il monitoraggio del paziente in ventilazione non … · diagnosi, terapia e management ......
TRANSCRIPT
IL MONITORAGGIO DEL PAZIENTE IN
VENTILAZIONE INVASIVA E NON
INVASIVA
PIERO CERIANA
FONDAZIONE MAUGERI - PAVIA
1994 - DOCUMENTO AIPO
• Area di monitoraggio e trattamento di pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta e cronica riacutizzata
• Tecniche di monitoraggio e ventilazione preferenzialmente non invasive (con possibilità di viraggio invasivo)
• Svezzamento dal ventilatore e dalla tracheotomia
EMERGENCY ROOM HOME Non-severe illness
Worsening
Amelioration
Amelioration
NRCU Amelioration or
stabilisation but
difficult weaning
WARD
ICU
Worsening
TERAPIA SUB-INTENSIVA - PAVIA
2000-2013 (1123 pazienti)
67,8%
16,7%
7,5% 0,9% 7,2%
Provenienza Pazienti
Rianimazione
Medicina
FSM
Chirurgia
Casa
TERAPIA SUB-INTENSIVA - PAVIA
2000-2013 (1123 pazienti)
58% MASCHI SAPS II 28 AGE 69+11
MOT IVO DE L R IC OVE R O
46,6%
21,4%
32%
M
VW
MOTIVO DEL RICOVERO
18%
82%
Tracheotomia all'ingresso
NO
YES
TERAPIA SUB-INTENSIVA - PAVIA
2000-2013 (1123 pazienti)
58% MASCHI SAPS II 28 AGE 69+11
1
Census 2
Census
Evolution of RHDUs in Italy
AIPO 1997-2007
0
10
20
30
40
50
1965 1975 1985 1990 1997 2007
26
44
8
4 2 1
79,5%
18,2%2,3%
Hospital for acute
Rehabilitation centre
University
Where are located the Italian RHDUs?
2
AIPO Census of Italian RHDUs
Post-ICU
Weaning
Decannulation
Long-term MV
ER/Ward/ICU
Monitoring
NIV for ARF
IMV for ARF
0 10 20 30 40 50 60
%
Monitoring
NIV
Invasive MV
Weaning
Decannulation
RMU (n.13)
RIICU (n.24)
RICU (n.7)
Interventions for level of care
in Italian RHDUs
2
AIPO Census of Italian RHDUs
Il termine monitoraggio deriva dal latino monitor – oris, derivato di monere, con il
significato di ammonire, avvisare, informare, consigliare.
Il termine ha origine in ambiente industriale, per indicare la vigilanza
continua di una macchina in funzione, mediante appositi strumenti che ne
misurano le grandezze caratteristiche (velocità, consumo, produzione, ecc.).
OBIETTIVI DEL MONITORAGGIO
• OTTENERE STANDARD ACCETTABILI DI DIAGNOSI, TERAPIA E MANAGEMENT
• MIGLIORE COMPRENSIONE DELLA FISIOPATOLOGIA DEL PAZIENTE ACUTO
• VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA TERAPEUTICA E PREDITTIVITA’ PROGNOSTICA
• INDIVIDUAZIONE TEMPESTIVA DEI MUTAMENTI DELLA CONDIZIONE CLINICA DEL PAZIENTE
MONITORAGGIO IN UTIR
• MONITORAGGIO DI PRIMO LIVELLO, CON PARAMETRI ESSENZIALI DI USO ROUTINARIO CARATTERIZZATI DA:
• FACILE UTILIZZO
• RELATIVO BASSO COSTO
• INTERPRETAZIONE “NON SPECIALISTICA”
• SCARSA INVASIVITA’
BUONA CORRELAZIONE CON IL GRADO DI DISTRESS RESPIRATORIO. UN VALORE > 30/min. INDICA CHE IL PAZIENTE STA LAVORANDO DA UN PUNTO DI VISTA RESPIRATORIO AI LIMITI SUPERIORI DELLE SUE POSSIBILITA’
FREQUENZA RESPIRATORIA
SATURIMETRIA
MISURA LA SATURAZIONE DI OSSIGENO DELL’EMOGLOBINA SFRUTTANDO IL DIFFERENTE SPETTRO DI ASSORBIMENTO O DI RILFESSIONE DELLA LUCE (ROSSO 660 nm, INFRAROSSO 900 nm) DA PARTE DELL’Hb OSSIGENATA E DESOSSIGENATA.
SATURIMETRIA • MISURAZIONE CONTINUA CON REGISTRAZIONE
E ALLARMI
• STRUMENTAZIONE SEMPLICE, RELATIVAMENTE POCO COSTOSA, NON RICHIEDE PARTICOLARE ADDESTRAMENTO
• INFLUENZATA DA: MOVIMENTI DEL PAZIENTE, SCARSA PERFUSIONE PERIFERICA, ITTERO E PIGMENTZIONE CUTANEA, METAEMOGLOBINA, CARBOSSIEMOGLOBINA
MONITORAGGIO CARDIOVASCOLARE DI BASE
• ECG: ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO MOLTO FREQUENTI NELLE FASI AVANZATE DELLE PATOLOGIE RESPIRATORIE CRONICHE O NELLE SITUAZIONI DI IPOSSIA/IPERCAPNIA
• PRESSIONE ARTERIOSA INCRUENTA
ECOCARDIOGRAMMA
• METODICA AFFIDABILE ED ATTENDIBILE PER LA VALUTAZIONE QUALI-QUANTITATIVA DEI VOLUMI, DELLE PRESSIONI E DELLA FUNZIONE CARDIACA
• ATTENDIBILE PER LA STIMA DELLE PRESSIONI POLMONARI
• SPESSO CATTIVA “FINESTRA” NEL PAZIENTE ENFISEMATOSO
MONITORAGGIO DI PRIMO LIVELLO
• Temperatura corporea
• Diuresi nelle 24 ore o diuresi oraria tramite catetere vescicale ed urometro
MONITORAGGIO IN UTIR
• IL MONITORAGGIO DI PRIMO LIVELLO VA APPLICATO A TUTTI I PAZIENTI IN UTIR IN VENTILAZIONE NON INVASIVA SECONDO LE LINEE GUIDA AIPO
• MA QUESTO NON ESCLUDE L’USO QUASI ROUTINARIO DI UN MONITORAGGIO DI 2° o DI 3° LIVELLO
MONITORAGGIO DI PRIMO LIVELLO (IN NIMV)
• COMFORT
• TENUTA DELLA MASCHERA
• FUGHE AEREE
• TOLLERANZA
• PUNTI DI APPOGGIO
• SINCRONIA PAZIENTE/VENTILATORE
MONITORAGGIO DI PRIMO LIVELLO
ESAME OBIETTIVO
• Movimento addominale paradosso
• Alternanza toraco-addominale
• Attivazione muscoli inspiratori accessori
• Segno di Hoover
EMOGASANALISI
ESAME ESSENZIALE PER STUDIARE L’EFFICIENZA GLOBALE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA . SEMPLICE DA ESEGUIRE, ATTENDIBILE PER VALUTARE:
a) VENTILAZIONE ALVEOLARE (PaCO2)
b) SCAMBI GASSOSI (PaO2) IN RELAZIONE ALLA FiO2
c) EQULIBRIO ACIDO-BASE (pH, Bicarb. BE)
PaO2/FiO2 e GRADIENTE A-a DI 02
• MISURA DELLA EFFICIENZA DEGLI SCAMBI GASSOSI E DELLA CAPACITA’ DI DIFFUSIONE DELL’OSSIGENO CALCOLATO IN MODO NON INVASIVO TRAMITE L’EQUAZIONE DEI GAS ALVEOLARI.
• INDICATORE DELLA GRAVITA’ DELL’IPOSSIA
• VIENE FORNITO IN AUTOMATICO DA ALCUNI EMOGASANALIZZATORI
VOLUME CORRENTE ESPIRATO
• BUONA STIMA DELLA VENTILAZIONE ALVEOLARE
• VOLUME INSPIRATO NON DEL TUTTO ATTENDIBILE (PERDITE)
• CON CIRCUITO MONOTUBO IL VALORE E’ STIMATO E NON MISURATO, A SECONDA DELL’ALGORITMO DEL VENTILATORE
• IL VOLUME ESPIRATO PIU’ PRECISO E’ MISURATO CON CIRCUITO DOPPIO TUBO
DISPNEA
a) SCALA VISIVO-ANALOGICA
b) SCALA A PUNTEGGIO (BORG MODIFICATA)
0 = NESSUNA; 1= MOLTO LIEVE; 2= LIEVE
3 = MODERATA; 4 = PIUTTOSTO SEVERA
5 = SEVERA; 6 = PIU’ CHE SEVERA
7 = MOLTO SEVERA; 8 = ASSAI SEVERA
9 = MOLTO MOLTO SEVERA; 10 = MASSIMA
SCALA DI KELLY
PAZIENTE
SVEGLIO, ESEGUE 3 ORDINI COMPLESSI 1 SVEGLIO, ESEGUE ORDINI SEMPLICI 2 SONNOLENTO, RISVEGLIABILE AL COMANDO VERBALE 3 SOPOROSO, RISVEGLIABILE ALLO STIMOLO DOLOROSO 4 IN COMA SENZA ALTERAZIONI AL TRONCO ENCEFALICO 5 IN COMA CON ALTERAZIONI DEL TRONCO ENCEFALICO 6
GLASGOW COMA SCALE
OCCHI: APERTURA SPONTANEA 4
APERTURA A COMANDO 3
APERTURA AL DOLORE 2
NESSUNA RISPOSTA 1
GLASGOW COMA SCALE
MIGLIORE RISPOSTA MOTORIA
OBBEDISCE AL COMANDO VERBALE 6
LOCALIZZA LO STIMOLO DOLOROSO 5
RITIRA-FLETTE AL DOLORE 4
ABNORME FLESSIONE 3
ABNORME ESTENSIONE 2
NESSUNA RISPOSTA 1
GLASGOW COMA SCALE
MIGLIORE RISPOSTA VERBALE
ORIENTATO E PARLA 5
DISORIENTATO E PARLA 4
PAROLE INAPPROPRIATE 3
SUONI INCOMPRENSIBILI 2
NESSUNA RISPOSTA 1
PUNTEGGI DI GRAVITA’
• APACHE (Acute Physiological Score and Chronic Health)
• SAPS (Simplified Acute Physiological Score)
• Valutano gravità e co-morbidità del paziente
• Valore prognostico per la sopravvivenza
• Importanza di non considerare solo la problematica respiratoria!!
SINONIMI USATI IN LETTERATURA
• INTENSIVE CARE UNIT SYNDROME
• ACUTE BRAIN DISFUNCTION
• ACUTE BRAIN FAILURE
• INTENSIVE CARE UNIT PSYCHOSIS
• CONFUSION
• ENCEPHALOPATHY
6 – 56 % GENERAL HOSPITAL POPULATION
15 – 53% OLDER PATIENTS POST-OP.
70 – 87% INTENSIVE CARE PATIENTS
DELIRIO • DISTURBO DELLA COSCIENZA
CARATTERIZZATO DA UN ESORDIO ACUTO E DA UN DECORSO FLUTTUANTE.
• LE FUNZIONI COGNITIVE DEL PAZIENTE SONO RIDOTTE IN MODO TALE CHE LA SUA CAPACITA’ DI RECEPIRE, PROCESSARE, IMMAGAZZINARE E “RECUPERARE” LE NOZIONI E’ FORTEMENTE COMPROMESSA
Delirium is often ‘invisible’ (unless you look for it)
• The vast majority of delirium in the ICU is either hypoactive “quiet” subtype (35%) or mixed (64%)
• Older age is a strong predictor of hypoactive Only 1% is the pure hyperactive subtype
Ely EW et al. JAMA2001; 286, 2703-2710 Ely EW et al. Crit Care Med 2001; 9:1370-1379
Peterson J et al. JAGS 2006;54:479-84 McNicoll L et al. JAGS 2003;51:591-98
Bergeron N, ICM 2001;27:859-64 Ouimet S, ICM 2007;33:1007-1013
DELIRIO
• CURABILE (FARMACI, FATTORI AMBIENTALI)
• DIAGNOSI: VISITA SPECIALISTICA PSICHIATRICA
• SISTEMI A PUNTEGGIO NON SPECIALISTICI
• ICU CAM
• INTENSIVE CARE DELIRIUM SCREENING CHECKLIST (ICDSC)
DELIRIO (ICDSC)
• ALTERATO LIVELLO DI COSCIENZA: coma, sonnolenza o iperattenzione= 1 punto
• DISATTENZIONE:difficoltà a seguire la conversazione, facile distrazione, difficoltà nello spostare il punto di attenzione: 1 punto
• DISORIENTAMENTO: ogni errore di tempo, luogo o persona: 1 punto
DELIRIO (ICDSC)
• ALLUCINAZIONI: 1 punto
• AGITAZIONE O RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO: 1 punto
• DISCORSO O UMORE INAPPROPRIATO: 1 punto
• DISTURBO MAGGIORE DEL RITMO SONNO/VEGLIA: 1 punto
• FLUTTUAZIONE DEI SINTOMI: 1 punto
ICDSC Score vs. Outcome
Comparison of mortality (%) and ICU length of stay (LOS) according to DSC score
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
DSC 0 DSC 1-3 DSC >3
DSC score
%
0
2
4
6
8
10
12
14
LO
S
(days)
Dead (%)
ICU LOS (mean)
MONITORAGGIO IN UTIR
• MONITORAGGIO DI SECONDO LIVELLO, AD INVASIVITA’ MEDIO-BASSA CON PARAMETRI CARATTERIZZATI DA:
• UN COSTO PIU’ ELEVATO
• UN UTILIZZO MENO CONTINUATIVO
• UN’ INTERPRETAZIONE PIU’ SPECIALISTICA
• POSSIBILE “RELATIVA” INVASIVITA’ PER IL PAZIENTE
PRESSIONE ARTERIOSA CRUENTA
• PREVIA INCANNULAZIONE ARTERIA PERIFERICA
• MONITORAGGIO PRESSIONE IN TEMPO REALE BATTITO per BATTITO
• SOLO IN AMBITO INTENSIVO/SUBINTENSIVO
• ESSENZIALE IN CASO DI INFUSIONE DI FARMACI VASOATTIVI PER INSUFFICIENZA CARDIO-CIRCOLATORIA
CAPNOMETRIA E CAPNOGRAFIA
• MISURAZIONE DELLA SOLA CONCENTRAZIONE DI CO2 NELL’ARIA ESPIRATA (CAPNOMETRIA) O ANCHE VISUALIZZAZIONE DELLA CURVA (CAPNOGRAFIA)
• SPETTROMETRIA DI MASSA O SPETTROFOTOMETRIA AD ASSORBIMENTO DI ULTRAROSSI
• TECNICA MAINSTREAM O SIDESTREAM
• NEL BPCO NON MOLTO ATTENDIBILE (AUMENTO SPAZIO MORTO)
VOLUMI POLMONARI
• ATTENDERE LE CONDIZIONI DI SUFFICIENTE STABILITA’ CLINICA E DI CAPACITA’ DA PARTE DEL PAZIENTE AD ESEGUIRE LA MANOVRA CORRETTAMENTE
• IMPORTANTE LA DETERMINAZIONE DELLA CAPACITA’ INSPIRATORIA, DELLA CAPACITA’ FUNZIONALE RESIDUA PER LA STIMA DELLA IPERINFLAZIONE
MONITORAGGIO DI 2° LIVELLO
• MISURA DI EFFICIENZA DEI MUSCOLI RESPIRATORI
• MASSIMA PRESSIONE INSPIRATORIA: MISURABILE PARTENDO DA FRC
• MASSIMA PRESSIONE ESPIRATORIA: MISURABILE PARTENDO DA TLC
MONITORAGGIO DI 2° LIVELLO
• MONITORAGGIO TRANSCUTANEO DEI GAS EMATICI
• SISTEMA MINIATURIZZATO CHE SI BASA SULLA TECNICA POLAROGRAFICA DI CLARK (PtcCO2) E DI STOWE-SEVERINGHAUS MODIFICATA (PtcO2)
• PtcCO2 IN GENERE SOVRASTIMATA, PtcO2 IN GENERE SOTTOSTIMATA DEL 20%
Pseudomonas Aeruginosa MDR
13%
MRSA 29%
Acinetobacter Baumanii MDR
19%
Klebsiella Pneumoniae KPC
14%
Pseudomonas Aeruginosa
9%
Pseudomonas Aeruginosa IMP-R
8%
Escherichia Coli 8%
Principali patogeni isolati
TRACHEOTOMIA E DEGLUTIZIONE
• RIDOTTO INNALZAMENTO LARINGEO (SOPRATTUTTO CON CUFFIA GONFIA) (“ANCORAGGIO”)
• RIDOTTA SENSIBILITA’ LARINGEA E RIFLESSO DELLA TOSSE
• MINORE COORDINAZIONE TRA DEGLUTIZIONE E CHIUSURA DELLA GLOTTIDE
TRACHEOSTOMY AND DYSPHAGIA
• EPIGL. BACKWARD FOLDING
• RETENTION IN VALLECULAE
• LARYNX ELEVATION
• GAG REFLEX
• VOCAL CORDS ADDUCTION
• ORAL TRANSPORT PHASE
• COUGH REFLEX
• PENETRATION AND ASPIRATION
MONITORAGGIO IN UTIR
• MONITORAGGIO DI TERZO LIVELLO, AD INVASIVITA’ MEDIO-ALTA CON PARAMETRI CARATTERIZZATI DA:
• COSTO ELEVATO
• NECESSITA’ DI IMPIEGO DI PERSONALE QUALIFICATO ED ESPERTO
• SPESSO IMPIEGO A SCOPO DI RICERCA
710.00000 715.00000 720.00000 725.00000seconds
0.0
14.7
29.4
44.1
Cm
H2O
Paw
-2079.2
-1039.6
0.0
1039.6
ml/s
ec
Flow
0.0
1.2
2.4
3.6
µvol
t
Edi
F = 60/min
F = 24/min
Sforzi inefficaci
AUTO-TRIGGERING
Cause:
-soglia troppo sensibile
-presenza di acqua nel circuito
-oscillazioni traccia flusso da
attività cardiaca
-perdite
Measuring electrical activity of the diaphragm
• Needle EMG
• Oesophageal EMG
• Surface EMG
Verin et al JAP 2002; 92: 967-974
Other Magnetic Stimulation Variants
Anterior magnetic stimulation (Polkey et al Int Care Med
2000; 26:1065-75
Unilateral magnetic stimulation Mills et al Thorax 1995: 50: 1162-1172
Bilateral anterior magnetic stimulation Mills et al AJRCCM 1996; 154:1099-1105
TECNICHE ULTERIORI
• PLETISMOGRAFIA INDUTTIVA
• EMODINAMICA DESTRA
• SATURAZIONE SANGUE VENOSO MISTO E PORTATA CARDIACA IN CONTINUO
ECOGRAFIA
• IMPORTANTE COME GUIDA PER IL POSIZIONAMENTO DI CATETERI VENOSI CENTRALI
• DIAGNOSI E TERAPIA DEI VERSAMENTI PLEURICI E DEL DRENAGGIO DI PENUMOTORACE
• TECNICA IN GRANDE CRESCITA
Position of the patient in the emergency ward and in the
ICU
Ultrasound diagnosis of pleural effusion
Kocijancic et al ., J Clin Ultrasound 31: 69-74, 2003
In medical patients In critically ill patients
Via et al ., Int Care Med «26: 999-1007, 2010
20 0ç 2011
CONCLUSIONI
• MONITORAGGIO NON SOLO STRUMENTALE MA ANCHE CLINICO E VISIVO
• PROPORZIONATO AL CONTESTO CLINICO ED ALLA TIPOLOGIA DEL PAZIENTE (RISORSE DISPONIBILI)
• A PREVALENZA “RESPIRATORIO” O “EMODINAMICO” A SECONDA DEL CASE-MIX
• VARIABILE A SECONDA SE UTIR PER ACUTI O WEANING CENTRE
• UTILE “MONITORAGGIO” INTERNO (AUDIT)