il percorso del paziente affetto da diabete riservati...4 gruppo di lavoro per l’aggiornamento...

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IL PERCORSO DEL PAZIENTE AFFETTO DA DIABETE

4° Revisione

Marzo 2013

IL PERCORSO DEL PAZIENTE

AFFETTO DA DIABETE

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Premessa …………………………………………………………………………………………………………

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Obiettivi del progetto …………………………………………………………………………………

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Criteri di ingresso nel PDT Diabete ……………………………………………………….

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Parte Prima: percorso del paziente in cura presso MMG ……………….

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Criteri di ingresso del paziente al percorso presso MMG ………

Pag. 9

Fasi del percorso del paziente diabetico seguito dal MMG ……

Pag. 10

Flow chart del percorso presso MMG ……………………………………………

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Terapia Farmacologica ……………………………………………………………………….

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Indicazioni per la prescrizione dei presidi e ausili per il diabetico adulto ……………………………………………………………………………………

Pag. 22

Criteri per la prescrizione di Microinfusori ai pazienti con insulino terapia …………………………………………………………………………………….

Pag. 23

Parte Seconda: percorso del paziente in cura presso l’ambulatorio Diabetologico ………………………………………………………………………………………………….

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Criteri di ingresso al percorso presso l’ambulatorio diabetologico ………………………………………………………………………………………….

Pag. 25

Fasi del percorso del paziente diabetico seguito dall’ambulatorio diabetologico ……………………………………………………………

Pag. 26

Flow chart del percorso presso l’ambulatorio diabetologico ……

Pag. 31

Criteri per il ricovero ospedaliero in DO ………………………………………………

Pag. 33

Criteri per il ricovero in DH …………………………………………………………………….

Pag. 34

Allegato 1: Tiazolidinedioni ……………………………………………………………………….

Pag. 35

Allegato 2: Incretine ………………………………………………………………………………….

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Allegato 3: Farmaci in commercio ……………………………………………………….

Pag. 46

Indicatori monitoraggio del percorso …………………………………………………

Pag. 53

Bibliografia …………………………………………………………………………………………………. Pag. 54

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GRUPPO DI LAVORO AZIENDA OSPEDALIERA della Provincia di PAVIA dr Luigi MAGNANI Diabetologo – Ospedale di VOGHERA

dr. Pierangelo BERNINI Diabetologo - Ospedale di VARZI

dr.ssa Luisa BOBBA Diabetologo - Ospedale di BRONI dr.ssa Laura CACCIABUE Diabetologo - Ospedale di VIGEVANO dr.ssa Diletta DAFFRA Diabetologo –Ospedale di VARZI dr.ssa Adriana GARZANITI Diabetologa – Poliambulatorio di PAVIA e MEDE

dr. Marco LORENA Diabetologo – Ospedale di MORTARA

dr. Claudio MEZZOGORI Diabetologo - Ospedale di VIGEVANO

dr.ssa Tiziana TOGNIN Diabetologa - Ospedale di CASORATE PRIMO IRCCS Fondazione Policlinico “S. MATTEO” - PAVIA dr.ssa Valeria CALCATERRA Diabetologa – Policlinico “S. MATTEO” - PAVIA

dr.ssa Elisabetta LOVATI Diabetologa – Policlinico “S. MATTEO” - PAVIA

IRCCS Fondazione “S. MAUGERI” - PAVIA dr. Pasquale DE CATA Diabetologo –“S. MAUGERI” - PAVIA GRUPPO OSPEDALIERO “SAN DONATO” dr. Carmine GAZZARUSO Diabetologo – BEATO MATTEO - VIGEVANO

Dr.ssa Ioana SAVULESCU Diabetologa – Istituto di Cura CITTA’ DI PAVIA

dr. Alberto VAILATI Diabetologo – Istituto di Cura CITTA’ DI PAVIA UNIVERSITA’ DI PAVIA dr. Giuseppe DEROSA Centro Diabetologico

dr. Bruno SOLERTE Centro Diabetologico MEDICI di MEDICINA GENERALE dr. Marco ROSSI Medico Medicina Generale Distretto PAVESE

dr. Giorgio TORTI Medico Medicina Generale Distretto PAVESE PEDIATRI DI LIBERA SCELTA dr.ssa Ilde BONGO Pediatra di libera scelta Distretto PAVESE AZIENDA SANITARIA LOCALE di PAVIA dr. Carlo CERRA Sistema Informatico Az. e Controllo di Gestione

dr.ssa Lucia DACCO’ Dipartimento Cure Primarie

dr.ssa Mirosa DELLAGIOVANNA Governo Assistenza Farmaceutica dr.ssa Laura DAPRADA Governo Assistenza Farmaceutica dr.ssa Silvia VECCHIO Governo Assistenza Farmaceutica Dr. Rocco LUPPINO Dipartimento prevenzione medica

dr.ssa Tiziana REPOSSI Direzione Distretto Oltrepo Coordinatore Gruppo di Lavoro

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GRUPPO DI LAVORO PER L’AGGIORNAMENTO TERAPEUTICO

AZIENDA OSPEDALIERA della Provincia di PAVIA dr.ssa Luisa BOBBA Diabetologo - Ospedale di BRONI dr.ssa Susanne BREYER Diabetologa – Ospedale di STRADELLA dr. Luigi MAGNANI Diabetologo – Ospedale di Voghera IRCCS Fondazione “S. MAUGERI” - PAVIA dr. Pasquale DE CATA Diabetologo – “S. MAUGERI” - PAVIA AZIENDA SANITARIA LOCALE di PAVIA dr.ssa Silvia VECCHIO Governo Assistenza Farmaceutica dr.ssa Tiziana REPOSSI Direzione Distretto Oltrepo

Coordinatore Gruppo di Lavoro

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PERCORSO DEL DIABETICO PROGETTO DI DISEASE MANAGEMENT

PREMESSE Il progetto prende l'avvio nell'anno 2000, per l'esigenza di implementare le linee guida regionali (dgr 21/ 2/2000) nella realtà aziendale nella quale erano presenti 8 ospedali ciascuno con un ambulatorio dedicato alla patologia diabetologica; il coinvolgimento in un gruppo di lavoro di tutti gli specialisti provinciali (anche di quelli appartenenti alle struttura accreditate extraaziendali) rende inoltre possibile uniformare l'assistenza del diabetico su tutto il territorio provinciale. Si costituisce pertanto nel 2000 un gruppo di lavoro integrato formato da specialisti ed mmg in ognuno dei tre territori ASL che mette a punto il percorso. Il lavoro dei tre gruppi viene poi integrato in un unico documento che viene terminato nel 2001. Nel 2001 - 2002 il progetto viene sperimentato da un gruppo di circa 15 mmg .Contestualmente l'adesione al percorso viene monitorata negli ambulatori specialistici. A termine della sperimentazione viene definita la fattibilità del progetto Prima della sperimentazione e nel 2001 vengono messi a punto gli indicatori di monitoraggio. Nel 2002, a seguito della "definizione di procedure per la gestione integrata del paziente diabetico" (dg 9 aprile 2002), il documento viene ulteriormente aggiornato La scelta di realizzazione del progetto su questa patologia cronica era dovuta alla constatazione nella realtà provinciale di alcune criticità. - Variabilità nelle modalità di erogazione dell'assistenza ai diabetici - Elevata prevalenza della patologia (stimata all'epoca intorno al 3,5%) - Non appropriatezza della sede di cura . Quindi necessità di meglio definire la sede

appropriata di cura in funzione della complessità della patologia e quindi di individuare i criteri per la presa in cura da parte del mmg, o da parte dello specialista o per il ricovero in dh o d.o

- Difficoltà di relazione mmg /specialista a fronte della necessità che la cura del diabetico fosse il risultato di un approccio integrato e condiviso dalla medicina generale e specialistica

Negli anni successivi l'adesione al percorso viene monitorata; il risultati del monitoraggio eseguito con l'ausilio del Sistema Informativo aziendale vengono comunicati al gruppo di lavoro che valutate le criticità individua le eventuali azioni correttive. L'avere creato un gruppo di lavoro specialisti - mmg abituati alla progettazione di attività con rilevanza provinciale ha creato negli anni l'opportunità di mettere a punto linee guida per la certificazione per il rilascio delle patenti ai diabetici in provincia (anno 2002 e 2006), indicazioni per l'applicazione dei microinfusori (anno 2002 e 2007), l.g. per la prescrizione di presidi per diabetici (anno 2003), procedure per l'inserimento del b. diabetico in ambito scolastico (anno 2005). Nel 2009 il gruppo di lavoro effettua una revisione critica di tutto il documento e si individuano capitoli che necessitano di aggiornamento: Standard di controllo ottimale Terapia del diabete Indicazioni dietetiche per il paziente Indicazioni all'utilizzo di presidi per l'autocontrollo Criteri per l'accesso al ricovero ospedaliero in dh o d.o Prevenzione e cura del piede diabetico

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OBIETTIVI DEL PROGETTO:

1. Garantire equità di accesso a servizi efficaci, appropriati forniti in modo efficiente capaci di migliorare lo stato di salute del diabetico.

2. Condividere e adattare alla realtà pavese le Linee Guida Regionali, le L. della SID ed AMD.

3. Uniformare i protocolli di diagnosi del diabete e delle sue complicanze negli ambulatori specialistici della Provincia di Pavia e nella Medicina Territoriale.

4. Sviluppare un rapporto di collaborazione tra MMG-Specialisti e tra Specialisti ed individuare una modalità di cura del diabetico e di prevenzione delle complicanze in un'ottica di completa integrazione tra medicina territoriale e specialistica.

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CRITERI DI INGRESSO NEL PDT DIABETE

Glicemia a digiuno 126 mg/100 ml su plasma venoso in almeno due determinazioni in giorni diversi dopo dieta libera. Qualora i valori di glicemia non consentano una diagnosi certa di diabete, si consiglia la ripetizione della glicemia. E’ possibile effettuare la curva da carico di glucosio per valori glicemici che non consentano una diagnosi certa di diabete. E’ diagnostico per il diabete il valore di glicemia al 120° minuto 200 mg/100 ml dopo carico orale con 75 gr di glucosio. La diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro, confermato in almeno due diverse occasioni di: • glicemia a digiuno ≥126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa, dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure • glicemia ≥ 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g) oppure • HbA1c ≥ 6,5% (con dosaggio standardizzato eseguito con un metodo allineato con lo standard DCCT/UKPDS e a condizione che non sussistano condizioni che rendano problematica l’interpretazione del valore di HbA1c misurato: diabete tipo 1 in rapida evoluzione, gravidanza, emoglobinopatie, malaria, anemia cronica, anemia emolitica, recente emorragia, recente trasfusione, splenectomia, uremia, marcata iperbilirubinemia, marcata ipertrigliceridemia, marcata leucocitosi, alcolismo)

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CRITERI DI INGRESSO DEL PAZIENTE AL PERCORSO PRESSO MMG

Clinici

Diabete di tipo 2 in buon compenso

Diabete 2° senza complicanze o con complicanze stabilizzate Assenza di patologie concomitanti in grado di rendere particolarmente complesso il

trattamento della patologia diabetica

Organizzativi

Formulazione di linee guida condivise tra MMG e diabetologi che garantiscano la stessa tipologia di cura ed accertamenti al diabetico seguito dal MMG e dal diabetologo

Rapporto fiduciale MMG - paziente Organizzazione dell’attività del MMG per appuntamento

Socio Assistenziali

Impossibilità a raggiungere ambulatorio Diabetologico (per patologia invalidante o situazione logistica). In tal caso si ritiene importante l’opportunità di una comunicazione tra MMG e Specialista

Paziente che si sa autogestire (paziente affidabile)

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FASI DEL PERCORSO DEL PAZIENTE DIABETICO SEGUITO DAL MMG

E' compito del medico di famiglia individuare i soggetti a rischio di patologie ed effettuare una diagnosi tempestiva di diabete. Qualora il medico di medicina generale effettuata la diagnosi ritenga che il paziente necessiti di visita diabetologica ne farà richiesta. La consulenza diabetologica si configura come consulenza occasionale. Solo nel caso in cui il medico di medicina generale lo ritenga necessario il paziente verrà assunto in cura presso l'ambulatorio specialistico.

1° FASE: ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO Il MMG si può trovare nell'evenienza di completare l'iter diagnostico di un soggetto diabetico nei seguenti casi: riscontro occasionale glicemia >110 mg % nuovo assistito che riferisce di essere diabetico all'atto della compilazione della

cartella clinica perché il paziente si reca dal medico per sintomi sospetti di diabete Dopo aver effettuato la visita routinaria, il MMG prescrive gli esami necessari. Per un primo inquadramento diagnostico sono indispensabili i seguenti esami: glicemia, HBA1c, es. urine completo, colesterolo totale e LDL, trigliceridi, creatininemia. La diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro, confermato in almeno due diverse occasioni di: • glicemia a digiuno ≥126 mg/dl (con dosaggio su prelievo eseguito al mattino, alle ore 8 circa, dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure • glicemia ≥ 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g) oppure • HbA1c ≥ 6,5% (con dosaggio standardizzato eseguito con un metodo allineato con lo standard DCCT/UKPDS e a condizione che non sussistano condizioni che rendano problematica l’interpretazione del valore di HbA1c misurato: diabete tipo 1 in rapida evoluzione, gravidanza, emoglobinopatie, malaria, anemia cronica, anemia emolitica, recente emorragia, recente trasfusione, splenectomia, uremia, marcata iperbilirubinemia, marcata ipertrigliceridemia, marcata leucocitosi, alcolismo)

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A breve termine (entro una settimana - dieci giorni) il medico curante valuterà gli accertamenti eseguiti e procederà come segue:

a) valutazione del quadro ematochimico

se i valori di glicemia non sono univocamente diagnostici per diabete (glicemia tra 110 e 126 mg %, glicemia di 126 mg % non confermata da successive determinazioni) è consigliabile ripetere la glicemia a distanza di 7 giorni (ulteriori controlli saranno predisposti periodicamente se la diagnosi non è formulabile) oppure prescrivere l'esecuzione di carico orale di glucosio (è sufficiente l’esecuzione di glicemia basale e dopo due ore dal carico)

Se si è già formulata diagnosi di diabete si procede a:

b) visita medica generale

L'anamnesi deve essere orientata alla individuazione di disturbi urinari, visivi, cardiovascolari e neurologici (disfunzione erettile, neuriti recidivanti, monoparesi). L’EO deve comprendere: peso corporeo e altezza (BMI) pressione arteriosa in clino ed ortostatismo e frequenza cardiaca rilievo dei polsi arteriosi esame dei riflessi tendinei e della sensibilità tattile esame cute e mucose per eventuali infezioni cutanee esame dei piedi per la valutazione di eventuali alterazione di cute ed annessi

di eventuali deformità articolari o ossee

c) informazione del paziente circa la diagnosi formulata ed educazione sanitaria

circa la patologia In questo step il MMG può ritenere che il completamento dell'inquadramento diagnostico venga effettuato dallo specialista diabetologo. In tal caso prescriverà una visita diabetologica. In presenza, dopo l'inquadramento diagnostico specialistico, dei criteri già definiti che rendono preferibile che il paziente sia seguito dal MMG, l'attività del medico stesso continua con la fase 4. Se invece il MMG ritiene opportuno completare in prima persona tutto l'iter diagnostico terapeutico, l'attività prosegue in questo modo:

d) Prescrizione

Può essere demandata ad un controllo successivo al fine dell’acquisizione di altri dati ematochimici che possono condizionare la prescrizione stessa.

Essa contempla:

1) Consigli alimentari tenendo conto che sono consigliabili da 20 a 30 Kcal/kg

peso compatibile con una BMI tra 20 e 25 (il numero di Kcal/Kg varia in funzione dell'età e dell'attività fisica del soggetto e della necessità o meno di ridurre il peso corporeo). La dieta proposta dovrà tenere conto dell'eventuale correzione dell'assetto lipidico (Si veda il documento “Corretti Stili di Vita”)

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2) prescrizione di attività fisica congrua La prescrizione dietetica e di attività fisica in molti casi sono sufficienti al raggiungimento del controllo metabolico; a giudizio del MMG, si può procedere a

3) prescrizione farmacologica

e) viene fissato l'appuntamento per il successivo controllo dopo 1 mese o con

intervallo di tempo inferiore a giudizio del curante e contestualmente vengono prescritti gli accertamenti da eseguire per questo primo appuntamento

Gli accertamenti necessari sono: visita oculistica per fundus ecg glicemia a digiuno e 2 ore dopo il pranzo esame urine completo microalbuminuria sulle urine della notte (23-7) , o delle 24 ore Got, Gpt, yGt quadro sieroproteico Uricemia Creatininemia potranno essere richieste altre visite specialistiche qualora nel corso della

visita siano rilevati sintomi sospetti o di patologia vascolare o sessuale o neurologica o renale (visita neurologica, visita chirurgica vascolare, visita urologica, visita nefrologica)

f) aggiornamento della cartella clinica

2° FASE: 1° VISITA CONTROLLO A 1 MESE o con intervallo di tempo diverso a giudizio del curante

a) valutazione di peso – pressione arteriosa – frequenza cardiaca b) valutazione accertamenti prescritti c) aggiornamento cartella clinica d) completamento della prescrizione terapeutica se necessario

I target di buon compenso della letteratura sono i seguenti

- glicemia a digiuno <130 mg %, post prandiale <180 mg % , HbA1c < =7.0 % - valori di pressione arteriosa < = 130/80 - valori di colesterolemia ldl < =100 mg/dl, trigliceridi <150 mg/ dl

Il gruppo di lavoro mmg-specialisti sottolinea che i target di buon controllo devono essere individualizzati

e) prenotazione visita successiva e prescrizione esami da eseguirsi nell'imminenza del

controllo successivo (richiesta di glicemia a digiuno e postprandiale ed HbA1c, esame urine completo, controllo di eventuali esami ematochimici risultati patologici)

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A giudizio del curante potrà essere richiesta una consulenza diabetologica occasionale o richiedere il passaggio in cura all’ambulatorio diabetologico (vedi criteri per invio all’ambulatorio diabetologico)

3° FASE: VISITE DI CONTROLLO OGNI 3–4 MESI

Ulteriori controlli verranno effettuati ogni 3 mesi o con intervallo di tempo maggiore a giudizio del curante sulla base del quadro clinico del diabetico. Essi comprenderanno a) controllo pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo b) la visita medica generale c) la valutazione degli accertamenti con particolare riferimento alla valutazione del

soddisfacimento dei criteri di buon controllo metabolico glicidico e lipidico, di pressione e BMI

d) la prescrizione degli accertamenti per il controllo successivo (glicemia a digiuno e post prandiale, esame urine completo, HBA1c) N.B.: la cadenza dei controlli HBA1c è decisa dal medico in base alla frequenza dell'autocontrollo e alla attendibilità dell'autocontrollo stesso; l'esame non deve essere eseguito con cadenza inferiore ai tre mesi

e) l’aggiornamento della cartella clinica e la prenotazione della successiva visita

4° FASE: VALUTAZIONE ANNUALE

Una volta all'anno: a) verrà ripetuta la visita medica generale (compreso lo screening del piede

diabetico)

b) verranno eseguiti accertamenti di controllo per la diagnosi precoce delle complicanze: azotemia, creatininemia, elettroliti, microalbuminuria su urine delle 24 ore, esame urine completo, HBA1c, GOT, GPT, YGT, quadro sieroproteico, uricemia, colesterolo totale, trigliceridi, colesterolo LDL,

Ogni due anni (se la visita precedente è risultata normale):

c) visita oculistica, visita cardiologica

La valutazione degli accertamenti predetti deve consentire un bilancio del controllo metabolico e della eventuale presenza di complicanze suscettibili di trattamento.

E' possibile che una volta ogni uno o due anni il paziente in follow-up dal MMG, munito di relazione, venga sottoposto a controllo specialistico diabetologico. Periodici controlli garantiranno la collaborazione tra specialisti e MMG auspicata da entrambi come mezzo per curare al meglio il paziente.

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Riscontro casuale iperglicemia

Sintomi suggestivi di diabete

Visita + prescrizione accertamenti

per confermare la diagnosi

Valutazione accertamenti

Sono soddisfatti i

criteri di diagnosi del

diabete?

Può essere diagnostico la ripetizione della glicemia

o il GOTT?

E' necessario un consulto

diabetologico?

Programma terapeutico: Educazione sanitaria Dieta Esercizio fisico Terapia farmacologica Prescrizione accertamenti per controllo metabolico e per screening complicanze Prenotazione visita successiva

Controllo a 6 mesi

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Prescrizione visita diabetologica 1° controllo (a 1 mese)

visita + valutazione accertamenti + prescrizione accertamenti per controllo successivo

(Ogni 3 mesi) Controlli successivi su prenotazione Visita + valutazione esami ematochimici

Controllo a 12 mesi dal 1° Prescrizione accertamenti per rilievo

complicanze Visita + valutazione esami ematochimici

Prescrizione GOTT

Valutazione

E' diabetico?

Controllo a 6 mesi

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TERAPIA FARMACOLOGICA

Indicazioni per il MMG

SULFONILUREE (Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride) INDICAZIONI: diabete tipo 2 MECCANISMI D'AZIONE 1. pancreatici a) aumentano la secrezione di insulina 2. extrapancreatici a) aumentano i recettori per l'insulina b) inibiscono la neoglucogenesi epatica EFFETTI COLLATERALI PIÙ FREQUENTI gastrointestinali ipoglicemia CONTROINDICAZIONI: insufficienza epatica, renale diabete tipo 1 gravidanza, allattamento, gravi malattie intercorrenti, periodo perioperatorio INTERAZIONE FARMACOLOGICHE a) riducono l'effetto: diuretici, tiazidici, glucocorticoidi, betabloccanti, indometacina,

difenilidantoina, clorpromazina, estrogeni, rifampicina, fenobarbital b) aumentano l'effetto: fibrati, IMAO, sulfamidici, dicumarolici, alcool, salicilati,

H2antagonisti, allopurinolo, trimetropin, CAF, pirazolici, probenecid

BIGUANIDI (Metformina)

INDICAZIONI Diabete 2; la somministrazione consigliata è durante o dopo il pasto. Questa modalità di somministrazione riduce gli effetti collaterali MECCANISMI D'AZIONE a) riduzione dell'assorbimento del glucosio b) inibizione della gluconeogenesi epatica c) aumento dell'utilizzo periferico del glucosio

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EFFETTI COLLATERALI PIÙ FREQUENTI gastrointestinali acidosi lattica (specie in situazioni di ipossia ed in associazione ad alcuni

farmaci); l’uso corretto di metformina ha molto limitato l’insorgenza di questo effetto collaterale

CONTROINDICAZIONI insufficienza epatica grave, respiratoria (p.O2 < 60 mm Hg), cardiaca (classe

III,IV NYHA) e renale (creatinina > 1,5 mg% ) gravidanza, allattamento, gravi malattie intercorrenti, stati febbrili acuti Il farmaco deve essere sospeso 48 ore prima di un intervento chirurgico e può essere assunto nuovamente 48 ore dopo l'intervento

Il farmaco deve essere sospeso 48 ore prima di utilizzo di mezzo di contrasto e può essere assunto nuovamente 48 ore dopo l'esecuzione dell'esame N.B: il paziente cui viene consigliata l'assunzione di metformina deve essere informato della necessità di sospendere il farmaco in presenza di febbre, prima di esame con mezzo di contrasto e prima di intervento chirurgico INTERAZIONI FARMACOLOGICHE la metformina potenzia l'effetto degli anticoagulanti, riduce l'assorbimento di vitamina B12; FARMACOVIGILANZA AIFA 07/11: “Raccomandazioni sull’utilizzo dei madicinali a base di metformina nella gestione del diabete mellito di tipo 2”

ACARBOSE (il farmaco non è erogabile in S.S.N) MECCANISMI D'AZIONE l'acarbose inibisce l'enzima alfa-glucosidasi a livello della parete intestinale, rallentando così la digestione e l'assorbimento dei carboidrati. EFFETTI CLINICI riduzione dei picchi glicemici post prandiali possibilità di ridurre i dosaggi di insulina in pazienti diabetici insulinodipendenti EFFETTI COLLATERALI flatulenza meteorismo CONTROINDICAZIONi gravidanza, allattamento età < 18 intolleranze alimentari o disturbi dell'assorbimento intestinale, patologie

intestinali

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INTERAZIONE FARMACOLOGICHE l'efficacia dell'acarbose è ridotta dalla contemporanea assunzione di antiacidi colestiramina adsorbenti intestinali enzimi digestivi

MEGLINITIDI (Repaglinide)

MECCANISMO D'AZIONE pancreatico: stimola la secrezione insulinica agendo sugli stessi recettori delle sulfaniluree INDICAZIONI: diabete mellito tipo 2 EFFETTI CLINICI.: ha breve durata di azione, per questo motivo è indicata nell'anziano. EFFETTI COLLATERALI

sintomi gastrointestinali: dolori addominali, nausea, diarrea, vomito, stitichezza disturbi della vista

aumento degli enzimi epatici ipoglicemia reazioni cutanee

CONTROINDICAZIONI diabete mellito tipo 1 gravidanza, allattamento, gravi malattie intercorrenti, periodo perioperatorio insufficienza renale con valori di creatininemia > 2 mg%ml età <12 anni

INTERAZIONE FARMACOLOGICHE Potenziano l'effetto ipoglicemizzante: gemfibrozil (si consiglia di non associare i due farmaci), claritromicina, inibitori delle MAO, beta bloccanti non selettivi, aceinibitori, salicilati, octeotride, fans, steroidi anabolizzanti L'effetto ipoglicemizzante di reglinide può essere ridotto da estrogeni, rimfapicina, tiazidi, danazolo, ormoni tiroidei, simpatico mimetici,

INSULINA Sono disponibili numerose preparazioni:

Insulina Regolare Umana (Rapida) Ottenuta da DNA ricombinante di E.coli. entra in azione dopo 30-60’, ha picco di azione dopo 2 ore, efficacia di 5-6 ore, può avere residui di effetto anche dopo 8 ore. Può essere utilizzata in vena con effetto immediato che si protrae per 20-30’

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Analoghi rapidi dell’insulina (lispro, aspart, glulisina)

La modificazione della molecola dell’insulina umana attraverso la sostituzione di aminoacidi le conferisce le caratteristiche di un analogo ultrarapido che inizia ad agire dopo 10-30’, ha picco di azione dopo 1-1,5 ore, efficacia di 3-4 ore ed effetto residuo di non più di 5 ore. Hanno il vantaggio rispetto alla rapida di un miglior controllo della glicemia post-prandiale, possono essere somministrate appena prima dei pasti, danno meno ipoglicemie tardive. Non soddisfano il fabbisogno insulinico lontano dai pasti (nel diabetico 1 in particolare, va coperto con un’insulina basale che esplichi il suo effetto per 24 ore).

Insulina intermedia (NPH) L’insulina regolare è legata ad una proteina, la protamina che ne ritarda l’assorbimento. Inizia l’azione dopo circa 2-3 ore, è efficace per 10-12 ore, può avere azione residua dopo 16-18 ore.

Analogo intermedio Insulina Neutral Protamine Lispro (NPL) E' Insulina Lispro trattata con Protamina. Ha caratteristiche analoghe alla NPH umana.

Analoghi lenti dell’insulina umana Insulina Glargine (Lantus) Insulina Detemir (Levemir) Le modifiche strutturali riescono ad ottenere un’azione molto prolungata. Insulina glargine :il farmaco ottenuto, acido in soluzione, al pH neutro del sottocute precipita con inizio di azione molto graduale dopo 2-3 ore e durata d’effetto di 24 ore. Può essere iniettato una sola volta al giorno con orario di somministrazione che va tenuto relativamente costante nei giorni. Il suo effetto può essere paragonato a quello di un infusore che somministra insulina a posologia costante nel tempo. Insulina Detemir La sostituzione di Lisina in B29 con acido Miristico aumenta l’affinità con l’albumina con la quale stabilisce un legame stretto ma reversibile. Inizio di azione graduale ma senza picco dopo 1-2 ore, si protrae per 16 ore con residui di attività per 18-20 ore. Nel diabetico tipo 1 l’insulinizzazione basale richiede due somministrazioni nelle 24 ore.

Insulina premiscelate Miscele a proporzioni diverse di Insulina rapida umana + NPH oppure Analogo rapido + NPH. Il meccanismo d’azione è uguale a quello delle due componenti con accavallamento delle loro azioni.

INDICAZIONI La terapia insulinica è indicata nel diabete di tipo 1 e nel diabete 2 con scarsa funzione cellulare residua associata agli ipoglicemizzanti orali come dose unica serale di analogo lento o di NPH e, se non sufficiente, anche con analoghi rapidi ai pasti. In particolare condizioni come: gravidanza, malattie intercorrenti, periodo perioperatorio; e in tutte le situazioni in cui gli ipoglicemizzanti risultano inefficaci nel mantenere un buon controllo glico-metabolico. Il raggiungimento ed il mantenimento del controllo glicemico ottimale sono possibili solo mimando la fisiologica secrezione insulinica.

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Gli analoghi attualmente utilizzati sono insuline modificate allo scopo di migliorarne l'assorbimento e sono in grado di avere un profilo d'azione simile a quello fisiologico. USO IN GRAVIDANZA : Aspart e lispro possono essere utilizzati; glulisina ,glargine e detemir non sono al momento disponibili studi al riguardo EFFETTI COLLATERALI Ipoglicemia, Ritenzione idrica CONTROINDICAZIONI Associazione di Insulina INTERAZIONE FARMACOLOGICHE Le seguenti sostanze possono ridurre il fabbisogno insulinico: ipoglicemizzanti orali (OHA), inibitori delle monoaminossidasi (IMAO), agenti beta-bloccanti non selettivi, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE), salicilati e alcool, e sulfonamidi. Le seguenti sostanze possono aumentare il fabbisogno insulinico: tiazidi, glucocorticoidi, ormoni tiroidei e beta-simpaticomimetici, ormone della crescita e danazolo, contraccettivi orali. Gli agenti beta-bloccanti possono mascherare i sintomi dell'ipoglicemia e ritardare la ripresa da un evento ipoglicemico. L'octreotide/lanreotide può sia ridurre sia aumentare il fabbisogno insulinico.

TIAZOLIDINEDIONI (Pioglitazone, Rosiglitazone) ROSIGLITAZONE: ritirato dal commercio in adata 27/09/10 (vedi ALLEGATO 1 –“FARMACOVIGILANZA”) PIOGLITAZONE: revisione del prfilo richio/beneficio e raccomandazioni di utilizzo da parte di EMA, luglio 2011(vedi ALLEGATO 2 -“FARMACOVIGILANZA”-)

Considerata l'innovatività del farmaco e ed il continuo evolversi dei dati di letteratura ad esso attinenti si rimanda per ulteriori informazioni all'ALLEGATO 1 che verrà periodicamente aggiornato. Il gruppo di lavoro mmg-diabetologici dell'ASL Pavia sottolinea la necessità di uno stretto monitoraggio del paziente in terapia con glitazonici e consiglia che la scelta dei pazienti da trattare sia lasciata allo specialista

INCRETINE (Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Exenatide, Liraglutide ed associazioni con metformina) Si tratta di farmaci la cui prescrizione è affidata allo specialista, per ogni ulteriore approfondimento si rimanda all'ALLEGATO 2

Nell'ALLEGATO 3 sono elencati i farmaci del commercio trattati nel presente capitolo

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I POSSIBILI STEPS DELLA TERAPIA

Di seguito si esplicitano gli steps successivi che potrebbero essere adottati nella terapia del diabete 2. Il passaggio da uno step a quello successivo è determinato dalla mancanza del controllo glico-metabolico. La metodica universalmente riconosciuta per controllare a lungo termine il grado di compenso glico-metabolico è l’emoglobina glicata (HbA1c). Essa fornisce informazioni sul compenso degli ultimi 2-3 mesi. Per tale motivo, l’HbA1c dovrebbe essere valutata nei diabetici ogni 3-4 mesi e comunque non meno di due volte all’anno.

Le più importanti Società scientifiche internazionali (American Diabetes Association e European Association for the Study of the Diabetes) suggeriscono un valore di HbA1c <7% per definire un buon compenso glico-metabolico. Anche gli standard italiani di cura del diabete, definiti dalla Società Italiana Diabetologia e Associazione Medici Diabetologi, utilizzano come cut-off di buon compenso il 7% di HbA1c. L’International Diabetes Federation invece suggerisce di considerare in buon compenso i soggetti con HbA1c< 6.5%. In questo documento viene recepito come indicatore di buon compenso un valore di HbA1c <7

1° step 2° step 3° step 4° step

Paziente con diagnosi di Diabete 2

Dieta Attività

fisica

MONOTERAPIA: Metformina In caso di intolleranza alla Metformina: Sulfoniluree Repaglinide Inibitore alfa-glucosidasi Glitazonici

ASSOCIAZIONI:

Metformina + ipoglicemizzante con diverso meccanismo d’azione

* A questa associazione può essere aggiunto un terzo farmaco

Insulina ed eventualmente Ipoglicemizzanti orali

La terapia insulinica dovrà essere effettuata in tutti gli steps nel caso di complicanze o affezioni concomitanti in cui altra terapia antidiabetica non è indicata.

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INDICAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DI PRESIDI PER IL PZ. DIABETICO ADULTO

Il gruppo di lavoro sul Percorso del paziente diabetico, ha ribadito l’importanza dell’autocontrollo della glicemia, quale strumento terapeutico, inserito in un percorso di educazione del pz, comprendente la misurazione della glicemia capillare, l’interpretazione dei risultati e i relativi interventi terapeutici di miglioramento. In esito al confronto tra i componenti del gruppo di lavoro –Diabetologi e MMG – è stata condivisa la revisione della seguente tabella, rielaborata attraverso una classificazione di tipologie di pz in relazione ad un fabbisogno appropriato dei presidi; tale revisione ha tenuto conto degli aggiornamenti in campo terapeutico, dei documenti della comunità scientifica e delle misure appropriate da adottare per il controllo della malattia e ha lo scopo di dare indicazioni ai medici prescrittori dei fabbisogni ottimali di presidi per l’autocontrollo della glicemia da parte del paziente diabetico.

Per il raggiungimento di un controllo ottimale si consiglia la prescrizione massima del seguente numero di strisce e conseguentemente di lancette pungidito da utilizzarsi nell’arco di tre mesi, fatta salva la discrezionalità clinica . Consumo massimo di strisce per

glicemia a trimestre Paziente con Diabete tipo 2 in trattamento con sola dieta , ad esclusione dei pz con diabete secondario e pz con IRC

0

Paziente con Diabete tipo 2 in trattamento con metformina e /o incretine e/o pioglitazone

25

Paziente con diabete di tipo 2 in terapia con sulfaniluree o glinidi

50

Paziente in terapia insulinica mista (ipoglicemizzanti orali e insulina)

100

Paziente in terapia insulinica (in relazione all’intensità della terapia)

300

In caso di temporaneo scompenso metabolico il consumo di strisce può essere superiore, sulla base di indicazione del diabetologo e nei limiti previsti dalla normativa regionale . Le presenti indicazioni non riguardano i piani terapeutici a favore dei pz diabetici in età pediatrica , dei portatori di microinfusori e delle gravide diabetiche, formulati dallo specialista e tengono conto della complessità della patologia .

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CRITERI PER LA PRESCRIZIONE DI MICROINFUSORI AI PAZIENTI

CON INSULINO TERAPIA

In alcuni pazienti affetti da diabete lo specialista può ritenere di avvalersi di microinfusori per l'effettuazione della terapia insulinica. I criteri per la prescrizione, che tengono conto della normativa regionale 2002 sono stati concordati nel gruppo di lavoro e sono di seguito elencati.

Criteri legati alla patologia

- Impossibilità a raggiungere un sufficiente controllo con la terapia intensiva

ottimizzata - Gravidanza - Frequenti ipoglicemia (estrema insulino- sensibilità) - Presenza del fenomeno dell'alba (insulino resistenza nelle prime ore del mattino) - Presenza del fenomeno del tramonto (utilizzando insulina glargine l'effetto della

stessa si esaurisce dopo le ore 17 causando iperglicemia difficilmente controllabili) - Possibilità di migliorare la qualità della vita per adulti o bambini consentendo

migliore flessibilità nell'assunzione dei pasti e nell'attività quotidiana - Complicanze precoci o rischio di complicanze in paziente non controllato dalla

terapia ottimizzata - Agofobia nei bambini Criteri legati al paziente /famiglia del paziente - Anche in presenza dei criteri legati alla patologia , il paziente adulto deve essere

affidabile, autonomo, in grado di autogestirsi. - Nel caso di bambino diabetico, il diabetologo deve poter contare su una famiglia

collaborante ed affidabile. Criteri legati alla struttura diabetologica La DGR 7/8678 definisce i prescrittori di infusori gli specialisti diabetologi che operano in strutture di ricovero ordinario di dh accreditate. Il centro prescrittore deve: - garantire un percorso di istruzione, addestramento e monitoraggio con corretta

gestione del paziente - avere in dotazione microinfusori fornendo il materiale necessario durante il

periodo di ricovero del paziente - garantire con la sua équipe una reperibilità Nell'ambito dell'Asl Pavia è istituito un registro dei prescrittori di infusori. L'iscrizione può essere ottenuta con l'invio via fax al servizio farmaceutico territoriale di una dichiarazione del responsabile della struttura diabetologica e del direttore sanitario che la struttura ottempera ai criteri previsti dalla dgr 8678.

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CRITERI DI INGRESSO AL PERCORSO PRESSO L’AMBULATORIO DIABETOLOGICO

Clinici

Valutazione clinica al momento della diagnosi e 1 volta all'anno per i pz. seguiti dal MMG a discrezione del MMG

Diabete insulino dipendente e insulino trattato Diabete con complicanze croniche non stabilizzate o con comorbilità che rendono

complesso il trattamento della patologia Diabete con instabilità metabolica Scadente controllo metabolico (glicemia a digiuno > 130 mg% glicemia post

prandiale > 180 mg% o ipoglicemie ripetute con difficile individuazione dell'eziologia) Malattie intercorrenti che condizionano lo scadente controllo Comorbilità che condiziona scadente controllo Fallimento secondario al trattamento con ipoglicemizzanti orali (a giudizio del curante la gestione può essere temporanea )

Diabetico che deve eseguire un intervento chirurgico maggiore

(gestione temporanea) Difficoltà alla diagnosi differenziale diabete 1 e 2 (gestione temporanea) Donne diabetiche in gravidanza o diabete gestazionale

(gestione temporanea)

Organizzativi

Organizzazione efficiente dell'ambulatorio diabetologico che garantisca facilità di accesso ai pazienti con opportunità di eseguire più prestazioni in un sol giorno

Socio Assistenziali

Volontà paziente

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FASI DEL PERCORSO DEL PAZIENTE DIABETICO SEGUITO DALL’AMBULATORIO DIABETOLOGICO

I diabetici che opportunamente devono afferire all'ambulatorio specialistico secondo i criteri già individuati, seguono questo percorso.

FASE 1° Prima Visita (inquadramento diagnostico-terapeutico)

Il paziente accede al centro con richiesta del medico curante e con gli accertamenti già eseguiti. Il diabetologo effettua la visita del paziente comprendente: a) Anamnesi

L'anamnesi deve essere orientata alla individuazione di familiarità ed alla individuazione di disturbi urinari, visivi, cardiovascolari e neurologici (disfunzione erettile, neuriti recidivanti, monoparesi) alla presenza di eventuale comorbilità.

b) L'EO deve comprendere

- peso corporeo e altezza (BMI) - pressione arteriosa in clino ed ortostatismo e frequenza cardiaca - rilievo dei polsi arteriosi - esame dei riflessi tendinei e della sensibilità tattile - esame cute e mucose per eventuali infezioni cutanee - esame dei piedi per la valutazione di eventuali alterazione di cute ed annessi e

di eventuali deformità articolari o ossee Anamnesi e EO devono condurre alla individuazione del rischio a sviluppare il piede diabetico o a fare diagnosi di piede diabetico. c) Valutazione degli esami già effettuati dal paziente

Qualora il diabetologo sospetti la presenza di un Diabete di 1° tipo di prima diagnosi nel quale occorra intraprendere terapia insulinica da attuarsi in ambito ospedaliero, predispone il ricovero del paziente.

Qualora il diabetologo ritenga di poter continuare l'inquadramento diagnostico ambulatorialmente, il percorso prosegue come segue:

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d) Prescrizione degli esami ematochimici e di visite od esami strumentali necessari direttamente su ricettario regionale per le strutture che in virtù della normativa vigente possono prescrivere sullo stesso. Per le altre strutture la prescrizione verrà demandata al mmg. I mmg trascriveranno gli esami richiesti previsti dal protocollo tenendo conto dell’oggettiva impossibilità di alcune strutture di prescrivere direttamente gli accertamenti. Qualora lo specialista richieda esami che esulano da quelli previsti dal presente documento la richiesta al mmg dovrà essere adeguatamente motivata. Contestualmente potrà essere predisposta la prenotazione degli stessi esami.

In linea generale per l'inquadramento diagnostico sono consigliabili i seguenti esami e visite che verranno prescritti a discrezione del diabetologo sulla base del quadro clinico qualora non già eseguiti recentemente dal paziente: - Profilo glicemico (3 dosaggi almeno 8 - 11 - 15 e possibilmente ore 21) - HbA1c - Creatininemia - Esame urine con dosaggio glicosuria e chetonuria - Microalbuminuria su urine delle 24 ore - GOT - GPT - YGT quadro siero proteico - Colesterolo - colesterolo LDL - trigliceridi - uricemia - Visita oculistica per fundus oculi, (acuità visiva e tono oculare verranno prescritti

a discrezione del diabetologo) - Ecg, a giudizio del diabetologo potrà essere richiesta la visita cadiologica Ulteriori visite o accertamenti potranno essere richiesti qualora nel corso della visita si siano rilevati sintomi o segni sospetti o di patologia vascolare, sessuale, neurologica o renale (visita neurologica, chirurgica vascolare, urologica, nefrologica). Nel caso si rendano necessari interventi mirati per la prevenzione o la cura del piede diabetico, il paziente potrà essere inviato all'ambulatorio del piede diabetico. Qualora le richieste debbano essere demandate al medico generale verrà motivata la richiesta stessa. Se gli accertamenti in possesso del paziente sono sufficienti per procedere agli steps successivi, il team diabetologico provvederà a: e) Educazione sanitaria del diabetico individuale concernente:

1. Informazione sulla malattia 2. Educazione alla cura del piede 3. Educazione alimentare 4. Educazione all'esercizio fisico 5. Educazione alla autodeterminazione della glicemia (addestramento all’utilizzo

del reflettometro) 6. Modalità di somministrazione di antidiabetici orali o insulina

f) Prescrizione terapeutica g) Aggiornamento della cartella clinica

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h) Redazione di breve relazione al MMG i) Compilazione del diario in possesso del paziente (attualmente non tutte le

strutture accreditate utilizzano questo strumento. Le strutture stesse valuteranno l’opportunità di adottare questo strumento)

j) In presenza dei criteri definiti dal protocollo per accesso all'ambulatorio

specialistico che quindi comportano la continuazione del percorso presso l'ambulatorio diabetologico, il team diabetologico proseguirà l'attività con prenotazione della visita successiva e prescrizione su ricettario regionale se possibile degli accertamenti da eseguirsi successivamente: - Glicemia a digiuno e/o post prandiale - Glicosuria e chetonuria (a giudizio del diabetologo) - Hb1 A1c (da eseguirsi solo ogni 3 mesi) - Profilo glicemico (a giudizio del diabetologo) - Peptide c e insulinemia basale (a giudizio del diabetologo)

Qualora gli accertamenti in possesso del paziente non siano sufficienti per gli steps da e) a i), questi verranno effettuati nella visita successiva in presenza degli accertamenti richiesti dal diabetologo. Tale visita verrà prenotata e costituirà parte integrante di questa fase.

FASE 2° Visita di controllo (follow-up)

Le visite di controllo saranno con cadenza da 1 a 3 mesi in funzione del quadro clinico a giudizio del diabetologo nel Diabete di tipo 1° o insulinotrattato, Le visite di controllo saranno con cadenza da 2 a 4 mesi in funzione del quadro clinico a giudizio del diabetologo nel Diabete di tipo 2° Gli steps da attuarsi da parte del team diabetologico sono i seguenti: a) Visita medica generale comprensiva di controllo pressione arteriosa, frequenza

cardiaca, BMI

b) Valutazione degli accertamenti con particolare riferimento alla valutazione del soddisfacimento dei criteri di buon controllo metabolico glicemico e lipidico

c) Valutazione dei profili glicemici eseguiti a domicilio

d) Valutazione delle sedi iniezione di insulina per il diabetico in terapia insulinica

e) Verifica ed ulteriore addestramento su dieta

f) Valutazione eventuali episodi di ipo - iper glicemia ed addestramento

g) Valutazione esercizio fisico attuato

h) Valutazione modalità di attuazione terapia farmacologica

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i) Esame dei piedi in presenza di fattori di rischio (vedi documento "Prevenzione e cura del piede diabetico")

j) Eventuale adeguamento della terapia La prescrizione dovrà mirare all'ottenimento di buon controllo così come definito: - Glicemia a digiuno < 140 mg%, post prandiale <180 mg%. HbA1c <7.0 % Hb - Mantenimento di valori di BMI <27 nei maschi, <26 nelle femmine - In presenza di valori di pressione arteriosa non fisiologici in relazione all’età

del paziente e del sesso e di eventuali complicanze micro e macro angiopatiche, e di valori di colesterolemia >200 mg% LDL <35, trigliceridi >200 mg% il diabetologo curerà di adeguare la prescrizione dietetica e segnalerà al curante il riscontro con eventuali consigli terapeutici rimandando al medico di famiglia la prescrizione

h) Prescrizione degli accertamenti per il controllo successivo : glicemia a digiuno e post prandiale, esame urine completo, Hb A1c (con intervallo non inferiore ai 3 mesi dal precedente controllo, eventuali altri esami se alterati)

i) prenotazione della successiva visita

j) Aggiornamento della cartella clinica

k) Compilazione del diario del paziente da parte delle strutture che lo usano.

l) Breve relazione al curante

FASE 3° Valutazione periodica

E’ uguale nel diabete insulino-trattato e nel diabete di tipo 2 Una volta all'anno: a) verrà ripetuta la visita medica generale come nella Fase 2° b) verranno eseguiti accertamenti di controllo:

Glicemia a digiuno e/o post prandiale Glicosuria e chetonuria o es urine Profilo glicemico (a giudizio del diabetologo) azotemia, creatininemia, elettroliti, microalbuminuria su urine delle 24 ore HBA1c(da eseguirsi solo ogni 3 mesi), GOT, GPT, YGT, quadro sieroproteico, uricemia, colesterolo totale, trigliceridi, colesterolo LDL,

Ogni due anni (se il controllo precedente è normale):

visita oculistica per fundus oculi, (acuità visiva e tono oculare verranno richiesti a discrezione del diabetologo)

ecg (in caso di normalità il controllo può essere ad intervallo di tempo maggiore).

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Fluoroangiografia è consigliabile nel diabete di tipo 1 dopo 5 anni dall'esordio del diabete ed in caso di normalità con periodicità di un controllo ogni 4 anni (linee guida Regione Lombardia febbraio 2000), Nel diabete di tipo 2 viene eseguita a richiesta dell'oculista. Altre visite specialistiche potranno essere richieste nel caso di sospetto clinico di complicanze suscettibili di valutazione specialistica o per la cura delle complicanze con particolare attenzione per quei malati insulino - dipendenti con durata di malattia superiore ai 10 anni Se microalbuminuria >30 mcg/min nel campione delle 24 ore in almeno due determinazioni su tre nell'arco di 6-12 mesi, si consiglia visita nefrologica

La prescrizione e la valutazione degli accertamenti nonché gli adeguamenti terapeutici sono mirati a mantenere un buon controllo metabolico, a contenere i fattori di rischio aterosclerotico, diagnosticare e curare precocemente le complicanze.

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1° FASE

NO NO

SI SI

Anamnesi

Visita

Valutazione accertamenti

in possesso del paziente

Compilazione cartella clinica

Gli elementi in possesso

sono sufficienti per la diagnosi?

L'inquadramento diagnostico può essere

completato in ambulatorio?

Prescrizione ulteriore accertamenti

Prenotazione visita successiva

30 30

Ricovero Ospedaliero in DO o DH

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NO

SI

NO

2 e 3° FASE

Si può trattare il

paziente in ambulatorio?

2° visita

con valutazione accertamenti

29 29

Soddisfa ai criteri per un passaggio in cura al CAD?

Relazione al curante con l'indicazione che sussistono i criteri clinici perché il pz possa essere seguito dal MMG. Diario clinico

Prescrizioni esami per controllo successivo

Prenotazione visita successiva

Relazione al curante con indicazione che sussistono criteri clinici per la continuazione del percorso presso l'ambulatorio diabetologico Diario clinico

Ricovero Ospedaliero in DO o DH

Percorso presso MMG

Follow up

Prescrizione terapia + Educazione Sanitaria

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CRITERI PER IL RICOVERO OSPEDALIERO in DO

Clinici Scompenso metabolico acuto con rischio per la vita del paziente (acidosi,

iperglicemia con valori > 400 mg ) Diabete di tipo 1° all’esordio Scarso controllo metabolico persistente che necessita di monitoraggio dei pazienti

per l’identificazione dell’eziologia dello scarso controllo e per la successiva modifica della terapia con monitoraggio della glicemia , della glicosuria e della chetonuria nelle 24 ore

Complicanze croniche gravi del diabete che necessitano di ricovero per una

definizione diagnostica o per trattamento terapeutico intensivo Piede diabetico in caso di gangrena di origine vascolare o di ulcera trofica infetta

di origine neuropatica Situazioni non correlate al diabete che ne alterano il controllo o che possono

complicare il diabete (Infezione acuta, iperpiressia, trattamenti farmacologici che possono scompensare il diabete, neoplasie in trattamento chemioterapico o di radioterapia, periodo post-operatorio in diabetico ecc.)

Diabete in gravidanza in scarso controllo metabolico o necessità di modifica della

terapia del diabete in gravida. Comparsa di segni di eclampsia o chetonuria in gravida diabetica

Paziente candidato al trapianto di pancreas

Procedure diagnostico-terapeutiche invasive

Organizzativi Scompenso metabolico che potrebbe anche essere seguito ambulatorialmente ma

che si verifica in un tempo (week-end, tardo pomeriggio ecc…) in cui non è possibile per il MMG e il Diabetologo prendersi cura dei pazienti senza rischi per il paziente stesso

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CRITERI PER IL RICOVERO OSPEDALIERO in DH In riferimento alle L.G. regionali, si precisa che il day hospital “fornisce prestazioni multiprofessionali e plurispecialistiche che non possono essere eseguite a livello ambulatoriale inquanto richiedono sorveglianza od osservazione medica e/o infermieristicaprotratta nell’arco della giornata” e che quindi la sola integrazione nella stessa giornata di più procedure diagnostiche non è sufficiente ad indicare l’appropriatezza del day hospital ad indirizzo prevalentemente diagnostico e che lo stesso deve ritenersi appropriato solo nel caso in cui le condizioni cliniche del paziente e/o la complessità delle procedure rendano necessaria sorveglianza od osservazione medica e/o infermieristica protratta e continuativa nell’arco della giornata.

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Allegato 1 TIAZOLIDINEDIONI

Meccanismo d’azione

ROSIGLITAZONE: ritirato dal commercio in adata 27/09/10 (vedi “FARMACOVIGILANZA”) PIOGLITAZONE: gli effetti del pioglitazone possono essere mediati da una riduzione dell’ insulino-resistenza. Pioglitazone sembra agire mediante l'attivazione di specifici recettori nel nucleo (recettore gamma attivato di proliferazione dei perossisomi) che porta ad un aumento della sensibilità insulinica del fegato, dei grassi e delle cellule muscolo scheletriche negli animali. Il trattamento con pioglitazone ha dimostrato di ridurre la produzione di glucosio epatico e di aumentare la disponibilità di glucosio periferico in caso di insulino-resistenza. Indicazioni e prescrivibilità Farmaci in fascia A, prescrivibili con ricetta ripetibile per le seguenti indicazioni: ROSIGLITAZONE: ritirato dal commercio in adata 27/09/10 (vedi “FARMACOVIGILANZA”) PIOGLITAZONE è indicato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 in monoterapia in pazienti (in particolare pazienti sovrappeso) non adeguatamente controllati dalla dieta e dall’esercizio fisico per i quali il trattamento con metformina è inappropriato a causa di controindicazioni o intolleranza. In duplice terapia orale in combinazione con - metformina, in pazienti (in particolare pazienti sovrappeso) con insufficiente controllo glicemico nonostante la massima dose tollerata di monoterapia con metformina una sulfonilurea, solo in pazienti che mostrano intolleranza a metformina o per i quali metformina è controindicata, con insufficiente controllo glicemico nonostante la massima dose tollerata di monoterapia con una sulfonilurea In triplice terapia orale in combinazione con metformina e una sulfonilurea, in pazienti (in particolare pazienti sovrappeso) con insufficiente controllo glicemico nonostante la duplice terapia orale. Pioglitazone è anche indicato in combinazione con insulina nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 che non raggiungono un sufficiente controllo glicemico con insulina, per i quali l’uso di metformina è inappropriato a causa di controindicazioni o intolleranza.

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Controindicazioni ed avvertenze

I medici prescrittori sono invitati a non utilizzare i medicinali a base di pioglitazone in pazienti con cancro alla vescica o con una storia di cancro alla vescica o in pazienti con ematuria macroscopica non indagata. Prima di iniziare la terapia con pioglitazone devono essere valutati i fattori di rischio per il cancro della vescica. Alla luce dei rischi correlati all’età, negli anziani deve essere valutato attentamente il bilancio dei benefici sia prima di iniziare la terapia che durante la terapia. I medici prescrittori devono rivalutare il trattamento dei pazienti in terapia con con pioglitazone dopo 3-6 mesi (e successivamente con regolarità) per garantire che solo i pazienti che ne traggono sufficiente beneficio continuino ad assumerlo (vedi “farmacovigilanza”, EMA 21/07/2011). PIOGLITAZONE - insufficienza cardiaca o storia di insufficienza cardiaca (NYHA stadi da I a IV); - insufficienza epatica ( valori transaminasi doppi rispetto alla norma ) - gravi complicanze oculari (edema maculare ) - chetoacidosi diabetica; - non deve essere usato in gravidanza né somministrato in donne in

allattamento. Interazioni farmacologiche PIOGLITAZONE, la somministrazione con: gemfibrozil (un inibitore del citocromo P450 2C8) ha comportato un aumento di 3 volte dell’AUC di pioglitazone (Poiché è possibile un aumento degli eventi avversi dose-correlati, può essere necessario diminuire la dose di pioglitazone) rifampicina (un induttore del citocromo P450 2C8) ha comportato una diminuzione del 54% dell’AUC di pioglitazone (Può essere necessario aumentare la dose di pioglitazone) Farmacovigilanza ROSIGLITAZONE AIFA, gennaio 2006: “Informazioni sulla tollerabilità relative a segnalazioni di edema maculare in pazienti in trattamento con rosiglitazone (Avandia, Avandamet)”. Alla data del 25 settembre 2005, GlaxoSmithKline ha ricevuto 28 segnalazioni di nuovi casi e di aggravamento di edema maculare in pazienti trattati con rosiglitazone. Tutti i casi sono stati identificati in Nord America, di questi, sei includevano informazioni molto limitate. Nella maggior parte dei rimanenti 22 casi veniva riportato concomitante edema periferico. In circa metà dei casi, l’edema maculare si sviluppava entro 6 mesi dall’inizio del trattamento con rosiglitazone. In dieci casi rosiglitazone era assunto in concomitanza ad insulina, questa associazione è controindicata in Europa. I medici devono essere a conoscenza della possibile insorgenza di edema

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maculare se i pazienti manifestano disturbi della acuità visiva e devono prendere in considerazione di indirizzare il paziente ad un’appropriata visita oculistica. AIFA 07/03/07 “Aumento dell’incidenza di fratture nelle pazienti di sesso femminile che hanno ricevuto un trattamento a lungo termine con Avandia ® (rosiglitazone maleato)”. Il rischio di fratture deve essere tenuto in considerazione nella gestione dei pazienti, specialmente di sesso femminile, che sono attualmente trattati con rosiglitazone o in quelli per i quali si stia valutando l’inizio di un trattamento con rosiglitazone. In questi pazienti si deve porre attenzione nel valutare e mantenere una buona salute ossea, in accordo con gli attuali standard di trattamento. EMEA 23/03/07 “ Dichiarazione dell’EMEA su una recente pubblicazione sul relativa alla sicurezza cardiaca del Rosiglitazone (Avandia, Avandamet, Avaglim)”. Un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine ha sollevato l’attenzione su un modesto incremento di rischio di infarto del miocardio e morte cardiovascolare in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con rosiglitazone. L’articolo, basato sull’analisi dei dati provenienti da 42 studi clinici ha mostrato su 15500 pazienti trattati con rosiglitazone un modesto incremento del rischio di infarto miocardico e morte cardiovascolare. Si ricorda ai prescrittori di rispettare le precauzioni d’uso neipazienti con malattia cardiaca così come indicato nelle informazioni del prodotto. EMEA 17/10/07 “ Il CHMP, nell’ambito della sua attività di monitoraggio continuo sulla sicurezza dei farmaci, ha intrapreso questa revisione a causa di nuove informazioni sugli effetti collaterali di questi farmaci. Queste nuove informazioni comprendono il rischio di fratture ossee nelle donne e, un possibile rischio di malattia cardiaca ischemica (ridotta perfusione di sangue al muscolo cardiaco) in tutti i pazienti trattati con rosiglitazone. Questo solleva preoccupazioni sul profilo rischio-beneficio sia di rosiglitazone che di pioglitazone”. AIFA 24/01/08: “ Durante la riunione di gennaio 2008 il CHMP ha adottato un’opinione scientifica che raccomanda l’aggiunta di una nuova avvertenza sull’uso del rosiglitazone nei pazienti con cardiopatia ischemica e/o arteriopatia periferica: in tali pazienti il suo uso non è raccomandato. Il CHMP ha anche adottato un’opinione che raccomanda l’aggiunta di una nuova controindicazione in pazienti con sindrome coronarica acuta, quale angina o alcuni tipi di infarto miocardico, poiché il medicinale non è stato valutato in studi clinici controllati in questo specifico gruppo di pazienti.” AIFA “Reazioni” num.8 dicembre 2008: “Nel primo semestre 2008 sono stati segnalati 3 casi di edema maculare da glitazoni, di cui due con rosiglitazone ed uno con pioglitazone. Nel database della rete nazionale di farmacovigilanza sono presenti 9 casi di edema maculare e una maculopatia su un totale di 16 segnalazioni di sospette reazioni avverse a carico dell’occhio per le due molecole. In 3 casi la reazione è stata definita grave.”

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COMUNICATO EMA e AIFA 23/09/10, nota regionale 29/09/10 “Sospensione della commercializzazione dei medicinali contenenti rosiglitazone (Avandia, Avandament, Avaglim) nel mercato dell’Unione Europea” L’EMA ha completato una revisione del profilo rischio-beneficio dei medicinali contenenti Rosiglitazone (Avandia, Avandament, Avaglim) con particolare attenzione alla sicurezza cardiovascolare. Il comitato scientifico dell’Agenzia, CHMP, ha concluso che i benefici di rosiglitazone non ne superano più i rischi e ne ha raccomandato la sospensione all’autorizzazione all’immissione in commercio nell’Unione Europea. Questi medicinali cesseranno di essere disponibili in Europa. Si raccomanda quanto segue: ai medici di non effettuare nessuna nuova o ripetuta prescrizione di medicinali

contenenti Rosiglitazone; ai medici di riesaminare i pazienti attualmente in trattamento e di passare ad

idonei trattamenti alternativi; ai farmacisti di rinviare i pazienti al medico curante per i consigli sul loro

trattamento; ai pazienti di rivolgersi al medico curante per parlare del loro trattamento

PIOGLITAZONE comunicato stampa EMA, 10/06/2011: “Sospensione dell’utilizzo di questi medicinali in Francia, metre prosegue la revisione a livello europeo”

EMA, 23/06/2011, “EMA aggiorna sulla revisione in corso sul profilo beneficio/rischio dei medicinali contenenti pioglitazone”: l’EMA sta revisionando i risultati provenienti da studi farmacoepidemiologici, dati non clinici e clinici e segnalazione post-marketing relativi ai medicinali a base di pioglitazone ed insorgenza di cancro alla vescica, al fine di valutare il loro impatto sul profilo beneficio/rischio di questi medicinali. Il Comitato per i medicinali per uso umano dell’Agenzia (CHMP) finalizzerà la sua revisione a luglio e formulerà raccomandazioni sull’utilizzo futuro di questi medicinali.

EMA 21/07/2011, “Sicurezza d’uso contenenti PIOGLITAZONE,EMA raccoamnda nuove controindicazioni e avvertenze per pioglitazone, al fine di ridurre il lieve aumento di rischio di cancro alla vescica”: il CHMP dell’EMA ha confermato che questi medicinali rimangono una valida opzione terapeutica per alcuni pazienti affetti da diabete di tipo 2, ma che vi è un lieve aumento di rischio di cancro della vescica in pazienti che assumono questi medicinali. Tuttavia il CHPM ha anche concluso che il lieve aumento del ridchio può essere ridotto da un’appropriata selezione ed esclusione dei pazienti, che prevede la necessità di una revisione periodica dell’efficacia e sicurezza del trattamento nel singolo paziente. I medici prescrittori sono invitati a non utilizzare tali medicinali in pazienti con cancro alla vescica o con una storia di cancro alla vescica o in pazienti con ematuria macroscopica non indagata. Prima di iniziare la terapia con pioglitazone devono essere valutati i fattori di rischio per il cancro della vescica. Alla luce dei rischi correlati all’età, negli anziani deve essere valutato attentamente il bilancio dei benefici sia prima di iniziare la terapia che durante la terapia. I medici prescrittori devono rivalutare il trattamento dei pazienti in terapia con pioglitazone dopo 3-6 mesi (e

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successivamente con regolarità) per garantire che solo i pazienti che ne traggono sufficiente beneficio continuino ad assumerlo. Inoltre, in una metanalisi di studi clinici controllati randomizzati, 19 su 12.506 pazienti trattati con pioglitazone hanno avuto il cancro alla vescica (0,15%) rispetto ai 7 su 10.212 pazienti non trattati con pioglitazone (0,07%). Un possibile rischio dopo il trattamento a breve termine non può essere escluso. Maggiori informazioni si possono trovare sul sito: www.ema.europa.eu Domande e risposte sulla revisione dei medicinali contenenti pioglitazone si trovano sul sito: http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/domande_e_risposte_pioglitazone.pdf

http://www.ema.europa.eu/�

http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/domande_e_risposte_pioglitazone.pdf�

http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/domande_e_risposte_pioglitazone.pdf�

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Allegato 2

FARMACI CHE AGISCONO SUL “SISTEMA DELLE INCRETINE”

Meccanismo d’azione Le incretine sono ormoni prodotti a livello gastrointestinale e sono principalmente: GLP-1 (Glucagon-like peptide), prodotto dalle cellule L dell'ileo/colon; GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide ), prodotto dalle cellule K del

duodeno. Questi ormoni, secreti dopo i pasti, specialmente il GLP-1, hanno la funzione di controllare la glicemia:

aumentando la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas; diminuendo la secrezione di glucagone (antagonista dell'insulina) da parte delle

cellule alfa del pancreas; rallentando la motilità e dunque lo svuotamento gastrico e diminuendo l'appetito.

Il GLP-1 è rapidamente (1-2 minuti) degradato a peptide inattivo dall'enzima DPP-4 (dipeptidil-peptidasi IV).

L’obiettivo di questi farmaci è quindi quello di ripristinare e sfruttare l'azione "naturale" del GLP-1 che nei diabetici è deficitaria.

Due sono i meccanismi: 1. Il primo prevede la somministrazione di sostanze analoghe al GLP-1 ma resistenti

alla degradazione da parte di DPP-4, con conseguente persistenza del GLP-1-analogo in circolo anche in pazienti che ne producono meno. Fra questi analoghi si classifica l’EXENATIDE (estratto dalla saliva di una grossa lucertola, la Heloderma suspectum) LIRAGLUTIDE. Uno svantaggio è la sua somministrazione giornaliera e sottocutanea.

2. Il secondo prevede l’inibizione dell’enzima DPP-4 evitando così la degradazione del GLP-1. Tra le sostanze in grado di farlo sono state sintetizzate il SITAGLIPTIN ed il VILDAGLIPTIN, SAXAGLIPTIN. Entrambe queste molecole sembrano dimostrare in diversi studi la loro capacità di ridurre l'emoglobina glicosilata (HbA1c, parametro per valutare il controllo della glicemia a lungo termine) (il Sitagliptin comporta una riduzione dello 0,70% di Hb1Ac in associazione con Metformina in 24 settimane e dello 0,88% se associato con Pioglitazone).

Note e prescrivibilità SITAGLIPTIN (cpr) (nuove indicazioni terapeutiche, determinazione AIFA 19/01/09) per pazienti con diabete mellito di tipo 2: - Per migliorare il controllo glicemico in associazione con metformina quando dieta

ed esercizio fisico più metformina da sola non forniscono un controllo adeguato alla glicemia,

- Per migliorare il controllo glicemico in associazione con una sulfanilurea quando dieta ed esercizio fisico più la dose massima tollerata di una sulfanilurea da sola

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non forniscono un controllo adeguato della glicemia e quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza.

- Per migliorare il controllo glicemico in associazione con una sulfanilurea e metformina quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia di questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia. Per pazienti con diabete mellito di tipo 2 nei quali è appropriato l’uso di un agonista PPAR (cioè un tiazolidinedione) è indicato:

- associazione con l’agonista PPAR quando dieta ed esercizio fisico più l’agonista PPAR da solo forniscono un controllo adeguato della glicemia

VILDAGLIPTIN (cpr) è indicato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 in duplice terapia orale in associazione a: - metformina, in pazienti con insufficiente controllo glicemico nonostante la

somministrazione della dose massima tollerata di metformina in monoterapia, - una sulfanilurea, in pazienti con insufficiente controllo glicemico nonostante la

somministrazione della dose massima tollerata di una sulfanilurea e per i quali la terapia con metformina è inappropriata a causa di controindicazioni o intolleranza,

- un tiazolidinedione, in pazienti con insufficiente controllo glicemico e per i quali è appropriato l’uso di un tiazolidinedione.

SAXAGLIPTIN (cpr) è indicato in pazienti adulti a partire dai 18 anni di età con diabete mellito di tipo 2 per migliorare il controllo glicemico: - in associazione con metformina, quando metformina da sola, con la dieta e

l’esercizio fisico,non fornisce un controllo adeguato della glicemia; - in associazione con una sulfanilurea, quando la sulfanilurea da sola, con la dieta e

l’esercizio fisico, non fornisce un controllo adeguato della glicemia, nei pazienti per i quali non è appropriato l’uso di metformina;

- in associazione con un tiazolidinedione, quando il tiazolidinedione da solo, con la dieta e l’esercizio fisico, non fornisce un controllo adeguato della glicemia nei pazienti per i quali è appropriato l’uso di tiazolidinedione.

EXENATIDE (penna preriempita, sottocute) è indicato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 in associazione a metformina e/o una sulfonilurea in pazienti che non hanno raggiunto un adeguato controllo glicemico con la dose massima tollerata di queste terapie orali. LIRAGLUTIDE: è indicato per il trattamento di adulti affetti da diabete mellito tipo 2 per raggiungere il controllo glicemico: In combinazione con: - Metformina o una sulfanilurea, in pazienti con controllo glicemico insufficiente

nonostante la dose massima tollerata di metformina o sulfanilurea in monoterapia. In combinazione con: - Metformina e una sulfanilurea o metformina e un tiazolidinolione in pazienti con

controllo glicemico insufficiente nonostante la terapia combinata con due farmaci. VILDAGLIPTIN + METFORMINA (cpr) Trattamento di pazienti con diabete mellito di tipo 2 che non sono in grado di ottenere un sufficiente controllo glicemico con la somministrazione delle dosi massime tollerate della sola metformina orale o che sono già in terapia con una associazione di vildagliptin e metformina somministrate in compresse separate.

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SITAGLIPTIN + METFORMINA è indicato nel trattamento dei pazienti con diabete mellito di tipo 2: - in aggiunta alla dieta e all'esercizio fisico per migliorare il controllo glicemico in pazienti che non hanno un adeguato controllo della glicemia con il loro dosaggio massimo tollerato di metformina da sola o in quei pazienti già in trattamento con l'associazione di sitagliptin e metformina; - in associazione con una sulfonilurea (es., triplice terapia di associazione) in aggiunta alla dieta e all'esercizio fisico in pazienti che non hanno un adeguato controllo della glicemia con il loro dosaggio massimo tollerato di metformina ed una sulfonilurea I farmaci in oggetto sono in classe A, previa diagnosi e compilazione del piano terapeutico da parte esclusivamente di strutture diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN o convenzionate con il SSN. Avvertenze, effetti avversi ed interazioni Se una paziente desidera iniziare una gravidanza o se si verifica una gravidanza, il trattamento con incretine deve essere interrotto.

Gli effetti avversi più comuni che si sono manifestati nei trial clinici delle incretine sono stati cefalea, nausea, diarrea e infezioni del tratto respiratorio superiore. Inoltre per singolo principio attivo è da evidenziare: SITAGLIPTIN: - poiché l’esperienza è limitata, i pazienti con insufficienza renale da moderata a

grave non devono essere trattati La tossicità per digossina deve essere monitorata nei pazienti a rischio di tossicità per digossina quando sitagliptin e digossina vengono somministrati in concomitanza. VILDAGLIPTIN: - l'esperienza in pazienti con compromissione della funzionalità renale da moderata a

grave o in pazienti in emodialisi con malattia renale allo stadio terminale è limitata, non è pertanto raccomandato l’uso in questi pazienti.

Come per altri antidiabetici orali, l’effetto ipoglicemico di vildagliptin può essere ridotto da alcuni principi attivi, compresi tiazidi, corticosteroidi, medicinali per la tiroide e simpaticomimetici.

SAXAGLIPTIN: - non deve essere usato in pazienti con diabete mellito di tipo 1 o per il trattamento

della chetoacidosi diabetica. Saxagliptin non è stato studiato in combinazione con insulina.

- L’esperienza negli studi clinici con saxagliptin nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave è limitata. Pertanto, l’uso di Saxagliptin non è raccomandato in questa popolazione di pazienti

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- Saxagliptin deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza epatica moderata, e non è raccomandato per l’uso nei pazienti con insufficienza epatica grave

- Le sulfaniluree sono note per causare ipoglicemia. Pertanto, può essere necessaria una riduzione della dose di sulfanilurea, quando usata in associazione con Saxagliptin, per ridurre il rischio di ipoglicemia.

Le compresse contengono lattosio monoidrato. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp-lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

EXENATIDE: - non deve essere usato nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 o per il

trattamento della chetoacidosi diabetica - non deve essere usato nei pazienti con diabete di tipo 2 che richiedono una terapia

insulinica a causa di una insufficiente funzione beta-cellulare. - la somministrazione mediante iniezione endovenosa o intramuscolare non è

raccomandata - non è consigliato nei pazienti con gravi patologie gastrointestinali - Sono stati riportati rari casi spontanei di pancreatite acuta

per prodotti medicinali orali che per l’efficacia sono particolarmente dipendenti

dai livelli di concentrazione, come gli antibiotici, i pazienti devono essere avvisati di assumere questi medicinali almeno 1 ora prima dell’iniezione

Formulazioni gastroresistenti contenenti sostanze sensibili alla degradazione gastrica, come gli inibitori della pompa protonica, devono essere assunti almeno 1 ora prima o più di 4 ore dopo l’iniezione di exenatide.

L’INR deve essere tenuto sotto stretto controllo all’inizio della terapia e durante l’aumento del dosaggio di exenatide nei pazienti in trattamento con warfarin e/o derivati cumarinici

LIRAGLUTIDE: - Liraglutide non deve essere usato nei pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 o

per il trattamento della chetoacidosi diabetica. - L’esperienza clinica nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia di

classe I-II secondo la NYHA (New York Heart Association) è limitata. Non vi è esperienza clinica nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia di classe III-IV secondo la NYHA.

I pazienti trattati con Liraglutide in combinazione con una sulfanilurea potrebbero

essere soggetti a un rischio maggiore di ipoglicemia. Il rischio di ipoglicemia può essere ridotto diminuendo la dose di sulfanilurea.

L’associazione di liraglutide con insulina non è stata valutata, pertanto non è raccomandata

Non sono stati effettuati studi di interazione. Non è possibile escludere un’interazione clinicamente rilevante con sostanze attive con bassa solubilità o indice terapeutico stretto, quali il warfarin. All’inizio della terapia con liraglutide in pazienti trattati con warfarin si raccomanda un monitoraggio più frequente dell’INR (International Normalised Ratio).

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Le reazioni avverse segnalate con maggiore frequenza durante gli studi clinici riguardavano riguardavano patologie gastrointestinali: nausea e diarrea sono state molto comuni, mentre vomito, stipsi, dolore addominale e dispepsia sono stati comuni. All’inizio della terapia con Liraglutide, queste reazioni avverse gastrointestinali possono manifestarsi con maggiore frequenza e in genere si attenuano nell’arco di alcuni giorni o settimane di trattamento continuato. Anche mal di testa e rinofaringite sono stati comuni.

I pazienti di età >70 anni possono manifestare più effetti gastrointestinali quando vengono trattati con liraglutide.

Durante gli studi clinici a lungo termine condotti su Liraglutide, sono stati segnalati pochi casi (<0,2%) di pancreatite acuta. Non può essere stabilita né esclusa una correlazione causale tra Liraglutide e la pancreatite. I pazienti devono essere informati del sintomo caratteristico della pancreatite acuta: dolore addominale intenso e persistente.

Negli studi clinici sono stati riportati eventi avversi tiroidei. Il tasso di incidenza globale degli eventi avversi tiroidei in tutti gli studi clinici a medio e lungo termine risulta essere:

Nei pazienti trattati con liraglutide, gli eventi avversi tiroidei più frequenti sono:

VILDAGLIPTIN + METFORMINA: - pazienti con compromissione della funzionalità epatica, compresi i pazienti con ALT

o AST > 3x ULN prima del trattamento, non devono essere trattati - la metformina è controindicata in pazienti con insufficienza cardiaca e pertanto

tale associazione è controindicato in questa popolazione di pazienti - il trattamento deve essere interrotto 48 ore prima di un intervento di chirurgia

elettiva in anestesia generale e non deve normalmente essere ripreso prima delle 48 ore successive all'intervento

Neoplasie alla tiroide

>livelli ematici di calcitonina

Gozzo

% Pazienti 0,5 1 0,8

Pazienti esposti a:

Eventi avversitiroidei x 1000soggetti/anno

esposti

Eventi avversitiroidei gravi x

1000 soggetti/annoesposti

LIRAGLUTIDE 33,5 5,4

PLACEBO 30 2,1

FARMACI DICONFRONTO

21,7 0,8

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- il trattamento deve essere interrotto prima o al momento dell'esecuzione dell'esame radiologico con mezzi di contrasto iodati e non deve essere ripreso prima delle 48 ore successive e solo dopo che la funzione renale sia stata rivalutata e riscontrata normale

- in studi non clinici di tossicologia sono state riportate lesioni della pelle, incluse vescicole ed ulcerazioni; si raccomanda pertanto il monitoraggio di eventuali patologie della cute, come vescicole e ulcerazioni.

SITAGLIPTIN + METFORMINA - la metformina è controindicata in pazienti con insufficienza cardiaca e pertanto

tale associazione è controindicato in questa popolazione di pazienti; - il trattamento deve essere interrotto 48 ore prima di un intervento di chirurgia

elettiva in anestesia generale e non deve normalmente essere ripreso prima delle 48 ore successive all'intervento;

- il trattamento deve essere interrotto prima o al momento dell'esecuzione dell'esame radiologico con mezzi di contrasto iodati e non deve essere ripreso prima delle 48 ore successive e solo dopo che la funzione renale sia stata rivalutata e riscontrata normale;

- L'acidosi lattica correlata con l'uso di metformina aumenta con il grado di alterazione della funzione renale, pertanto, le concentrazioni sieriche di creatinina devono essere determinate con regolarità.

Farmacovigilanza

Dal “Resoconto sulle segnalazioni spontanee” del 1° semestre 2008 condotta dal GIF (Gruppo Interregionale di Farmacovigilanza) del 14/01/09 vi è una segnalazione di “Exenatide e pancreatite”. Da tale documento risulta che nel 2007 l’FDA ha riportato 30 casi di pancreatite acuta, di alcuni fatali, in pazienti trattati con l’antidiabetico exenatide; L’Agenzia americana ha segnalato altri 6 casi di pancreatite emorragica o necrotizzante. In Italia è stato segnalato un solo caso di pancreatite da exenatide, segnalazione proveniente quest’anno dalla Lombardia e riguardante una donna di 76 anni andata incontro alla reazione dopo un mese di terapia con il farmaco alla dose di 10 mcg/die per diabete di tipo II. In base a quanto suggerito dalla FDA, i pazienti in trattamento con exenatide dovrebbero consultare il proprio medico se si dovesse sviluppare un severo dolore addominale persistente che può anche irradiarsi verso la schiena ed essere accompagnato da nausea e vomito. Se si sospetta una pancreatite bisogna sospendere immediatamente il farmaco. Da “Reazioni” di AIFA n.8, dicembre 2008: “Nella rete di nazionale di farmacovigilanza sono stati registrati 2 casi di pancreatite acuta in 8 mesi, da quando cioè è attivo il registro di prescrizione dell’exenatide. E’ importante che i medici pongano particolare attenzione a sintomi apparentemente banali o generici, quali nausea, vomito e dolori addominali che possono essere in pazienti trattati con exenatide un campanella d’allarme di una possibile pancreatite acuta”.

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Allegato 3 FARMACI PER IL DIABETE IN COMMERCIO A SETTEMBRE 2011

L’elenco sottostante contiene i farmaci in commercio per la cura del diabete, in fascia A, precrivibili con RR. Nell’elenco viene riportato: il nome commerciale del farmaco, il principio attivo corrispondente, il prezzo a confezione, il numero di unità che contiene la confezione, l’ATC, la forma farmaceutica ed il costo ad unità (quindi il costo a compressa; mentre per le insuline il costo ad UI). I valori riportati, ossia i prezzi a confezione, i costi ad unità posologica, la rimborsabilità, l’unità a confezione, ed il tipo di farmaco sono aggiornati al mese di SETTEMBRE 2011 e verranno revisionati ogni anno.

BIGUANIDI

Descrizione prodotto Principio Attivo Prezzo a

conf (in €)Unita' a

conf. ATC

Forma farmaceutica

Costo ad unità

(€) GLUCOPHAGE*30CPR RIV

500MG METFORMINA CLORIDRATO 1,81 30 A10BA02 CPR RIV 0,06

GLUCOPHAGE*40CPR RIV 850MG

METFORMINA CLORIDRATO 4,64 40 A10BA02 CPR RIV

0,12 GLUCOPHAGE*60CPR RIV

1000MG METFORMINA CLORIDRATO 7,3 60 A10BA02 CPR RIV

0,12

METBAY*30CPR 500MG METFORMINA CLORIDRATO 1,81 30 A10BA02 CPR

0,06 METFORAL*50CPR RIV


0,07

METFORAL*30CPR RIV 850MG


0,13 METFORMINA

TEVA*30CPR 500MG OP METFORMINA CLORIDRATO 1,27 30 A10BA02 CPR RIV

0,04

METFORMINA TEVA*50CPR 500MG OP


0,05 METFORMINA

TEVA*30CPR 850MG OP METFORMINA CLORIDRATO 2,45 30 A10BA02 CPR RIV

0,08

METFORMINA TEVA*40CPR 850MG OP


0,08 METFONORM*30CPR RIV


0,04

METFONORM*40CPR RIV 850MG


0,08 METFONORM*60CPR RIV


0,08

METFORMINA MYLAN*60CPR 1000MG


0,07 METFORMINA

RAT.IT.*40CPR 850MG METFORMINA CLORIDRATO 3,08 40 A10BA02 CPR RIV

0,08

METFORMINA RAT.IT.*60CPR 1000M


0,07 METFORMINA TEVA

IT*60CPR RIV1G METFORMINA CLORIDRATO 4,32 60 A10BA02 CPR RIV

0,07

METFORMINA HEXAL*60CPR RIV 1G


0,07 METFORMINA EG*60CPR

RIV 1000MG METFORMINA CLORIDRATO 4,32 60 A10BA02 CPR RIV

0,07

METFORALMILLE*60CPR RIV 1000MG


0,09 ZUGLIMET*30CPR RIV


0,04

ZUGLIMET*40CPR RIV 850MG


0,08 ZUGLIMET*60CPR RIV

1000MG METFORMINA CLORIDRATO 4,32 60 A10BA02 CPR RIV 0,07

47

METFORMINA AWP*60CPR RIV1000MG


0,08 METFORMINA

HEX.AG*50CPR RIV500 METFORMINA CLORIDRATO 2,4 50 A10BA02 CPR RIV

0,05

METFORMINA HEX.AG*30CPR RIV850


0,08 METFORMINA

BLUEF*30CPR 500MG METFORMINA CLORIDRATO 1,27 30 A10BA02 CPR RIV

0,04

METFORMINA BLUEF*50CPR 500MG


0,05 METFORMINA


0,08

METFORMINA BLUEF*40CPR 850MG


0,08 METFORMINA


0,07



0,04 METFORMINA

MYLAN*50CPR 500MG METFORMINA CLORIDRATO 2,4 50 A10BA02 CPR RIV

0,05



0,08 METFORMINA

MYLAN*40CPR 850MG METFORMINA CLORIDRATO 3,08 40 A10BA02 CPR RIV

0,08

METFORMINA DOC G.*30CPR 500MG


0,04 METFORMINA DOC G.*50CPR 500MG








0,07 METFORMINA M.G.*30CPR


0,04

METFORMINA M.G.*50CPR 500MG




0,08

METFORMINA M.G.*40CPR 850MG




0,07

METFORMINA PFIZ*30CPR RIV500MG


0,04 METFORMINA PFIZ*40CPR

RIV850MG METFORMINA CLORIDRATO 2,53 40 A10BA02 CPR RIV

0,06

METFORMINA PFIZ*60CPR RIV1000M


0,06

SULFONAMIDI



conf

ATC Forma

farmaceutica

Costo ad unità

(in €)

EUGLUCON*30CPR 5MG GLIBENCLAMIDE 2,94 30 A10BB01 CPR

0,10

DAONIL*30CPR 5MG GLIBENCLAMIDE 2,94 30 A10BB01 CPR

0,10

GLIBEN*30CPR 5MG GLIBENCLAMIDE 2,94 30 A10BB01 CPR

0,10

GLIBORAL*30CPR 5MG GLIBENCLAMIDE 2,94 30 A10BB01 CPR

0,10

DIABEMIDE*20CPR 250MG CLORPROPAMIDE 1,14 20 A10BB02 CPR

0,06

MINIDIAB*30CPR 5MG GLIPIZIDE 4,23 30 A10BB07 CPR

0,14

48

GLURENOR*40CPR 30MG GLIQUIDONE 4,98 40 A10BB08 CPR

0,12

DIAMICRON*40CPR 80MG GLICLAZIDE 4,97 40 A10BB09 CPR

0,12

DIAMICRON*60CPR 30MG R.M. GLICLAZIDE 11,86 60 A10BB09 CPR

0,20

DIABREZIDE*40CPR 80MG GLICLAZIDE 6,14 40 A10BB09 CPR

0,15

GLICLAZIDE MOLTENI*40CPR 80MG GLICLAZIDE 3,34 40 A10BB09 CPR

0,08

DRAMION*60CPR 30MG R.M. GLICLAZIDE 11,86 60 A10BB09 CPR

0,20

GALTES*40CPR 80MG GLICLAZIDE 4,03 40 A10BB09 CPR

0,10

GLICLAZIDE ALTER*40CPR DIV 80M GLICLAZIDE 4,03 40 A10BB09 CPR

0,10

GLICLAZIDE M.G.*40CPR 80MG GLICLAZIDE 4,03 40 A10BB09 CPR

0,10

GLICLAZIDE ALMUS*40CPR DIV80MG GLICLAZIDE 4,03 40 A10BB09 CPR

0,10

GLUCOBLOC*40CPR 80MG DIV GLICLAZIDE 4,61 40 A10BB09 CPR

0,12

GLICLAZIDE EG*40CPR DIV 80MG GLICLAZIDE 4,03 40 A10BB09 CPR

0,10

DIAZID*40CPR DIV 80MG GLICLAZIDE 4,61 40 A10BB09 CPR

0,12

GLICLAZIDE WINTH*40CPR 80MG GLICLAZIDE 4,03 40 A10BB09 CPR

0,10

GLICLAZIDE DOC*40CPR 80MG GLICLAZIDE 4,03 40 A10BB09 CPR

0,10

GLICLAZIDE PENSA*40CPR 80MG GLICLAZIDE 4,03 40 A10BB09 CPR

0,10

GLICLAZIDE TEVA IT*60CPR 30MG GLICLAZIDE 7,48 60 A10BB09 CPR

0,12

GLICLAZIDE MG*60CPR 30MG R.M. GLICLAZIDE 7,48 60 A10BB09 CPR

0,12

GLICLAZIDE EURO*60CPR 30MG R.M GLICLAZIDE 7,48 60 A10BB09 CPR

0,12

GLICLAZIDE DOC*60CPR 30MG R.P. GLICLAZIDE 7,48 60 A10BB09 CPR

0,12

GLICLAZIDE WIN.P.IT*60CPR 30MG GLICLAZIDE 6,8 60 A10BB09 CPR

0,11

SOLOSA*30CPR 2MG GLIMEPIRIDE 2,33 30 A10BB12 CPR

0,08


0,13


0,13

AMARYL*30CPR 2MG GLIMEPIRIDE 2,34 30 A10BB12 CPR

0,08


0,13


0,13

GLIMEPIRIDE SAN*30CPR 2MG BLIS GLIMEPIRIDE 2,12 30 A10BB12 CPR

0,07

GLIMEPIRIDE M.G.*30CPR 2MG BLI GLIMEPIRIDE 2,12 30 A10BB12 CPR

0,07

GLIMEPIRIDE HEX*30CPR 2MG BLIS GLIMEPIRIDE 2,12 30 A10BB12 CPR

0,07

GLIMEPIRIDE ANG*30CPR 2MG BLIS GLIMEPIRIDE 2,12 30 A10BB12 CPR

0,07

GLIMEPIRIDE EG*30CPR 2MG BLIST GLIMEPIRIDE 2,12 30 A10BB12 CPR

0,07

GLIMEPIRIDE TAD*30CPR 2MG GLIMEPIRIDE 2,8 30 A10BB12 CPR

0,09

GLIMEPIRIDE GERMED*30CPR 2MG GLIMEPIRIDE 2,33 30 A10BB12 CPR

0,08

GLIMEPIRIDE DOC*30CPR 2MG GLIMEPIRIDE 2,12 30 A10BB12 CPR

0,07

DIAMEL*30CPR 2MG GLIMEPIRIDE 2,8 30 A10BB12 CPR

0,09

GLIMEPIRIDE ACT*30CPR 2MG GLIMEPIRIDE 2,12 30 A10BB12 CPR

0,07

49


0,12


0,12

GLIMEPIRIDE SA.GMBH*30CPR 3MG GLIMEPIRIDE 3,92 30 A10BB12 CPR

0,13

GLIMEPIRIDE SA.GMBH*30CPR 4MG GLIMEPIRIDE 3,92 30 A10BB12 CPR

0,13

GLIMEPIRIDE ACCORD*30CPR 2MG GLIMEPIRIDE 2,12 30 A10BB12 CPR

0,07


0,12


0,12

TIAZOLIDINDIONI (GLITAZONI)



conf

ATC Forma

farmaceutica

Costo ad unità

(€)

ACTOS*28CPR 15MG PIOGLITAZONE CLORIDRATO 38,79 28 A10BG03 CPR

1,39


2,11


2,11

GLUSTIN*28CPR 15MG PIOGLITAZONE CLORIDRATO 36,85 28 A10BG03 CPR

1,32

GLUSTIN*28CPR 30MG PIOGLITAZONE CLORIDRATO 56,24 28 A10BG03 CPR

2,01


1,38

ALTRI IPOGLICEMIZZANTI

Descrizione prodotto Principio attivo

Prezzo a conf (in €)

Unita' a conf

ATC

Forma farmaceutica

Costo ad unità (€)

NOVONORM*90CPR 0,5MG REPAGLINIDE 15,89 90 A10BX02 CPR 0,18

NOVONORM*90CPR 1MG REPAGLINIDE 15,89 90 A10BX02 CPR 0,18

NOVONORM*90CPR 2MG REPAGLINIDE 15,89 90 A10BX02 CPR 0,18

REPAGLINIDE TEVA*90CPR 0,5MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE TEVA*90CPR 1MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE TEVA*90CPR 2MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE EG*90CPR 0,5MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE EG*90CPR 1MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE EG*90CPR 2MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE SAN*90CPR 0,5MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE SAN*90CPR 1MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE SAN*90CPR 2MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE DOC G*90CPR 0,5MG

REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE DOC G*90CPR 1MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE DOC G*90CPR 2MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE MG*90CPR 2MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE MG*90CPR 0,5MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE MG*90CPR 1MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE ACT*90CPR 0,5MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE ACT*90CPR 1MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

REPAGLINIDE ACT*90CPR 2MG REPAGLINIDE 8,58 90 A10BX02 CPR 0,10

50

FARMACI CHE SFRUTTANO LA VIA DELLE INCRETINE:

Descrizione prodotto Principio attivo Prezzo a


conf

ATC

Forma farmaceutic

a

Costo ad unità (in

€)

JANUVIA*28CPR RIV 100MG SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO

59,22 28 A10BH01 CPR RIV

2,12

XELEVIA*28CPR RIV 100MG SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO

59,22 28 A10BH01 CPR RIV

2,12

TESAVEL*28CPR RIV 100MG SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO

59,22 28 A10BH01 CPR RIV

2,12

GALVUS*56CPR 50MG VILDAGLIPTIN 59,22 56 A10BH02 CPR RIV

1,06

ONGLYZA*28CPR RIV 5MG SAXAGLIPTIN CLORIDRATO

58,81 28 A10BH03 CPR RIV

2,10

BYETTA*SC 1PEN 1,2ML 5MCG EXENATIDE 127,35 1 A10BX04 PREP INIET

127,35

BYETTA*SC 1PEN 2,4ML 10MCG EXENATIDE 127,35 1 A10BX04 PREP INIET

127,35

VICTOZA*SC 2PEN 3ML 6MG/ML LIRAGLUTIDE 131,82 2 A10BX07 PREP INIET

65,91

ASSOCIAZIONI:

Descrizione prodotto

Principio attivo

Prezzo a conf (in €)

Unita' a conf

ATC

Forma farmaceutic

a

Costo ad unità (in

€)

BIDIABE*20CPR 125MG+30MG CLORPROPAMIDE/FENFORMINA

1,76 20 A10BD01 CPR 0,09

PLEIAMIDE*40CPR RIV 125+400MG CLORPROPAMIDE/METFORMINA

3,77 40 A10BD02 CPR RIV 0,09

GLIBOMET*40CPR RIV 400MG+2,5MG GLIBENCLAMIDE/METFORMINA

4,34 40 A10BD02 CPR RIV 0,11

GLIBOMET*60CPR RIV 400MG+5MG GLIBENCLAMIDE/METFORMINA

5,46 60 A10BD02 CPR RIV 0,09

SUGUAN M*40CPR RIV 400+2,5MG GLIBENCLAMIDE/METFORMINA

4,34 40 A10BD02 CPR RIV 0,11

BIEUGLUCON M*40CPR RIV 400+2,5 GLIBENCLAMIDE/METFORMINA

4,34 40 A10BD02 CPR RIV 0,11

GLICONORM*36CPR DIV 5MG+500MG GLIBENCLAMIDE/METFORMINA

3,72 36 A10BD02 CPR RIV 0,10

GLICOREST*36CPR DIV 5MG+500MG GLIBENCLAMIDE/METFORMINA

3,72 36 A10BD02 CPR RIV 0,10

DIAGLIMET*36CPR DIV 5MG+500MG GLIBENCLAMIDE/METFORMINA

3,72 36 A10BD02 CPR RIV 0,10

DIALINAX*60CPR 500MG+2,5MG GLIBENCLAMIDE/METFORMINA

5,6 60 A10BD02 CPR RIV 0,09

METFORMINA GLI.SA*36CPR500+5MG GLIBENCLAMIDE/METFORMINA

2,87 36 A10BD02 CPR RIV 0,08

COMPETACT*56CPR RIV 15MG+850MG

PIOGLITAZONE CLORIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO

56,24 56 A10BD05 CPR RIV 1,00

GLUBRAVA*56CPR RIV 15MG+850MG PIOGLITAZONE CLORIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO

56,24 56 A10BD05 CPR RIV 1,00

TANDEMACT*28CPR 30MG+4MG PIOGLITAZONE CLORIDRATO/GLIMEPIRIDE

56,24 28 A10BD06 CPR 2,01

JANUMET*56CPR RIV 50MG+850MG SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO

59,22 56 A10BD07 CPR RIV 1,06

JANUMET*56CPR RIV 50MG+1000MG SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO

59,22 56 A10BD07 CPR RIV 1,06

VELMETIA*56CPR RIV 50MG+850MG SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO

59,22 56 A10BD07 CPR RIV 1,06

51

VELMETIA*56CPR RIV 50MG+1000MG SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO

59,22 56 A10BD07 CPR RIV 1,06

EFFICIB*56CPR RIV 50MG+850MG SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO

59,22 56 A10BD07 CPR RIV 1,06

EFFICIB*56CPR RIV 50MG+1000MG SITAGLIPTIN FOSFATO MONOIDRATO/METFORMINA CLORIDRATO

59,22 56 A10BD07 CPR RIV 1,06

EUCREAS*60CPR 50MG+850MG VILDAGLIPTIN/METFORMINA

63,45 60 A10BD08 CPR RIV 1,06

EUCREAS*60CPR 50MG+1000MG VILDAGLIPTIN/METFORMINA

63,45 60 A10BD08 CPR RIV 1,06

INSULINE

Descrizione prodotto

Principio Attivo

Prezzo a conf

(€)

Unita' a conf

ATC

Forma farmaceutic

a

Costo ad unità

(€)

HUMULIN R*1F 10ML 100U/ML INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE

14,72 1 A10AB01 PREP INIET 14,72

HUMULIN R*5CART 3ML 100U/ML INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE

33,42 5 A10AB01 PREP INIET 6,684

INSUMAN*RAP OPT EV SC5CART 3ML

INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE

33,42 5 A10AB01 PREP INIET 6,684

INSUMAN*RAP EV SC 5ML 100UI/ML INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE

7,36 1 A10AB01 PREP INIET 7,36

INSUMAN*RAP EV SC 5F 5ML100UI/ INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE

36,82 5 A10AB01 PREP INIET 7,364

ACTRAPID*SC EV 1FL 10ML100UI/M INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE

14,72 1 A10AB01 PREP INIET 14,72

ACTRAPID*NOVOL 5CART 3ML100UI/

INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE

33,42 5 A10AB01 PREP INIET 6,684

INSUMAN*RAP SOL 5PEN 300UI/3ML INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE

33,42 5 A10AB01 PREP INIET 6,684

HUMALOG*SC 1FL 10ML 100U/ML INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE

34,87 1 A10AB04 PREP INIET 34,87

HUMALOG PEN*5PENNE 100U/ML 3ML

INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE

52,36 5 A10AB04 PREP INIET 10,472

HUMALOG*SC 5CART 3ML 100U/ML INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE

52,36 5 A10AB04 PREP INIET 10,472

HUMALOG*KWIKPEN 5PEN 3ML BORDE

INSULINA LISPRO DA DNA RICOMBINANTE

52,36 5 A10AB04 PREP INIET 10,472

NOVORAPID PENFILL*SC 5CART 3ML

INSULINA ASPART 52,36 5 A10AB05 PREP INIET 10,472

NOVORAPID*FLEX 5PEN 3ML 100U/M

INSULINA ASPART 52,36 5 A10AB05 PREP INIET 10,472

APIDRA*SC 1FL 10ML 100U/ML INSULINA GLULISINA 32,93 1 A10AB06 PREP INIET 32,93

APIDRA*SC 5CART 3ML 100U/ML INSULINA GLULISINA 49,39 5 A10AB06 PREP INIET 9,878

APIDRA*SC 5 OPTISET 3ML100U/ML INSULINA GLULISINA 49,39 5 A10AB06 PREP INIET 9,878

APIDRA*5CART OPTIC.3ML 100U/ML INSULINA GLULISINA 49,39 5 A10AB06 PREP INIET 9,878

APIDRA*SOLOST.SC 5PEN 100UI/ML INSULINA GLULISINA 49,39 5 A10AB06 PREP INIET 9,878

HUMULIN I*1F 10ML 100U/ML INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE

14,72 1 A10AC01 PREP INIET 14,72

HUMULIN I*5CART 3ML 100UI/ML INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE

33,42 5 A10AC01 PREP INIET 6,684

PROTAPHANE*SC 1FL 10ML100UI/ML

INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE

14,72 1 A10AC01 PREP INIET 14,72

PROTAPHANE*NOVOL5CART 3ML100UI

INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE

33,42 5 A10AC01 PREP INIET 6,684

52

HUMALOG*SC BASAL 5CART 3ML100U

INSULINA LISPRO PROTAMINA

52,36 5 A10AC04 PREP INIET 10,472

HUMALOG*BASAL 5KWIKPEN 3ML VER

INSULINA LISPRO PROTAMINA

52,36 5 A10AC04 PREP INIET 10,472

HUMALOG NPL=>HUMALOG BASAL INSULINA LISPRO PROTAMINA

52,36 0 A10AC04 PREP INIET #DIV/0!

HUMULIN 30/70*1F 10ML 100U/ML

INSULINA UMANA DA DNA RICOMBINANTE/INSULINA UMANA ISOFANO DA DNA RICOMBINANTE

14,72 1 A10AD01 PREP INIET 14,72

HUMULIN 30/70*5CART 3ML100U/ML


33,42 5 A10AD01 PREP INIET 6,684

ACTRAPHANE 30*SC 10ML 100UI/ML


14,72 1 A10AD01 PREP INIET 14,72

ACTRAPHANE 30 NOV*5CART 300UI


33,42 5 A10AD01 PREP INIET 6,684

ACTRAPHANE 50 NOV*5CART 3ML100


33,42 5 A10AD01 PREP INIET 6,684

HUMALOG*SC MIX25 F 100U/ML10ML

INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA

34,87 1 A10AD04 PREP INIET 34,87

HUMALOG*SC MIX 50 5CART 3ML INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA

52,36 5 A10AD04 PREP INIET 10,472

HUMALOG*SC MIX 25 5CART 3ML INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA

52,36 5 A10AD04 PREP INIET 10,472

HUMALOG*SC MIX25 5PENNE 3ML INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA

52,36 5 A10AD04 PREP INIET 10,472

HUMALOG*SC MIX50 5PENNE 3ML INSULINA LISPRO DA DNA RICOMB/INSULINA LISPRO PROTAMINA

52,36 5 A10AD04 PREP INIET 10,472

HUMALOG*MIX25 5KWIKPEN 3ML GIA


52,36 5 A10AD04 PREP INIET 10,472

HUMALOG*MIX50 5KWIKPEN 3ML ROS


52,36 5 A10AD04 PREP INIET 10,472

NOVOMIX 30*FLEX 5PEN 3ML 100U/ INSULINA ASPART 52,36 5 A10AD05 PREP INIET 10,472



LANTUS*SC 5CART 3ML 100UI/ML INSULINA GLARGINE 79,85 5 A10AE04 PREP INIET 15,97

LANTUS*OPTIS.SC 5PEN 100UI/ML INSULINA GLARGINE 79,85 5 A10AE04 PREP INIET 15,97

LANTUS*SC 1FL 100UI/ML 10ML INSULINA GLARGINE 53,23 1 A10AE04 PREP INIET 53,23

LANTUS*OPT.CK SC 5CART 100UI/M INSULINA GLARGINE 79,85 5 A10AE04 PREP INIET 15,97 LANTUS*SOLOST.SC 5PEN 100UI/ML

INSULINA GLARGINE 79,85 5 A10AE04 PREP INIET 15,97

LEVEMIR*FLEX 5PEN 3ML 100UI/ML INSULINA DETEMIR 79,85 5 A10AE05 PREP INIET 15,97

53

INDICATORI DI MONITORAGGIO DEL PERCORSO Ogni anno viene monitorata in provincia la adesione al percorso con i seguenti indicatori: N° assistiti diabetici nella provincia desunti dalla Banca dati assistiti con dettaglio

della percentuali di assistiti in terapia con A.O, Insulina e senza terapia farmacologica

Percentuale di assistiti in terapia con A.O e Insulina che eseguono nell'anno almeno un accertamento per i seguenti esami :

Colesterolo HbA1c Fundus Ecg Microalbuminuria Visite specialistiche N° Medio Accertamenti eseguiti nell'anno in ogni paziente che ne esegue almeno 1 N° ricoveri in D.O e D.H Di anno in anno poi vengono posti obiettivi per la realizzazione del percorso e di conseguenza vengono individuati indicatori per la misurazione del raggiungimento dell'obiettivo. Per esempio nel 2001-2002 sono stati rilevati indicatori di adesione al percorso negli ambulatori specialistici . Indicatori per la valutazione dell'adesione al percorso negli ambulatori specialistici (rilevazione effettuata dal 30/6/2001 al 30/6/2002 ) n° pz che sono stati affidati al mmg /sul numero totale di pazienti che potevano

essere affidati al mmg..... golden standard 50% n° pz a rischio vistati /tot n° pazienti non a rischio di sviluppare P.D per patologia o

condizioni sociali/ paz n° pz non a rischio visitati / tot n pazienti a rischio di sviluppare P.D per patologia

o condizioni sociali % pazienti con appropriatezza di invio

54

BIBLIOGRAFIA DGR 48301/2000 Regione Lombardia: Indirizzi funzionali ed organizzativi per la

prevenzione e la cura del diabete mellito (Linee guida diagnostico terapeutiche per la prevenzione e la cura della malattia diabetica)

DGR 9 aprile 2002: Definizione delle procedure per la gestione integrata del paziente diabetico

L.G ADA (Americam Diabetes Association) 2008

Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico. Gruppo di studio internazionale Piede Diabetico anno 99 aggiornato nel 2007

DGR N. IX/1479 del 30/3/2011

L.G .AMD-SID 2012

DGR N IX/4334 del 26/10/2012

il percorso del paziente affetto da diabete riservati...4 gruppo di lavoro per l’aggiornamento...

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