Il percorso del malato infetto o sospetto talenel pronto soccorso/dipartimento di emergenza -

la diagnostica rapida

Sarebbe facile dire … è facile!!!

Esiste la malattia infettiva e noi sappiamocome si manifesta

E il responsabile è questo nuovo virus

che per fortuna

Ha ammazzato solo polli e poche persone,ma come per la SARS la letalità è altaAbbiamo a disposizione rispetto alle pandemiepassate farmaci e laboratori di ricerca,viviamo applicando norme igieniche,abbiamo meno rapporti,stretti, con gli animali e lecampagne di informazione ci aiutano nell’identificare la nuova infezione

Sappiamo come difenderci e come impedire ladiffusione della malattiaAbbiamo a disposizione metodiche diagnosticheche ci permettono di riconoscere la causa dell’infezione

Abbiamo persino le camere a pressione negativaE ci sono le organizzazioni mondiali che ci avvertonoe ci dicono come fareCi sono i governi delle nazioni che entrano inpreallarme e ci tutelano

Facile …. Certo …. Facile

È certamente facileil virus ancora non si è diffuso da uomoa uomo e quindi non c’è la pandemia,al massimo posso sospettare l’infezionein un soggetto a rischio esposizionale,lo chiedo a tutti …. e tutto è facile

Ma .. noi ci siamo? Noi dell’emergenza siamo pronti? Siamo in grado di riconoscere un nuovo evento,una nuova malattia,qualcosa di diverso dal solito o anche le stesse cose che riferite ad un momento particolare possono non essere le stesse cose di sempre!

Il personale che lavora nel triage ha bene in testala possibilità che una banale sintomatologia febbrile possa essere l’inizio di una grossapandemia?Allora quando parleranno del caso indice indicheranno il paziente e,purtroppo,anche chisi è lasciato sfuggire la possibilità di identificarlo.

banale sintomatologia

febbrile

Sarebbe troppo facile ma non lo è.Allora noi dobbiamo sempre essere pronti, prontia sospettare e applicare sempre le precauzioni standard e ,per alcuni pazienti con sospette infezioni altamente trasmissibili, le precauzioni aggiuntive.

Che riguardano la trasmissione attraverso la via aerea,tramite le goccioline e per contatto

Ma per fare questo dobbiamo almeno sapere come

si diffondono queste malattie

Precauzionispecifiche

Precauzioni per via aereapazienti affetti, o sospettati di esserlo, da malattie che si trasmettono attraverso piccole particelle,inferiori a 5 micron, anche a lunga distanza,attraverso l’aria

Porre il paziente in camera singola con pressionenegativa dell’aria ;assicurare da 6 a 12 ricambi di aria per ora;tenere la porta chiusa;ove ciò non fosse possibile si può procedere alla sistemazione in coorte. Indossare protezioni respiratorie quando si entra nella stanza;limitare il trasporto dei pazienti e se obbligatifar indossare loro la mascherina.

Precauzionispecifiche

daapplicare

per pazienti

ricoveratio

collocatiin postiidonei

in attesadella

sistemazionedefinitiva

Precauzionispecifiche

Precauzioni per malattie trasmesseda gocciolinePer pazienti affetti( o sospettati di esserlo)da malattie trasmesse dagrandi goccioline (oltre i 5 micron)

Porre il paziente in camera singola;ove ciò non siapossibile si può ricorre alla sistemazione in coorte,assicurando la separazione spaziale di almeno 1 metro tra i pazienti ed eventualmente i visitatori.Indossare le maschere se ci si avvicina a meno di un metro dal paziente; limitare il trasporto del paziente ed eventualmente fargli usare la mascherina

Precauzioni specifiche

Per pazienti affetti (o sospettatidi esserlo) da malattie trasmesse mediante contattodiretto o contatto indiretto conoggetti dell’ambientecircostante

Porre il paziente in camera singola;ove ciò non fosse possibile procedere alla sistemazione in coorte,indossare guanti se si entra nella stanza,rimuovere i guanti prima di lasciare la camera e lavare le mani con antisettico;usare camice pulito aggiuntivo se si è a rischio di contatto col paziente;limitare il trasporto del paziente;usare attrezzature riservate al singolo paziente.

In pronto soccorso

mi maschero e maschero

metto i guantie gli occhialie il camice aggiuntivo

Quindi è facile,basta che io applico tutte le precauzioni riportate nelle linee guida e già non mi prendo l’infezione e impedisco che altri la prendanoindipendentemente dal modo in cui si trasmette la malattia e il tipo di malattia

Insommadevo stare

attentosempre

Definizione di caso di influenza aviaria nell’uomo

Paziente con malattia respiratoria febbrile e positività di uno o più di questi test di laboratorio-Coltura positiva-PCR positiva-IFA positiva-Aumento del titolo anticorpale di almeno 4 volte

Caso di aviariadefinizione

Mi hanno detto e ho sentito che l’aviaria si trasmetteper via aerea,per contatto e tramite gocce di saliva.Quindi io che lavoro nel pronto soccorso mi comportoin questo modo:sto lontano dal paziente fino ad unmetro e metto i guanti, sempre,indosso la mascherina speciale e la metto anche al paziente (gli dicodi mettersela),così impedisco la cosiddetta trasmissione per via aerea,se proprio mi avvicino indosso anche un camice aggiuntivo (monouso)che poi butto nei rifiuti speciali… e gli occhiali? A secondadelle manovre sul paziente

Semplice. Ma faccio questo per tutti i pazientiche vengono in pronto soccorso? Io che sto al triagedevo sapere che ci sono periodi di epidemie comequella influenzale e che nel mio turno dovrei consumare tutte le scorte di mascherine e di camicise applicassi per tutte le persone con febbre tali linee guida.Certo devo stare attento e anche in piena epidemiainfluenzale dovrei avvisare i pazienti(con febbre) di tenersi lontano dalle altre persone,di non tossiresenza qualcosa davanti alla bocca … dovrei,insomma,separare nella sala del triage le persone con febbre e tosse da quelle senza..

Certo così dovrei fare. Ma io sono solo e non possocerto fare tutto . Allora metto o chiedo di posizionare nella sala del triage una locandina nella quale deve essere spiegato al paziente malatoche norme igieniche applicare nella sala e a casanei confronti dei conviventi …. faccio informazione.Ma se mi dicono o sento dai TG che sonoscoppiati casi di influenza aviaria nell’uomo? Cosafaccio? Il cartellone va bene.. Ma devo fare ancoraaltre cose..

Ma io sono solo

e non possocerto

fare tutto

Devo sapere il modo di presentarsi della malattiae in quali persone è più frequente che si manifesti.Allora chiedo a tutti quelli che hanno febbre e tosse se hanno avuto contatti con pollame,con anatre,tacchini,se hanno mangiato carne bianca poco cotta o bevuto uova o mangiato le stesse senza o poca cottura. Chiedo se in famiglia c’è stato un malato con febbre etosse e polmonite. Chiedo se ritorna da un viaggio nei paesi asiatici anche se l’aviaria,negli animali, si è sviluppata molto vicino casa mia.

Anamnesi esposizionale

Se risponde positivo a queste mie poche domandeapplico subito le linee guida di prevenzione,avvisoil medico di guardia e indirizzo il paziente in postispecifici che noi abbiamo già stabilito ai tempidella SARSIn questi posti,devo chiudere le finestre o impedireche persone vi passino sotto o a fianco. Devo far chiudere l’aria condizionata … eseguo in questa stanza, i prelievi peril laboratorio,misuro la temperatura,la SaO2 e Infondo soluzione fisiologica …

Ma .. mi accorgo che ho fatto tutto io ,e gli altri dovesono? Appena avuta la notizia sono scomparsi,si sono nascosti … no ,sono con me al lavoro e fanno le cose che io ho descritto …Se sono in una struttura ospedaliera con repartodi malattie infettive indirizzo il paziente sospetto verso tale reparto dopo aver comunicato dell’arrivo,anche se non vi sono camere a pressione negativa.

Ma solo adesso mi ricordo del paziente delle 07.00che ho fatto entrare nella sala senza aver applicatole precauzioni, forse ero stanco dalla notte,forse nonci avevo pensato,ma certo ho sbagliato devo staresempre all’erta sempre concentrato,in fondo è il miolavoro.

Definizione di paziente sospetto di aver contratto l’influenza aviaria

-Presenza di febbre superiore o uguale a 38°Cad insorgenza acuta associata a tosse e/o dolore alla gola più uno dei seguenti: - storia di contatto con polli morti o malati entro 7 giorni dall’inizio della malattia - storia di contatto con pazienti con polmonite entro 10 giorni dall’inizio dei sintomi - essere stati in un villaggio con polli morti o malati entro 14 giorni dall’inizio della malattia

E soloadesso mi

ritorna alla mente

la definizione

di casosospetto

E il medico o i medici dove sono e cosa hanno fatto e cosa fanno per cercare di diagnosticarela malattia e cercare di impedirne la diffusione.

Lo avevamo lasciato che perso il suo bagagliodi sapienza era alla ricerca della mascherina,tuttosudato … e questo per colpa del triagista cheera impreparato .. (rischio d’infarto)

Sistemata la situazione,trovata la mascherina,indossati i guanti e il camice monouso,è prontoalla visita … si perché il paziente bisogna anche visitarlo.Confermo l’anamnesi ed eseguo la visita.Ricordiamoci che il paziente doveva già esserecollocato nel posto più idoneo.Sento qualcosa al polmone e ho bisogno dellaradiografia,che faccio? Lo mando in radiologia?

Certamente no. Avviso che vengano ad eseguirela radiografia con il portatile,si intende che comunico il mio dubbio diagnostico. Se il pazienteè in situazione di grave difficoltà respiratoria,perfortuna non è il caso del mio paziente, dovreichiamare il rianimatore o avvisarlo che preparasseil posto idoneo per lui … diventa un problema,vero.Che faccio se mi dicono che non ci sono posti specifici? Il paziente deve essere trattato e lofacciamo nel posto dove stiamo,con tutte le dovuteprecauzioni. Attiviamo il 118 per la ricerca del postoidoneo oppure possiamo inviare il paziente,sempretramite il 118,presso le malattie infettive di Latina ..

Manovre come la

ventilazione non

invasiva,l’intubazione

endotracheale e l’aspirazione

possono facilitare la formazionee diffusione

dei droplets

Mi ricordo dall’epoca non tanto lontano della SARSche Latina era un centro di riferimento,avevano tutto e raccontavano,i giornali,che avevano curato casi di SARS. Ecco il posto per il mio paziente,anche quello senza grossa difficoltà respiratoria.

Se dovessescoppiarel’influenza

aviariasicuramente

verrannoredatti

protocollie

ci farannosaperecome

comportarci

Per il trasporto sicuramente il 118 avrà le sue linee guida,il tipo di ambulanza da utilizzare,come deveessere il ricambio d’aria e il tipo di vestiario utilizzato.Sapranno come fare per non far venire a contattoil paziente con altre persone,quindi lo condurranno direttamente nel reparto di malattieinfettive saltando l’accettazione e questo anche per pazienti sospetti presi al proprio domicilio dal servizio di emergenza..Questo per pochi casi sospetti ,ma se viene la pandemia?

E’ necessario comportasi in modo opposto.Tutelare il paziente non sospetto e agire su quellisospetti che possono anzi devono esserecollocati non certo più in stanze singole,ce ne vorrebbero molte. Al contrario bisogna ricercarepercorsi diversi ,per accedere ai servizi, per i pazienti non sospetti.

Paziente con sintomatologiarespiratoria e febbre

Prontosoccorso

Area triageinfermiereChe chiede

Informazionisulla

sintomatologia e notizieepidemiologichese la situazione

epidemiologica del momento

Ci fa considerare la possibilitàche tale paziente possa aver

contratto l’aviaria

L’infermiere metterà i guantigli occhiali,la mascherina

N 95 (FFP2), il sovracamice e la cuffia ..se non già fatto

Allo stesso tempo disporràaffinchè il paziente

indossi la mascherinachirurgica..o la FFP2

Provvederà per l’allontanamento del paziente dall’area Triage?

QUINDI

Sima

dove

?Dovrebbero esserci stanze

depressurizzate

Non ne abbiamo in pronto soccorso

Quali stanze utilizzare?

Formia

In malattieinfettive

Gaeta

Sala operatoriadel ps

Terracina

Fondi

Minturno

Salettadel POCT

Paziente nella stanza

Farechiudere

l’ariacondizionata

Aprire le finestre

ogni tanto

Valutare i segnivitali

Prelievoematico

Non entrare nellastanza

senza i DPI

Emocromo completo con piastrine,

TransaminasiE tutti gli esami

ritenutinecessari

temperatura,FCFRPA

SaO2

Esame clinico

Radiografia torace

Dove e come?

Presenza nella stanza di tutti i presidi necessari all’assistenza del paziente

Radiografia

Altre indagini diagnostichea seconda

del casonel posto enel modopiù idoneo

Preferibilmentenella stanza

E se non possibile

Creare un percorso,libero,per raggiungere la sede

dell’indagine

Il nostro medico nel dubbio può eseguire degliaccertamenti rapidi che possono,in persone non vaccinate per l’influenza indirizzarci,in caso di positività,verso la diagnosi.

Test immunologici rapidi su tampone naso-faringeo

Ci dicono che il paziente ha l’influenza umana manon ci escludono che abbia l’aviaria

Il nostro medicovuoi che sia

nella medicheriaassieme

al pazienteper colpa del

triagistao che sia

nelle stanze,diciamo,idonee ..

L’emocromo già ci indirizza verso una malattia virale e l’evidenza di leucopenia con linfopenia e piastrinopenia può indicarci la prognosi del paziente

Presenza di febbre superiore o uguale a 38°Cad insorgenza acuta associata a tosse e/o

dolore alla gola più uno dei seguenti: - storia di contatto con polli morti o malati entro

7 giorni dall’inizio della malattia - storia di contatto con pazienti con polmonite

entro 10 giorni dall’inizio dei sintomi - essere stati in un villaggio con polli morti o

malati entro 14 giorni dall’inizio della malattia

Importante è

I test specifici per la ricerca del virus dell’aviariasono indicati se entrambe le condizioni sonopresenti: 1 ) polmonite identificata radiologicamente, presenza di ARDS o altra severa malattia respiratoria senza causa identificata 2) Storia di viaggi entro 10 giorni dall’inizio dei sintomi in zone con documentata infezione aviaria nei polli e negli uomini

Devo farlo anche per storia esposizionale associataa sintomatologia febbrile come precedentementedetto

I pazienti positivi al test devono essere sotto controllo fino a 7 giorni dalla scomparsa della febbre, per le persone sopra i 12 anni , e fino a 21 giorni dall’inizio della malattia per quelli con meno

di 12 anni.

Il compito del triagista è quindi quello di saper individuare il paziente sospetto in base alla storiaanamnestica prima descritta(tutta la sorte dell’ospedale dipende dal nostro triagista) e agiredi conseguenza.

Il resto del personale deve essere preparato nell’assistenza del malato,deve saper tutelare sestesso e gli altri.

Il medico deve saper sospettare e applicarele indagini diagnostiche e la terapia piùopportuna,cercando di limitare il contatto del malato con altri pazienti

Deve sapere se iniziare successivamente unaprofilassi con Tamiflu (compito essenzialmentedel presidio territoriale di igiene e profilassi)e deve saper indirizzare il paziente nel posto più idoneo (compito del medico del pronto soccorso).

Il compito finisce con la denuncia obbligatoria

L

A

N

O

T

I

F

I

C

A

IL MEDICO CHE EFFETTUA LA DIAGNOSI IL MEDICO CHE EFFETTUA LA DIAGNOSI DEVE SEGNALARE IL CASO ALL’ASL DEVE SEGNALARE IL CASO ALL’ASL

COMPETENTE PER TERRITORIO COMPETENTE PER TERRITORIO CON MEZZI RAPIDI CON MEZZI RAPIDI

(TELEFONO,FAX,POSTA ELETTRONICA(TELEFONO,FAX,POSTA ELETTRONICA))

Con apposito modello

Tutti i pazienti che in sala di attesa possono essere statia contatto con il paziente con

sospetta/probabile aviaria devono

essere considerati come contatti ed assegnati

al servizio igiene

Obbligo di denuncia delle Malattie infettive

“Il medico che nell’esercizio della sua professionevenga a conoscenza di un caso di malattia infettiva accertata o sospetta,pericolosa perla salute pubblica,deve comunque denunciarla all’autorità Sanitaria competente.”

Sull’aviaria non si hanno grosse notiziein fondo i casi sono pochi.Noi dovremmo essere sempre aggiornati sulla presenza di nuove malattie per essere pronti alla frontiera e applicando poche ed essenziali norme igieniche associate ad un’accurata indagine anamnestica possiamo fare molto per noi e per gli altri.

E Nell’attesaDiUnNuovoVirus