il parto – 1 i meccanismi gianluigi pilu [email protected] lezioni:
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Epoca di parto37 settimane 42 settimane
10% 85% 5%
Durata della gravidanza
FIGO WHO
Termine 282 (40+2) 280 (40+0)
Pretermine <259 (37+0) <259 (37+0)
Post-termine >296 (42+2) >294 (42+0)
Perché è importante una precisa datazione della gravidanza?
• Parto pretermine e parto post-termine comportano un rischio aumentato per il feto
• Controllare la regolare evoluzione di una gravidanza è molto difficile senza una precisa datazione
• Tutte le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (es. ecografia morfologica, amnio, CVS)
Datazione della gravidanza
• Regola di Naegele
• Ruota ostetrica
• Esame obiettivo
• Ecografia
La regola di Naegele
• Ultima mestruazione + 9 mesi + 7 giorni (ultima mestruazione - 3 mesi + 7 giorni)
I meccanismi del parto
M otherFetus
EA dr
b P g
P
O x
Decidua
M yofilam ent
M LC K
C a+ +
M yosin
M yom etrium
Cervix
Cervice impreparata
Cervice matura
Stroma
Rottura del collagene
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
Giunzionefibromuscolare
(A) (B)
(C) (D)
Chiusa/Lunga
Canale endocervicale Funneling
Raccorciamento
Dilatazione completa
Vagina
Segmento uterino inferiore
Cervice
1 2
3 4
Diagnosi di travaglio di parto
1. Contrazioni uterine
2. Dilatazione della cervice
M otherFetus
Myofilament
MLCK
Ca++
Myosin
EAdr
b Pg
P
Ox
Decidua
Cervix
1
2
3a3b
Gli stadi del parto
• Primo stadio: periodo dilatativo
• Secondo stadio: periodo espulsivo
• Terzo stadio: secondamento
Gli elementi del parto
Corpo mobile
M yofilam ent
M LC K
C a+ +
M yosin
M yom etrium
forza
canale
1° stadio del travaglio
• Dall’inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice
Diagnosi di travaglio
• Dilatazione cervicale progressiva + contrazioni uterine regolari (> 1 ogni 10 minuti, percepite come dolorose)
• Contrazioni senza dilatazione cervicale non implicano travaglio (falso travaglio)
• La rottura delle membrane non implica travaglio di parto
• Una dilatazione della cervice fino a 3-4 cm è fisiologica a termine di gravidanza
Perché è importante la diagnosi di travaglio?
• Il travaglio di parto presenta spesso anomalie che possono trarre beneficio da interventi correttivi
• L’impiego di analgesia in travaglio si sta diffondendo anche in Italia
• Il travaglio di parto comporta un rischio di asfissia fetale e rende sempre necessario il controllo delle condizioni fetali
Perché è importante la diagnosi di travaglio di parto?
Valutazione della attività contrattile
mm Hg
1. Percezione paziente
2. Valutazione obiettiva
3. Catetere interno
4. Monitor esterno
tempo
mm
Hg
Intensità e percezione delle contrazioni uterine
tono
pazienteMonitor esterno/palpazione
Monitor interno
1020
35
70
mm
Hg
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
Giunzionefibromuscolare
(A) (B)
(C) (D)
Dilatazione completa
Vagina
Segmento uterino inferiore
Cervice
Valutazione della dilatazione cervicale10 cm 10 cm
Dilatazione 4 cm Dilatazione 10 – 3 = 7 cm
Partogrammaore
Partogramma3,35
5,35
7,35
9,35
Fase latente
Fase attiva
1,2 cm/hr (para 0)
•> 1,5 cm/hr (para +)
Le membrane: chorion e amnios
embrione
amnion
Sacco vitellino
chorion
Celoma extraembrionario
chorion
amnios
Celoma extraembrionario
> 90% urina fetale
corion
amnios
Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza
Evoluzione del travaglio di parto
CONTRAZIONIDILATAZIONE CERVICALE
ROTTURA DELLE MEMBRANE
rottura delle membrane in travaglio avanzato
85%
rottura delle membrane prima del travaglio di parto
15%
Durata del periodo dilatante• Molto variabile, superiore nelle para 0 rispetto alle
pluripare• Nelle para 0 in media 5-7 ore• Il periodo latente, prima che inizi il periodo dilatante
è molto variabile e può durare anche 12-18 ore• Le membrane di solito si rompono spontaneamente
in travaglio spesso soltanto a dilatazione completa• Nella pratica corrente, le membrane vengono rotte
spesso prima della dilatazione completa per accelerare il travaglio
2° stadio del travaglio: il periodo espulsivo
• Inizia dalla dilatazione completa della cervice (o meglio con il premito) e termina con l’espulsione del feto
• La madre partecipa utilizzando il torchio addominale in concomitanza con le contrazioni
Il corpo mobile e il canale
Corpo mobile canale
Fontanella bregmatica o grande
Sutura frontaleSutura
coronale
Sutura sagittale
Sutura lambdoidea
Piccola fontanella
occipite
occipitesutura sagittale
grande fontanella
Diametri cranici
Suboccipito-bregmatico 9,5 cm
Occipito-frontale 11,5 cm
Riduzione dei diametri per flessione: suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale
Bacino femminile vs maschile
Stretto superiore del bacino
promontorio
Diametri dello stretto superiore del bacino femminile
12 cm
11 c
m
11,5
cm
Diametri pelvici: ingombro dei tessuti molli
Coniugata anatomica 11 cm
Coniugata anatomica 11 cm
Coniugata diagonale 12,5 cm
Pelvimetria nella pratica corrente
• La pelvimetria non ha una grande importanza nella pratica corrente
• Un tentativo di travaglio è in genere sempre proponibile tranne che per situazioni di franca patologia
• In tutte le pazienti una valutazione della coniuhata diagonale dovrebbe essere effettuata (normalmente non si raggiunge all’esplorazione il promontorio)
Stretto medio del bacino
Spine ischiatiche
Concavità del sacro
Il diametro bispino-ischiatico
10,5 cm
Stretto inferiore del bacino
Stretto superiore, medio e inferiore
promontorio
Spine ischiatiche
Ingresso allo stretto superiore
dx sin
Progressione allo stretto medio e rotazione interna
dx sin
Progressione allo stretto inferiore /disimpegno
dx sin
Stazione della testa in scala di 10 cm
- 5 cm
+ 5 cm
0
Spina ischiatica
‘Crowning’
L’effetto del tumore da parto sulla valutazione della stazione
Dedurre la posizione della testa fetale dalla direzione della sutura sagittale
Piano delle spine ischiatiche
Restituzione delle spalle
Posizione della testa fetale
OISA OIDA
OISP OIDP
Da che lato è il dorso del feto?
curvoretto
Il dorso del feto è di solito sul lato retto
Durata del periodo espulsivo
• Variabile
• Di solito < 2 ore
• Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale
• Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale
Terzo stadio (secondamento)
Dalla espulsione del feto alla espulsione della placenta
Il parto non è completato fino alla completa espulsione della placenta
• L’emorragia post-partum resta una elle complicazioni più temibili del parto ed una delle cause maggiori di morbilità e mortalità materna
Struttura della placenta
Piatto fetale (coriale)
Piatto materno (basale)Arteria spirale
Setto deciduale
funicolo
Secondamento
Lato fetale
Lato materno
Distacco centrale (70% dei casi)
sangue
La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue
Secondamento per distacco centrale della placenta
Distacco marginale (30% dei casi)
sangue
Sangue precede la placenta
Assistenza al terzo stadio
• Attesa (the art of doing nothing well)
• Azione– Ossitocici (ossitocina 5-10 UI i.m. o e.v.)– Clampaggio e sezione precoce del cordone– Trazione controllata sul cordone
In sintesi (1)• Normalmente il parto avviene tra 37 e 42
settimane• La fisiologia dell’esordio del travaglio è ancora
incompletamente conosciuta• Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per
la concomitanza di contrazioni regolari e dilatazione del collo dell’utero
• Di solito, 3-5 cm di dilatazione e contrazioni ogni 2-3 minuti
In sintesi (2)• Primo stadio: dilatazione (durata variabile,
mediamente 6 ore nelle para 0)• Secondo stadio: espulsione (durata
variabile, mediante 1 ora nelle para 0)• Terzo stadio: espulsione della placenta
(durata variabile, mediamente 15 minuti)• Prima dell’esordio del travaglio è frequente
una fase preparatoria (latente) che può avere una durata fino a 12-18 ore
In sintesi (3)• Nel periodo espulsivo il feto si dispone prima con
l’asse AP del cranio orientato diagonalmente lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo di bottiglia promontorio sacrale)
• Raggiunto il piano delle spine ischiatiche (secondo collo di bottiglia) ruota mettendo di solito l’occipite all’avanti (rotazione esterna)
• Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)