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Consorzio Humanitas Scuola di Formazione in Psicoterapia 1 Luigi Abbate – appunti MMPI-2 Luigi Abbate IL MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORY-2 (MMPI-2) Il MMPI-2 è un questionario di personalità autosomministrato composto da 567 item dal contenuto eterogeneo, che prevede risposte dicotomiche del tipo Vero/Falso. Esso costituisce la revisione aggiornata e ristandardizzata di uno dei questionari di personalità più diffuso e utilizzato nell’assessment clinico e psichiatrico, il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; S.R. Hathaway, J.C. McKinley, 1940, 1942). I risultati di diverse indagini (W.J. Camara, J.S. Nathan, A.E. Puente et al., 2000) indicano, infatti, che il MMPI/MMPI-2 è il test di personalità più frequentemente utilizzato dagli psicologi clinici (86%), il secondo in uso dopo la WAIS-R (94%). 1. Dal MMPI al MMPI-2 1 Il MMPI ha raccolto nel tempo numerosi lavori teorici e di ricerca che ne hanno documentano l’attendibilità e la validità, nonché la duttilità per l’utilizzo in diversi contesti applicativi. Gli autori del test, Starke Hathaway e Charnley McKinley, che lavoravano presso gli University of Minnesota Hospitals, ritenevano che il MMPI potesse rivelarsi utile nell’assessment diagnostico di routine. Tra il 1930 e il 1940, infatti, la principale occupazione degli psichiatri e degli psicologi clinici era quella di assegnare etichette diagnostiche appropriate ai singoli casi. S.R. Hathaway e J.C. McKinley erano certi che un inventario di personalità potesse rappresentare un modo più efficace e attendibile di pervenire a etichette diagnostiche adeguate. Gli item che componevano le scale del questionario furono determinati empiricamente. Questa metodologia rappresentava un’innovazione significativa in quegli anni, fino allora, infatti, gli inventari di personalità erano costruiti seguendo metodologie fondate sulla logica. Gli item erano selezionati e generati razionalmente tenendo conto della validità di facciata e le risposte ottenute erano classificate secondo il giudizio soggettivo degli autori del test e, quindi, sulla base di quello che pensavano fosse più rappresentativo delle caratteristiche misurate. Nella nuova procedura introdotta, invece, le risposte ai singoli item erano sottoposte a numerose analisi statistiche allo scopo di identificare quegli item capaci di differenziare i “gruppi criterio” (ad esempio, un gruppo di pazienti depressi vs un gruppo di individui non clinici). Secondo gli autori, la nuova metodologia avrebbe consentito il superamento di alcuni importanti limiti associati con l’originale approccio soggettivo. Dopo più di dieci anni in cui il MMPI era regolarmente utilizzato nella ricerca e nella pratica clinica, la constatazione di una serie di problemi portò a pensare che avesse fallito nell’adempiere al suo 1. Per un confronto dettagliato tra le due versioni, cfr. R.L. Greene (1991), L. Abbate, S. Ferracuti (1992).

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Scuola di Formazione in Psicoterapia

1 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

Luigi Abbate IL MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORY-2 (MMPI-2) Il MMPI-2 è un questionario di personalità autosomministrato

composto da 567 item dal contenuto eterogeneo, che prevede risposte dicotomiche del tipo Vero/Falso. Esso costituisce la revisione aggiornata e ristandardizzata di uno dei questionari di personalità più diffuso e utilizzato nell’assessment clinico e psichiatrico, il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; S.R. Hathaway, J.C. McKinley, 1940, 1942). I risultati di diverse indagini (W.J. Camara, J.S. Nathan, A.E. Puente et al., 2000) indicano, infatti, che il MMPI/MMPI-2 è il test di personalità più frequentemente utilizzato dagli psicologi clinici (86%), il secondo in uso dopo la WAIS-R (94%).

1. Dal MMPI al MMPI-2 1 Il MMPI ha raccolto nel tempo numerosi lavori teorici e di ricerca

che ne hanno documentano l’attendibilità e la validità, nonché la duttilità per l’utilizzo in diversi contesti applicativi.

Gli autori del test, Starke Hathaway e Charnley McKinley, che lavoravano presso gli University of Minnesota Hospitals, ritenevano che il MMPI potesse rivelarsi utile nell’assessment diagnostico di routine. Tra il 1930 e il 1940, infatti, la principale occupazione degli psichiatri e degli psicologi clinici era quella di assegnare etichette diagnostiche appropriate ai singoli casi. S.R. Hathaway e J.C. McKinley erano certi che un inventario di personalità potesse rappresentare un modo più efficace e attendibile di pervenire a etichette diagnostiche adeguate.

Gli item che componevano le scale del questionario furono determinati empiricamente. Questa metodologia rappresentava un’innovazione significativa in quegli anni, fino allora, infatti, gli inventari di personalità erano costruiti seguendo metodologie fondate sulla logica. Gli item erano selezionati e generati razionalmente tenendo conto della validità di facciata e le risposte ottenute erano classificate secondo il giudizio soggettivo degli autori del test e, quindi, sulla base di quello che pensavano fosse più rappresentativo delle caratteristiche misurate. Nella nuova procedura introdotta, invece, le risposte ai singoli item erano sottoposte a numerose analisi statistiche allo scopo di identificare quegli item capaci di differenziare i “gruppi criterio” (ad esempio, un gruppo di pazienti depressi vs un gruppo di individui non clinici). Secondo gli autori, la nuova metodologia avrebbe consentito il superamento di alcuni importanti limiti associati con l’originale approccio soggettivo.

Dopo più di dieci anni in cui il MMPI era regolarmente utilizzato

nella ricerca e nella pratica clinica, la constatazione di una serie di problemi portò a pensare che avesse fallito nell’adempiere al suo

1. Per un confronto dettagliato tra le due versioni, cfr. R.L. Greene (1991), L. Abbate, S. Ferracuti (1992).

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scopo principale. La ricerca, inoltre, aveva evidenziato l’esistenza di forti correlazioni fra le diverse scale cliniche del questionario. Esse, di fatto, avevano in comune numerosi item. Questo, ovviamente, riduceva le possibilità di ottenere un singolo punteggio elevato su un’unica scala.

Nel frattempo, si cominciava anche a dubitare dell’attendibilità delle diagnosi psichiatriche dei soggetti che avevano fatto parte del campione di standardizzazione del questionario.

Nel tempo, quindi, chi utilizzava il MMPI iniziò a utilizzarlo per scopi diversi da quelli per cui era stato originariamente costruito. Si cominciò a pensare, infatti, che i punteggi ottenuti alle scale cliniche non fossero semplicemente espressione della varianza d’errore, poiché venivano costantemente rivelate differenze attendibili tra i punteggi ottenuti da soggetti che si sapevano differire attraverso l’applicazione di altri strumenti diagnostici.

I clinici e i ricercatori, utilizzando la nuova metodologia empirica, tentarono dunque di identificare i correlati comportamentali associati a ciascuna scala. In altre parole, quando una persona otteneva uno specifico punteggio su una particolare scala, il clinico poteva attribuire a quella persona le caratteristiche e i comportamenti che le ricerche precedenti e l’esperienza clinica avevano identificato come appartenenti anche ad altri individui con punteggi simili sulla medesima scala.

Oltre a identificare per ciascuna scala i correlati empirici comportamentali associati ai punteggi elevati, si tentava di identificare anche quelli associati ai punteggi bassi e alle varie combinazioni di punteggi (ad esempio, i correlati empirici associati alle scale con i punteggi più elevati nei singoli profili, oppure alle due scale con i punteggi più elevati). Vari ricercatori avevano anche sviluppato regole molto complesse per classificare i profili individuali e per identificare i correlati empirici comportamentali degli stessi (ad esempio, H. Gilberstadt, J. Duker, 1965; P.A. Marks, W. Seeman, D.L. Haller et al., 1974).

Così, anche se il MMPI non riuscì a centrare l’obiettivo per il quale era stato costruito (e cioè, la possibilità di ottenere una diagnosi differenziale fra specifici gruppi clinici), fu ugualmente utilizzato, perché in grado di offrire dettagliate descrizioni del soggetto, fondate sui punteggi ottenuti alle scale cliniche.

1.2. I motivi per una revisione: verso il MMPI-2 L’esigenza di migliorare lo strumento e di renderlo più attuale

rispetto anche ai cambiamenti sociali e culturali ha motivato il processo di revisione che ha portato al MMPI-2 (S.R. Hathaway, J.C. McKinley, 1989) .

Vi erano diversi problemi che riguardavano l’adeguatezza dell’originale campione di standardizzazione. Si trattava di soggetti in gran parte bianchi, con un’età media di 35 anni, provenienti da aree geografiche in prossimità di Minneapolis, nel Minnesota (W.G. Dahlstrom, G.S. Welsh, 1960). Era dunque un campione di convenienza, già allora poco rappresentativo della popolazione americana generale.

Erano rilevati, inoltre, problemi che in modo specifico riguardavano il contenuto degli item. Il set originale degli item, infatti, non era così ampio da permettere la valutazione di tutte quelle

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3 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

caratteristiche necessarie per un completo assessment dei soggetti esaminati. Ad esempio, pochi item riguardavano i tentativi di suicidio, l’utilizzo di droghe, di alcol o i comportamenti correlati al trattamento; e anche se erano state costruite numerose scale aggiuntive, il loro successo era limitato dal fatto che utilizzavano lo stesso insieme di item del questionario.

I ricercatori e i clinici che utilizzavano il questionario sentirono, quindi, la necessità di una sua revisione e ristandardizzazione. Nel 1982 la University of Minnesota Press designò un Restandardization Committee coordinata da Beverly Kaemmer, test manager per la University of Minnesota Press, e costituita da James Butcher, Grant Dahlstrom, John Graham e Auke Tellegen, al fine di verificare la fattibilità di una revisione del questionario.

Gli obiettivi generali che i revisori del MMPI Restandardization Committee si proponevano, erano: (1) sostituire gli item obsoleti, potenzialmente offensivi e di difficile comprensione ed elaborazione; (2) ottenere dei dati normativi che fossero più recenti e, quindi, fondati su un campione normativo più ampio e rappresentativo della popolazione; e (3) mantenere una certa continuità con le scale cliniche e di validità originali, “così da poter permettere a chi interpretava il test di continuare a fare affidamento su decenni di ricerca e di esperienza clinica accumulate con queste scale” (Y.S. Ben-Porath, 1994, p. 380).

1.3. Attualmente… Il set degli item standard del MMPI-2 è rimasto lo stesso dalla data

della sua revisione; tuttavia, sono numerose le successive modifiche e gli aggiornamenti che devono essere sottolineati e di cui si cercherà di tener conto. Sono state incluse, ad esempio, diverse nuove scale di validità e numerose scale supplementari. Sono state aggiunte, inoltre, le Scale di Contenuto sviluppate da J.N. Butcher (J.N. Butcher, J.R. Graham, C.L. Williams et al., 1990) la cui possibilità d’interpretazione è stata migliora con le scale di Componenti di Contenuto (Ben-Porath & Sherwood 1993) e sono stati presentati nuovi gruppi di scale, le Personality Psychopatology Five Scales (PSY-5; A.R. Harkness, J.L. McNulty, Y.S. Ben-Porath et al., 2002) e le più recenti Restructured Clinical (RC) Scales (A. Tellegen, Y.S. Ben-Porath, J.L. McNulty et al., 2003), attraverso le quali si è cercato di incrementare la validità discriminante delle scale cliniche.

Un Manuale aggiornato (J.N. Butcher, J.R. Graham, Y.S. Ben-Porath et al., 2001) presenta le linee guida per lo scoring e l’interpretazione delle scale che sono state aggiunte al MMPI-2 dopo la sua pubblicazione2.

2. Le scale del MMPI-2 La struttura di base del MMPI-2 è pressoché identica a quella del

MMPI. L’originale MMPI era costituito da 13 scale standard, di cui 3 correlate alla validità e 10 correlate a indici clinici o di personalità. Il MMPI-2 ha mantenuto le originali 10 scale cliniche/di personalità e le

2 Per la versione italiana degli aggiornamenti vedi Sirigatti, Stefanile (2011)

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3 scale di validità (Lie, Infrequency e Correction), il cui numero è stato incrementato (Tab. 1 e 1a).

Tab. 1 – Scale di validità

Scale di validità Numero item

? Cannot say

VRIN Variable Response Inconsistency 67 coppie

TRIN True Response Inconsistency 23 coppie

F Infrequency 60

Fb F back 40

Fp Infrequency Psychopathology 27

L Lie 15

K Correction 30

S Superlative Self-Presentation 50

2.1. Le scale di validità3

Gli indicatori di validità (S.R. Hathaway, J.C. McKinley, 1942;

P.E. Meehl, S.R. Hathaway, 1946; J.C. McKinley, S.R. Hathaway, P.E. Meehl et al., 1948; J.R. Graham, 1987) sviluppati per valutare in modo specifico l’atteggiamento del soggetto esaminato nell’originale MMPI e mantenuti nel MMPI-2 sono: la scala Lie (L), la scala Infrequency (F) e la scala Correction (K). Nel MMPI-2 viene anche considerato il punteggio della scala “non so” (?). Nuove scale di validità sono, inoltre, divenute parti integranti del MMPI-2 nella sua forma standard: la scala Variable Response Inconsistency (VRIN), la scala True Response Inconsistency (TRIN), la scala Back F (Fb), la scala Infrequency Psychopathology (FP) e la scala Superlative Self-Presentation (S) .

Per una migliore comprensione le scale che indicano la validità del questionario ma sarebbe più giusto dire interpretabilità si possono suddividere in:

1. Scale che valutano una modalità di risposta non legata al

contenuto degli item; 2. Scale che valutano una modalità di risposta legata al

contenuto degli item

1. Scale che valutano una modalità di risposta non legata al contenuto degli item. Il primo passo per interpretare il MMPI-2 dovrebbe essere quello di determinare come il soggetto ha risposto agli item, indipendentemente dal loro contenuto. Le risposte potrebbero essere fornite in modo del tutto casuale, oppure potrebbero seguire una modalità di risposta sistematica (ad esempio, rispondendo

3. Per una descrizione più dettagliata e comprensiva del contenuto e dei significati delle scale di validità rimandiamo a J.N. Butcher, C.L. Williams (1992), D.S. Nichols (2011), G. Groth-Marnat (2003), J.R. Graham (2012) e L. Abbate, P. Roma (2014).

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tendenzialmente sempre vero o sempre falso) che non ha alcuna relazione con il contenuto degli item. Se una qualsiasi delle scale sotto riportate indica una modalità di risposta non valida, allora i punteggi ottenuti dalle altre scale del MMPI-2 non dovrebbero essere interpretati. A questo livello è stabilita l’interpretabilità del questionario che è tale quando il soggetto ha risposto in maniera coerente (VRIN-TRIN) a tutti gli item o tralasciandone un numero minimo, con una soglia di accettabilità sotto dieci.

? Punteggio “non so”. Rappresenta il numero totale degli item omessi o degli item cui sono state date entrambe le risposte – “Vero” e “Falso” –.

Scala VRIN. È formata da 67 coppie di item che esprimono un contenuto simile o opposto. Il punteggio si assegna quando si verifica un’incongruenza nella risposta fornita ai due item della coppia (ad esempio, “Non mi stanco facilmente” con risposta Falso e “Sono stanco gran parte del tempo”, con risposta Vero). La scala individua, quindi, la tendenza a rispondere in modo incoerente (casuale) agli item.

Scala TRIN. È composta da coppie di item che esprimono un contenuto opposto (ad esempio, “Quasi sempre sono triste” e “Sono contento quasi sempre”). Individua la tendenza del soggetto a rispondere in maniera affermativa (acquiescenza) o negativa, in modo indipendente dal contenuto degli item.

2. Scale che valutano una modalità di risposta legata al contenuto

degli item. Alcune persone rispondono agli item del MMPI-2 con l’intento di fornire un ritratto di sé sfavorevole e, quindi, di presentarsi come più disadattate di quello che realmente sono. I motivi che spingono una persona a questo tipo di modalità di risposta possono essere tanti e spesso risulta necessario indagarli. A questo livello si valuta l’approccio al questionario, quindi non come si potrebbe pensare il suo essere valido, e pertanto interpretabile, bensì evidenziando l’accuratezza della descrizione che il soggetto fa di sé, ossia la tendenza a sovrastimare o a sottostimare il malessere.

Scala F. È composta di 60 item dal contenuto eterogeneo, che riguardano una serie di esperienze poco comuni nella popolazione normale: idee bizzarre, comportamenti devianti, problemi fisici (ad esempio, “A volte sono posseduto da spiriti maligni”). La scala individua, quindi, la tendenza a esagerare i problemi e i sintomi e a fornire un’immagine di sé disturbata. Può, inoltre, fornire indicazioni sulla possibilità che il soggetto abbia risposto a caso o che non abbia compreso il contenuto degli item.

Scala Fb. Comprende 40 item dal contenuto analogo a quelli della scala F, distribuiti, però, nella seconda parte del questionario (dopo l’item 370). Permette di individuare le risposte devianti o date a caso. Il confronto con la scala F consente di determinare se il soggetto ha mantenuto un livello di attenzione e di cooperazione costante per tutta la durata del test.

Scala Fp. Al pari della Scala F, mette in evidenza la simulazione di sintomi psicologici, ma unicamente in contesti clinici.

Scala L. È basata su un gruppo di 15 item che fanno riferimento a comportamenti relativamente comuni, a piccole infrazioni e difetti/debolezze che la maggior parte delle persone sono disposte ad ammettere (ad esempio, “A volte mi arrabbio”). La scala, pertanto, individua la tendenza del soggetto a mostrarsi o a fornire un’immagine

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6 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

di sé socialmente desiderabile. È una misura di quello che abitualemnte si definisce impression management

Scala K. Misura l’atteggiamento difensivo nei confronti del test. I 30 item che costituiscono la scala, però, presentano un contenuto meno evidente rispetto a quelli della scala “L” (ad esempio, “Le critiche e i rimproveri mi feriscono moltissimo”, con risposta “Falso”). La scala K individua la tendenza a presentare un’immagine di sé eccessivamente favorevole. La scala ha anche la funzione di “variabile soppressoria”, è cioè utilizzata per correggere l’influenza dell’atteggiamento difensivo su alcune scale cliniche (Hs, Pd, Pt, Sc e Ma). Misura più la tendenza a negare.

Scala S. Valuta la tendenza del soggetto a negare la presenza di difficoltà di adattamento insieme alla tendenza a riconoscersi attributi positivi, elevati valori morali e un’eccessiva responsabilità

In sintesi: il MMPI-2 è interpretabile quando il soggetto ha risposto a tuti gli item (non più di 10 omissioni) in maniera coerente (VRIN 38-61, TRIN < 84) e accurata (L< 61, F < 95, K 36-57). Con punteggi particolarmente alti le scale F rendono evidente un approccio rivolto, alla sovrastima del malessere, le scale L e K e S alla sottostima.

Tab. 1a – Scale cliniche del MMPI-2

Scala 1 - Hs Ipocondria 32

Scala 2 - D Depressione 57

Scala 3 - Hy Isteria 60

Scala 4 - Pd Deviazione Psicopatica 50

Scala 5 - Mf Mascolinità-femminilità 56

Scala 6 - Pa Paranoia 40

Scala 7 - Pt Psicoastenia 48

Scala 8 - Sc Schizofrenia 78

Scala 9 - Ma Ipomania 46

Scala 0 - Si Introversione sociale 69

2.2. Le scale cliniche4

4 Per una descrizione dettagliata delle scale cliniche e delle inferenze che da esse si posso trarre, rimandiamo a N.J. Butcher, C.L. Williams (1992), D.S. Nichols (2011), G. Groth-Marnat (2003), J.R. Graham (2012), L. Abbate, P. Roma (2014)

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Come già sottolineato, le scale cliniche del MMPI-2 sono sostanzialmente le stesse contenute nell’originale MMPI.

Scala 1: Ipocondria (Hs). La scala contiene 32 item che descrivono una varietà di disturbi fisici e sintomi somatici vaghi e aspecifici (malessere generale, sensazioni di fatica o stanchezza, disturbi del sonno, difficoltà nella respirazione ecc.).

Scala 2: Depressione (D). Comprende 57 item e valuta la presenza di uno stato psichico globale negativo ma anche caratteristiche di personalità quali eccessivo senso di colpa, tendenza all’intrapunitività ecc.

Scala 3: Isteria (Hy). I 60 item contenuti nella scala rientrano in due categorie. Il primo gruppo è caratterizzato da affermazioni relative alla facilità nei rapporti sociali e alla negazione di problemi. Il secondo gruppo contiene item che si riferiscono a problemi fisici e ai sintomi di conversione somatica dell’ansia.

Scala 4: Deviazione Psicopatica (Pd). La scala, formata da 50 item, valuta la presenza di caratteristiche quali disadattamento sociale, problemi con l’autorità, disprezzo per le norme sociali e morali e contrasti familiari. I correlati dei punteggi Pd elevati descrivono un comportamento impulsivo caratterizzato dalla tendenza a esternalizzare la colpa, scarsa capacità di giudizio, comportamento manipolativo nelle relazioni.

Scala 5: Mascolinità-femminilità (Mf). La scala è stata originariamente costruita per valutare le caratteristiche di personalità nelle problematiche di identificazione sessuale. È la scala più controversa per la natura del costrutto studiato, ma anche per l’esiguità numerica del gruppo criteriale, formato da soli 13 omosessuali maschi. I 56 item dal contenuto eterogeneo si riferiscono in minima parte a sintomi clinici e a preoccupazioni sessuali. La maggior parte fa invece riferimento a interessi, a scelte di vita o professionali che lo stereotipo sociale definisce come tipicamente maschili o femminili.

Scala 6: Paranoia (Pa). Contiene 40 item e valuta la presenza di tendenze alla sospettosità, rigidità, sensibilità interpersonale e idee di riferimento.

Scala 7: Psicoastenia (Pt). La scala è stata inizialmente sviluppata come ausilio nella diagnosi di psicoastenia, sindrome nevrotica caratterizzata da un’ansia eccessiva e invalidante, da paure e preoccupazioni ossessive, da ossessioni e rituali compulsivi. Tali sintomi rientrano in quello che l’attuale nomenclatura psichiatrica definisce come disturbo d’ansia con tratti ossessivo-compulsivi.

Scala 8: Schizofrenia (Sc). Inizialmente, S.R. Hathaway e J.C. McKinley avevano l’obiettivo di costruire scale separate per i sottotipi della schizofrenia (ebefrenica, catatonica, simplex e paranoide). Non riuscendo a operare una netta differenziazione fra i diversi sottogruppi, decisero di riunire tutti gli item, ben 78, in quest’unica scala. I contenuti sono eterogenei, così come sono molteplici le possibilità diagnostiche in caso di punteggi elevati.

Scala 9: Ipomania (Ma). La scala, composta da 46 item, misura il grado di eccitazione, l’egocentrismo, l’irritabilità, la mancanza di inibizione.

Scala 0: Introversione sociale (Si). La scala fu concepita per valutare la tendenza ad allontanarsi dalle situazioni sociali e dalle responsabilità. Misura una dimensione bipolare: a differenza delle altre scale cliniche e in comune con la scala Mf, le variazioni di

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punteggio possono quindi essere lette sia verso l’alto sia verso il basso.

2.3. Verso l’interpretazione del contenuto: le sottoscale di Harris-Lingoes e le scale di contenuto

Alcuni autori hanno ritenuto che l’analisi sistematica di sottogruppi

di item all’interno delle singole scale cliniche potesse aggiungere una serie di elementi e informazioni significative per l’interpretazione del protocollo (ad esempio, J.R. Graham, H.E. Schroeder, R.S. Lilly et al., 1971). Le sottoscale sviluppate da R. Harris e J. Lingoes (1955, 1968) rappresentano lo sforzo più comprensivo fatto in questo senso, tanto che sono frequentemente utilizzate nella pratica clinica e sono inserite nell’elaborazione dei sistemi di scoring automatizzati (Tab. 2).

Tab. 2 – Sottoscale di R. Harris-J. Lingoes5

Numero item

D1 Depressione Soggettiva 32 D2 Rallentamento Psicomotorio 14 D3 Disfunzioni Fisiche 11 D4 Inefficienza Mentale 15 D5 Rimuginazione 10 Hy1 Negazione di Ansia Sociale 6 Hy2 Bisogno di Affetto 12 Hy3 Stanchezza-Malessere 15 Hy4 Disagio Somatico 17 Hy5 Inibizione dell’Aggressività 7 Pd1 Contrasti Familiari 11 Pd2 Problemi con l’Autorità 10 Pd3 Imperturbabilità Sociale 12 Pd4 Alienazione Sociale 18 Pd5 Auto-Alienazione 15 Pa1 Idee Persecutorie 17 Pa2 Suscettibilità 9 Pa3 Ingenuità 9 Sc1 Alienazione Sociale 21 Sc2 Alienazione Emozionale 11 Sc3 Perdita di Controllo dell’Io, Cognitiva 10 Sc4 Perdita di Controllo dell’Io, Conativa 14 Sc5 Perdita di Controllo dell’Io, Mancanza di Inibizione 11 Sc6 Esperienze Sensoriali Bizzarre 20 Ma1 Amoralità 6 Ma2 Accelerazione Psicomotoria 11 Ma3 Imperturbabilità 8

5.

Per una descrizione dettagliata più approfondita dei significati interpretativi delle singole sottoscale rimandiamo a N.J. Butcher, C.L. Williams (1992), D.S. Nichols (2011), G. Groth-Marnat (2003), J.R. Graham (2012).

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Ma4 Ipertrofia dell’Io 9

Tutte le sottoscale di R. Harris e J. Lingoes sono state costruite in modo razionale, esaminando il contenuto degli item appartenenti a ciascuna scala clinica e raggruppando gli item che sembravano avere un contenuto simile o che si riteneva potessero riflettere un specifico atteggiamento/tratto.

Delle iniziali 31 sottoscale costruite, solo 28 furono utilizzate nell’interpretazione clinica e, nonostante siano state sviluppate a partire dall’insieme degli item del MMPI, sono utilizzate anche per il MMPI-2. Ovviamente, hanno dovuto subire numerosi cambiamenti quando il questionario è stato revisionato (J.R. Graham, 2012).

R. Harris e J. Lingoes non svilupparono sottoscale specifiche per la scala Si, solo in seguito, dopo diversi tentativi, Ben-Porath et al. (1989) hanno proposto tre sottoscale che sono normalmente utilizzate nella routine clinica.

Tab. 2a – Sottoscale Si

Numero Item

Si1

Timidezza / imbarazzo 14

Si2

Evitamento sociale 8

Si3

Alienazione Personale e Sociale

17

I punteggi alle sottoscale forniscono, dunque, informazioni sul tipo di item responsabili dei punteggi ottenuti sulle scale cliniche. Per non incorrere in grossolani errori interpretativi, il clinico deve tener presente che le sottoscale sono spesso costituite da pochi item e che ciò riduce la loro affidabilità. Più in generale, le sottoscale non devono essere interpretate, a meno che le loro parent scales non siano significativamente elevate (T > 65). L’interpretazione delle sottoscale, naturalmente, avrà come unico obiettivo quello di comprendere i motivi per i quali è stato ottenuto un punteggio elevato sulla corrispondente parent scale.

I clinici, comunque, dovrebbero sempre ricordare che per le sottoscale di R. Harris-J. Lingoes, come per molte altre scale del Minnesota, non è possibile fissare in modo assoluto i punti di cut-off che stabiliscono quali siano da considerarsi i punteggi effettivamente elevati. È importante, inoltre, sottolineare che le sottoscale di R. Harris-J. Lingoes devono essere utilizzate necessariamente solo come una buona integrazione delle scale standard di validità e cliniche del MMPI-2. Alcune sottoscale, infatti, sono troppo brevi e troppo poco attendibili per essere utilizzate come scale indipendenti su cui fondare le proprie interpretazioni cliniche.

Le scale di contenuto. Nel 1990, J.N. Butcher, J.R. Graham, J.E. Williams e Y.S. Ben-Porath hanno proposto 15 differenti scale per valutare i contenuti del questionario revisionato. Le scale si sono rivelate relativamente indipendenti, con una buona coerenza interna e, soprattutto, rappresentative dei contenuti clinicamente rilevanti espressi dall’intero set di item del MMPI-2 (Y.S. Ben-Porath, J.N. Butcher, J.R. Graham et al., 1991; J.N. Butcher, J.E. Williams, 1992;

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Y.S. Ben Porath, E. McCully, M. Almagor et al., 1993; Barthlow, J.R. Graham, Y.S. Ben-Porath et al., 1999). Le scale di contenuto, per le qualità che le caratterizzano, possono essere divise in gruppi differenti: scale che valutano i comportamenti sintomatici interni, le tendenze aggressive rivolte all’esterno, l’autopercezione negativa e i problemi generali (Tab. 3).

Tab 3 . Scale di Contenuto e dei suoi Componenti6

SCALE DI CONTENUTO

SCALE COMPONENTI DEL CONTENUTO

(CONTENT COMPONENT)

NUMERO DI ITEM

Comportamenti Sintomatici Interni ANX Ansia 23 FRS Paure FRS1 Pavidità generalizzata 12

FRS2 Paure molteplici 10 OBS Ossessività 16 DEP Depressione DEP1 Mancanza di Iniziativa 12

DEP2 Disforia 6 DEP3 Autosvalutazione 7 DEP4 Ideazione suicidaria 5

HEA

Preoccupazioni per la salute

HEA1 Sintomi Gastrointestinali 5

HEA2 Sintomi Neurologici 12 HEA3 Preoccupazioni per la Salute 6

BIZ Ideazione bizzarra BIZ1 Sintomatologia Psicotica 11 BIZ2 Tratti Schizotipici 9

Tendenze Aggressive Esterne ANG Rabbia ANG1ComportamentoEsplosivo 7

ANG2 Irritabilità 7 CYN

Cinismo CYN1Convinzioni misantropiche 15 CYN2 Sospettosità 8

ASP Comportamenti antisociali ASP1 Atteggiamenti antisociali 16 ASP2 Comportamento Antisociale 5

TPA

Tipo A TPA1 Impazienza 6 TPA2 Competitività 9

Immagine di sé negativa LSE

Bassa autostima LSE1 mancanza di fiducia 11 LSE2 Sottomissione 6

Problemi Generali SOD Disagio Sociale SOD1 Introversione 16

SOD2 Timidezza 7

6.

Per ulteriori approfondimenti relativi alle scale di contenuto rimandiamo a N.J. Butcher, C.L. Williams (1992), D.S. Nichols (2011), G. Groth-Marnat (2003), J.R. Graham (2012).

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11 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

FAM Problemi Familiari FAM1 Disaccordo familiare 12 FAM2 Estraniamento Familiare 5

WRK Difficoltà sul lavoro TRT Indicatori di difficoltà di TRT1 Scarsa motivazione 11

Trattamento TRT2 Incapacità a rivelare 5

Punteggi T > 65 sulle scale di contenuto indicano che molti dei

descrittori (in genere, correlati comportamentali e significati psicopatologici) di quella scala possono essere validi per il soggetto esaminato. Come già indicato in precedenza, l’interpretazione dei punteggi bassi richiede maggiore cautela.

2.4. Le scale supplementari L’originario set di item del MMPI è stato utilizzato anche per

sviluppare diverse scale definite “supplementari” (cioè, aggiuntive rispetto alle scale cliniche e di validità dello strumento), attraverso la ricerca di ulteriori fattori comuni di associazione. Dall’iniziale pubblicazione del MMPI sono state sviluppate più di 450 scale supplementari (E.E. Levitt, E.E. Gotts, 1995). Le scale hanno svariate etichette: dalle più tradizionali come “Dominanza” e “Sospettosità”, alle più inusuali come “Successo nel Baseball” (J.P. La Place, 1954), “Scelta della Babysitter” (A.P. Beaver, 1953) ecc.

Non tutte le scale supplementari, chiaramente, sono state incluse nel MMPI-2 (J.N. Butcher, W.G. Dahlstrom, J.R. Graham et al., 1989, J.N Butcher, J.R. Graham, Y.S. Ben-Porath et al. 2001), poiché il questionario sarebbe diventato così lungo da essere del tutto inadeguato per la routine clinica.

Come per le scale cliniche e di validità, non possono essere stabiliti dei precisi punteggi di cut-off. In genere, i punteggi T maggiori di 65 sono considerati alti. Lo scoring di queste scale, inoltre, è possibile solo se sono stati somministrati tutti i 567 item del questionario.

Le scale selezionate per l’inclusione nel Foglio di Profilo sono quelle che possedevano sufficienti dati empirici che ne confermavano l’utilità 7 (vedi Tabella seguente).

7 È necessario precisare che nel Foglio di Profilo per le scale supplementari dell’edizione italiana, distribuito da Giunti O.S. di Firenze, le scale supplementari presenti sono solo la MAC-R, la APS, la AAS, la PK, la O-H e la MDS. Vi si trovano, inoltre, la scala Fb, la TRIN e la VRIN di cui abbiamo già discusso e che per coerenza teorica e per chiarezza espositiva sono state trattate fra le scale di validità.

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12 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

SCALE SUPPLEMENTARI NUMERO ITEM

Scale che valutano costrutti di personalità general i

A Ansietà (Anxiety) 40

R Repressione (Repression) 37

Do Dominanza (Dominance ) 28

Re Responsabilità Sociale (Social responsibility) 30

Es Forza dell’Io (Ego-Strength ) 52

Scale che valutano un malessere generalizzato.

Mt Disadattamento Universitario 41

PK Disturbo Post-Traumatico da Stress (Post-traumatic Stress Disorder Scale). 46

PS Disturbo Post-Traumatico da Stress (Post Traumatic Stress Disorder Scale-

Schlenger).

60

MDS Disagio Coniugale (Marital Distress) 14

Scale che valutano il discontrollo comportamentale

HO Ostilità (Hostility) 50

O-H Ostilità Ipercontrollata (Overcontrolled-Hostilily scale) 28

MACR-R Scala Alcoolismo di MacAndrew, Revisionata MacAndrew Alcoholism

scale, revised -.

49

APS.Tossicodipendenza Potenziale (Addiction Potential Scale ) 39

AAS Scala di Ammissione di Dipendenza (Addiction Admission Scale) 13

Scale che valutano il ruolo di genere

GM Gender Role Masculine 47

GF Gender Role Feminine 46

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13 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

3. Somministrazione È assolutamente necessario, per ottenere risultati realmente utili dal

MMPI-2, che il soggetto sia in grado di comprendere il significato degli item e possa così rispondere a essi in modo adeguato8.

Il MMPI-2 è indicato per persone adulte dai 18 anni in su9. Se, infatti, non sono presenti problemi visivi o altri problemi fisici, non vi è alcun limite superiore di età che impedisca di poter utilizzare il MMPI-210.

È importante, tuttavia, prima di somministrare il questionario, considerare le condizioni cliniche del soggetto esaminato. Il completamento del test, infatti, è spesso ritenuto da molti individui un compito noioso, fastidioso o pesante. Per le persone che sono molto depresse, ansiose o agitate, ad esempio, il compito potrebbe rivelarsi insostenibile. Per alcuni individui, quindi, è possibile creare tante piccole brevi sedute di somministrazione.

Come già accennato, gli item che sono disposti nella prima parte del fascicolo del test sono quelli utilizzati per la valutazione delle originali scale di validità (L, F, K) e delle scale cliniche standard. È possibile, pertanto, valutare queste scale somministrando solo i primi 370 item. Se non è completata la somministrazione del test, tuttavia, non possiamo avere informazioni sulle nuove scale di validità (VRIN, TRIN, Fb, FP e S), le scale di contenuto e le scale supplementari, che ormai sono divenute parte integrante del MMPI-2. Secondo J.R. Graham (2012), di solito, quando le persone riescono a completare i primi 370 item, sono anche in grado di rispondere ai 567 item necessari per completare l’intero questionario.

È stata proprio l’eccessiva lunghezza del MMPI ad aver incoraggiato la costruzione di svariate forme ridotte del test. Nessuna di queste short forms, tuttavia, è risultata sufficientemente attendibile o valida da essere considerata un reale sostituto della forma completa (J.N. Butcher, K. Hostetler, 1990; J.N. Butcher, J.E. Williams, 1992). L’unica forma abbreviata accettabile è quella di somministrare i primi

8 Nonostante l’attenzione posta all’adattamento italiano del questionario (S. Sirigatti, C. Stefanile, 1994) riteniamo, tuttavia, che alcuni item, come per esempio il 443, siano di difficile comprensione anche per soggetti con scolarità superiore. 9 Poiché sia il MMPI-A (versione specifica del questionario per soggetti adolescenti dai 14 ai 18 anni; J.N. Butcher, C.L. Williams, 1992) sia il MMPI-2 possiedono dati normativi che riguardano i soggetti di 18 anni, entrambi i test possono essere utilizzati con persone di questa età. I clinici, dunque, dovranno decidere in base a ciascun caso specifico se utilizzare il MMPI-A o il MMPI-2 con questo tipo di soggetti. In genere, il MMPI-A è scelto quando il diciottenne frequenta ancora le scuole medie superiori, mentre il MMPI-2 viene utilizzato quando il soggetto ha già iniziato l’università, lavora, o quando conduce uno stile di vita più autonomo (J.R. Graham, 2012). T.M. Osberg e D.L. Poland (2002), tuttavia, confrontando i punteggi ottenuti da studenti di 18 anni al MMPI-A con quelli ottenuti al MMPI-2, evidenziano che quest’ultimo tende a iperpatologizzare i soggetti quando, come misure criterio dell’adattamento psicologico, vengono utilizzati self-report e symptom checklist. 10. Diversi studi hanno evidenziato che persone anziane ottengono in media punteggi più elevati alle scale 1, 2, 3 e 0 e punteggi più bassi alle scale 4 e 9 (J.N. Butcher, C. Aldwin, M. Levenson et al., 1991). “Questa differenza di punteggi tra persone giovani e anziane non dovrebbe essere interpretata come indicativa del fatto che le persone anziane sono necessariamente più psicologicamente disturbate. Piuttosto, questo riflette una realistica maggiore preoccupazione per lo stato di salute e una diminuzione di attività e livelli di energia che spesso, ma non sempre, accompagnano il processo di invecchiamento” (J.R. Graham, 2012).

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14 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

370 item, che consentono di ottenere un profilo delle scale cliniche standard e di validità.

Come per ogni esame, prima di somministrare il MMPI-2, l’esaminatore dovrebbe stabilire un rapporto con il soggetto esaminato. Il modo migliore per assicurarsi la collaborazione del soggetto è di spiegare i motivi per cui il MMPI-2 sta per essere somministrato e in che modo saranno utilizzati i risultati. In questa sede, inoltre, è bene sottolineare al soggetto che il test è stato concepito anche per determinare la tendenza a presentare se stesso in modo irrealisticamente positivo o negativo. La migliore strategia consigliata è, quindi, quella di essere quanto più onesti e chiari possibile (G. Groth-Marnat, 2003). Le domande che emergono durante la somministrazione devono essere risolte velocemente. Molte domande possono essere risolte rimandando il soggetto alle istruzioni standardizzate del test.

4. Scoring e procedure interpretative I punteggi grezzi relativi alle scale del MMPI-2 sono ricavati

manualmente con l’uso di griglie trasparenti o tramite un programma di scoring computerizzato. Questi punteggi sono poi riportati su tre fogli di profilo (uno per le scale cliniche: Foglio di Profilo per le scale di base; uno per quelle di contenuto: Foglio di Profilo per le scale di contenuto; e uno per le scale supplementari: Foglio di Profilo per le scale supplementari) diversi per maschi e femmine. Si ottengono, in questo modo, dei profili grafici dei punteggi grezzi ottenuti sulle scale con le rispettive corrispondenze in punti T, che permettono di evidenziare le scale che presentano elevazioni.

4.1. Sistemi di scoring e di interpretazione

computerizzati A differenza di altri test di personalità, il MMPI presenta una

consolidata e lunga tradizione di assessment informatico; a cominciare dagli anni ’60, almeno quattordici sistemi interpretativi informatici sono a disposizione degli psichiatri e degli psicologi clinici (L.D. Eyde, D.M. Kowal, F.J. Fishburne et al., 1991).

Uno dei sistemi di scoring informatici più recenti è quello distribuito dalla Pearson Assessments, con la supervisione scientifica dell’Università del Minnesota: il Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2™ Extended Score Report (2003; pearsonsassessment.com).

In Italia, invece, è possibile utilizzare le griglie o il programma di scoring informatico distribuito da Giunti O.S., che ne detiene i diritti.

Dopo aver ottenuto i punteggi T è possibile utilizzare uno dei tanti programmi per l’interpretazione disponibili in commercio. È ovvio che il clinico ha il dovere di conoscere i limiti del programma di interpretazione scelto. A questo proposito, rimandiamo alla rassegna critica di J.E. Williams e N.C. Weed (2004). Per un approfondimento, rimandiamo anche a M.M. Atlis, J. Hahn, J.N. Butcher et al. (2006).

In Italia è disponibile “Il rapporto narrativo di González-Gómez”, messo a punto da ricercatori dell’Università Complutense di Madrid e adattato in italiano da S. Sirigatti. Dopo aver inserito i valori dei punti T, il programma è in grado di elaborare informazioni riguardo a: 1)

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l’atteggiamento del soggetto verso la realizzazione della prova; 2) un profilo clinico vero e proprio; 3) informazioni cliniche aggiuntive ottenute dall’analisi dei punteggi alle scale supplementari; 4) l’atteggiamento del soggetto verso il trattamento. Il report è distribuito sempre da Giunti Organizzazioni Speciali ed è disponibile solo in Internet-test.

4.2. La scelta di una tecnica interpretativa Come abbiamo visto, l’interpretazione prevede in primo luogo la

valutazione della validità del protocollo attraverso l’analisi dei punteggi ottenuti sulle scale di validità.

Nonostante sia possibile ottenere informazioni utili interpretando i punteggi T ottenuti su ciascuna singola scala, la maggior parte delle informazioni veramente rilevanti per l’interpretazione dei protocolli del MMPI-2 si può ottenere tenendo conto dell’intero profilo. Così, in aggiunta all’interpretazione individuale dei punteggi, può essere utile considerare ciascun punteggio in relazione con l’altro.

Negli anni, per facilitare l’interpretazione, sono state sviluppate procedure di codifica che tentano di sintetizzare gran parte dell’informazione essenziale per il profilo. I due maggiori sistemi di codifica che sono stati utilizzati con il MMPI sono quello di S.R. Hathaway (1947) e quello più completo sviluppato da G.S. Welsh (1948)11 . Con i progressi dei sistemi di scoring computerizzati, tuttavia, sembra che l’utilità di questi sistemi di codifica sia diminuita, e nel Manuale revisionato non è più raccomandato o descritto alcun sistema di codifica.

Questi sistemi si fondano sostanzialmente sull’identificazione di un codice. Nel determinare il tipo di codice, ciascuna scala clinica è identificata attraverso il numero corrispondente. Gran parte delle ricerche empiriche si sono focalizzate sui tipi di codice a due (two-point code types) e a tre punte (three-point code types). Per determinare un codice a due punte, ad esempio, è necessario identificare le prime due scale con i punteggi più alti (escludendo le scale 5 e 0). Il codice a due punte, infatti, è ottenuto dalle due scale che hanno i punteggi più elevati nell’intervallo critico (T > 65). Ad esempio, per un protocollo in cui la scala Hs (1) ha il punteggio T più alto e la scala Hy (3) ha il secondo punteggio più alto, può essere provvisoriamente determinato un codice a due punte “1-3”.

L’interpretazione per codice si basa sul riscontro empirico, per cui alcune configurazioni di punteggio sono di solito associate a particolari categorie diagnostiche. In letteratura sono riportate numerose combinazioni di codici a due e a tre punte con i rispettivi correlati empirici comportamentali (cfr. J.N. Butcher, J.E. Williams, 1992; R.L. Greene, 2011; J.R. Graham, 2012).

Va considerata la possibilità, peraltro d’uso frequente, che il questionario sia utilizzato all’interno di una batteria di reattivi o affiancato al Rorschach. In questi casi, il significato del profilo ottenuto va confrontato con i risultati degli altri reattivi somministrati,

11 Riteniamo sia preferibile comunicare sempre i risultati di un protocollo attraverso il profilo grafico anziché attraverso l’utlizzo di codici sintetici come quello di G.S. Welsh (1984), poiché potrebbero risultare di difficile comprensione per un referente che non abbia una specifica conoscenza o, molto più semplicemente, la visione del grafico consente una comprensione immediata dell’area di interesse clinico coinvolta.

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16 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

soprattutto con il Rorschach. In letteratura sono presenti interessanti lavori che trattano dell’integrazione dei risultati (ad esempio, J.R. Ganellen, 1996; G.J. Meyer, 1997).

5. Dati normativi Come più volte sottolineato, la nuova standardizzazione del

MMPI-2 ha previsto l’utilizzo di un più ampio campione normativo che fosse rappresentativo dell’attuale popolazione degli Stati Uniti (J.N. Butcher, W.G. Dahlstrom, J.R. Graham J. et al., 1989, J.N. Butcher, J.R. Graham, Y.S. Ben-Porath et al., 2001). In Italia, “la taratura è stata ottenuta applicando il questionario a 403 soggetti maschi e a 972 soggetti femminili. I maschi presentavano le seguenti caratteristiche socio-demografiche: età media di circa 27 anni (DS = 15.87); scolarità media pari a circa 12 anni (DS = 6.48); residenza nelle varie aree geografiche, in prevalenza nell’Italia centrale; in maggioranza celibi. Le femmine presentavano le seguenti caratteristiche socio-demografiche: età media di circa 27 anni (DS = 16.32); scolarità media pari quasi a 13 anni (DS = 6.32); residenza nelle varie aree geografiche, in prevalenza nell’Italia centrale; in maggioranza nubili” (P. Pancheri, S. Sirigatti, 1995, p. 90).

I dati ottenuti dal processo di ristandardizzazione hanno rilevato che i soggetti del campione normativo attuale tendono a rispondere in modo più patologico rispetto al precedente campione, abbassando, così, la soglia dei cut-off per ciascuna scala. Se nel MMPI la soglia clinica di punteggio era fissata al punto T = 70 (J.R. Graham, G. McCord, 1985), la ricerca clinica con il MMPI-2 ha rilevato che già elevazioni superiori a T = 65 sono capaci di discriminare significativamente i gruppi clinici dal gruppo normativo (J.N. Butcher, W.G. Dahlstrom, J.R. Graham J. et al., 1989; J.N. Butcher, 1989; L.S. Keller, J.N. Butcher, 1991). La soglia clinica di punteggio nel MMPI-2 è dunque fissata al punto T = 65, che corrisponde al 92° percentile in tutte le scale cliniche (tranne le scale 5 e 0) e di validità, il che vuoo dire che solo l’8% della popolazione normale supera quella soglia.

Scale di Validità ? Punteggio “non so”. Secondo J.R. Graham (2006), dovrebbero

essere interpretati con molta cautela i protocolli con più di 10 item omessi e non interpretati i protocolli con più di 30 item omessi. A volte, un’eccessiva omissione degli item può essere dovuta al fatto che il soggetto non ha completato l’intero MMPI-2. Se questo accade dopo l’item 370, non avrà alcun effetto sulle scale di validità e sulle scale cliniche standard.

Scala VRIN. Un punteggio grezzo maggiore o uguale a 13 (T ≥ 80) indica una modalità di risposta incoerente (random) che invalida completamente i risultati del protocollo.

Scala TRIN. Punteggi grezzi superiori o uguali a 13 (T ≥ 80 nella direzione del Vero) o uguali o inferiori a 5 (T ≥ 80 nella direzione del Falso) sono indicativi di una modalità di risposta fissa che invalida il protocollo.

Scala L. Su questa scala, T ≥ 80 indica la possibilità che il soggetto non sia stato onesto nel rispondere agli item e abbia, quindi, affermato pregi o negato caratteristiche negative di sé in misura maggiore di quanto in genere non facciano le altre persone. Anche i punteggi T = 65-79 ottenuti in setting clinici e i punteggi T = 70-79 ottenuti in

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17 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

contesti non clinici indicano la tendenza del soggetto a mostrarsi più adeguato di quanto non sia realmente. Il protocollo, dunque, non va interpretato o va interpretato con molta prudenza, avendo in mente che c’è nel soggetto una spinta a sottostimare. Il resto dei punteggi elevati (T = 60-65/69) che si possono ottenere in contesti clinici e non, rivela certamente un atteggiamento difensivo del soggetto, ma permette di interpretare il protocollo tenendo conto ovviamente di tale atteggiamento. I punteggi T ≤ 50 dipendono, in genere, dai punteggi ottenuti sulle altre scale di validità e possono indicare una esacerbazione della psicopatologia o una simulazione della stessa.

Scala F. Data la relazione tra i punteggi ottenuti sulle scale F e la reale presenza di psicopatologia, i significati ottenuti su questa scala sono differenti se considerati in un contesto clinico o non clinico (J.R. Graham, 2012). Il Manuale, quindi, indica cut-off diversi per soggetti non clinici, clinici non ospedalizzati e ospedalizzati.

1. T ≥ 100 (Ospedalizzati); T ≥ 90 (Clinici non ospedalizzati); T ≥ 80 (Non clinici). Questi punteggi indicano la presenza di un insieme di risposte non valide. Quando anche i punteggi sulla scala VRIN sono eccessivamente elevati (T ≥ 80), la probabilità che il soggetto abbia risposto in modo casuale aumenta.

2. T = 80-99 (Ospedalizzati); T = 70-89 (Clinici non ospedalizzati); T = 65-79 (Non clinici). Rispondendo Falso a gran parte degli item del MMPI-2 si possono ottenere punteggi a questo livello. In questo caso, i punteggi T sulla scala TRIN sono maggiori di 80 (in direzione del Falso). Questi punteggi sulla scala F indicano, inoltre, che il soggetto può aver esagerato la propria sintomatologia e i propri problemi. Punteggi a questi livelli, tuttavia, possono anche essere indicativi di problemi psicopatologici gravi.

3.T = 55-79 (Ospedalizzati); T = 55-69 (Clinici non ospedalizzati); T = 40-64 (Non clinici). In genere, questi punteggi indicano persone con convinzioni sociali, politiche e religiose devianti. I protocolli, comunque, risultano validi.

4.T < 54 (Ospedalizzati e Clinici non ospedalizzati); T < 39 (Non clinici). Questi punteggi indicano che il soggetto ha tentato di negare o minimizzare i propri problemi psicologici.

Scala Fb. Quando la scala Fb è significativamente elevata (T ≥ 100 in contesti clinici; T ≥ 90 in contesti non clinici) ed è più elevata della scala F di almeno 30 punti T, è probabile che il soggetto abbia cambiato la propria modalità di risposta nella seconda parte del test. Di conseguenza, le scale con gli item collocati in quella parte non devono essere interpretate.

Scala K. Su questa scala, punteggi T ≥ 65 indicano che il soggetto esaminato, con molta probabilità, compila il MMPI-2 con un atteggiamento più difensivo rispetto alla maggior parte delle persone. Nello specifico, nei setting clinici, punteggi T ≥ 65 sulla scala K indicano una modalità di risposta orientata a dare un’immagine di sé positiva che invalida il profilo.

Punteggi medi su questa scala (T = 40-64), invece, rivelano che il soggetto ha presentato un’immagine di sé equilibrata, ammettendo sia le proprie caratteristiche positive sia quelle negative. Punteggi molto bassi sulla scala K possono indicare la presenza di un insieme di risposte Vere o di un tentativo deliberato di presentare un’immagine di sé non favorevole. La scala TRIN può risultare utile nel determinare se il punteggio basso su questa scala è la conseguenza di un insieme di risposte Vere. Un punteggio basso sulla scala K e un concomitante punteggio T ≥ 80 sulla scala TRIN (nella direzione del Vero), indica

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18 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

con reale probabilità un insieme di risposte vere. Ovviamente, punteggi molto bassi su questa scala indicano anche una modalità di risposta del soggetto tesa all’inasprimento delle proprie problematiche. Questo rimanda alla possibilità che il soggetto stia esprimendo una richiesta d’aiuto.

Il flowchart che segue, modificato da I.B. Weiner & R.L.Greene (2008),

mostra i passaggi utili per verificare la validità del questionario.

OMISSIONI Non so (?)

Accettabile

COERENZA VRIN TRIN F-Fb

Accettabile

ACCURATEZZA

Non accettabile

Non accettabile

VRIN raw > 9 TRIN T > 84 Non accettabile

30 o più Non accettabile tentare una nuova somministrazione

Sovrastima F T > 81 Fb T > 89 Fp T > 80 Accettabile

SOMMINISTRAZIONE Verifica del contesto e della

collaborazione

INTERPRETAZIONE

Sottostima L T > 65 K T > 65 S T > 65

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19 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

Verificata l’interpretabilità, la coerenza e l’accuratezza nel rispondere agli item il

passaggio successivo sarà quello di interpretare i risultati ottenuti dal profilo delle

scale cliniche, di contenuto e supplementari.

Scale Cliniche

Scala 1. Le persone con punteggi estremamente alti (T > 80) possono presentare preoccupazioni somatiche bizzarre. Se anche la scala 3 è molto elevata, si dovrebbe considerare la possibilità della presenza di un Disturbo di Conversione. I pazienti che manifestano dolore cronico spesso hanno punteggi elevati (T = 70-80) su entrambi le scale. Se insieme alla scala 1 anche la scala 8 risulta molto elevata potrebbero essere presenti deliri somatici. Le persone con punteggi alti più moderati (T = 60-80) su questa scala, presentano spesso lamentele somatiche vaghe e non specifiche. Punteggi alti moderati su questa scala, in genere, tendono a essere associati con diagnosi di Disturbo Somatoforme, Disturbo d’Ansia e Disturbo Depressivo.

Scala 2. Punteggi alti su questa scala (soprattutto quando T è maggiore di 70) sono spesso correlati a sintomi depressivi.

Scala 3. Punteggi molto elevati su questa scala (T > 80) sono rivelatori di un soggetto che è spesso sopraffatto dai sentimenti, particolarmente reattivo allo stress e che evita le responsabilità sviluppando sintomi fisici. Le diagnosi più frequentemente associate a punteggi T elevati su questa scala sono quelle di Disturbo di Conversione, Disturbo Somatoforme e Disturbo Algico.

Scala 4. Punteggi molto elevati (T > 75) su questa scala tendono a essere associati con la difficoltà del soggetto di interiorizzare i valori e gli standard della società. Tra i pazienti psichiatrici, i punteggi alti tendono a ricevere diagnosi di disturbo di personalità: più spesso, diagnosi di Disturbo Antisociale o Passivo-Aggressivo.

Scala 5. Punteggi molto alti per gli uomini su questa scala indicano l’assenza di intessi tipicamente maschili. Questi soggetti tendono ad avere interessi estetici e artistici e a partecipare alla gestione della casa e alla cura dei figli in misura maggiore rispetto agli altri uomini. Punteggi molto alti sono, invece, infrequenti tra le donne. Quando ciò accade, essi indicano generalmente un rifiuto del tradizionale ruolo femminile. L’interpretazione di punteggi elevati ottenuti dalle

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20 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

donne, comunque, deve essere molto prudente, poiché sono del tutto assenti studi che confermino la validità della scala Mf per la popolazione femminile. La validità della scala per ciò che riguarda l’omosessualità è molto discussa: molti omosessuali, infatti, non ottengono elevazioni significative. La scala misura in sostanza il grado di adesione allo stereotipo sessuale. I punteggi elevati, inoltre, sembrano più correlati al background culturale, al grado d’istruzione e al livello socio-economico del soggetto. L’interpretazione dei punteggi elevati deve dunque tener conto di questi fattori.

Scala 6. Punteggi alti caratterizzano gli individui ipersensibili alle opinioni degli altri, sospettosi, ostili e polemici fino ad arrivare, nelle elevazioni notevoli (T > 80), a manifestazioni paranoidi con disturbi del pensiero a carattere persecutorio. La scala, tuttavia, non soddisfa i criteri per la diagnosi differenziale. Soggetti con tratti paranoidi, infatti, ottengono spesso punteggi bassi in questa scala. Sono solitamente individui sospettosi e guardinghi, che rispondono con “prudenza” agli item più palesi della scala.

Scala 7. Le persone con punteggi alti sono descritte come agitate, tese, dubbiose e con una ridotta fiducia nelle loro possibilità

Scala 8. I correlati comportamentali vanno da uno stile di vita anticonformista e ridotto interesse per i rapporti interpersonali per elevazioni moderate (60 < T < 65), a tendenze all’isolamento sociale con comportamenti bizzarri e convinzioni inconsuete per punteggi alti (65 < T < 75), fino ad arrivare a uno stile di vita schizoide e all’alienazione sociale per punteggi molto elevati (T > 76). Possono essere presenti disturbi del pensiero e un alterato contatto con la realtà.

Scala 9. Punteggi alti descrivono persone socievoli ma superficiali e manipolative nei rapporti interpersonali, caratterizzate dall’impulsività e dalla facile euforia. Punteggi molto elevati (T > 75) caratterizzano le persone iperattive.

.

Scala 0. Fra i correlati comportamentali dei punteggi alti sono riportate difficoltà interpersonali e disagio nelle situazioni sociali. Si tratta di soggetti timidi, remissivi e inibiti nei rapporti sociali per i sentimenti d’inferiorità rispetto alle proprie capacità e al proprio aspetto. Tendono a preoccuparsi molto e sono inclini ai sentimenti di colpa e predisposti a episodi di umore depresso. I soggetti con punteggi bassi (T < 45) sono, invece, estroversi e socievoli, anche se tendono a essere superficiali nelle relazioni

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21 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

6. La parte del clinico Credendo fermamente che le potenzialità valutative dei test di

personalità si esplichino solo nelle mani di un clinico responsabile, attento e preparato, preferiamo insistere su alcuni errori in cui egli potrebbe incorre.

Pensiamo, ad esempio, che il clinico abbia il dovere di conoscere l’attuale ricerca sui significati e i correlati empirici delle scale. Durante il processo interpretativo, infatti, questo tipo di conoscenza gli eviterebbe di cadere nel tranello delle etichette poste alle singole scale. Questo processo, com’è noto, può essere in parte facilitato utilizzando i numeri delle scale anziché le etichette diagnostiche. Punteggi elevati sulla scala 8, ad esempio, possono indicare anche la presenza di apatia, sentimenti di alienazione, interessi filosofici, relazioni familiari povere e processi di pensiero insoliti, e non solo la possibilità di una diagnosi di schizofrenia. È responsabilità del clinico, quindi, determinare quale di questi atteggiamenti caratterizza maggiormente il soggetto valutato.

Durante l’interpretazione, inoltre, il clinico deve necessariamente tener conto delle diverse variabili demografiche del soggetto (J.A. Schinka, L. Lalone, R. Greene et al., 1998). È stato dimostrato, infatti, che l’età, il sesso, l’etnia, il luogo di residenza, l’intelligenza, l’educazione e lo status socio-economico sono tutti fattori correlati con le scale del MMPI. Spesso un’elevazione dei profili simile può avere significati relativamente differenti quando sono prese in considerazioni le variabili demografiche. D’altra parte, l’enorme popolarità e familiarità del MMPI in campo psichiatrico e psicologico ha condotto a numerose ricerche in una molteplicità di aree e, come abbiamo visto, all’introduzione di una serie di nuovi sviluppi: forme abbreviate, nuove scale, una versione per adolescenti e sistemi di codifica computerizzati. Il MMPI è stato tradotto in cinquanta lingue ed è disponibile in numerosi paesi. Studi normativi e di validità sono stati condotti in un gran numero di differenti gruppi culturali (R.W. Handel, Y.S. Ben-Porath, 2000). Questo rende possibile il confronto d’informazioni raccolte in diverse culture.

I clinici, inoltre, dovrebbero essere consapevoli delle relazioni esistenti tra le scale, così come queste sono presentate, ad esempio, dall’estesa ricerca compiuta sui “tipi di codici a due e a tre punte”. Come abbiamo detto, è, di solito, molto più utile e valido prendere in considerazione i pattern o i profili dei punteggi ottenuti anziché le singole elevazioni sulle scale. Come afferma G. Groth-Marnat (2003), l’ampiezza della ricerca in quest’area rappresenta probabilmente il più grande pregio del MMPI-2. Questa enorme quantità di lavoro ha evitato, infatti, che il MMPI diventasse obsoleto, ed è stata determinante nel trasformarlo da semplice test di classificazione psichiatrica a inventario di personalità.

7. Verso il perfezionamento dell’interpretazione clinica: le nuove scale

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22 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

7.1. Le Restructured Clinical Scales (RC)

Come abbiamo già osservato, l’approccio empirico utilizzato per

costruire le scale cliniche del MMPI si fonda sul “contrasto” fra gruppi indipendenti di pazienti psichiatrici ospedalizzati (ad esempio, depressi, schizofrenici) e un gruppo di soggetti non clinici. Secondo J.R. Graham (2012), è probabile che alcuni degli item che sono stati identificati per essere inclusi nelle diverse scale cliniche esprimessero proprio quella infelicità e quella comune angoscia emotiva che spinge i pazienti a cercare un trattamento.

È ovvio che si ritenga importante conoscere la misura in cui il soggetto fa esperienza di questo tipo di angoscia emotiva. È anche vero, però, che questo fattore, poiché comune a tutte le scale cliniche, rende difficile capire quanto i punteggi ottenuti su queste scale siano principalmente espressione delle caratteristiche associate al costrutto centrale di ciascuna scala (ad esempio, depressione, pensiero anomalo), oppure quanto siano semplicemente il prodotto di un elevato livello di angoscia emotiva del soggetto. Abbiamo visto, infatti, che i clinici ricorrono spesso alle sottoscale, alle scale di contenuto, e ai tipi di codice per chiarire il significato dei punteggi elevati ottenuti sulle scale cliniche.

A. Tellegen, Y.S. Ben-Porath, J.L. McNulty J. (2003) hanno sviluppato le Restructured Clinical (RC) Scales, con l’intento specifico di superare alcuni limiti posti dalle scale cliniche originali e di migliorare la loro interpretazione. Gli autori, infatti, dichiarano che “le RC Scales sono state concepite per preservare le importanti proprietà descrittive delle esistenti scale cliniche del MMPI-2, incrementandone, nel contempo, la peculiarità” (p. 1).

Il primo passo nella costruzione delle RC Scales è stato quello di sviluppare una scala generale etichettata come Demoralization (RCd). Era stato previsto che la rimozione di questo fattore generale dalle scale cliniche avrebbe avuto come risultato una serie di scale ristrutturate meno correlate fra loro e dotate, quindi, di una maggiore validità discriminante rispetto alle scale cliniche originali. Dal momento che le scale 2 e 7 sono note per essere correlate all’ansia, alla depressione e ad altre forme di angoscia emotiva, si ipotizzava che queste scale contenessero gli item in grado di valutare la dimensione della Demoralizzazione. Questi item sono stati utilizzati per formare una scala provvisoria, che è stata utilizzata per identificare nell’intero MMPI-2 ulteriori markers di Demoralizzazione. La scala Demoralizzazione così risultata è stata utilizzata per sviluppare delle altre scale RC. Il passo successivo ha riguardato l’identificazione delle componenti centrali di ciascuna scala clinica originale in seguito alla rimozione del fattore generale di Demoralizzazione.

Queste complesse procedure psicometriche e statistiche hanno prodotto versioni ristrutturate delle scale cliniche 1,2,3,4,6,7,8,9 e la scala Demoralizzazione. Le RC Scales non sono state sviluppate per la scala 5 e 0, perché non sono state giudicate in grado di valutare componenti psicopatologiche centrali.

Tab. 6 - Le Restructured Clinical Scales (RC) - Modificata da A. Tellegen et al. (2003)

RCd Demoralizzazione Dem RC1 Implicazioni somatiche Som

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23 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

RC2 Basse emozioni positive Lpe RC3 Cinismo Cyn RC4 Comportamento antisociale Asb RC6 Idée persecutory Per RC7 Emozioni disfunzionali

negative Dne

RC8 Esperienze anomale Abx RC9 Attivazione ipomaniacale Hpm

Poiché le RC sono scale relativamente nuove, abbiamo ancora

pochi dati empirici che supportano il loro utilizzo in campo clinico12. La monografia sulle RC (A. Tellegen, Y.S. Ben-Porath, J.L. McNulty et al., 2003) e altri studi di ricerca (M. Sellbom, Y.S. Ben-Porath, J.R. Graham et al., 2005), tuttavia, indicano che alcune di queste scale aggiungono elementi realmente significativi per l’interpretazione dei protocolli del MMPI-2. Gli autori (A. Tellegen, Y.S. Ben-Porath, J.L. McNulty J. 2003), di fatto, hanno proposto alcune linee guida interpretative e, come accade per la maggior parte delle scale del MMPI-2, consigliano di considerare come punto di cut-off per le loro scale T > 65.

Nell’aggiornamento del MMPI-2 a cura di Sirigatti e Stefanile (2011) in cui sono riportati i dati normativi per le nuove scale, le scale RC non sono state incluse, e pertanto da considerare come non disponibili nell’edizione italiana del MMPI-2

7.2. Le Personality Psychopathology Five (PSY-5)

Scales Diversi autori (cfr., ad esempio, T.A. Widiger, 1997) hanno

espresso serie preoccupazioni riguardo un sistema di classificazione dei disturbi mentali categoriale. In alternativa, gran parte di questi autori hanno proposto un approccio dimensionale, che concettualizza i disturbi di personalità su un continuum che vede all’estremo opposto il funzionamento normale della personalità.

In quest’ottica, le Personality Psychopathology Five (PSY-5) Scales16 (A.R. Harkness, J.L. McNulty, Y.S. Ben-Porath, 1995; 2002) sono state costruite per valutare quei tratti della personalità che risultano rilevanti sia nel funzionamento normale sia in situazioni in cui sono evidenziati problemi clinici. L’impianto teorico e metodologico alla base di queste scale è simile pertanto al five-factors model of personality.

Tab. 7 - Personality Psychopatology Five (PSY-5) - Modificata da A.R. Harkness et al. (2002)

Aggressività AGGR

Psicoticismo PSYC

Alterazione dell’autocontrollo DISC

12 Informazioni più attuali sull’andamento dell’uso delle RC e del dibattito in corso sono reperibili sul numero 2, volume 87, del Journal of Personality Assessment, interamente dedicato al tema (Special issue: the MMPI-2 Restructured Clinical Scales).

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24 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

Emozionalità negativa / Nevroticismo NEGE

Introversione / Bassa emozionalità positiva INTR

Scala 1. Aggressività (AGGR). Il costrutto Aggressiveness indica aggressioni prevalentemente offensive e strumentali. In genere, i soggetti che ottengono punteggi elevati (T > 65) amano intimorire gli altri e possono usare l’aggressione come unico mezzo per giungere ai propri scopi. Sono presenti idee di dominio e sentimenti di odio. Questa scala, comunque, non misura l’aggressività reattiva. I punteggi bassi non sono interpretati.

Scala 2. Psicoticismo (PSYC). Il costrutto Psicoticismo misura il grado di distacco dalla realtà attraverso la presenza di opinioni non condivise, sentimenti atipici e percezioni inconsuete. Questa scala include indicatori che riguardano l’estraniazione e aspettative irrealistiche di lesioni. I soggetti che ottengono punteggi elevati presentano con maggiore probabilità deliri o un modo di pensare insolito, disorganizzato e disorientato. Tali punteggi ottenuti da soggetti clinici sono, quindi, indicativi di psicosi, allucinazioni o “fuga delle idee”. I punteggi elevati, inoltre, comportano la presenza di ritiro dalle situazioni sociali, bassi livelli di funzionamento, depressione e scarso orientamento alla realizzazione. I punteggi bassi non sono interpretati.

Scala 3. Alterazione dell’Autocontrollo (DISC). Il costrutto Disconstraint (DISC) ha a che fare con la tendenza a un comportamento (fisicamente) rischioso, all’impulsività e al “non essere legati” a tradizionali “limitazioni” (ad esempio, norme e valori morali). Si può parlare di disinibizione comportamentale. I soggetti che ottengono punteggi elevati si rivelano profondamente impulsivi, anticonformisti e orientati a “correre rischi”. La ricerca mostra correlazioni con l’arresto e l’abuso di sostanze per entrambi i sessi. I terapeuti tendono a descrivere questi individui come aggressivi e antisociali. Punteggi bassi, invece, sono di solito indicativi di un considerevole autocontrollo, scarsa ricerca del pericolo, bassa impulsività e facilità di conformarsi alle regole.

Scala 4. Emozionalità negativa/Nevroticismo (NEGE). I soggetti che ottengono punteggi elevati riferiscono con una certa frequenza lamentele fisiche,

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25 Luigi Abbate – appunti MMPI-2

pessimismo e una bassa motivazione alla realizzazione. Sintomi clinici indicatori di ansia, depressione e affetti negativi sono fortemente correlati con i punteggi di questa scala. I punteggi bassi non sono interpretati.

Scala 5. Introversione/bassa emozionalità positiva (INTR). I soggetti che ottengono punteggi elevati su questa scala, in genere, rivelano numerose difficoltà nel godersi la vita e nell’esserne positivamente coinvolti. Questi individui non sono edonisti. I terapeuti di frequente descrivono questi individui come pessimisti, depressi, introversi e tendenti alla somatizzazione. Indicatori di depressione, insicurezza, ansia e somatizzazione, di fatto, presentano un’alta correlazione con questa scala.

Gli individui che ottengono punteggi bassi (T < 40), al contrario, sono descritti come persone che si godono facilmente le cose, socievoli, energici e raramente depressi o distimici. Punteggi INTR estremamente bassi sono, di solito, caratteristici di soggetti ipomaniacali.

Le scale PSY-5 non sono intese, naturalmente, per essere utilizzate

come scale “indipendenti”. Vanno, piuttosto, intese come parte della somministrazione completa del MMPI-2. L’interpretazione, quindi, dovrebbe avere luogo solo all’interno delle analisi dell’intero questionario. A.R. Harkness, Harkness, J.L. McNulty, Y.S. Ben-Porath (2002) forniscono alcune linee guida preliminari per l’interpretazione dei punteggi ottenuti sulle scale PSY-5. È stato determinato che solo i punteggi elevati (T > 65) sono interpretabili su tutte le cinque scale. Solo per la scala Alterazione dell’Autocontrollo e Introversione/bassa emozionalità positiva vi sono indicazioni per l’interpretazione dei punteggi bassi (T < 40).

Allo stato attuale, le PSY-5 sono state usate in ricerche empiriche per affrontare quesiti che sono più teorici che clinici. Il contributo clinico delle PSY-5 all’interpretazione dei profili deve essere ancora definito.

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