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ALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITA’ DI BOLOGNA
Il Delirium nei diversi setting:
reparti ospedalieri medici e chirurgici
Prof. Marco Zoli
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Alma Mater Studiorum – Università di Bologna
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• Prevalenza all’ingresso in ospedale (delirium prevalente): 14-24%
• Incidenza nel corso del ricovero (delirium incidente): 6-56%
• Incidenza di delirium post-operatorio (DPO): 10-70%
• DPO più frequente in seguito a interventi di chirurgia vascolare, di
cardiochirurgia e interventi ortopedici
Fong T.G. et al, Nat. Rev. Neurol 2009
Saxena S. and Lawley D. Postgrad. Med. J. 2009
Guenther U. and Radtke F.M. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2011
…I dati dalla letteratura…
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…i dati dalle SDO...
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In un campione di 100 pazienti >65 anni ricoverati in un reparto di Medicina Interna
nel Gennaio 2007, la prevalenza di delirium (applicazione retrospettiva dei criteri
CAM) era pari al 31%.
I medici percepiscono l’effetto disturbante del delirium e lo trattano, ma non
sembrano riconoscerlo come entità clinica. Spesso vengono trattati i
sintomi, ma quante volte vengono attivamente ricercate le cause ?
48%
I medici spesso omettono la diagnosi: i sintomi ed i segni di delirum
sono riportati nelle cartelle mediche solo nel 30-50% dei casi. Gustafson et al., 1991; Fick and Forteman, 2000
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… CONTINUIAMO A TRASCURALO …
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Perché è importante riconoscere e segnalare il
delirium nei reparti medici e chirurgici
Associazione con outcomes di salute: mortalità,
tempi e costi di degenza, istituzionalizzazione,
riospedalizzazione, peggioramento funzionale e
cognitivo.
Implicazioni per valutazione e trattamento
urgente.
Potenziale per la prevenzione.
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PROGNOSI
Fong T.G. et al, Nat. Rev. Neurol 2009
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PROGNOSI
Andrew M.K. et al, BMC Medicine 2006
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Il delirium può essere utilizzato come “marcatore”
dell’evoluzione clinica del paziente anziano, i cui
quadri di presentazione sono spesso atipici.
Constatare la persistenza di un delirium deve
indurre a ricercare attivamente possibili cause
scatenanti. Farlo, semplifica il processo
diagnostico, abbrevia la degenza, e seda le
ansie del personale e del caregiver/familiari
Il delirium come marcatore di decorso clinico
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SINTOMO SENTINELLA
DI EVENTUALI
COMPLICANZE MEDICHE
E/O CHIRURGICHE
IDENTIFICAZIONE PRECOCE MEDIANTE
STRUMENTI DI SCREENING (CAM)
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CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)
1. Insorgenza acuta e decorso fluttuante 2. Riduzione dell’attenzione (difficoltà a concentrare e sostenere
l’attenzione) 3. Pensiero disorganizzato (eloquio divagante o incoerente)
OPPURE 4. Alterazione dello stato di coscienza (ipervigilanza, torpore,
letargia)
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DEFINIZIONE SECONDO DSM IV
1. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione
2. Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria,
disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione
3. Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve
(di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nell’arco della giornata
4. Evidenza dall’anamnesi, dall’esame obiettivo o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza
di una patologia medica in corso, di una intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza
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DELIRIUM: FISIOPATOLOGIA
Inouye, 1996
FISIOPATOLOGIA
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Deterioramento cognitivo
Deficit del sensorio
Gravità clinica
Procedure mediche e chirurgiche
Effetti collaterali dei farmaci
Immobilizzazione
Infezioni nosocomiali
Deprivazione del sonno
Cercando di semplificare…
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DELIRIUM E FARMACI
•Anticolinergici
•Miorilassanti
•Antistaminici
•Spasmolitici
•Analgesici oppioidi
•Antiaritmici
•Corticosteroidi
•Antiepilettici
•Antidepressivi triciclici
•Antipsicotici triciclici
•Benzodiazepine
•Antiparkinsoniani
Whitlock E.L, Minerva Anestesiol 2011
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DELIRIUM POST-OPERATORIO
Marcantonio RE, JAMA, 2012
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FATTORI PREDISPONENTI
• Età (>70-75)
• Sesso maschile
• Compromissione cognitiva
• Presenza di depressione • Abitudine tabagica
• Presenza di comorbidità
• Polifarmacoterapia
• Alcolismo
• Disabilità (ADL) • Deficit sensoriali
• Alterazioni laboratoristiche (anemia, ipoalbuminemia, squilibri
elettrolitici, insufficienza renale)
DELIRIUM POST-OPERATORIO
Chaput A.J., Can J Anesth, 2012
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DELIRIUM POST-OPERATORIO
Marcantonio RE, JAMA, 2012
FATTORI PRECIPITANTI
• Intervento chirurgico e anestesia di per sé
• Ipossia cerebrale perichirurgica
• Ipotensione
• Aumento di cortisolo da stress chirurgico
• Uso di farmaci narcotici con attività anticolinergica
• Dolore postchirurgico
• Alterazioni idro-elettrolitiche
• Infezioni
• Catetere urinario
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TERAPIA FARMACOLOGICA
Inouye S.K., N Engl J Med 2006
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1. Adeguato trattamento del dolore
2. Mantenimento dei bilancio idro-elettrolitico
PREVENZIONE: COSA POSSIAMO FARE?
Flinn DR et al, J Am Coll Surg 2009
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3. Revisione della terapia farmacologica
4. Mantenimento della funzione intestinale e vescicale
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5. Mobilizzazione precoce
6. Monitoraggio e trattamento delle complicanze
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7. Ottimizzazione degli stimoli ambientali
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• Condizione frequente e grave nei pazienti anziani
ospedalizzati
• Fisiopatologia multifattoriale: fattori predisponenti e fattori
precipitanti
• Tra i fattori precipitanti vi sono numerosi farmaci, procedure
diagnostico-terapeutiche e chirurgiche di uso comune in
ospedale
• Considerare il delirium come un indicatore del decorso
clinico del paziente anziano ospedalizzato
• Seguire le linee guida per il trattamento farmacologico
• Segnalare l’occorrenza di delirium nella lettera di dimissione
• Prevenzione !
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