il ruolo della video-toracoscopia (vats) nel trattamento delle metastasi polmonari dr. p. ruffolo...
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Il ruolo dellaIl ruolo della Video-Toracoscopia (VATS) Video-Toracoscopia (VATS)
nel trattamento delle nel trattamento delle metastasi polmonarimetastasi polmonari
Dr. P. RuffoloDr. P. RuffoloDivisione di Chirurgia ToracicaDivisione di Chirurgia Toracica
Istituto Nazionale dei Tumori Fondazione G. Pascale
Cenni storiciCenni storici
1882 1882 Weinlechner effettua la prima metastasectomia effettua la prima metastasectomia polmonare durante la resezione di un sarcoma polmonare durante la resezione di un sarcoma della parete toracicadella parete toracica
1939 Barney e Churchill pubblicano la prima casistica di
pazienti operati di metastasectomia polmonare singola
1971 Martini et al riportano una sopravvivenza a 5 anni del 45% in una casistica di 27 pazienti operati al Memorial Sloan-Kettering per metastasi polmonari bilaterali da osteosarcoma
FisiopatologiaFisiopatologia
29% di metastasi polmonari occulte in uno studio autoptico condotto su pazienti deceduti per
cancro. (1967 Wills)
Incidence of Pulmonary Incidence of Pulmonary Metastases According to Metastases According to
SiteSitePrimary Tumor Frequency at Presentation, % Frequency at Autopsy, %
Choriocarcinoma 60 70-100
Testis, germ cell 12 70-80
Osteosarcoma 15 75
Thyroid 7 65
Kidney 20 50-75
Head and neck 5 15-40
Breast 4 60
Bronchus 30 40
Colorectal <5 25-40
Prostate 5 15-50
Bladder 7 25-30
Uterus <1 30-40
Esophagus <1 20-35
Stomach <1 20-35
Ovary 5 10-25
Melanoma 5 66-80
Diagnosi ClinicaDiagnosi Clinica
DIAGNOSI CLINICADIAGNOSI CLINICA– 80-90% dei casi sono asintomatici80-90% dei casi sono asintomatici– 10% dei casi presentano Dispnea con 10% dei casi presentano Dispnea con
o senza tosse, come risultato di:o senza tosse, come risultato di:– Versamento pleuricoVersamento pleurico– Ostruzione bronchiale /AtelectasiaOstruzione bronchiale /Atelectasia– Linfangite neoplasticaLinfangite neoplastica– PneumotoracePneumotorace
– Sintomi correlati al tumore primitivoSintomi correlati al tumore primitivo
Diagnosi e stadiazioneDiagnosi e stadiazione
DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE
– La probabilità di diagnosticare La probabilità di diagnosticare precocemente la presenza di precocemente la presenza di metastasi polmonari è direttamente metastasi polmonari è direttamente proporzionale all’proporzionale all’intensitàintensità dei follow-dei follow-upup effettuati ed all’ effettuati ed all’accuratezzaaccuratezza diagnosticadiagnostica della metodica della metodica strumentale utilizzata strumentale utilizzata
Diagnosi e StadiazioneDiagnosi e Stadiazione
DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE
IntensitàIntensità dei follow-updei follow-up effettuati: effettuati:
Se il rischio di metastatizzazione polmonare è alto Se il rischio di metastatizzazione polmonare è alto
e la possibilità di guarigione dopo e la possibilità di guarigione dopo metastasectomia metastasectomia
polmonare è significativa, polmonare è significativa, ha sensoha senso procedere nei procedere nei
pazienti oncologici ad un pazienti oncologici ad un
follow-up clinico-strumentale follow-up clinico-strumentale intensointenso
Diagnosi e StadiazioneDiagnosi e Stadiazione
DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE
Accuratezza diangosticaAccuratezza diangostica delle metodiche utilizzate: delle metodiche utilizzate:
Rx Torace standardRx Torace standardinefficace nel rivelare metastasi inefficace nel rivelare metastasi
polmonari di polmonari di dimensioni inferiori ai 7 mmdimensioni inferiori ai 7 mm
TAC ToraceTAC ToraceIn grado di rilevare la presenza di In grado di rilevare la presenza di
metastasi polmonari di 3 mmmetastasi polmonari di 3 mm FNAB ? FNAB ? indicata in caso di metastasi polmonare unicaindicata in caso di metastasi polmonare unica
FBSFBS Indicata in caso di metastasi polmonare unicaIndicata in caso di metastasi polmonare unica
Diagnosi e stadiazioneDiagnosi e stadiazione
STADIAZIONE STRUMENTALESTADIAZIONE STRUMENTALE
Accuratezza diangosticaAccuratezza diangostica delle metodiche utilizzate per la delle metodiche utilizzate per la valutazione delle metastasi polmonari e per la ricerca valutazione delle metastasi polmonari e per la ricerca di eventuali metastasi extrapolmonari:di eventuali metastasi extrapolmonari:
PET SCAN / TAC PET PET SCAN / TAC PET
DDiminuisce in numero di falsi positivi per lesioni iminuisce in numero di falsi positivi per lesioni polmonari sospette di dimensioni > 9 mm e polmonari sospette di dimensioni > 9 mm e completa la stadiazione extratoracica.completa la stadiazione extratoracica.
Altre metodicheAltre metodiche
Criteri di Selezione Criteri di Selezione Chirurgia per Chirurgia per
Metastasectomia Metastasectomia PolmonarePolmonare
SELEZIONE DEI PAZIENTISELEZIONE DEI PAZIENTI Controllo del tumore primitivoControllo del tumore primitivo
Assenza di metastasi extrapolmonariAssenza di metastasi extrapolmonari
Assenza di trattamenti più efficaciAssenza di trattamenti più efficaci
Stato funzionale del paziente compatibile Stato funzionale del paziente compatibile con il tipo di intervento programmatocon il tipo di intervento programmato
Possibilità di ottenere una resezione Possibilità di ottenere una resezione chirurgica radicale della/e metastasichirurgica radicale della/e metastasi
VIDEOTORACOSCOPIA
DEFINIZIONE
INDICAZIONIIN
ONCOLOGIA TORACICA
Intervento chirurgico realizzato attraverso uno o più accessi con l’introduzione di un video-endoscopio e l’utilizzo di strumenti chirurgici specifici adattati alle manovre endoscopiche per biopsie, wedge, lobectomie.
• Noduli della pleura• Noduli polmonari• Neoplasie infiltrative del polmone o pleuro-polmonari
VIDEOTORACOSCOPIAVIDEOTORACOSCOPIA
INDICAZIONIINDICAZIONI NODULI POLMONARI SINGOLI, NODULI POLMONARI SINGOLI,
PERIFERICI,PERIFERICI, SOSPETTI IN SENSO SOSPETTI IN SENSO
METASTATICO, LA CUI EXERESI METASTATICO, LA CUI EXERESI
RADICALE SIA OTTENIBILE IN SICUREZZA RADICALE SIA OTTENIBILE IN SICUREZZA
MEDIANTE RESEZIONE POLMONARE MEDIANTE RESEZIONE POLMONARE
ATIPICAATIPICA
VATS vs ToracotomiaVATS vs Toracotomia VATSVATS
– Principali VantaggiPrincipali Vantaggi Poco invasivaPoco invasiva Ridotta degenza PORidotta degenza PO
– Principali SvantaggiPrincipali Svantaggi Impossibile palpare tutto il parenchima polmoneImpossibile palpare tutto il parenchima polmone Difficile reperire noduli polmonari subcentimetriciDifficile reperire noduli polmonari subcentimetrici Difficoltà di exeresi delle lesioni centroparenchimaliDifficoltà di exeresi delle lesioni centroparenchimali Non effettuabile in caso di aderenze pleuro-polmonari tenaciNon effettuabile in caso di aderenze pleuro-polmonari tenaci
ToracotomiaToracotomia– Principali VantaggiPrincipali Vantaggi
Possibile la palpazione del parenchima polmonare e di noduli Possibile la palpazione del parenchima polmonare e di noduli subcentimetricisubcentimetrici
Risparmio parenchimale maggioreRisparmio parenchimale maggiore Exeresi in sicurezza anche delle lesione centroparenchimaliExeresi in sicurezza anche delle lesione centroparenchimali Tecnica praticabile anche in caso di tenaci aderenze pleuro-Tecnica praticabile anche in caso di tenaci aderenze pleuro-
polmonaripolmonari– Principali SvantaggiPrincipali Svantaggi
Maggiore invasività chirurgicaMaggiore invasività chirurgica Aumentata degenza postoperatoriaAumentata degenza postoperatoria
Programmazione Programmazione chirurgica delle chirurgica delle
metastasectomiemetastasectomie Intento Diagnostico - StadiativoIntento Diagnostico - Stadiativo
– Metodica chirurgica:Metodica chirurgica: VideotoracoscopiaVideotoracoscopia Minitoracotomia lateraleMinitoracotomia laterale
– Tipo di resezione:Tipo di resezione: Biopsia polmonareBiopsia polmonare EnucleoresezioneEnucleoresezione Resezione polmonare atipicaResezione polmonare atipica Lobectomia di principio ?Lobectomia di principio ?
Programmazione Programmazione chirurgico delle chirurgico delle
metastasectomiemetastasectomie Intento curativo (diagnosi istologica nota)Intento curativo (diagnosi istologica nota)
– Metastasi polmonare singola:Metastasi polmonare singola:– VIA DI ACCESSO:VIA DI ACCESSO: Mini-toracotomia laterale / Toracotomia laterale Mini-toracotomia laterale / Toracotomia laterale
VATS (?)VATS (?) – TIPO DI RESEZIONE:TIPO DI RESEZIONE: Resezione polmonare atipica Resezione polmonare atipica
EnucleoresezioneEnucleoresezione LobectomiaLobectomia
– Metastasi polmonari multiple:Metastasi polmonari multiple: Monolaterali:Monolaterali:
– VIA DI ACCESSO:VIA DI ACCESSO: Toracotomia laterale muscle sparing Toracotomia laterale muscle sparing – TIPO DI RESEZIONE:TIPO DI RESEZIONE: Tumorectomie di precisione Tumorectomie di precisione
Resezione polmonare atipicaResezione polmonare atipica LobectomiaLobectomia
Bilaterali:Bilaterali:– VIA DI ACCESSOVIA DI ACCESSO
Programma sequenzialeProgramma sequenziale - Toracotomia laterale muscle sparing- Toracotomia laterale muscle sparing Programma sincronoProgramma sincrono - Sternotomia mediana- Sternotomia mediana - Toracotomia anteriore bilaterale- Toracotomia anteriore bilaterale
– TIPO DI RESEZIONE:TIPO DI RESEZIONE: Tumorectomie di precisione Tumorectomie di precisione Resezione polmonare atipicaResezione polmonare atipica
LobectomiaLobectomia
COMPLICANZE
Sostanzialmente nulle in mani esperte
•Perdite aeree prolungate
• Infezioni / Empiema
• Emorragia
VIDEOTORACOSCOPIA
Procedura
Morbilità - MortalitàMorbilità - Mortalità
MorbilitàMorbilità
15-20% di morbilità complessiva, 15-20% di morbilità complessiva, direttamente correlata alle condizioni direttamente correlata alle condizioni cliniche generali preoperatorie del pazientecliniche generali preoperatorie del paziente
MortalitàMortalità
0-2% di mortalità riportata nelle principali 0-2% di mortalità riportata nelle principali serie pubblicateserie pubblicate
RisultatiRisultati
The intarnational Registry of Lung The intarnational Registry of Lung Metastases (IRML) results:Metastases (IRML) results:
5206 pazienti5206 pazienti 18 divisioni di Chirurgia toracica in USA, Europa e 18 divisioni di Chirurgia toracica in USA, Europa e
CanadaCanada 88% dei casi trattato chirurgicamente in maniera 88% dei casi trattato chirurgicamente in maniera
radicaleradicale 0.8% di mortalità complessiva.0.8% di mortalità complessiva. 36% di sopravvivenza globale a 5 anni (sopravvivenza 36% di sopravvivenza globale a 5 anni (sopravvivenza
mediana 35 mesi)mediana 35 mesi) 26% di sopravvivenza a 10 anni. 26% di sopravvivenza a 10 anni.
Pastorino UPastorino U. Journal of . Journal of Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113
Fattori prognosticiFattori prognostici
Tempo di duplicamento tumorale (TDT)Tempo di duplicamento tumorale (TDT) TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5
annianni TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni.TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni.
Intervallo libero da malattia (DFI)Intervallo libero da malattia (DFI) DFI > 36 mesi, prognosi migliore.DFI > 36 mesi, prognosi migliore.
Radicalità chirurgicaRadicalità chirurgica Direttamente correlata alla prognosiDirettamente correlata alla prognosi
Fattori prognosticiFattori prognostici
Tempo di duplicamento tumorale (TDT)Tempo di duplicamento tumorale (TDT) TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5
annianni TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni.TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni.
Intervallo libero da malattia (DFI)Intervallo libero da malattia (DFI) DFI > 36 mesi, prognosi migliore.DFI > 36 mesi, prognosi migliore.
Radicalità chirurgicaRadicalità chirurgica Direttamente correlata alla prognosiDirettamente correlata alla prognosi
Table 93.2. Survival Following Resection of Pulmonary Metastases
Tumor Histology Author Number of Patients
5-year Actuarial Survival Rate
Malignant melanoma
Wong et al. 12 47 25
McCormack and Martini 50
40 20
Tafra et al. 37 106 27
Osteogenic sarcoma Mountain et al. 23 56 51
Putnam and Roth 63 43 40
McCormack and Martini 50
86 25
Ellis et al. 77 12 16
Antunes et al. 78 31 61 (at 3 years)
Bacci et al. 34 16 56 (at 2 years)
Soft-tissue sarcoma Creagan et al. 79 112 29
McCormack and Martini 50
116 25
Van Geel et al. 62 255 38
Billingsley et al. 81 719 37
Colorectal McCormack et al. 85 144 44
Girard et al. 86 86 24
Okumura et al. 61 159 41
Urinary Cerfolio et al. 100 96 36
Friedel et al. 102 77 39
Breast McCormack and Martini 50
34 30
Friedel et al. 92 103 27
McDonald et al. 89 60 38
Testicular Liu et al. 96 157 68
Hepatocellular Lam et al. 103 9 67
Head and neck McCormack and Martini 50
27 59 47
Liu et al. 99 34 83 34