IL RITORNO ALLA “NORMALITA’ ” DOPO L’EVENTO ISCHEMICO

ACUTO

Dr. Francesco PecchioDr. Francesco PecchioSCDO Cardiologia S.LuigiSCDO Cardiologia S.Luigi

RITORNO ALLA NORMALITA’ ?

Prudenza……..Prudenza……..

E’ sempre stato molto ansioso

E’ sempre stato molto ansioso

Dottore, cosa posso fare?

Dottore, cosa posso fare?

Cosa devofare per non ricadere ?

Cosa devofare per non ricadere ?

Magari sentoanche sua moglieMagari sentoanche sua moglie

Tante medicine mapoche spiegazioniTante medicine mapoche spiegazioni

CARDIOLOGIA PER ACUTI

EDUCAZIONESANITARIA

IMPOSSIBILE

TANTATECNOLOGIA

MOLTIFARMACI

RIABILITAZIONESOLO AD HOC

DEGENZEBREVI

CONFUSIONE DELPAZIENTE

RIPRESA DEL LAVORO

80% dei pazienti torna al lavoro ad un anno 80% dei pazienti torna al lavoro ad un anno dalldall’’IMAIMALa percentuale si dimezza se il paziente non La percentuale si dimezza se il paziente non èètornato al lavoro nelle prime 12 settimanetornato al lavoro nelle prime 12 settimaneParitParitàà a seconda del tipo di rivascolarizzazione a seconda del tipo di rivascolarizzazione (PTCA, By(PTCA, By--pass) anche se i tempi sono diversipass) anche se i tempi sono diversiIl reinserimento sociale Il reinserimento sociale èè molto dipendente dal molto dipendente dal lavoro, chi riprende ha miglior qualitlavoro, chi riprende ha miglior qualitàà di vita di vita (stress)(stress)Nel 1985 34% Nel 1985 34% ♂♂ e 18% e 18% ♀♀ lavoravano al momento lavoravano al momento delldell’’IMA; nel 1999 sono 65% e 32%IMA; nel 1999 sono 65% e 32%

FATTORI CHE INFLUENZANO LA RIPRESA DEL LAVORO

Tipologia di lavoro (orari, impegno fisico e Tipologia di lavoro (orari, impegno fisico e psichico, salario, ecc.)psichico, salario, ecc.)Classe sociale, istruzioneClasse sociale, istruzioneEtEtàà, sesso (sempre meno), sesso (sempre meno)Desideri del paziente, soddisfazioneDesideri del paziente, soddisfazioneAttivitAttivitàà fisica prima del ricoverofisica prima del ricoveroFattori clinici (severitFattori clinici (severitàà IMA, recidive, aritmie, IMA, recidive, aritmie, classe funzionale)classe funzionale)Consigli/credenze del medicoConsigli/credenze del medicoDepressione Depressione Criteri della medicina del lavoroCriteri della medicina del lavoro

DEPRESSIONE E IMA

15% di depressione maggiore dopo IMA15% di depressione maggiore dopo IMAUlteriore 15Ulteriore 15--20% con sintomi lievi o moderati20% con sintomi lievi o moderatiFrequente sottodiagnosi per breve durata del Frequente sottodiagnosi per breve durata del ricovero e sintomi confondenti con lricovero e sintomi confondenti con l’’IMAIMAImpatto su mortalitImpatto su mortalitàà e morbilite morbilitàà e soprattutto e soprattutto sulla qualitsulla qualitàà di vitadi vitaEE’’ possibile che una terapia antidepressiva possibile che una terapia antidepressiva aumenti la % di ritorno al lavoroaumenti la % di ritorno al lavoro

Revisione dei fattori che influenzano il ritorno Revisione dei fattori che influenzano il ritorno al lavoro in 2795 pz. (12 studi)al lavoro in 2795 pz. (12 studi)La depressione (misurata con vari metodi) La depressione (misurata con vari metodi) durante il ricovero era correlata con il ritorno durante il ricovero era correlata con il ritorno al lavoro in 7 studi su 12 ed era lal lavoro in 7 studi su 12 ed era l’’unico unico predittorepredittore presente in pipresente in piùù studi a parte lstudi a parte l’’etetàà e e la percezione di disabilitla percezione di disabilitàà del pazientedel paziente

LAVORO : CONSIGLITranne casi sporadici, invitare il paziente a Tranne casi sporadici, invitare il paziente a riprendere il proprio posto nella societriprendere il proprio posto nella societààlavorativa, valutandone lo stress psichicolavorativa, valutandone lo stress psichicoQUANDO ?QUANDO ? (conferenza (conferenza BethesdaBethesda 1989)1989)5 settimane da IMA5 settimane da IMA7 settimane da by7 settimane da by--passpass1 settimana da PTCA 1 settimana da PTCA

Pazienti a basso rischio (non angina, FE >40%, test da Pazienti a basso rischio (non angina, FE >40%, test da sforzo negativo a 1 settimana con buona performance) sforzo negativo a 1 settimana con buona performance) possono ritornare al lavoro a 2 settimane dallpossono ritornare al lavoro a 2 settimane dall’’IMA IMA ((KovoorKovoor etet al, Am J al, Am J CardiolCardiol 2006)2006)

LAVORO FISICAMENTE INTENSO(EDILIZIA, AGRICOLTURA, ….)

FE conservata, Non aritmieRivascolarizzazione completa

RIPRESA LAVORO

SI NO

INDIVIDUALIZZAREINDIVIDUALIZZARE• Valutare mansioni, tipo di lavorocondizioni climatiche, macchinari• controllo cardiologico a 4-6 settimane• test da sforzo• Holter 24 h e/o Holter pressorio

ATTIVITA’ DOMESTICHEMolto poco valutate rispetto a lavoro in Molto poco valutate rispetto a lavoro in senso stretto e attivitsenso stretto e attivitàà fisicafisicaLavori in casa, bricolage e giardinaggio Lavori in casa, bricolage e giardinaggio possono essere impegnativi dal punto di possono essere impegnativi dal punto di vista cardiovascolarevista cardiovascolare

ATTIVITAATTIVITA’’ DOMESTICHEDOMESTICHE

27 pazienti (16 M, 11 F) studiati alla fine di 3 27 pazienti (16 M, 11 F) studiati alla fine di 3 settimane di riabilitazione postsettimane di riabilitazione post--IMAIMAEseguito test cardiopolmonare e test di 4 Eseguito test cardiopolmonare e test di 4 attivitattivitàà domestiche (pulizia camera 50 m2, domestiche (pulizia camera 50 m2, finestre, bagno, stirare) per 15finestre, bagno, stirare) per 15’’ con pausa 5con pausa 5’’LL’’impegno cardiovascolare (PA x impegno cardiovascolare (PA x FcFc) durante ) durante attivitattivitàà domestiche domestiche èè stato del 50stato del 50--65 % rispetto 65 % rispetto a quello raggiunto durante il test ergometrico a quello raggiunto durante il test ergometrico (valori pi(valori piùù alti per la pulizia camera, pialti per la pulizia camera, piùù bassi bassi per lo stirare).per lo stirare).

Gosse et al, Eur J Phys Reabil Med 2011

ATTIVITA’ DOMESTICHE

I valori raggiunti corrispondono a quelli I valori raggiunti corrispondono a quelli della soglia anaerobicadella soglia anaerobicaI 7 pazienti piI 7 pazienti piùù limitati hanno raggiunto limitati hanno raggiunto una una fcfc > a quella raggiunta al test da > a quella raggiunta al test da sforzosforzoValori sovrapponibili M/FValori sovrapponibili M/FConsiderare le attivitConsiderare le attivitàà domestiche come domestiche come un vero e proprio lavoroun vero e proprio lavoro

Gosse et al, Eur J Phys Reabil Med 2011

GUIDA DI AUTOVEICOLI

La legge italiana dispone che dopo un evento La legge italiana dispone che dopo un evento patologico patologico ““rilevanterilevante”” il paziente si sottoponga ad il paziente si sottoponga ad una rivalutazione delluna rivalutazione dell’’idoneitidoneitàà alla guidaalla guidaGeneralmente dopo un ricovero per cardiopatia Generalmente dopo un ricovero per cardiopatia ischemicaischemica si consigliano 1si consigliano 1--4 settimane di 4 settimane di astensione a seconda della gravitastensione a seconda della gravitàà e delle dell’’acuzieacuzieDEFIBRILLATOREDEFIBRILLATORE: le linee guida dicono 1 mese : le linee guida dicono 1 mese dalldall’’impianto se prevenzione primaria, 3 mesi se impianto se prevenzione primaria, 3 mesi se secondaria o dopo ogni evento aritmico, 7 mesi in secondaria o dopo ogni evento aritmico, 7 mesi in caso di rifiuto dellcaso di rifiuto dell’’impianto in prevenzione impianto in prevenzione secondariasecondaria

ATTIVITAATTIVITA’’ FISICA: FISICA: UTILE O DANNOSA ?UTILE O DANNOSA ?

ATTIVITA’FISICA

VANTAGGIVANTAGGIMiglior prognosi (Miglior prognosi (↓↓mortalitmortalitàà 2020--25% in programmi 25% in programmi riabilitativi)riabilitativi)↑↑VO2 VO2 maxmax↓↓FcFc e PAe PA↑↑ flusso coronaricoflusso coronaricoEquilibrio Equilibrio simpatosimpato--vagalevagale↓↓peso, peso, ↓↓ insulinoinsulino--resistenza, resistenza, ↑↑ HDLHDL↓↓ disfunzione endotelialedisfunzione endotelialeEffetti su piastrine e fibrinolisiEffetti su piastrine e fibrinolisi↓↓ansiaansia--depressionedepressioneAntagonizzaAntagonizza le fisiologiche variazioni etle fisiologiche variazioni etàà--correlatecorrelate

RISCHI ATTIVITA’ FISICA• Dal 5% sino al 18.7% (dati TIMI2) degli IMA

durante o subito dopo attività fisica moderata o intensa, specie nei poco allenati

• Pericolo del “fai da te”.• Il rischio è molto basso per

attività che non supera il 70-75% del massimale (1 arresto cardiaco ogni 112.000 ore di riabilitazione con 1 morte ogni 784.000 ore)

ATTIVITA’ FISICAPer migliorare l’adattabilità cardiovascolare, occorre una moderata intensità (frequenza cardiaca del 70-85% della Fc massima raggiunta al test da sforzo)> 80% il rischio supera il beneficioDifficile valutazione per sport “intermittenti”(tennis, calcio, ecc.) specie se competizione, o per i “nuovi” sport in palestra (spinning, aerobica, danza sportiva, …)In alcuni casi utili test da sforzo valutativo e cardiofrequenzimetro

COSA CONSIGLIARE ?Evitare la competizioneEvitare la competizioneScarsa difficoltScarsa difficoltàà tecnica (stress)tecnica (stress)In tutti i casi In tutti i casi individualizzareindividualizzare e scegliere e scegliere unun’’attivitattivitàà gradita al pazientegradita al pazienteInvitare il paziente alla costanzaInvitare il paziente alla costanzaContrastare lContrastare l’’iperprotezioneiperprotezione familiarefamiliareOk a 3 settimane dopo PTCA non Ok a 3 settimane dopo PTCA non complicata complicata

ALTITUDINEALTITUDINE

• < 1800 m non modificazioni fisiologiche• 1800-3000 m • > 3000 m SO2 < 90% nei soggetti sani

• A 3000 m pO2 = 70 mmHg

aumento VE, Fc, gettata cardiaca, PAP

CONTROINDICAZIONI AL SOGGIORNO > 1800 M

• IMA recente, angina instabile• Scompenso cardiaco NYHA III-IV• Gravi valvulopatie• Ipertensione polmonare• Aritmie ventricolari maggiori• Ipertensione arteriosa grave o non

controllata• Arteriopatia periferica sintomatica

Ponchia, Italian Heart Journal 2000

ALTE ALTITUDINI (3000ALTE ALTITUDINI (3000--3500 m)3500 m)

Se allenati, pazienti con cardiopatia Se allenati, pazienti con cardiopatia stabile, FE normale e ottima capacitstabile, FE normale e ottima capacitàà di di esercizio, possono andare sino a 3500 m, esercizio, possono andare sino a 3500 m, evitando gli sforzi, se non dopo un evitando gli sforzi, se non dopo un periodo di acclimatamentoperiodo di acclimatamentoPer tutti sconsigliato > 4500 mPer tutti sconsigliato > 4500 m

Dehnert,Bartsch, High Alt Med Biol, 2010

VIAGGI INAEREO

Negli aerei di linea la pressione atmosferica in Negli aerei di linea la pressione atmosferica in cabina corrisponde a uncabina corrisponde a un’’altitudine tra 1500 e altitudine tra 1500 e 2400 m2400 mSi consiglia aspettare 1Si consiglia aspettare 1--2 settimane dall2 settimane dall’’IMA in IMA in pazienti stabili. pazienti stabili. In pazienti scompensati, erogatori di O2 continuo In pazienti scompensati, erogatori di O2 continuo con preavviso di 72 hcon preavviso di 72 hAttenzione alle trombosi venose profonde da Attenzione alle trombosi venose profonde da immobilitimmobilitàà arti inferiori nei lunghi viaggiarti inferiori nei lunghi viaggi

ATTIVITA’ SESSUALE

• Ci sono problemi ? Preesistenti alla comparsa della cardiopatia ?

• Come riprendere dopo un evento acuto ?

CLIP ART CENSURATA

DISFUNZIONE ERETTILE MARKER DI CARDIOPATIA ?

300 pz. consecutivi con CAD documentata (angiografia)

Prevalenza DE

147/300(49%)

Comparsa della DE antecedente alla

comparsa della CAD

Intervallo medio 39 mesi (1-165)

99/147(67%)

DISFUNZIONE ERETTILE E DISFUNZIONE ERETTILE E FARMACIFARMACI

Alcuni Alcuni farmacifarmaci cardiovascolari possono cardiovascolari possono avere effetti negativi sullavere effetti negativi sull’’attivitattivitàà sessuale: sessuale: betabeta--bloccanti, diuretici, in minor bloccanti, diuretici, in minor percentuale ACEpercentuale ACE--I e inibitori angiotensinaI e inibitori angiotensinaSpesso tuttavia il meccanismo Spesso tuttavia il meccanismo èè psicologicopsicologico, , talora favorito dai timori del coniuge, o talora favorito dai timori del coniuge, o legato a legato a patologie concomitantipatologie concomitanti (es. diabete) (es. diabete)

Potenziali fattori scatenanti Potenziali fattori scatenanti delldell’’infarto miocardico acutoinfarto miocardico acutoMyocardialMyocardial InfarctionInfarction OnsetOnset StudyStudy (MIOS)(MIOS)

11.6%Stress psicologico

19.0%Post-risveglio

Assenza di fattori di rischio identificabili

60.6%

4.9%

Esercizio fisico intenso

2.4%Arrabbiatura

1.5%

Attivitàsessuale

1712pz.MA. MA. MittlemanMittleman, , New New EnglEngl J J MedMed 1993; 329:16771993; 329:1677

Alterazioni cardiovascolari Alterazioni cardiovascolari durante ldurante l’’attivitattivitàà sessualesessuale

Y. Y. DroryDrory, , Am J Am J CardiolCardiol 1995; 75:8351995; 75:835G. Jackson, G. Jackson, IntInt RehabRehab MedMed 1981; 3:351981; 3:35

0

100

150

200

Freq

uen

za c

ardi

aca

med

ia (

bpm

)

50

No Rx β-bloccanti

Attivitàsessuale

NS

Sforzo fisico Normale attività

quotidiana

113±18

138±19

118±21

83±682 ±3

p<0.001 p<0.001

88 pz. (età media 52 anni) con angina stabile

ATTIVITAATTIVITA’’ SESSUALESESSUALE Il rischio di IMA durante il coito Il rischio di IMA durante il coito èèprobabilmente bassoprobabilmente basso se il paziente:se il paziente:

pratica regolare esercizio fisico pratica regolare esercizio fisico (>5 (>5 -- 6 6 METsMETs) )

pratica attivitpratica attivitàà sessuale con una partner sessuale con una partner fissafissa

pratica attivitpratica attivitàà sessuale in ambiente sessuale in ambiente familiarefamiliare

non ha assunto cibo o alcool in abbondanzanon ha assunto cibo o alcool in abbondanzaprima dellprima dell’’attivitattivitàà sessualesessuale

AHA/ACC Expert AHA/ACC Expert ConsensusConsensus DocumentDocument. . JACCJACC 1999; 33:2731999; 33:273--282282

LA TERAPIA LA TERAPIA ““DI MANTENIMENTODI MANTENIMENTO””NELLA SCANELLA SCA

I principali farmaci utilizzati sono :I principali farmaci utilizzati sono :

AntiaggregantiAntiaggreganti: ASA + : ASA + ClopidogrelClopidogrel//PrasugrelPrasugrelBeta BloccantiBeta Bloccanti: : MetoprololoMetoprololo, Atenololo, , Atenololo, BisoprololoBisoprololo……Ace Ace –– inbitoriinbitori:: Enalapril, Enalapril, PerindoprilPerindopril, , RamiprilRamipril……StatineStatine: : RosuvastatinaRosuvastatina, , AtorvastatinaAtorvastatina, , SimvastatinaSimvastatina……CalcioCalcio--antagonistiantagonisti ((diidropiridinicidiidropiridinici)): amlodipina: amlodipina……IpoglicemizzantiIpoglicemizzanti orali / Insulinaorali / Insulina (sec. schema (sec. schema diabetologicodiabetologico))AcAc. grassi . grassi poliinsaturipoliinsaturi SPESSO SCHEMI

TROPPO COMPLESSI

BETA-BLOCCANTI e ACE-I

Praticamente si danno Praticamente si danno a tuttia tutti i pazienti, se i pazienti, se non controindicati (asma o spiccata non controindicati (asma o spiccata bradicardia per i BB, bradicardia per i BB, insuffinsuff.renale avanzata .renale avanzata per gli ACEper gli ACE--I)I)Contrariamente agli altri farmaci, si usano Contrariamente agli altri farmaci, si usano al al massimo dosaggio tolleratomassimo dosaggio tollerato e non al e non al minimo dosaggio efficaceminimo dosaggio efficace

TERAPIA SCA

Deve essere assunta con regolaritDeve essere assunta con regolaritàà ed agli orari ed agli orari consigliati (mattino, mezzogiorno, sera)consigliati (mattino, mezzogiorno, sera)Mai sospendere o autoridurre la dose, in Mai sospendere o autoridurre la dose, in presenza di presenza di ““presuntipresunti”” effetti collaterali, senza effetti collaterali, senza prima aver consultato il medico di prima aver consultato il medico di famiglia/cardiologo di riferimentofamiglia/cardiologo di riferimentoSeppur presente un richiamo in lettera di Seppur presente un richiamo in lettera di dimissione medica, dimissione medica, èè importante richiamare importante richiamare ll’’attenzione sulla attenzione sulla pericolositpericolositàà della sospensione della sospensione degli antiaggregantidegli antiaggreganti per alto rischio di trombosi per alto rischio di trombosi intrastentintrastent

STENT MEDICATI E NON

STENT METALLICO : UN MESE DI DOPPIA AASTENT MEDICATO : da 6 a >12 MESI DI DOPPIA AA

SOSPENSIONE DOPPIA ANTIAGGREGAZIONEMortalitMortalitàà trombosi subacuta dello stent ad 1 trombosi subacuta dello stent ad 1 mese 15mese 15--45% 45% Alto rischio di trombosi dello stent alla Alto rischio di trombosi dello stent alla sospensione precoce (RR aumenta di 35 volte nel sospensione precoce (RR aumenta di 35 volte nel primo mese sino a rischio assoluto del 30%, 5 primo mese sino a rischio assoluto del 30%, 5 volte in seguito)volte in seguito)Spesso in previsione di Spesso in previsione di interventi chirurgici o interventi chirurgici o odontoiatriciodontoiatriciPossibilitPossibilitàà di eseguire molte manovre (es. di eseguire molte manovre (es. odontoiatriche ma anche endoscopia, chirurgia odontoiatriche ma anche endoscopia, chirurgia generale e ortopedica) senza la sospensione generale e ortopedica) senza la sospensione almeno dellalmeno dell’’ASAASA

STENT E RMN

Le case produttrici e le societLe case produttrici e le societàà scientifiche scientifiche consigliano di aspettare 4consigliano di aspettare 4--8 settimane a 8 settimane a seconda del tipo di seconda del tipo di stentstentIn realtIn realtàà non sono dimostrati effetti dannosi non sono dimostrati effetti dannosi anche per esami eseguiti precocemente ed i anche per esami eseguiti precocemente ed i nuovi nuovi stent stent risultano tutti compatibilirisultano tutti compatibiliIndicazioni su Indicazioni su ““bugiardinibugiardini”” degli degli stent stent o siti o siti specializzati specializzati