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Il monitoraggio del i i ipaziente critico
2: monitoraggio ipressorio
Capitolo 8 pp 143-153
Enrico LuminiEnrico LuminiDAI Emergenza Accettazione e Accoglienza SOD Pronto Soccorso, AOU Careggi DAI Emergenza Accettazione e Accoglienza SOD Pronto Soccorso, AOU Careggi -- FirenzeFirenze
MONITORAGGIO COMUNE A TUTTI I PAZIENTI CRITICI IN QUALSIASI SETTINGPAZIENTI CRITICI IN QUALSIASI SETTING
•118 (NIBP)DEA (NIBP/IBP)•DEA (NIBP/IBP)
•HDU/UTSI (NIBP/IBP)•UTI (IBP)•UTI (IBP)
Intervento infermieristico per le seguenti DI/PC:Intervento infermieristico per le seguenti DI/PC:Alt i itt t di ( h d f i ti•Alterazione gittata cardiaca (anche da farmaci: anti
ipertensivi, amine, inotropi etc)•Alterazione perfusione tissutaleAlterazione perfusione tissutale•Alterazione degli scambi gassosi•Alterazione del bilancio fluidico•Alterazione della funzione sensoriale e motoria•Alterazione della termoregolazioneAlterazione della funzione renale•Alterazione della funzione renale
•Alterazione della funzione endocrina
Obiettivi del monitoraggio
Valutazione del sistema cardiovascolarePressione, (flusso, resistenze)
Acquisire valori di base e determinare trendsDeterminare presenza e grado di disfunzione
Realizzare e guidare gli interventi Fornisce criteri per la determinazione dell’efficienza cardiovascolare
Misurazioni emodinamiche
Pressione arteriosaPressione arteriosasistolica, diastolica, PP (Pressione differenziale), MAP
P i t lPressione venosa centralepressione media
Pressione dell’arteria polmonaresistolica, diastolica, mediaPressione di incuneamento capillare polmonare (PAOP, Pwedge)Gittata cardiaca (Cardiac output)
I 3 tipi di pressione del sistema cardiovascolarecardiovascolare
La PA rappresenta la forza esercitata dal sangue per pp g punità di area sulle pareti delle arterie ed è la somma di
Pressione Emodinamica + Cinetica + Idrostatica
IdrostaticaDensità dei fluidi e gravità Contribuiscono alla p idro-Contribuiscono alla p idroStatica; P esercitata da unacolonna di fluidi sulle pareti
del contenitorei i è i
CineticaAssociata col movimento
ed influenza la PA misurata i La P idrostatica è proporzionale
all’altezza della colonnaematica tra il cuore e la
Vascolarizzazione periferica
Direttamente
Vascolarizzazione periferica
EmodinamicaEnergia impartita al sangue dalla contrazione del ventricolo sn
Misure della pressione arteriosa
Pressione sistolica
p
Pressione sistolicaRiflette volume e velocità di eiezione,
li d ll’compliance dell’aorta
Pressione diastolicaRiflette le resistenze vascolari e la competenza della valvola aorticacompetenza della valvola aortica
Pressione media (PAd + 1/3(PAs – PAd))Indicatore della perfusione tessutalePressione media durante il ciclo cardiaco
IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVO
Sedi utilizzabili:Braccio, avambraccio, coscia, caviglia (dimensione cuffia)Corretta misura della cuffia e corretta posizione
Troppo piccola sovrastima/troppo grande sottostimaPaziente tranquilloMisurazione manuale/automatica
I sistemi automatici sono meno precisi in caso di ipotensione/ipertensione – bradi/tachi aritmia
IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVOINVASIVO
Diff t i i i d t i i t fi 10 Differenze tra misurazioni a destra e sinistra fino a 10 mmHg sono da considerarsi normaliDifferenze maggiori di 10 mmHg possono essere imputabili aa
Dissecazione aorticaMalformazioni cardiache congenitegCoartazione arco aorticoAlterazioni neurologiche o muscoloscheletriche di latoMalattie vascolari perifericheMalattie vascolari periferiche
IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVOINVASIVO
C t i di i i ll’ d l b i l t itàControindicazioni all’uso del bracciale su una estremitàTVPTrapianto/pregresso intervento Chir. vascolarep /p gFistola AVSegni di ischemia dell’artoIn caso di CVC con accesso v basilica o cefalicaIn caso di CVC con accesso v. basilica o cefalicaFeriteInfusioni EVLinfedema da pregressa mastectomia
IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVOINVASIVO
U i t d gli ll i d i t lli di i iUso appropriato degli allarmi ed intervalli di misurazione:Non ci sono evidenze o raccomandazioniPersonalizzareSempre in caso di infusioni farmaci vaso attiviMaggiore frequenza misurazioni durante la stabilizzazione (min. ogni 5 minuti)stabilizzazione (min. ogni 5 minuti)In caso di quadri clinici che prevedano target pressori (IMA, Stroke, Shock, aritmie)
MONITORAGGIO PRESSIONI INVASIVE
PrincipiUn sistema riempito di fluido non ostruito Un sistema riempito di fluido, non ostruito, rifletterà I cambi di pressione alla punta distale del sistema (catetere) da un capo all’altro del sistema sistema (catetere), da un capo all altro del sistema stesso I cambiamenti di pressione possono esser rilevati I cambiamenti di pressione possono esser rilevati all’estremità prossimale del sistema, trasformiti in un segnale elettrico e visualizzati sottoforma di un segnale elettrico e visualizzati sottoforma di onda
Monitoraggio pressioni invasive
PrincipiUn sistema riempito di fluido, non ostruito, rifletterà I cambi di pressione alla punta distale del sistema (catetere), da un capo all’altro del sistema stesso I cambiamenti di pressione possono esser rilevati all’estremità prossimale del sistema, trasformiti in un segnale elettrico e visualizzati sottoforma di ondasegnale elettrico e visualizzati sottoforma di onda
Sistema di monitoraggio pressioni invasiveinvasive
C t t l i i t i Catetere vascolare posizionato in un vasoTrasduttore di pressione, riempito di liquido, con tubi a bassa compliance Monitor amplificatoreMonitor amplificatore
OscilloscopioStampanteStampante
Le 3 procedure per garantire l’accuratezza di lettura del sistemalettura del sistema
1. Riempimento del circuito a pressione2. Azzeramento2. Azzeramento3. Test della risposta dinamica del circuito
Le bolle d’aria...
L’ i è di t i i h t tt gli i l i i i i L’aria è un mezzo di trasmissione che trasmette gli impulsi meccanici in modo molto differente rispetto ai fluidiLe bolle d’aria costituiscono una fonte di errore molto comune nel monitoraggio emodinamicomonitoraggio emodinamicoLe bolle d’aria (anche solo di Ø 1 mm) causano damping e errori di lettura delle pressioni
Perciò è importantissimo eliminare le bolled’aria dal sistema!
Perciò è importantissimo eliminare le bolled’aria dal sistema!
Misure per mantenere il sistema libero da bolle d’ariabolle d aria
• Dopo aver aperto il sistema per prelievi di sangue o azzeramento fare un breve flush di tutto il sistema compreso rubinetti prossimali o di interfaccia aria fluidodi interfaccia aria-fluido•Stringere tutte le connessioni e chiudere all’aria tutti i rubinettiall aria tutti i rubinetti•Evitare di aggiungere rubinetti e prolunghe•Sacca di lavaggio adeguatamente riempita egonfiata a pressione di 300 mmHg•periodicamente dare colpetti al sistema di tubi efare brevi flush per eliminare piccole bolle di ariafare brevi flush per eliminare piccole bolle di ariache sfuggono alla soluzione di lavaggio
Preparazione del sistema (I)Preparazione del sistema (I)
Kit di trasduzione monousoTubi a microgocciolamento, bassa complianceDi i i f fl hDispositivo fast flushTrasduttore alta fedeltàRubinetti con tappini chiusiRubinetti con tappini chiusi
Preparazione del sistema (II)
C tt i i il i t di t bi l
Preparazione del sistema (II)
Connettere e riempire il sistema di tubi con la soluzione
Tipicamente SFTipicamente SF(soluzione eparinata)Utilizzare un flush secondo gravità per prevenire microbolle Utilizzare un flush secondo gravità per prevenire microbolle – devono esser tutte rimosse Appllicare sacca a pressione alla soluzione e gonfiare fino a pp p g300 mmHg (infusione automatica di 3-5 ml/h della soluzione di lavaggio)
????
Preparazione del sistema (III)
Mettere a livello il sistema
Preparazione del sistema (III)
Livello per rimuovere gli effetti della pressione idrostatica
Pressione causata dal peso del fluido nei tubi
Livello dell’atrio snTrasduttore al di sopra – pressione diretta dal trasduttore alla punta così misurazione della pressione inferiore alla realepunta, così misurazione della pressione inferiore alla realeTrasduttore al di sotto – pressione diretta dalla punta al trasduttore, così misurazione della pressione superiore alla reale
Preparazione del sistema (IV)Preparazione del sistema (IV)
Asse flebostatico- A livello dell’atrio sn- 4° spazio intercostale & ½ diametro anteroposteriore4 spazio intercostale & ½ diametro anteroposteriore- Marcare il torace con matita dermografica
Asse flebostaticoAsse flebostatico
Ricorda: la linea media ascellare, usata comePunto di riferimento esterno per il cuorePunto di riferimento esterno per il cuorenon è accurata in tutte le configurazioni toraciche, perciò non è raccomandata!!!!toraciche, perciò non è raccomandata!!!!
Posizione del trasduttore al variare della posizione del paziente
Ri i i li ll d l
della posizione del paziente
Riposizionare livello del trasduttore ad ogni cambio di posizione del paziente
Angles 45°
30°
Portando il sistema 1 cm sopra l’atrio sn riduce la pressione di 0.73 mmHg30 g
Portando il sistema 1 cm sotto l’atrio sn aumenta la pressione di 0.73 mmHg
0°
0.73 g
Livello dell’asse flebostatico nella posizione laterale del pzposizione laterale del pz
Preparazione del sistema (V)
Azzeramento del sistema
Presentazione di un livello 0 neutraleElimina l’influenza della pressione idrostaticaApre il sistema all’atmosfera e indica lo 0, così che la pressione misurata riflette la pressione sopra la pressione atmosferica
Azzeramento Azzeramento
Stabilisce la pressione atmosferica come il Stabilisce la pressione atmosferica come il punto zero di riferimentoElimina anche il fenomeno (minimo) di deviazione dallo zero del trasduttore o distorsione (“zero-drift”) che avviene durante il tempoil tempo
Monitoraggio invasivo della pressione arteriosa
Valutazione pressoria continua
pressione arteriosa
Valutazione pressoria continuaStato della perfusione tessutale
Trends della pressione arteriosaTrends della pressione arteriosaEfficacia di farmaci ed interventiRichiesta di frequenti campioni ematiciRichiesta di frequenti campioni ematici
La forma d’onda arteriosa in relazione all’ECG
1. Gittata sistolica2. Pressione di picco
sistolica3. Declino sistolico4. Incisura dicrotica5. Diastole 6. Pressione a fine diastole
Azzeramento del sistema: controllo della linea dello 0linea dello 0
Azzeramento del sistema: verifica della necessità di effettuazionenecessità di effettuazione
Test di risposta dinamica di un sistema di monitoraggio emodinamico/test dell’onda quadraemodinamico/test dell onda quadra
Il test dell’onda quadra (flush breve di 2-3 sec con rilascio rapido) permette di distinguere lo smorzamento del segnale p ) p g gnel sistemaSistema underdamped
Cioè sottosmorzato, con amplificazione del segnale in entrata
Sistema overdampedCioè sovrasmorzato con riduzione conseguente del segnale in entrata
Sistema con smorzamento ottimaleDopo il test dell’onda quadra si nota come l’onda di pressione vada sotto la linea di base senza eccessive risonanze o senza eccessive risonanze o oscillazioni
Sistema con smorzamento ridottoQuesto sistema ha una bassa frequenza naturale e un coefficiente di damping tale da esagerare la pressione differenziale L’effetto di differenziale. L effetto di risonanza o oscillazione può essere apprezzato a seguito del test dell’onda quadra. La pressione sistolica tende ad essere sovrastimata rispetto ai valori reali
Underdamping
Morfologia dell’onda Effetti sulle misure Cause •Sovrastima la PAS •Prolunghe
Traccia stretta, appuntita •Sottostima la PAD•Invariata la PAM
•Aumento delle resistenze vascolari
Sistema con smorzamento aumentatoDopo il test dell’onda quadra, l’onda pressoria ritorna lentamente alla linea basale, senza alcuna oscillazione La senza alcuna oscillazione. La PAS ne risulta sottostimata
OverdampingOverdamping
Morfologia dell’onda Effetti sulle misure Cause •Bolle d’aria
•Tubi troppo distensibiliTraccia slargata e poco
pronunciata
•Sottostima la PAS•Sovrastima la PAD•Invariata la PAM
•Tubi troppo distensibili•Inginocchiamento del catetere
•Coaguli/fibrina•Rubinetti
•Port per iniezioni•Port per iniezioni•Sacca di lavaggio terminata•Bassa pressione della sacca
Posizionamento del catetere vascolare per IBPIBP
Posizionamento del catetereRadialeBrachialeAscellareAscellareFemoraleDorsale pedidio
Inserzione del catetere vascolareInserzione del catetere vascolare
Ti i t t t Tipicamente catetere su agoMisura catetere basata sul diametro dell’arteria; per aduti:
Radiale max 20 GBrachiale, femorale max 18 GTibiale posteriore max 22 GTibiale posteriore max 22 G
L’incisura dicrotica
Nei pz ipovolemici l’incisura dicrotica è più in basso dicrotica è più in basso perché la valvola aortica si chiude più tardichiude più tardiL’incisura dicrotica appare più in basso nelle arterie in più in basso nelle arterie in periferia
Valutazione continua inf caValutazione continua inf.ca
Preparazione e mantenimento del sistema priempito di fluidoR lt l t i di d ti Raccolta e valutazione di dati Cura del catetere e del sisto di inserzioneValutazione neurovascolareP i d ll liPrevenzione delle complicanze
Complicazioni della cannulazione arterisoa
Complicanze totali 15%-40%Clinicamente rilevanti quote ≤ 5%Clinicamente rilevanti, quote ≤ 5%
Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 5th edition (January 2003): ByRichard S., Md. Irwin (Editor), James M., Md. Rippe (Editor), Herbert P. Goodheart
Complicanze correlate alla sede (I)sede complicanze
Tutte le sedi Dolore e edemaTrombosiTrombosi
SintomaticaAsintomatica
EmbolizzazioneEmatomaEmorragiaIschemia dell’artoInfezione correlate al catetere
LocaliSistemiche
Prelievi di sangue a scopo diagnosticoPseudoaneurismaPseudoaneurismaTrombocitopenia associata ad eparina
Arteria radiale Embolizzazione cerebraleNeuropatia periferica
Complicanze correlate alla sede (II)
sede complicanze
Arteria Emorragia retroperitonealefemorale
g pPerforazione intestinaleFistola arterovenosa
Arteria Embolizzazione cerebraleascellare Plessopatia brachiale
Arteria Lesione del nervo medianoArteria brachiale
Lesione del nervo medianoEmbolizzazione cerebrale
PRESSIONE VENOSA CENTRALE(PVC/CVP)(PVC/CVP)
Cap. 10pp 173 175pp 173-175
PRESSIONE VENOSA CENTRALE(PVC/CVP)(PVC/CVP)
Indice di volume di fine diastole del ventricolo dx- Precarico del ventricolo dx (RV)- Indice della volemia (?!)
CARDIAC OUTPUT/Gittata Cardiaca (CO)È la quantità di sangue che il cuore immette nella circolazione ogni q g g
minuto. I due principali fattori determinanti sono:
CO= HR x SVCO HR x SV
Frequenza cardiaca Stroke volumeq
È la quantità di sangue che il ventricoloimmette nella circolazione ad ogni battito e
1. Preload2 Afterload immette nella circolazione ad ogni battito e
che dipende da2. Afterload3. Contrattilità
PRESSIONE VENOSA CENTRALE
Considerata una misura diretta della pressione ematica in atrio dx e vena cava; si pressione ematica in atrio dx e vena cava; si acquisisce tramite catetere venoso centrale inserito in na ena molto grossa Viene inserito in una vena molto grossa. Viene inserito in modo tale che la punta del CVC rimanga nel 3° inferiore della vena cava superiore. Il sistema di monitoraggio è p ggattaccato al port del lume distale del CVC multilumemultilume
TIPI DI CATETERI
A lume singoloRianimazione volemica rapida, con elevate quantità di fluidi, monitoraggio pressione
Multi lumeSomm ne simultanea di di sangue e fluidi farmaci Somm.ne simultanea di di sangue e fluidi, farmaci, supporto nutrizionale parenterale, o monitoraggio pressoriopressorio
TRILUMEMONOLUMEMONOLUME
BILUME
INSERZIONE CVC
T i tTecnica percutaneaTecnica Seldinger
Ago per esplorazione, guida o filo J, dilatatore, sistema catetere Idealmente 2-3 cm sopra la giunzione della vena cava superiore e dell’atrio
Siti più comuniVena giugulare internaVena giugulare internaVena succlavia
MONITORAGGIO PVC/CVP/
SISTEMA CON MANOMETRO AD ACQUA SISTEMA CON TRASDUTTORE Q
Sistema completamente riempito difluido
Manometro riempito di fluido
DI PRESSIONE ELETTRICO, MONITOR, DISPLAY DIGITALE
prubinetto all’atrio sn
Ricorda: la misurazione della CVP deve essere sempre effettuata col
paziente in posizione supina!p p p
Sistema con colonna
Values in colonna d’acqua
cmH2O pressureMisurazione in cmH2O
VALORI NORMALI DI CVPÈ l’unico parametro emodinamico misurabile
in mmHg o cmH2OFattore di conversione: 1 mmHg = 1 36 cmH O
Adulti 0-8 mmHg (0-11 cmH2O)
Fattore di conversione: 1 mmHg = 1.36 cmH2O1 cmH2O = 0.78 mmHg
g 2
Ricorda:La VM
produce un produce un aumento della
CVP!!!!
INTERPRETAZIONE DELLA MORFOLOGIA DELL’ONDA DI CVP (I)( )
DA RICORDARE…
L’onda della CVP rappresenta cambi nellapppressione, non cambi nel volume Mnemonico per l’onda della CVP Mnemonico per l’onda della CVP
“a” onda dovuta alla contrazione atriale“c” dovuta alla chiusura tricuspidale e contrazioneventricolare“v” dovuta al riempimento venoso dell’atrio
China x e y ?China x e y ?X: Collasso atriale dovuto alla sistole ventricolareY: Collasso atriale diastolico (svuotamento degli atri)
COSA SIGNIFICA QUESTO NUMERO?
La CVP è una misura della pressione in atrio pdx, che riflette I cambiamenti nella pressione a fine diastole del ventricolo dx a fine diastole del ventricolo dx Valuta la funzione cardiaca ed il volume ematico. Non misura direttamente questi 2 dati: occorre interpretazione! pDeterminata dalla funzione del cuore dx e dalla pressione del sangue venoso in vena dalla pressione del sangue venoso in vena cava
ALTERAZIONI DELLA PVC (CVP)
CVP è elevata da: Iperidratazione che aumenta il ritorno venosoInsufficicneza cardiaca o stenosi dell’arteria polmonare, che limita l’efflusso venoso e porta a congestione venosal efflusso venoso e porta a congestione venosaRespirazione a pressione positiva, sforzo
CVP si riduce con: Shock ipovolemico da emorragia, shift di fluidi, disidratazioneRespirazione a pressione negativa che avviene quando il pz manifesta retrazione o NNPV usata talvolta nelle lesioni spinali alte
CURE INFERMIERISTICHECURE INFERMIERISTICHE
Preparazione e mantenimento del sistema Preparazione e mantenimento del sistema riempito di fluidiRaccolta e valutazione di datiCura del catetere e del sitoCura del catetere e del sitoPrevenzione delle complicanze
COMPLICANZE
InfezioneInfezioni nosocomiali
Dalla cuteDai rubinetti
Migrazione del catetereMigrazione in avanti verso l’atrio dx o vetricolo dx Irritazione endocardica –contrazioni ventricolari premature TV
•Possono essere intermittenti se il catetere
premature, TVè flottante liberamente in ventricolo, interruzioni del ritmo con movimenti oritmo con movimenti o tosse
Grazie per l’attenzione
Domande?