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Il Paziente con Demenza
Strategie integrate di cura e assistenza
La riabilitazione del paziente con demenza
Dr Giuseppe De Fazio
Fisioterapista
U.O. Riabilitazione – ASP CZ
LAMEZIA TERME
1
La Riabilitazione del paziente con
demenza è una problematica sanitaria
e sociale di rilevante attualità per gli
aspetti:
Medico-scientifici
Socio-sanitari
Organizzativo-gestionali dei servizi
sanitari
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All’inizio del 1900 la popolazione mondiale di età ≥ 65 anni era
meno dell’1% con circa 15 milioni di individui
Entro il 2050 la stessa fascia di età comprenderà circa un quinto della popolazione mondiale (20%)
equiparabile ad almeno 2,5 miliardi di individui
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Le Demenze sono condizioni cliniche
caratterizzate da perdita progressiva:
delle funzioni corticali superiori
della memoria
della capacità di far fronte alle richieste della
vita quotidiana
di svolgere le prestazioni percettivo-motorie
già acquisite
di conservare un comportamento sociale
adeguato alle circostanze
di controllare le proprie reazioni emotive5
PRINCIPALI SINTOMI DI INTERESSE RIABILITATIVO NELLA DEMENZA DI
ALZHEIMER E NELLE ALTRE DEMENZE
DISTURBI DELLA
MEMORIA
Ridotta capacità della memoria di fissazione; Ridotta capacità della
memoria di rievocazione
DISTURBI DELLO
ORIENTAMENTO
Risultato di difficoltà mnesiche e disturbi comportamentali:
Disorientamento spaziale; Disorientamento temporale; Disorientamento
relativo alla persona (p. es. perde coscienza del nucleo familiare)
DISTURBI AFASICO-
APRASSICO-
AGNOSICI
Impoverimento del vocabolario spontaneo e disgregazione del linguaggio;
Parafasia (sostituzione di termini con altri di suono simile o cambiamento
nell’ordine delle parole nella frase); Ecolalia; Compromissione della
scrittura e del calcolo; Aprassia ideo-motoria (farsi il segno della croce);
Aprassia ideativa (accendersi una sigaretta, mettere un foglio in una
busta); Aprassia costruttiva (riprodurre un disegno, comporre un puzzle
semplice); Aprassia di abbigliamento (non indossa correttamente gli
abiti); Agnosia (difficoltà a riconoscere oggetti o parte del proprio corpo,
difficoltà a riconoscere i volti delle persone)
DISTURBI
DELL’AFFETTIVITÀDepressione; Indifferenza affettiva; Euforia inadeguata; Delirio
DISTURBI NEURO-
PSICO-MOTORI
Comparsa di riflessi arcaici; Alterazione del tono muscolare; Alterazione
del trofismo muscolare; Alterazioni qualitative e quantitative del
movimento (ipertono, rigidità, ipotono); Difficoltà ad iniziare il movimento;
Tremore; Atteggiamento posturale in flessione; Rallentamento
dell’andatura; Riduzione dei movimenti associati; Impaccio motorio;
Tendenza alle cadute
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Demenze
degenerative
Demenze
vascolari
Demenze post-
infettive e\o
infiammatorie
Demenze da
sostanze tossiche
e farmaci
Demenze da
malattie
endocrine e
metaboliche
Demenze Post-
traumatiche
-Malattia di
Alzheimer
D. multinfartuale -da meningo-
encefaliti
-da Alcol -della tiroide, delle
paratiroidi,dell'asse
ipofisi-surreni,
Demenze da tumori,
ematomi, ascessi
cerebrali
-Demenza con
corpi di Lewy
-D. da singoli infarti
in sedi strategiche
-da Sclerosi multipla
e Malattie
demielinizzanti di
altro tipo
-da metalli pesanti -da ipoglicemia ( in
diabete mellito non
equilibrato, da
insulinoma ecc. )
Demenze da stati
carenziali
-Demenza Fronto-
Temporale o Pick-
Complex
-D. da patologia dei
piccoli vasi
-da malattie
autoimmunitarie
sistemiche
-da composti
organici
-da insufficienza
renale cronica
Demenze
paraneoplastiche
-Parkinson-
Demenza,
Demenza-SLA e
Parkinson-
Demenza-SLA
-D. da ipoperfusione
( anche da terapia
ipotensiva
incongrua : vedi
sopra )
-da Prioni ( Mal. di
Creutzfeldt-Jakob e
Variante della
"mucca pazza"
-da farmaci vari ( fra
cui psicofarmaci,
soprattutto se
abbinati ad alcol,
anticolinergici ecc.
-da disidratazione (
gli anziani !
soprattutto se sono
febbrili o assumono
diuretici ! )
-Paralisi
sopranucleare
progressiva o Mal.
di Steele-
Richardson-
Olszewski
-D. da emorragia (e) -da HIV ( AIDS )
-Idrocefalo c.d.
normoteso
primitivo
-Corea di
Huntington
7
8
DEMENZA
Sistema di elaborazione
si sfalda….Diventano complesse
Interamente Elaborazioni delle
informazioni
Progressivamente Attività quotidiane
Irreversibilmente Modulazioni
comportamentali
A ritmo individuale
Disomogeneamente
SCOPO DELLA RIABILITAZIONE:
SOSTENERE ED ATTIVARE
LE FUNZIONI NEURO-PSICO-
MOTORIE E MENTALI
NON COMPLETAMENTE
DETERIORATE
INTERVENENDO
SULLE POTENZIALITÀ RESIDUE
DELL’INDIVIDUO10
L'Indice di Barthel è uno
strumento per valutare il
grado di autonomia nelle
Attività di Base della Vita
Quotidiana (BADL)
È uno dei più utilizzati in
ambito riabilitativo
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SCALA DI VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (Barthel
Index)
A B C
Alimentazione 0 5 10
Abbigliamento 0 5 10
Toilette personale 0 0 5
Fare il bagno 0 0 5
Controllo defecazione 0 5 10
Controllo minzione 0 5 10
Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare 0 10 15
Montare e scendere dal WC 0 5 10
Camminare in piano 0 10 15
Salire o scendere le scale 0 5 10
A) dipendente B) con aiuto C) indipendente
PUNTEGGIO TOTALE _______/100
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L’INTERVENTO RIABILITATIVO
RICHIEDE GRANDE
PROFESSIONALITÀ, IMPEGNO,
CONTINUITÀ E
MULTIDISCIPLINARIETÀ
Si configura come un approcciomultidimensionale, che coinvolge piùfigure professionali, finalizzato amigliorare la qualità di vita deipazienti disabili a causa di malattiecroniche.
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Gli input -sia quelli diretti sia
quelli ambientali- devono
essere rapportati al grado di
abilità residue del paziente
ed essere solo di poco
superiori al livello funzionale
del soggetto
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L'OBIETTIVO REALISTICO
DELLA RIABILITAZIONE
DEL PAZIENTE DEMENTE
CONSISTE NEL
RALLENTAMENTO DELLA
PROGRESSIONE DELLA
MALATTIA PIUTTOSTO CHE
NEL RIPRISTINO DELLE
FUNZIONI LESE
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IL RIABILITATORE DEVE
AVERE
UNO SPECIFICO BAGAGLIO
SCIENTIFICO
UN BACKGROUND
CULTURALE “TRASVERSALE”
CHE GLI PERMETTONO DI
VEDERE IL PAZIENTE NELLA
SUA TOTALITÀ
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La neuroplasticità rappresenta la
base della riabilitazione e della
riattivazione funzionale
LA NEUROPLASTICITÀ È ALLA BASE
DI FUNZIONI FONDAMENTALI E
COMPLESSE COME MEMORIA E
APPRENDIMENTO
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La neuroplasticità è correlata alla neurogenesi:
i neuroni danneggiati possono essere sostituiti
secondo determinati meccanismi
NEUROPLASTICITÀ
Meccanismi Cellulari Meccanismi Funzionali
Rigenerazione assonale Ridondanza del Sistema Nervoso
Formazioni di nuove rigenerazioni
assonali
Riorganizzazione funzionale
Generazione di nuove sinapsi
Ricerca di un nuovo neurone
target da parte di un assone
privato del proprio neurone
terminale21
LA SCELTA DELLA TECNICA DA
UTILIZZARE DEVE AVERE UNA
ADEGUATA MOTIVAZIONE
E DIPENDE:
Dalle conoscenze del Fisioterapista
Dalla valutazione funzionale del
paziente
Dalle sue capacità residue
Dai risultati che si vogliono ottenere
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L’ANALISI DELL’INSUCCESSO IN
RIABILITAZIONE È IMPORTANTE
PUÒ ESSERE DOVUTO A:
Valutazione non corretta dei bisogni e
delle potenzialità del paziente
Errore di programmazione della terapia
Scelta di una strategia non adeguata
Esercizi non adeguati o proposti in una
successione sbagliata
Modello terapeutico incongruente
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CURARE O PRENDERSI CURA?
CONSERVARE IL MASSIMO DI QUALITÀ DI VITA
SALVAGUARDARE IL BENESSERE FISICO
RIDURRE LA VELOCITÀ DI DETERIORAMENTO
DELLE CAPACITÀ INTELLETTIVE
FACILITARE L’ADATTAMENTO AL SOCIALE
FRONTEGGIARE, COMPRENDERE ED ALLEVIARE
LA SOFFERENZA
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INTERVENTO RIABILITATIVO NELLE DEMENZE .1
Il piano di intervento riabilitativo
….deve tenere conto dei
seguenti aspetti :…ed ha come obiettivi :
Complessità del quadro
clinico
Coesistenza di altre patologie
neurologiche e non
Effetti collaterali dei farmaci
Ambiente socio-familiare
Prevenzione dei danni da
immobilità e da
deprivazione sensitivo-
sensoriale
Terapia per i disturbi
cognitivi
Terapia per i sintomi
psicologico-
comportamentali
Terapia per i problemi
motori e vegetativi 26
INTERVENTO RIABILITATIVO NELLE
DEMENZE .2
Rallentamento Declino Cognitivo
Utilizzare le procedure e le funzioni più conservate (per es. la
Lettura)
Training abilità motorie e funzionali
Semplificare l’ambiente, anche quello di terapia
Ridurre le novità
Garantire ritmi regolari (mantenere la stessa sequenza degli
esercizi e delle varie attività)
Fornire ausili, indicatori di tempo e spazio, riferimenti mnesici certi
e noti
Agire sui familiari
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A. INTERVENTI DI STIMOLAZIONE
ASPECIFICA
1. Riabilitazione neuro-psico-motoria
2. Terapia Occupazionale
3. Musicoterapia
4. Rilassamento
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L’esercizio agisce come stimolo
della neurogenesi, aumenta la
citoarchitettura del cervello e le sue
proprietà metaboliche ed
elettrofisiologiche
L’obiettivo è di apprendere o
riattivare condotte motorie,
psicomotorie e comportamentali per
superare gli ostacoli causati dalla
malattia
1. LA RIABILITAZIONE/RIATTIVAZIONE NEURO PSICOMOTORIA: L’esercizio terapeutico e la stimolazione sensitivo-sensoriale
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LA SCELTA DELLA CONDOTTA TERAPEUTICA
• Individuare i mezzi a disposizione
•Registrare e saper interpretare i dati patologici
•Capacità di “adattarsi” alle variabili interne ed esterne del
complesso sistema paziente/ambiente circostante
1. LA RIABILITAZIONE/RIATTIVAZIONE NEURO PSICOMOTORIA: L’esercizio terapeutico e la stimolazione sensitivo-sensoriale
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LA RIABILITAZIONE È APPRENDERE
O RIATTIVARE CONDOTTE MOTORIE,
PSICOMOTORIE, COGNITIVE E
COMPORTAMENTALI
UTILI PER SUPERARE GLI OSTACOLI
CAUSATI DALLA MALATTIA
Controllo del dolore
Contrastare le complicanze secondarie dell’immobilità o
della rigidità (retrazioni tendinee e muscolari, rigidità
articolari), piaghe da decubito, stasi della circolazione
venosa e capillare, problemi respiratori
Motilità attiva e finalistica
Equilibrio
Coordinazione
Postura
Schema corporeo
Mantenimento/recupero di un corretto schema del passo e
della deambulazione autonoma
Motilità fine
Mantenimento/allenamento delle competenze/abilità
sensitive (discriminazione tattile, dolorifica, termica,
cinestesica)
Mantenimento/allenamento delle competenze/abilità
sensoriali (vista, suoni, olfatto, gusto)
1. LA RIABILITAZIONE/RIATTIVAZIONE NEURO PSICOMOTORIA: L’esercizio terapeutico e la stimolazione sensitivo-sensoriale
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Tecniche di Riattivazione/Rieducazione Neuro-Psico-
Motoria in ambienti “strutturati” (Palestre, Centri di
Riabilitazione, Case protette, ecc. ecc.)
Trattamento a letto, quando il paziente è allettato
(anche per brevi periodi) o ospedalizzato
Trattamenti di gruppo: Tale programma è realizzato
all’interno di gruppi costituiti da soggetti che
presentano caratteristiche simili e per i quali sono
indicate le stesse finalità riabilitative
Programmi di Ginnastica dolce che perseguono
l’obiettivo “dell’animazione” psicomotoria per
mantenere deste le competenze dei soggetti che non
necessitano ancora di specifici interventi riabilitativi
1. LA RIABILITAZIONE/RIATTIVAZIONE NEURO PSICOMOTORIA: L’esercizio terapeutico e la stimolazione sensitivo-sensoriale
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………….. RICAPITOLANDO
REGOLE PER UN TRATTAMENTO EFFICACE:
attività fisica che comprenda la maggior parte dei distretti corporei se non la totalità
stimoli visivi
stimoli uditivi
stimoli tattili
richiami della memoria a breve termine
richiami della memoria a lungo termine
momenti di condivisione nella società
momenti di gruppo con soggetti aventi stessa patologia
ambiente sereno
igiene
igiene posturale ……………………
1. LA RIABILITAZIONE/RIATTIVAZIONE NEURO PSICOMOTORIA: L’esercizio terapeutico e la stimolazione sensitivo-sensoriale
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2. LA TERAPIA OCCUPAZIONALE
Le sfere d’intervento della Terapia Occupazionale
(OT) sono rivolte alle:
Attività della vita quotidiana (AVQ)
Attività ricreative
Attività intellettuali
Lavori creativi ed artistici
Lavori professionali
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2. LA TERAPIA OCCUPAZIONALE
CARATTERISTICHE DELLE ATTIVITÀ DI OT
Sensoriali (quali canali sono maggiormente stimolati?)
Motorie (si considerano i movimenti e le loro componenti)
Cognitive (attenzione, memoria, pensiero, logica, difficoltà)
Percettivo-motoria (tempo e spazio)
Identità (è un’esperienza di successo? Di autonomia?)
Relazionali (si fa in gruppo o individualmente?)
Espressive (è creativa? Quali sentimenti libera?)
Di orientamento nel reale (c’è prevedibilità nei risultati?)
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3. LA MUSICOTERAPIA
ASCOLTO E PRODUZIONE DELLA MUSICA
CHE FAVORISCE L'EVOCAZIONE DI
RICORDI, FACILITA LE ASSOCIAZIONI E
PERMETTE UN AUMENTO DELLA
COMUNICAZIONE VERBALE E NON
VERBALE
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4. IL RILASSAMENTO
RILASSAMENTO
Training Autogeno di Schulzt Rilassamento Muscolare
Progressivo di Jacobson
Come tecniche a sé; Propedeutiche al trattamento riabilitativo
Rilassamento psico-fisico per
ridurre lo stress, ansia, tensione
emotiva,
Presa di coscienza del proprio
corpo
Rilassamento muscolare,
Presa di coscienza dei vari
segmenti del corpo
Richiede molta concentrazione
Si possono usare anche gli esercizi
di grado inferiore
Esercizi respiratori: □ Presa di coscienza respiratoria;
□ Respirazione diaframmatica e costale.
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B.
INTERVENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI
L’obiettivo dell’intervento è di rafforzare comportamenti
positivi e contrastare o limitare le reazioni ed i
comportamenti negativi e maladattativi
TERAPIA CONTESTUALE
Modificare/modulare il contesto in cui vive il paziente in
modo da renderlo compatibile con le sue capacità
funzionali39
C. LA RIABILITAZIONE COGNITIVA
NUMEROSE TECNICHE CIASCUNA
DELLE QUALI HA ELABORATO
MODALITÀ E PROTOCOLLI SPECIFICI
PER I DEFICIT DELLA MEMORIA
LE IMPLICAZIONI AFFETTIVE
I DEFICIT COGNITIVI DEL PAZIENTE
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C. LA RIABILITAZIONE COGNITIVA
Terapia del ri-orientamento nella realtà
(Rot terapy)
Memory training
Tecnica di spaced retrieval
Ausili mnesici esterni
Terapia di reminiscenza
Terapia di validazione
Terapia di rimotivazione
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C. LA MULTIDISCIPLINARIETÀ
Integrazione tra le professioni e metodo
di lavoro che prevede:
Un obiettivo operativo
Persone con scopi e bisogni
interdipendenti
Coordinamento delle azioni
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DOBBIAMO TUTTI QUANTI IMPARARE A LAVORARE IN
ÉQUIPE SAPENDO CHE:
Lavorare assieme può diventare una sfida della
professionalità nella professione
Il nostro intervento terapeutico può diventare più
appropriato
Ci possono essere minori possibilità di errore, perché
ci confrontiamo di più
Il paziente può essere preso in carico globale
Si può uscire dall’isolamento mono-professionale di
molte categorie
Si può condividere tutto il processo riabilitativo
comprese le frustrazioni e gli insuccessi …
Si riduce il burn out
È più semplice affrontare i complessi problemi del
nostro campo
Gestiamo meglio la domanda incongrua
frequentissima nelle malattie croniche
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