il manuale dell’acqua per la dialisi (dalla teoria alla ... · standard manuale acqua 20-22...

HOTEL CORALLO

Giuliano Pacor e Francesco CampanellaGiuliano Pacor e Francesco Campanella

STANDARD MANUALE ACQUA STANDARD MANUALE ACQUA

20-22 Aprile 2015

Riccione

XXIII Corso

Nazionale di

Aggiornamento

Giuliano Pacor e Francesco Campanella

presentano

“Il Manuale dell’acqua per la dialisi”

(Dalla teoria alla pratica)Scritto daScritto da

Prima edizione 2015

Scritto da

Giuliano Pacor

Presenta

IL MANUALE DELL’ACQUA PER LA DIALISI(Dalla teoria alla pratica)

Prima Edizione

2015

Scritto da

Giuliano Pacor

Presenta


Prima Edizione

2015

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20-22 Aprile 2015

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Problemi seri per l’organizzazione !!!Problemi seri per l’organizzazione !!!

Premesse teoriche Premesse teoriche (1)(1)

Problemi seri per i pazienti !!!Problemi seri per i pazienti !!!

…L’ACQUA PER LA DIALISI… …L’ACQUA PER LA DIALISI…

puo’ diventare un problema molto serio !!puo’ diventare un problema molto serio !!

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Reazione Reazione

acutaacuta

Infiammazione Infiammazione

cronicacronica

ACQUA PURA, ULTRAPURA, ACQUA PURA, ULTRAPURA, STERILE…STERILE…


CARICA MICROBICA < 0,1UFC/mlCARICA MICROBICA < 0,1UFC/ml

ENDOTOSSINE < 0,03 UI/mlENDOTOSSINE < 0,03 UI/ml

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BackfiltrationBackfiltrationBackfiltrationBackfiltration

PboPbo PbiPbiPboPboPboPbo PbiPbiPbiPbi

PdiPdi PdoPdoPdiPdiPdiPdi PdoPdoPdoPdo

PbiPbiPbi

BackfiltrationBackfiltrationBackfiltrationBackfiltration

PboPbo PbiPbiPboPboPboPbo PbiPbiPbiPbi

PdiPdi PdoPdoPdiPdiPdiPdi PdoPdoPdoPdo

PbiPbiPbi

…fenomeno tutt’altro che raro

…sebbene involontario

…specie nelle high flux dialysis

Premesse teoriche Premesse teoriche (2.1)(2.1)

Trieste 20Trieste 20--21 aprile 200921 aprile 2009

Pbi

Pbo

PbiPbi

PboPbo

PdiPdi

PdoPdo

PdiPdiPdiPdi

PdoPdoPdoPdo

Trieste 20Trieste 20--21 aprile 200921 aprile 2009

Pbi

Pbo

PbiPbi

PboPbo

PdiPdi

PdoPdo

PdiPdiPdiPdi

PdoPdoPdoPdo

Stimolazione reazione Stimolazione reazione (microinfiammazione cronica)(microinfiammazione cronica)

BioincompatibilitàBioincompatibilità

Produzione Produzione citochinecitochine (IL(IL--1 IL1 IL--6)6) proteina C reattiva proteina C reattiva

INDIPENDENTEMENTE DALLA MEMBRANA E DALLA TECNICA DIALITICA USATAINDIPENDENTEMENTE DALLA MEMBRANA E DALLA TECNICA DIALITICA USATA

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??

ACQUA PER DIALISI


DIALISINefrologo

Tecnico dialisi

UFFICIO

TECNICO

1988 “X° Corso di aggiornamento in Nefrologia e Metodiche Dialitiche” S.Carlo di Milano

Prof. G. La Greca lettura magistrale definiva

“l’acqua di dialisi come una sorta di farmaco”.“l’acqua di dialisi come una sorta di farmaco”.

Manuale Monitor…Manuale Monitor…

“…sotto la responsabilità del Medico”“…sotto la responsabilità del Medico”Manuale Impianto…Manuale Impianto…

“…sotto la responsabilità …??”“…sotto la responsabilità …??”

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CARATTERISTICHE

MEDICAL DEVICE

(Marchio CE)


CARATTERISTICHE

Installato correttamente

Mantenuto correttamente (registrazioni conservate)

Utilizzato secondo propria destinazione

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MEDICAL DEVICE

(Marchio CE)

CICLO DI SICUREZZA


FABBRICAZIONE

UTILIZZO

MANUTENZIONE/CONDUZIONE(registrazioni conservate)

Azienda produttrice

Azienda

Ente sanitario utilizzatore

CICLO DI SICUREZZA

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ACCREDITAMENTI ACCREDITAMENTI (1)(1)


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Certificazione di qualitàCertificazione di qualità

degli impianti di trattamento dell’acqua per la dialisidegli impianti di trattamento dell’acqua per la dialisidi Giuliano Pacor

Scopo della certificazione e validazioneScopo della certificazione e validazione

ACCREDITAMENTI ACCREDITAMENTI (2)(2)

� Ogni proceduraprocedura che è definita e concordata si deve tradurre si deve tradurre

in un documentoin un documento che deve essere considerato come

disposizione interna e con piena efficacia vincolante con gli

operatori addetti e/o individuati per tale scopo.

� I risultati devono poter fornire al Centro Dialisi un chiaro al Centro Dialisi un chiaro

prospetto delle attività da svolgereprospetto delle attività da svolgere e dell’impegno richiesto in

termini di personale, costi e tempo.

� La certificazione deve poter chiarire i compiti e le chiarire i compiti e le

responsabilitàresponsabilità per le funzioni interessate.

Scopo della certificazione e validazioneScopo della certificazione e validazione

Dimmi quello che faiDimmi quello che fai

Fai quello che hai dettoFai quello che hai detto

Dimostra che l’hai fattoDimostra che l’hai fatto

Pensa come migliorarloPensa come migliorarlo

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…si sentiva il bisogno di aggiornamento …si sentiva il bisogno di aggiornamento

ma soprattutto di dare supporti concreti agli operatori.ma soprattutto di dare supporti concreti agli operatori.

…nacquero le Linee Guida SIN (nel 2005)…nacquero le Linee Guida SIN (nel 2005)

…dal 2005…al 2015 ????…dal 2005…al 2015 ????

…nasce il Manuale dell’acqua…nasce il Manuale dell’acqua

Il logo di copertinaIl logo di copertina

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…a …a partirepartire dalle Linee Guida SIN 2005.dalle Linee Guida SIN 2005.

…a …a integrazione delle Linee Guidaintegrazione delle Linee Guida SIN 2005.SIN 2005.

…alcune cose imprescindibili…alcune cose imprescindibili

Corso Formazione Corso Formazione

ANTE 2011ANTE 2011

…da dove siamo partiti…da dove siamo partiti

…a …a integrazione del manuale d’usointegrazione del manuale d’uso della ditta fornitrice.della ditta fornitrice.

……secondo le esigenze tecniche secondo le esigenze tecniche –– operativeoperative oggettive di un Centro dialisi specie quando oggettive di un Centro dialisi specie quando

non dispone del Tecnico di dialisi in organico.non dispone del Tecnico di dialisi in organico.

…a …a supporto del personale sanitario non sempre“competente”supporto del personale sanitario non sempre“competente” in materia tecnica ed in in materia tecnica ed in

particolare sugli impianti dell’acqua.particolare sugli impianti dell’acqua.

…a …a garanzia di una maggiore qualitàgaranzia di una maggiore qualità ed affidabilità degli impianti.ed affidabilità degli impianti.

…nel …nel rispetto delle moderne filosofie sulla certificazionerispetto delle moderne filosofie sulla certificazione della qualità (vedi della qualità (vedi

accreditamenti).accreditamenti).

…come …come indispensabile apporto del Tecnico di dialisiindispensabile apporto del Tecnico di dialisi alla qualità ed alla sicurezza nel alla qualità ed alla sicurezza nel

settore della dialisi (vedi Presidente Ciampi…).settore della dialisi (vedi Presidente Ciampi…).

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NasceNasce dall’dall’esperienzaesperienza maturatamaturata nelnel corsocorso deidei decennidecenni

daldal TecnicoTecnico didi dialisidialisi nell’effettuarenell’effettuare concretamenteconcretamente ii controllicontrolli didi

gestionegestione dell’acquadell’acqua..

TaleTale esperienza,esperienza, maturatamaturata ancheanche assiemeassieme allealle maggiorimaggiori

Come è nato il ManualeCome è nato il Manuale

TaleTale esperienza,esperienza, maturatamaturata ancheanche assiemeassieme allealle maggiorimaggiori

AziendeAziende produttriciproduttrici didi impiantiimpianti dell’acqua,dell’acqua, haha consentitoconsentito didi

raccogliereraccogliere unauna serieserie moltomolto ampiaampia didi informazioniinformazioni,, notizienotizie ee

casistichecasistiche tuttetutte utiliutili perper valutazionivalutazioni didi sintesisintesi..

SonoSono emerseemerse risposterisposte teoricheteoriche ee pratichepratiche aiai problemiproblemi

generaligenerali didi gestionegestione dell’acquadell’acqua delladella dialisidialisi (glossari,(glossari, tabelle,tabelle,

checkcheck--list,list, protocolli,protocolli, schemi,schemi, raccomandazioni)raccomandazioni)..

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QuestoQuesto testotesto, non intende sostituire né

le Linee Guida SIN del 2005, né i Manuali

d’istruzione e d’uso delle Aziende che

Nota BeneNota Bene

d’istruzione e d’uso delle Aziende che

producono impianti di purificazione

dell’acqua, monitor o altri Medical Device per

usi dialitici, ma sisi proponepropone comecome utileutile

compendiocompendio perper facilitarefacilitare lala loroloro gestionegestione..

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Vi sono ancora impiantiimpianti dell’acqua vecchivecchi e poco aggiornati;

Molte operazioniMolte operazioni di controllo e monitoraggio sono manualimanuali o poco

automatizzate;

Vi sono ancora molte lineelinee di distribuzione in materiale poco materiale poco

Altre premesse al ManualeAltre premesse al Manuale

Vi sono ancora molte lineelinee di distribuzione in materiale poco materiale poco

biocompatibile; biocompatibile;

La ripartizione delle responsabilitàresponsabilità di gestione sono suddivisesuddivise tra Uffici

Tecnici (diretti da Ingegneri, Architetti, Geometri ) e Centri Dialisi (Diretti da

Medici Nefrologi);

I piani di rischio nonI piani di rischio non sono sempre ben definitidefiniti;

La maggior parte dei Centri dialisi non ha personale specializzatoCentri dialisi non ha personale specializzato per

poter monitorare di continuo l’impianto con competenza e professionalità

specifica (vedi ad esempio Tecnici sanitari di dialisi ) [7].

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Riepilogo MAPPA ManualeRiepilogo MAPPA Manuale

N. 6 CapitoliN. 6 Capitoli

N. 27 TabelleN. 27 Tabelle

N. 2 GlossariN. 2 Glossari

Come è strutturato il ManualeCome è strutturato il Manuale

N. 2 GlossariN. 2 Glossari

N. 13 FigureN. 13 Figure

N. 6 SchemiN. 6 Schemi

N. 5 CheckN. 5 Check--ListList

N. 30 RaccomandazioniN. 30 Raccomandazioni

N. 1 BibliografiaN. 1 Bibliografia

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Il Manuale è predisposto per:Il Manuale è predisposto per:

Conoscere in modo più approfondito gli aspetti teorici e generali Conoscere in modo più approfondito gli aspetti teorici e generali

degli impianti dell’acqua. degli impianti dell’acqua. -- (2 Glossari) (2 Glossari) --

OSPEDALE MAGGIORE OSPEDALE MAGGIORE –– Trieste Trieste --

CIRCUITO IDRAULICO IMPIANTO TRATTAMENTO ACQUA CIRCUITO IDRAULICO IMPIANTO TRATTAMENTO ACQUA -- CULLIGANCULLIGAN

HH22O ingressoO ingresso

Glossario 1

R

IpocloritoIpoclorito

R

P Z

Disinf.Disinf.

linealinea

Z

Ala

A

la

Nu

ov

aN

uo

va

Ala

A

la

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cc

hia

ve

cc

hia

RedoxRedox

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lcit

ore

1

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lcit

ore

1 ––

HB

12

0H

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lcit

ore

2

Ad

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2 ––

HB

12

0H

B 1

20

De

clo

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1

De

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2

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2 --

Cu

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EV 1

V 1

20 us20 us

1122

33

4466

55

5 us5 us

RO RO 2 2 33003300

N..

L.S

N..

L.S.

EV 1 : Elettrovalvola

V1 : EV id 4 vie

Valvola a sfera

P Pressostato

R Riduttore pressione

Manometro

Pompa dosatrice

Z Ritegno

LEGENDALEGENDA

ConducimetroConducimetro

InoxInox

InoxInox

PREPRE--TRATTAMENTOTRATTAMENTO

TRATTAMENTOTRATTAMENTOLINEA LINEA

DI DI

DISTRIBUZIONEDISTRIBUZIONE

Glossario 1

Termini: qualità

N. 14

Glossario 2

Termini: tecnici

N. 47

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Guidare l’operatore della dialisi nella Guidare l’operatore della dialisi nella gestionegestione periodica degli periodica degli impiantiimpianti dell’acqua.dell’acqua.

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AgevolareAgevolare l’operatorel’operatore delladella dialisidialisi nellanella consultazioneconsultazione delledelle RaccomandazioniRaccomandazioni ee

nellanella sceltascelta didi StandardStandard operativioperativi perper lala gestionegestione deglidegli impiantiimpianti dell’acquadell’acqua..

Le RaccomandazioniLe Raccomandazioni Capitolo Capitolo N. RaccomandazioneN. Raccomandazione


Raccomandazione 3. 2 Raccomandazione 3. 2

“Il valore di conducibilitàconducibilità dell’acqua prodotta dall’impianto di depurazione

va controllato ogni giorno e la valutazione della lettura spetta al Medico

Responsabile.

Tuttavia il valore della conducibilità dell’acqua trattata è fortemente

condizionato dalla salinità totale dell’acqua di rete visto che la R.O.

(Osmosi Inversa) è in grado di rimuoverne l’impurità chimica in modo

proporzionale, ossia maggiore è la conducibilità dell’acqua greggia e

maggiore sarà la conducibilità dell’acqua trattata.”

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Aiutare l’operatore della dialisi nella Aiutare l’operatore della dialisi nella istallazione degli impianti istallazione degli impianti

mobilimobili per le dialisi dei pazienti acuti trattati fuori reparto. per le dialisi dei pazienti acuti trattati fuori reparto.

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GuidareGuidare l’operatorel’operatore delladella dialisidialisi nellanella gestionegestione periodicaperiodica

deidei campionamenticampionamenti deidei liquidiliquidi didi dialisidialisi..

ACQUA DI RETEACQUA DI RETE PREPRE--TRATTAMENTOTRATTAMENTOACQUA TRATTATAACQUA TRATTATA

(X diluizione)(X diluizione)

DIALISATO DIALISATO

STANDARDSTANDARD

DIALISATO DIALISATO

ULTRAPUROULTRAPURO

INFUSATOINFUSATO

STERILESTERILE

Qualitàmicrobiologica

UFC/mlT

< 2000 UFC/ml< 2000 UFC/ml(dopo declorazione

se dosaggio diretto)


se dosaggio diretto)

< 102 < 102 < 10 -1 < 10-6

Qualità

microbiologica

U.I./ml

Qualità fisica

(conducibilità)

µS/cm

Qualità

microbiologica

UFC/ml

Qualità

microbiologica

U.I./ml

Qualità fisica(conducibilità)

uS/cm

T

A

R

G

E

T

F

R

E

Q

C

O

N

T

R

O

L

L

O


se dosaggio in tank)


se dosaggio in tank)< 0,25

< 5 µS/cm

< 0,25 < 0,03 < 0,03

2 x Anno

1 X Anno

1 X Mese(dopo declorazione)

1 X Mese

(Pre-Post disinfez.)

+ 2 x Anno

muffe e lieviti

1 x Mese

Ogni giorno

1 x 4 Mesi

Monitoraggio

in corso ditrattamento

1 x 2 Mesi

Non

rilevabile

Qualità chimica(parametri)

TIPO HD ON - LINE

1 X Anno 2 X Anno© 2014 Giuliano Pacor

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IDROCOLTURE Carboni1 / Carboni2

IMPIANTO Ospedale Maggiore (2012-2015)

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

110000

120000

130000

ufc/m

l

C1

C2Sostituzione

letto Carboni

Apparato di ultrafiltrazioneApparato di ultrafiltrazione

Impianto acquaImpianto acqua

Apparato di ultrafiltrazioneApparato di ultrafiltrazioneApparato di ultrafiltrazioneApparato di ultrafiltrazione

Impianto acquaImpianto acquaImpianto acquaImpianto acqua

Apparati di ultrafiltrazioneApparati di ultrafiltrazione

0

10000

20000

30000

gen

- 12

f eb

- 12

mar

- 1

2

apr

- 1

2

ma

g - 12

gi u

- 1

2

l ug

- 1

2

ago

- 12

set

- 12

ot t

- 1

2

no

v -

12

di c

- 12

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13

f eb

- 13

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3

apr

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3

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g - 13g

i u -

13

l ug

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13

set

- 13

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3

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3

dic

- 13

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14

f eb

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mar-

14

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14

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14

giu-

14

l ug- 14

ag

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14

set -

14o

t t-14

no

v- 14d

i c-

14

gen-

15

IDROCOLTURE Carboni1 / Carboni2

IMPIANTO Ospedale Cattinara (2012-2015)

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

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12fe

b - 1

2

mar

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2

apr

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- 12

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nov

- 14

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ge

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15

ufc/m

l

C1

C2

Sostituzione

letto Carboni

Reni artificialiReni artificiali

Dispositivo Dispositivo

Reni artificialiReni artificialiReni artificialiReni artificiali

Dispositivo Dispositivo Dispositivo Dispositivo

Filtri a CarboneFiltri a Carbone

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RINGRAZIAMENTI DELL’AUTORE RINGRAZIAMENTI DELL’AUTORE

Il lavoro di ricerca scientifica, di raccolta dati e di sintesi per realizzare questo Manuale

è stato lungo e complesso, ma tanto la determinazione, quanto la fortuna hanno avuto un ruolo

nel consentire tutto ciò. Nel corso della mia attività professionale ho conosciuto persone alle quali

devo molto: sono grato a Gianni RovinettiGianni Rovinetti, il mio “maestro”, che mi ha trasmesso la passione e

tutta la sua vastissima cultura sull’argomento e che ha revisionato tutta la parte tecnica del mio

lavoro; sono grato all’Ing Giuliano Roggeroall’Ing Giuliano Roggero che, appena finito lo studio per Tecnico Sanitario di

dialisi a Trieste, mi ha voluto come primo collaboratore Tecnico in una sua Azienda di impianti di dialisi a Trieste, mi ha voluto come primo collaboratore Tecnico in una sua Azienda di impianti di

acqua per dialisi (ex Kosmed S.r.l.); sono grato anche al mio ex Primario dott. Giovanni Oliviero dott. Giovanni Oliviero

PanzettaPanzetta che, nel corso della mia lunga attività in Ospedale in qualità di Tecnico Sanitario di

dialisi, mi ha dato la possibilità di esprimermi e di approfondire le mie conoscenze concedendomi

anche il tempo necessario per studiare e imparare. Ho scritto questo libro per l’ANTE. Sono

quindi grato all’ANTEANTE che ha delegato me per questo compito e questa responsabilità, segno di

fiducia e riconoscimento della mia professionalità. E’ stata una lunga fatica, ma spero di aver fatto

un lavoro utile per il nostro settore e per tutti i colleghi. .

P.I. Giuliano Pacor

Tecnico Sanitario di dialisi

S.C. Nefrologia e dialisi

Azienda Ospedaliero-Universitaria

“Ospedali Riuniti” di Trieste

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RINGRAZIAMENTI DEL PRESIDENTE ANTE RINGRAZIAMENTI DEL PRESIDENTE ANTE

Sono onorato di poter presentare, in qualità di Presidente ANTE, questo Manuale che l’ANTE ha

fortemente voluto e perseguito. Ciò che ci prefiggiamo di proporre attraverso questo lavoro è già stato

ampiamente descritto nella prefazione.

Pertanto uso queste righe come credo sia giusto e doveroso fare, per ringraziare.

Ringrazio quindi l’autore, il collega Tecnico di dialisi, Giuliano PacorGiuliano Pacor di Trieste che con il sostegno morale

dell’ANTE, l’incoraggiamento mio personale e dei colleghi del Consiglio Direttivocolleghi del Consiglio Direttivo, ha scritto in solitudine dell’ANTE, l’incoraggiamento mio personale e dei colleghi del Consiglio Direttivocolleghi del Consiglio Direttivo, ha scritto in solitudine

questa opera dedicandoci passione, esperienza e professionalità. Ora che è pronto per essere presentato, mi

rendo conto di quanto questo testo sia veramente dettagliato, completo ed importante. Auspico tuttavia che

questo lavoro non rimanga lettera morta. Mi piacerebbe infatti che, sempre insieme , tra qualche anno l’autore

riprenda l’impegno di scrivere nuove edizioni aggiornate. Credo che ciò sarà possibile quando emergeranno

altre innovazioni tecnologiche che le Aziende ci metteranno a disposizione e quando saranno presenti altri

sistemi gestionali magari pensati e collaudati dai nostri colleghi Tecnici.

Ringrazio EDTNAEDTNA--ERCA ERCA Italia e la sua Presidente Marisa PegoraroMarisa Pegoraro per la reciproca condivisione, di dare

assieme massima diffusione al testo con l’auspicio di agevolare quanto più possibile tutti coloro, Infermieri

compresi, che quotidianamente si “scontrano” con le gioie ed i dolori dell’acqua per la dialisi.

Sono certo che l’impegno di Giuliano nello scrivere e quello di ANTE nel realizzare il Manuale, saranno

apprezzati. Grazie.

Il Presidente ANTE

Francesco Campanella

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Scritto da

Giuliano Pacor

Presenta


IL M

AN

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LE

DE

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Pacor

Prima Edizione

2015

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Novara

Prima Edizione

2015

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Novara

Prima Edizione

2015

Grazie Grazie

per per

l’attenzionel’attenzione

il manuale dell’acqua per la dialisi (dalla teoria alla ... · standard manuale acqua 20-22...

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