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IL NODO TIROIDEO
Daniele De Vido
Belluno, 1 ottobre 2011
EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza 3 – 7 % (donne = 5% e uomini =1% in aree iodosufficienti)
Ecografia 20 – 70 %
Anziani Donne Aree di deficienza iodica Esposizione a radiazioni
NODI IN PATOLOGIE TIROIDEE
Benigne e maligne: • gozzo nodulare benigno • cisti semplice ed emorragica • tiroidite linfocitica cronica (Hashimoto) • tiroidite subacuta (De Quervain) • adenoma follicolare • carcinoma papillare • carcinoma follicolare • carcinoma a cellule di Hurtle • carcinoma midollare • carcinoma scarsamente differenziato e anaplastico • linfoma tiroideo primitivo • altre neoplasie (sarcoma, teratoma, altri) • metastasi
INCIDENTALOMA TIROIDEO
• Riscontro occasionale di nodo/i in corso di ecografia collo (TSA), TAC o RM. • se eco random: 30 – 60%
• Ecografia tiroidea mirata
ELEMENTI DI SOSPETTO
• anamnesi di irradiazione capo e collo o total- body • storia familiare di CMT, MEN 2 o carcinoma papillare
• rapida crescita • consistenza aumentata, “dura” • linfoadenopatia latero-cervicale • nodulo “fisso” • disfonia, disfagia, dispnea
• età - sesso
SPESSO NESSUN SINTOMO
ESAME OBIETTIVO
• sede, consistenza, dimensioni • aumento di volume del collo, dolore • linfonodi latero-cervicali • 2 cm palpazione 50 Rischio di cancro simile in nodo solitario e gozzo multinodulare
RISCHIO DI CANCRO
• NODULI NON PALPABILI = 5,4 – 7,7% • NODULI PALPABILI = 5 – 6,5%
ECOGRAFIA
ECOGRAFIA
• metodica più accurata: dimensioni, struttura, alterazioni ghiandolari • se E.O. (palpazione) negativa fare eco se sospetto clinico di tireopatia o se presenti fattori di rischio • nodi multipli = fino al 50%
• non indicata per screening
ECOGRAFIA CARATTERISTICHE “SOSPETTE”
PER MALIGNITA’
• ipoecogenicità marcata = specificità 41,4 – 92,2% • microcalcificazioni = 44,2 – 95% • margini irregolari/lobulati = 48,3 – 91,8% • vascolarizzazione “caotica” = 80% • Diametro A-P > traversale (?)
Dimensioni 1 cm (?)
PROBLEMA: nessuna caratteristica ecografica è da sola sicuramente indicativa di malignità
Due o più segni = rischio di K aumentato
ECOGRAFIA: SOSPETTO DI MALIGNITA’
S
OS
PE
TT
O
nodo cistico
“misto”
solido ipoecogeno
microcalcificazioni margini irregolari
linfonodi L-C sosp. inv.extracapsulare
Anamnesi rischio + sospetto eco
ALTRE TECNICHE DI “IMAGING”
• TC e RM non hanno indicazioni di routine • ruolo nella definizione del gozzo nodulare con compressione delle vie aeree o “plongeant”
LABORATORIO
• TSH FT4 (2° step) – FT3
TSH si associa a maggior incidenza di k
• TPO-Ab se TSH aumentato • Tg-Ab in sospetto di Hashimoto con
TPO-Ab negativi • TSH-R Ab in sospetto Basedow.
• Tireoglobulina: non raccomandata
LABORATORIO
CALCITONINA CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
• Eseguire sempre in presenza di CMT familiari o MEN2 (ev. genetica – mutazioni RET)
ROUTINE IN TUTTI I NODI? • CMT = 0,4 – 1,4% nodi • CT = k polmone – neo endocrine pancreas –
insuff.renale – tireopatie autoimmuni – gastrina – alcol – fumo – sepsi – ipercalcemia
inoltre: sesso – età – peso – metodo dosaggio
LABORATORIO
Dosaggio calcitonina in tutti i nodi? CONTROVERSO
Stimolazione: Pentagastrina: non più disponibile. USA: calcio (?).
AGOASPIRATO - FNAB
INDICAZIONI
DIMENSIONI
Rischio di k non sembra significativamente differente
in nodi < 1 cm o > 1 cm caratteristiche ecografiche
< 1 cm = FNAB in casi selezionati
AGOASPIRATO - FNAB
INDICAZIONI
NODULI: • > 1 cm con aspetto solido ipoecogeno all’eco • < 1 cm con criteri eco sospetti di malignità (almeno 2) • qualsiasi dimensione con eco significativa per invasione extracapsulare o linfoadenopatia • qualsiasi dimensione con anamnesi di irradiazione collo, familiarità per PTC, CMT, MEN2, pregresso intervento per k tiroide
NODI “CALDI” NO FNAB (in adulti)
AGOASPIRATO - FNAB
RELAZIONE INDICAZIONE – MISURA
Anamnesi di “rischio”: nodo > 5 mm con eco sospetta
Linfonodi L-C sospetti: sempre
Microcalcificazioni: ≥ 1 cm
Nodo solido: > 1 cm se ipoecogeno
Nodo “misto”: ≥ 1,5-2 cm se eco sospetta
FNAB NODULI “NON SOSPETTI” > 2 cm
“recommendation C – based on
expert opinion”
AGOASPIRATO - FNAB
RELAZIONE INDICAZIONE – MISURA
AGOASPIRATO - FNAB
INDICAZIONI
NODULI IN GOZZO MULTINODULARE:
• solitamente biopsiare non più di 2 nodi, selezionati in base a eco • no FNAB in aree iperfunzionanti • se linfoadenopatia, biopsiare nodo linfonodi
AGOASPIRATO - FNAB
INDICAZIONI
“INCIDENTALOMI TIROIDEI”:
• approccio uguale agli altri noduli. • identificazione con PET (1-2%) maggior rischio di k.
CITOLOGIA DA FNAB
5 CLASSI
• CLASSE 1: “NON DIAGNOSTICO” = campione cellularmente insufficiente per liquido cistico o sangue; tecnica incongrua.
• CLASSE 2: “BENIGNO - NEGATIVO” =
reperto più comune: struma colloide, nodulo iperplasico, tiroidite linfocitaria o granulomatosa, cisti semplice.
CITOLOGIA DA FNAB
• CLASSE 3: “NEOFORMAZIONE FOLLICOLARE (INDETERMINATA)” = tutte le lesioni con aspetto follicolare di cui non è possibile stabilire la benignità o malignità in base alla morfologia cellulare:
iperplasia adenomatosa adenoma e carcinoma follicolare tumore a cellule di Hurtle variante follicolare di k papillare
CITOLOGIA DA FNAB
• CLASSE 4: “CITOLOGIA SOSPETTA” =
campioni con cellularità adeguata indicativi per malignità ma sui quali non si può esprimere diagnosi di certezza.
• CLASSE 5: “LESIONE MALIGNA” = campione
con cellularità chiaramente maligna. K papillare CMT – k anaplastico – linfoma – altri
CITOLOGIA DA FNAB
BENIGNA = 60 – 80% FOLLICOLARE = 10 – 20% Rischio malignità 15 – 25%
MALIGNA = 3,5 – 10% SOSPETTA = 2,5 – 10% Rischio malignità 50 – 75%
NON-DIAGNOSTICA = 10 – 15%
CITOLOGIA DA FNAB
FALSI POSITIVI = 1 – 2% FALSI NEGATIVI = 1 – 7,7%
• FNAB eco-guidato • più punti • GMN caratteri ecografici • nodi cistici prelievo parte solida + liquido • ottenere almeno 6 aspirati Papanicolau • esperienza di lettura
AGOASPIRATO CON AGO GROSSO
INDICAZIONI
CORE-NEEDLE BIOPSY LARGE-NEEDLE BIOPSY
Ottenimento di un “core” di tessuto per campione più adeguato. CNB in pazienti selezionati con “masse” cervicali in cui FNABs non risultino adeguati (k anaplastico, linfomi, linfoadenopatie) LNB non raccomandata (dolore, sanguinamento, non superiore a FNAB in neoformazioni follicolari)
TROPPI ?
O TROPPO POCHI ?
SCINTIGRAFIA TIROIDEA
Nodo “freddo” = malignità 3 – 15%. Nodo “caldo” = eccezionalmente maligno
Maggioranza dei nodi sono ipo- o isocaptanti Aree iodopeniche valutazione GMN (possibile TSH normale con iniziale autonomia)
SCINTIGRAFIA TIROIDEA INDICAZIONI
• Nodo con TSH soppresso no FNAB in nodi “caldi”
• GMN = valutazione aree tiroidee di autonomia funzionale anche con TSH normale
• GMN “plongeant” • Tessuto tiroideo ectopico • In previsione di radioiodio • Valutazione grado di captazione in tireotossicosi
OPERATIVITA’
CITOLOGIA DA FNAB
NON-DIAGNOSTICO (classe 1):
• Nuovo FNAB = soddisfacente 50 – 60% casi • Quando? Dopo almeno 3 mesi se non forti
sospetti di malignità
7% (5 – 30%) = CITOLOGIA PERSISTE NON-DIAGNOSTICA
NON-DIAGNOSTICO (classe 1)
• Malignità = 2 – 12% • Cisti controllo periodico eco
• Lesioni “miste” o solide attenta correlazione con anamnesi, clinica e caratteristiche eco.
Se permane la “non diagnosi” va considerata la chirurgia.
BENIGNO (classe 2)
FOLLOW-UP • Maggioranza dei casi
OGNI QUANTO CONTROLLO ECO? QUANDO RIPETERE FNAB?
NON UNIVOCITA’
BENIGNO (classe 2)
• Ripetere ecografia + TSH dopo 6 – 18 mesi poi se stabile ogni 3 – 5 anni
• Ripetere FNAB se ingrandimento del nodo (> 20% in due dimensioni / almeno 2 mm in due diametri oppure > 50% volume) e/o cambiamento delle caratteristiche eco NB: crescita non è sinonimo di malignità!
• Ripetere FNAB se cisti recidiva
BENIGNO (classe 2)
TERAPIA TSH-SOPPRESSIVA CON LEVO-TIROXINA
• Significativa riduzione del nodo (> 50%) in una minoranza di pazienti (17 – 25%).
• Risposta più frequente in nodi piccoli con molta colloide e in aree di deficit iodico.
• Vi sono evidenze che la terapia con L-T4 possa arrestare la crescita di un nodo o dello struma, che però riprende dopo sospensione del trattamento terapia a tempo indefinito.
BENIGNO (classe 2)
• La terapia TSH-soppressiva non influenza la
recidiva di nodularità dopo lobectomia con TSH normale.
• Problemi: 1. stato di ipertiroidismo subclinico iatrogeno:
diminuzione densità ossea dopo menopausa FA in anziani (3+). 2. mantenere TSH soppresso a lungo (< 0,1
U/ml).
BENIGNO (classe 2)
LA TERAPIA TSH-SOPPRESSIVA NON E’ RACCOMANDATA DI ROUTINE PER ILTRATTAMENTO DEI NODI TIROIDEI
• Valutare la possibilità in: giovani in aree di deficit iodico con nodi piccoli (< 1,5 cm) con molta colloide
o GMN senza aree di autonomia.
• NO in: grossi noduli, GMN di vecchia data, TSH verso i limiti inferiori, donne dopo la menopausa, età > 60 anni, osteoporosi nota, patologie sistemiche.
BENIGNO (classe 2)
CHIRURGIA: Sintomi compressivi – disfagia – dispnea – dolore –
disfonia Essere sicuri che i sintomi dipendono dal gozzo! Aumento di volume (cut-off = 5 cm).
Lobectomia + istmectomia
ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA (PEI): Cisti Nodi autonomi recidive
BENIGNO (classe 2)
ABLAZIONE CON RADIOFREQUENZE ABLAZIONE LASER ECO-GUIDATA
TERAPIA RADIOMETABOLICA NODI IPERFUNZIONANTI
NEOFORMAZIONE FOLLICOLARE (INDETERMINATA)
(classe 3)
• Citologia: aspetti follicolari, ma non possibilità di diagnosi di malignità assenza di aspetti tipici
• FNAB: ripetizione poco utile. • Metodi molecolari e immunoistochimici
(RAS, RET/PTC, galectina-3, etc.)
CHIRURGIA 20% maligni
LESIONI “SOSPETTE” (classe 4)
• Forte sospetto di malignità. • Chirurgia malignità all’istologia circa
60% (spesso k papillare) • Esame istologico “estemporaneo” utile
per decisione operatoria
LESIONI MALIGNE (classe 5)
CHIRURGIA
• Se localizzazione secondaria, ricercare primitività.
• In k anaplastico e linfoma, stadiazione necessaria per decisione inteventistica.
NODULO IN GRAVIDANZA
• Non sostanziali differenze (eco, ev.FNAB) • No radioisotopi. • Se lesione follicolare chirurgia dopo il parto. • Lesioni maligne chirurgia nel 2° trimestre.
Con ca non aggressivo (DTC), si può attendere dopo il parto.
• Diagnosi nel 3° trimestre chirurgia dopo il parto.
NODULO IN ETA’ PEDIATRICA
• Operativamente come adulti (eco, ev.FNAB)
• Percentuale di malignità più elevata
intervento chirurgico spesso indicato anche per i nodi “caldi”.
ANAMNESI + E.O.
ECOGRAFIA TSH + FT4 calcitonina?
< 1 cm senza anamnesi
di rischio non sospetti eco
>1 cm o
< 1 cm con anamnesi
di rischio
FOLLOW-UP
TSH normale
TSH soppresso o
GMN in deficit J
scintigrafia
normocaptazione o freddo
eco sospetta per mal ?
no si
FNAB
…
FNAB
…
benigno Aspetto follicolare Citologia sospetta
Malignità
CHIRURGIA FOLLOW-UP
GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE