Il Potenziale donatore: diagnosi e accertamento

di morte

Una decisione condivisa

NITpVersione 18/2/2003

COSA E’ LA MORTE ?

Evoluzione concetto di morte.

“Storico” Arresto cardiaco irreversibile

Jouvet M. 1959Diagnosi di morte del SNC

Mollaret P.Goulon M.

1959Concetto di coma dépassé

Ass. Med. Mond.Dichiaraz. Sidney

1968

Morte: processo irreversibile, graduale, diverso per cellule, tessuti ecc.

Criteri di Harvard 1968Brain death syndrome Assenza di tutti i riflessiCausa coma?

Criteri delMinnesota

1971BDS. Causa coma certaA.S. compatibile con BDS

Criteri del Regno Unito (U.K.)

1976 Brain stem death

CommissionePresidenz. USA

1981 Whole brain death

Italia: L. 644 (DPR 409 / 1977)

1975Due tipi di morteLimitata ai trapianti

Italia: L. 578 (DM 582 / 1994)

1993Normativa attualeSeparazione tra legge e regolamento

NON ESISTONO DIVERSI TIPI DI MORTE MA SOLO

DIVERSE MODALITA’ DI MORIRE

L. 578 29/12/93

“NORME PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE”

D.M. 582 22/8/94

“REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’ PER L’ACCERTAMENTO

E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE”

COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA

COLLEGIO MEDICO DI ACCERTAMENTO

PERIODO DI OSSERVAZIONE

Attenzione !

ETA’ NEONATALE - PEDIATRICA MORTE PER IPOSSIA

IN PARTICOLARE:

ModalitàModalità DiagnosiDiagnosi Accertamento Accertamento della morte della morte legalelegale

ArrestoArresto

cardiacocardiaco clinicaclinica ECGECG

MorteMorte clinica/strumentaleclinica/strumentale osserv.clinicaosserv.clinica

encefaloencefalo cadavere a cuore cadavere a cuore EEG (CBF)EEG (CBF)battente = morte battente = morte ““cerebrale” (encefalica) cerebrale” (encefalica)

Diagnosi di morte in RianimazioneDiagnosi di morte in Rianimazione

2 Morte “cerebrale”Morte “cerebrale”

La Morte cerebraleLa Morte cerebrale equivale equivale

alla Mortealla Morte è è la Mortela Morte

XX

XX

In casi particolari

Flusso cerebrale

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA

La diagnosi deve essere completa, sistematica, rigorosa, sicura

Diagnosi con criteri neurologici clinici / strumentali

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA

CLINICA STRUMENTALE

INTERO ENCEFALO

TRONCO ENCEFALICO

EEG (CBF)

RIFLESSI

Diagnosi clinica

S.O. perprelievo organi

Camera mortuaria

Accertamento legale

No accanimento terapeutico

Favorisce cura pazienti acuti in

T.I.

Compito clinico, valore etico,

dovere legale

COSCIENZA

• COMA• STATO

VEGETATIVO• MORTE

• VITA

Trattamento della Lesione Cerebrale Acuta

Lesionecerebrale

Sopravvivenza

Vita Morte

Coma

Mortecerebrale

Shockspinale

Accertamento

Fisiopatologia della morte

Conseguenze della morte

Infarto dell’intero encefalo

Brainstem death

Ipertensione intracranica intrattabile

La morte a cuore battente si identifica con la perdita

irreversibile della capacità di regolazione e di modulazione

dell’organismo

(perdita dell’omeostasi)

Alterazioni organiche e funzionali conseguenti alla morte

• Alterazioni cardiocircolatorie(Ipovolemia relativa, vasoplegia, ipotensione)

• Perdita della respirazione spontanea

• Squilibri idroelettrolitici

• Alterazioni ormonali e metaboliche(Deficit ormone antidiuretico: diabete insipido)

• Alterazioni della coagulazione

• Perdita della termoregolazione

Cadavere a cuore Cadavere a cuore battente:battente:

una situazione instabileuna situazione instabile

Inesorabile evoluzione in Inesorabile evoluzione in arresto cardiacoarresto cardiaco

Obiettivo dopo la diagnosi clinica di morte

Evitare l’arresto Evitare l’arresto cardiocircolatorio e cardiocircolatorio e ripristinare ripristinare

l’omeostasil’omeostasi per effettuare per effettuare

l’accertamento di morte e l’accertamento di morte e mantenere funzionali gli organimantenere funzionali gli organi

nel caso del prelievonel caso del prelievo

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA

• precondizioni essenziali

• esclusioni necessarie

criteri clinici

criteri strumentali

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA

Precondizioni essenziali• Paziente in coma. • Assenza respiro spontaneo (apnea):

sottoposto a ventilazione meccanica• Sicura diagnosi della causa del coma

(Eziologia les. encefalica certa e documentata)• Assenza di convulsioni e posture patologiche

in flessione o estensione(Necessità di differenziazione con attività spinale)

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA

Esclusioni necessarie

• ipotermia (< 35 °C)

• interferenza farmaci depressori del S.N.C.

• disturbi endocrini e metabolici

• ipotensione arteriosa

• ipossia

Omeostasi sistemica

CorrezioneIpotensione arteriosa – ipossiaEncefalopatia epatica – uremica Ipo/Iperosmoralità plasmaticaGravi alterazioni ormonali – metaboliche (< T3 T4, ipoglicemia, Ipotermia

acidosi ecc.)

SI

NO

DIAGNOSI DI MORTE POSSIBILE

EVIDENZIAZIONE ASSENZA FLUSSO CEREBRALE

• Anestetici, ipnotici, sedativi, analgesici

• Miorilassanti

• Atropina

• Intossicazioni (alcool ecc.)

FARMACI STATI DEPRESSORI S.N.C.

• Protocolli (farmaci)

• Livelli plasmatici / urinari

• Uso antagonisti (naloxone, anexate)

• Uso stimolatori n. muscolari

• Attesa temporale

Scalpo cranico estesoEmatoma palpebre

Lesioni oculariLesioni nn cranici ecc.

EEG ? Riflessi tronco ?

Esame clinico Esame clinico neurologiconeurologico

Tronco encefalico

IL TRONCO ENCEFALICO FUNZIONI CHE PERMETTONO LA VITA,

CONSENTENDO L’ADATTAMENTO DELL’ORGANISMO ALLE VARIAZIONI

INTERNE E DELL’AMBIENTE

• CoscienzaCoscienza

• regolazione del circoloregolazione del circolo

• attività respiratoriaattività respiratoria

• omeostasi termicaomeostasi termica

• metabolica e idricametabolica e idrica

• secrezione endocrinasecrezione endocrina

Art. 3 ACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE

c. 1 …. LA MORTE E’ ACCERTATA QUANDO …. PER IL PERIODO DI OSSERVAZIONE PREVISTO DALL’ART. 4 …. CONTEMPORANEA PRESENZA ….

a) STATO DI INCOSCIENZAb) ASSENZA DI

- RIFL. CORNEALE - FOTOMOTORE - OCULOCEFALICO - OCULOVESTIBOLARE- REAZIONE A STIMOLI DOLORIFICI PORTATI NEL TERRITORIO DI INNERVAZIONE DEL V°- RIFLESSO CARENALE- RESPIRO SPONTANEO DOPO SOSPENSIONE VAM (…. IPERCAPNIA 60 mmHg - pH < 7,4)

DM 582 28/081994 DIAGNOSI - ACCERTAMENTO MORTE

c) SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE DOCUMENTATO DA E.E.G. ….

d) ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE …. NELLE SITUAZIONI PARTICOLARI PREVISTE DA c. 2 Art. 2

ACCERTAMENTO MORTE

II

III

V

VI VII

VIII

X

XI

Fotomotore

Corneale

Oculocefalico

Oculovestibolare

RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE:VIE AFFERENTI ED EFFERENTI

Stimolo algiconel territorio del V

Carenale

TEST DELL’APNEATEST DELL’APNEA

HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO

13098

130 78 23

VALORI DI PCO2

SUPERIORI A 60mmHg

valore sufficiente a provocare il

massimo stimolo dei centri

del respiro

Perché i morti si Perché i morti si muovono ?muovono ?

Morte “cerebrale” e riflessi spinali

Encefalo in necrosi

Midollo senza

controllo superiore

Buona ossigenazione dei neuroni midollari

ShockMidollare

Recupero funzionalità

Ipereccitabilità

1

2

3

L’attività spinale, riflessa o spontanea, non ha alcuna

rilevanza ai fini dell’accertamento della morte essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni

encefaliche

Attività spinale

Riflessa

R. osteotendinei, plantari (flessione, estensione, retrazione)Cutaneo – addominali, cremasterico, tonici cervicaliFlessione, retrazione / estensione pronazione unilaterale arto sup.Viscero – viscerali, priapismo ecc.Vegetativi (> PA, >Fc, ecc.)

SpontaneaMovimenti di flessione / estensione estremità artiSegno di Lazzaro (anche con opistotono, flessione tronco, movimenti arti inferiori)Automatismi: “Dito del piede ondulante”, “Segno della marcia” ecc.

MOTORIA / VEGETATIVA

Segno di Lazzaro

Quali sono gli esami Quali sono gli esami strumentali strumentali

confermatori o confermatori o sostitutivi della sostitutivi della

diagnosi clinica?diagnosi clinica?

ElettroencefalogrammaElettroencefalogramma

ObbligatorioObbligatorio (DM 582/1994)(DM 582/1994)

Metodica:Metodica:

ALL. IALL. I

parametri strumentaliparametri strumentali

metodologia strumentalemetodologia strumentale

accorgimenti tecnici accorgimenti tecnici

personale addettopersonale addetto

VALUTAZIONE DELL’ASSENZA di VALUTAZIONE DELL’ASSENZA di ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALEATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE

PRESENZA DI ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE

E.E.G.

ASSENZA DI ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE

EEG

Determinazione di Determinazione di assenza di flusso assenza di flusso

cerebralecerebrale

metodiche strumentali metodiche strumentali dirette e indirettedirette e indirette

VALUTAZIONE DI VALUTAZIONE DI ASSENZA ASSENZA

DI FLUSSO CEREBRALEDI FLUSSO CEREBRALE

ARTERIOGRAFARTERIOGRAFIAIA

ARTERIOGRAFARTERIOGRAFIAIA

ARRESTODI FLUSSO

arresto del contrasto nella carotide interna

rami della carotide esterna

ANGIOGRAFIA CEREBRALE

Indicazioni obbligatorie alla determinazione di Indicazioni obbligatorie alla determinazione di assenza di Flusso Cerebraleassenza di Flusso Cerebrale

Bambini < 1 annoBambini < 1 anno

Fattori interferenti con la Fattori interferenti con la diagnosi clinicadiagnosi clinica

Impossibilità ad esplorare Impossibilità ad esplorare il tronco oil tronco oeffettuare EEGeffettuare EEG

Alterazioni gravi Alterazioni gravi dell’omeostasidell’omeostasi

NORMALE

REFLUSSO DIASTOLICO

SPIKES SISTOLICI

ASSENZA SEGNALE

TCD MORTEENCEFALICA

METODICHE SCINTIGRAFICHE

Medicina nucleare

ANGIOSCINTIGRAFIA

99mTc - 99mTcDTPA (non attraversano la BEE intatta)

SPECT (scintigrafia di perfusione)

99mTcHMPAO (attraversa la BEE intatta proporzionalmente alla perfusione tissutale)

BAEPs

POTENZIALI EVOCATI

morte encefalica

slSEPs CERVICALI

slSEPs CORTICALI

normale

I IIIII IV

VI

XENON TAC

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA

CRITERI STRUMENTALI SPERIMENTALI

PtiO2 E MORTE CEREBRALE

0

10

20

30

40P

tiO

2 (m

mH

g)

caso 1 caso 2 caso 3 caso 4

MORTE CEREBRALE

MICRODIALISI E MORTE CEREBRALE

CONSENTE L’ANALISI DI:

LATTATO GLICOGENO GLUCOSIO PIRUVATO GLUTAMATO UREA ADENOSINA