E.C. 2014

Il ruolo del Laboratorio di Microbiologia nella diagnostica delle MTA

Edoardo Carretto

Laboratorio di MicrobiologiaIRCCS Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia

Malattie trasmesse da alimenti: strategie integrate per la prevenzione e il controllo29 settembre 2014

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• Ampio numero di condizioni cliniche caratterizzate dalla trasmissione di un microrganismo attraverso gli alimenti.

• Diversi tipi di classificazione, basati su

• Modalità patogenetica

• Tempo di insorgenza

• Tipologia di patogeno in causa (batteri, virus, funghi, protozoi)

• Quadro clinico

• …

Malattie a Trasmissione Alimentare

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29/09/2014 3

• Nonostante i progressi soddisfacenti realizzati nel campo della prevenzione di alcune malattie infettive, le tossinfezioni alimentari rappresentano ancora un problema di Sanità Pubblica.

• Nel nostro paese sembra evidente la prevalenza dei casi di salmonellosi. Tuttavia in molti altri paesi (Nord Europa, Stati Uniti) i casi di infezione da Campylobacter sembrano essere prevalenti.

• Staphylococcus aureus rappresenta forse la più frequente intossicazione alimentare, che si presenta specialmente nei mesi estivi.

• L’incidenza delle MTA è comunque fortemente sottostimata a causa del mancato ricorso al medico, della non corretta diagnosi e collocazione epidemiologica, nonché della mancata notifica (secondo alcuni autori, solo l’1-10% dei casi viene segnalato).

Cenni di epidemiologia

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• Globalizzazione del cibo

• Nuovi patogeni con incremento delle resistenze

• Aumento del consumo di cibo fuori casa

• Nuove modalità di trasmissione

Malattie a trasmissione alimentare:sempre attuali…

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– Principali patogeni emergenti

• E. coli 0157:H7

• Salmonella enterica

• Listeria monocytogenes

• Campylobacter jejuni

– 6.5-33 milioni di casi ogni anno (ampiamente sottostimati)

• E. coli causa circa 21.000 casi ogni anno

• Salmonella causa 2-4 milioni di malattie per anno

• Campylobacter causa 1-6 milioni di caso per anno

Dati dai CDC

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Patologie virali…

• Più comuni virus che possono essere trasmessi per via alimentare:

- Epatite A

- Norwalk virus

- Astrovirus

- Rotavirus

- Adenovirus

• 23.000.000 casi per anno negli Stati Uniti

• Diffusione interpersonale per via oro-fecale

• Necessità di bassa carica infettante; il cibo funge come vettore di trasferimento e non come principale via di trasmissione.

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Classificazione patogenetica: intossicazioni

• Le intossicazioni alimentari sono manifestazioni patologiche che si determinano in seguito al consumo di alimenti contenenti tossine prodotte da microrganismi che si sono moltiplicati sull’alimento, precedentemente al suo consumo.

• Perché si manifesti l’intossicazione pertanto non obbligatoriamente ci deve essere il microrganismo, bensì è indispensabile la presenza della sua tossina.

• Per alcuni microrganismi una previa moltiplicazione nell’alimento è necessaria per produrre una sufficiente quantità di tossina.

• Esempi: Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum

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Classificazione patogenetica: tossinfezioni

• È determinata dal consumo di alimenti contenenti sia tossine che batteri. Possono quindi essere trasmesse esclusivamente da alimenti e solo dopo che si è avuta al loro un’attiva moltiplicazione degli agenti responsabili, con produzione o meno di tossine.

• La sintomatologia è determinata sia dall’azione di una tossina preformata, presente negli alimenti, e da quella che l’agente eziologico continua a produrre una volta penetrato nell’organismo; che dalla infezione sostenuta dal microrganismo che si replica a livello intestinale e può avere ruolo patogeno diretto.

• Si sviluppano solo con una carica infettante abbastanza elevata, nella maggior parte dei casi di oltre 100.000 cellule batteriche per grammo di alimento.

• Hanno un periodo d’incubazione breve: da poche ore a 1-2 giorni.

• Esempi: Clostridium perfringens,Vibrio parahaemolyticus.

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Classificazione patogenetica: infezioni

• Si realizzano in seguito al consumo di alimenti contenenti microrganismi vitali che hanno azione patogena a livello intestinale. La trasmissione può avvenire con modalità diverse da quella alimentare. Non è necessario che i microrganismi si moltiplichino nell’alimento prima dell’ingestione.

• Si sviluppano anche con una carica infettante modesta.

• Hanno un periodo d’incubazione lungo.

• Esempi: shigellosi, salmonellosi minori.

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Classificazione sulla base degli agenti eziologici

• BATTERI

– Stafilococco aureo, Salmonella spp., Escherichia coli, Campylobacter spp., Shigella spp., Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Aeromonas hydrophila, Listeria monocytogenes, Vibrio cholerae, Vibrioparahaemolyticus, Vibrio vulnificus,Yersimia spp.

• VIRUS

– Epatite A, Norovirus, Astrovirus, Rotavirus, Adenovirus

• PARASSITI

– Giardia lamblia, Trichinella spp., Anisakis spp., Cryptosporidiumparvum, Cyclospora spp.

• MICOBATTERI

– Mycobacterium tuberculosis, M. paratuberculosis

• FUNGHI

– Aspergillus flavus

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Classificazione sulla base del quadro clinico

• GASTROENTERITI ACUTE

– Nausea, vomito, dolore addominale, diarrea, talvolta febbre.

– Durata limitata, risoluzione spesso spontanea. Spesso sostenuta da virus o da tossinfezioni alimentari.

– Nella maggior parte dei casi non si giunge ad una diagnosi etiologica.

• ENTERITE ED ENTEROCOLITE

– Sintomo prevalente è la diarrea, con caratteristiche che possono essere secretorie od infiammatorie.

– Alcune autolimitanti, altre necessitano di terapia medica.

• COLITE EMORRAGICA

– Diarrea francamente ematica. Può richiedere ospedalizzazione.

– Differenziale con RCU (pancolonscopia). Terapia eziologica spesso necessaria.

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Classificazione sulla base del tempo di insorgenza:

1- 6 ore

• Norwalk viruses

• Astroviruses

• Rotavirus

• Adenovirus

• Staphyloccus aureus

• Bacillus cerus (tossina emetica)

• Altre (sindrome sgombroideecc.)

6 – 24 ore

• Bacillus cereus (tossina diarroica)

• Clostridium perfringens

• Vibrio parahaemolyticus

• Intossicazione da micotossine

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24 – 48 ore

• Salmonella spp. (non typhi)

• Escherichia coli enterotossigeno(ETEC)

• Clostridium botulinum

• Infezioni da Trichinella spp. (fase intestinale)

Classificazione sulla base del tempo di insorgenza:

2 – 6 giorni

• Shigella spp.

• Campylobacter spp.

• Escherichia coli 0157:H7

• Vibrio cholerae

• Yersinia enterocolitica

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Classificazione sulla base del tempo di insorgenza:

6 – 14 giorni

• Crytosporidium parvum

• Salmonella typhi

• Giardia lamblia

Oltre 14 giorni

• Epatite A

• Brucella spp.

• Listeria monocytogenes, forma invasiva

• Trichinella spp., fase sistemica

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DOSE MINIMA INFETTANTEcarica microbica negli alimenti tale da permettere a un numero

sufficiente di microrganismi di superare la barriera gastrica

• EPEC - ETEC 106

• EIEC 108

• Shigella 10-100

• EHEC 100

• Listeria monocytogenes sconosciuta - probabilmente bassa in soggetti immunodepressi

Salmonella (esclusa typhi) 106; un numero più basso – 10-1000 - può causare infezione con alimenti grassi come cioccolato e formaggio)

• Campylobacter 103

• Salmonella typhi 10-100

• Vibrio cholerae 107 - 108

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Fattori condizionanti la DOSE INFETTANTE

OSPITE

• Acidità gastrica

• Età

• Stato nutrizionale

• Condizioni immunitarie

• Microbiota intestinale

ALIMENTO

• Modalità di preparazione

• Presenza di grasso (cioccolato e formaggi potenziano azione infettante)

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Diagnosi: importanza del momentoanamnestico

• Importante per l’orientamento diagnostico è il tempo esatto di esposizione, che può aiutare a circoscrivere l’agente eziologico.

• Se due o più persone all’interno di un nucleo con rapporti si ammalano allo stesso tempo, è più probabile l’origine alimentare rispetto al caso di due persone che si ammalano nell’ambito di 24-36h.

• Necessario identificare le pratiche di manipolazione degli alimenti:

• tempistica di preparazione prima del consumo

• tempo di cottura e riscaldamento

• possibile contaminazione incrociata

• condizioni igieniche

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Diagnosi: importanza del momentoanamnestico

• Identificare le condizioni che aumentano il rischio di MTA:– assunzione di alimenti fuori casa: ristoranti, mense, acquisto di cibi da

venditori di strada, partecipazione a sagre ecc.– assunzione di particolari alimenti: frutti di mare crudi, cibi a base di creme,

ecc.– recente rientro da viaggi all’estero– recente campeggio, frequentazione di laghi – fiumi, ingestione di acqua non

sicuramente potabile

• Valutare se il paziente sta assumendo antibiotici o farmaci che riducono l’acidità gastrica.

• Eseguire una valutazione dell’entità dell’eventuale disidratazione.• Escludere altre malattie diarroiche.• Interrogare il paziente sulle caratteristiche dell’alvo: numero e tipologia

delle scariche, presenza di sangue nelle feci ecc.

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Indagini diagnostiche

• Emocolture se febbre – sospettare e ricercare batteriemie!

• Eseguire sempre l’esame chimico-fisico delle feci, valutando in particolar modo la presenza di leucociti.

• Porsi il dubbio di eventuali intossicazioni.

• Nel sospetto eseguire esame coproparassitologico.

• Escludere altra causa di diarrea: ad esempio nell’adulto che assume antibioticoterapia possono essere in causa alterazioni del microambiente intestinale o una infezione da Clostridium difficile.

• Eseguire coprocolture se il paziente è: febbrile, se presenta scariche dissenteriformi, in presenza di dolore addominale acuto, oppure qualora il quadro clinico appaia impegnativo come severità o durata, o ancora se siano presenti significativi fattori di rischio per una MTA.

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Coprocoltura

• Quantità di feci pari a 10 grammi in contenitore con paletta, possibilmente in contenitore senza aggiunta di brodo.

• Se possibile, NON conservare a 4°C (abbassamento del pH).

• Se necessario utilizzare contenitori con conservanti quali glicerolo tamponato con fosfato.

• Evitare l’esecuzione di tamponi rettali (se non per screening).

• Corretta compilazione della richiesta! Il laboratorio ricerca esclusivamente Salmonella, Shigella, Campylobacter. La ricerca di microorganismi quali Yersinia, E. coli verocitotossicio enteropatogeni, Aeromonas hydrophyla, Vibrio cholerae, Clostridium difficile, BAAR, MRSA, VRE deve essere chiaramente specificata.

• In ogni laboratorio esiste un telefono e una controparte attiva: la sinergia fra le figure aumenta la sensibilità delle indagini e fa il bene del paziente!

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Test immunocromatografici per virus

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