il ruolo delle direzioni: il risk manager e i protocolli aziendali anna levati risk manager ao della...
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Il ruolo delle Direzioni: il “risk
manager” e i protocolli aziendali
Anna Levati
Risk Manager AO della provincia di Pavia
Coordinatore GdS SIAARTI “Gestione rischio clinico”
Temi della relazione
Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ? Conclusioni
A. Levati
Impostazione I diapositiva
Bellezza dell’immagine Stretta correlazione fra titolo
convegno e titolo della relazione Grande responsabilità Doppia indicazione : funzione ed ente di appartenenza incarico relativo a professione svolta
A. Levati
Temi della relazione
Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ? Conclusioni
A. Levati
Elenco relatori
Unico relatore di sesso femminile: effetto “quote rosa” ????
Unico relatore proveniente da una regione non appartenente al triveneto
L’obbligo di fare “bella figura” è nei fatti “ineludibile”
quindi le responsabilità ……. aumentano
A. Levati
Temi della relazione
Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema
sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ? Conclusioni
A. Levati
Corriere Salute, 2 febbraio 2003
A. Levati
“non sostenibilità sociale”
Dolore- sofferenza
disabilità
danni morali
perdita di giornate
lavorative
perdita di fiducia
insicurezza-paure
Rischio in sanità
A. Levati
Rischio e situazioni di pericolo
Danno (D)
Probabilità (P)
Curva isorischioR = costante
R = D x P
Bassa probabilitàalto danno
Alta probabilitàbasso danno
Situazione pericolosa
A. Levati
Nato da spinte economico-finanziarie e medico-
legali Sviluppato importando metodi e procedure da
ambiti industriali “ad alto rischio”
Valorizzato come strumento per
migliorare la qualità e la sicurezza delle
prestazioni sanitarie
Risk managementin ambito sanitario
A. Levati
Approccio alla persona:
si focalizza su azioni non sicure, errori e violazioni
procedurali degli operatori
Approccio al sistema:
gli errori sono visti come conseguenze,
più che cause, aventi origine nei fattori sistemici
Reason J.; “Human error: models and management” BMJ 2001; 320:768-70
Quale strategia seguire ?
Gestione dei Rischi Sanitari
Le persone ed i processi perfetti danno come
risultato un servizio sanitario di alta qualità. Un
servizio sanitario di scarso livello deriva da un
processo mal progettato e mal gestito, non da
personale sanitario pigro o incompetente.
(John Ovretviet, 1992 - Health Service Quality)
A. Levati
Approccio di tipo Individuale
Cerca il responsabile Non risolve il
problema Scoraggia reporting
Approccio di tipo Organizzativo
Considera gli individui come un componente dell’organizzazione
Analizza tutti i fattori e le loro interazioni
Considera gli individui fallibili e gli errori inevitabili
Si chiede perché sono falliti i meccanismi di difesa
Personmodel
Systemmodel
Personmodel
Systemmodel
Perché è meglio un approccio di tipo organizzativo?
A. Levati
IL “RISCHIO ZERO” non esiste
Necessità di attivare tutti gli interventi
possibili per “controllare” il rischio: > prevenzione > protezione
Clinical Risk Management A. Levati
Gestione del Rischio Clinico
Identificazione del rischio: rilevazione degli eventi, stima del rischio (frequenza, gravità).
Analisi delle cause: revisione dei processi e delle attività.
Controllo del rischio: progettazione e implementazione interventi,monitoraggio degli indicatori.
SFIDA
ORGANIZZATIVA
A. Levati
Temi della relazione
Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ? Conclusioni
A. Levati
Controllo (prevenzione/protezione)
Principi generali Responsabilizzazione della leadership Rispettare i limiti umani nella
progettazione del lavoro Promuovere il funzionamento del team Atteggiamento proattivo Creare un ambiente di apprendimento
SFIDA
ORGANIZZATIVA
A. Levati
Controllo (prevenzione/protezione)
Raccomandazioni Rendere evidenti le cose da fare Ridurre la complessità Evitare di far affidamento sulla memoria Ottimizzare la comunicazione Standardizzare e automatizzare le
procedure Semplificare i passaggi A. Levati
Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare
le cose giuste e difficile fare quelle sbagliate
J.C.Misson - Australia
A. Levati
Controllo (prevenzione/protezione)
Strumenti operativi Formazione Strumenti della clinical governance (audit) Revisione e certificazione Cartella clinica Foglio “unico” di terapia Procedura “Consenso informato” Percorsi diagnostico-terapeutici Protocolli Check list camera operatoria Indicatori … A. Levati
Procedure e protocolli
E’ fondamentale misurare l’implementazione con semplici indicatori di
processo (applicazione nella realtà clinica) e di
esito (risultati dell’applicazione)
A. Levati
Temi della relazione
Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi
imparare ? Conclusioni
A. Levati
Sistema Sanitario
In termini di creazione/implementazione di
protocolli, la Sanità può imparare da altri ambiti tecnologici, come
ad esempio l'ingegneria meccanica.
A. Levati
Protocollo di ingegneria meccanica
Protocollo di gestione dell’ intervento in post-produzione
di una riparazione in una parte difficile e nascosta dei veicoli a motore: quella che
sta nel pianale sotto la carrozzeria.
A. Levati
Protocollo di ingegneria meccanica
Protocollo prevede il controllo di tutte le macro-aree coinvolte
nell'operazione, da quelle scientifiche, a quelle human
engineering ed anche economiche.
A. Levati
Protocollo di ingegneria meccanica
I punti cardine del protocollo sono:a) rendere il più accessibile possibile la parte sulla
quale l'operatore dovrà intervenire, rendendogli agibile le operazioni previste (Cognitive Task-analysis);
b) usare risorse generate in loco, limitando gli esborsi e l'impiego di strumenti provenienti da altre unità operative e dunque con alti costi (financial expenditur control);
c) prevedere le modalità fisiche/operative di intervento dell'Operatore-Uomo (human-machine interface) ;
d) controllo dell'ambiente esterno nel quale è previsto svolgersi l'intervento riparatore (environment factors)
Protocollo di ingegneria meccanica
Siete d’accordo sui punti cardine del protocollo ?
Pensate che i fattori individuati possano essere utili nel determinare il buon esito del protocollo "intervento di riparazione" , magari pensando alla vostra automobile ?
A. Levati
Protocollo di ingegneria meccanica
Possiamo affermare che un protocollo contenente il
controllo delle macroaree coinvolte sia un protocollo ben
fatto.
A. Levati
Analogie con la sanità
Trovate analogie fra questi punti cardine e quelli dei protocolli
elaborati nell’ambito sanitario ?
A. Levati
Analogie con la sanità
a) rendere il più accessibile possibile la parte sulla quale l'operatore dovrà intervenire, rendendogli agibile le operazioni previste (Cognitive Task-analysis);
b) usare risorse generate in loco, limitando gli esborsi e l'impiego di strumenti provenienti da altre unità operative e dunque con alti costi (financial expenditur control);
c) prevedere le modalità fisiche/operative di intervento dell'Operatore-Uomo (human-machine interface) ;
d) controllo dell'ambiente esterno nel quale è previsto svolgersi l'intervento riparatore (environment factors)
A. Levati
Protocollo di ingegneria meccanica
Per misurare la qualità del proprio lavoro è sempre necessario
verificare l’implementazione dei protocolli
ECCOLA !!!!
A. Levati
Risultati di un protocollo di
ingegneria meccanica
PERCHÉ UN RISULTATO SIMILE PUR IN PRESENZA DI
UN PROTOCOLLO BEN FATTO ?
A. Levati
Protocolli in sanità
Nelle nostre realtà può esserci una “implementazione” con queste
caratteristiche ?
Protocolli in sanità possono avere “esiti” simili ? Esempi: garza nel
sito chirurgico, errata identificazione del paziente, intervento lato
sbagliato, scambio di farmaci, danno da incompatibilità AB0 …
A. Levati
Protocolli in sanità
SE SUCCEDE QUESTO,COSA POSSIAMO FARE ?
A. Levati
Temi della relazione
Riflessioni sulla I diapositiva Elenco relatori del Convegno Risk Management nel sistema sanitario Controllo del rischio clinico Sicurezza in Sanità ? Da chi imparare ? Conclusioni
A. Levati
Procedure e protocolli
Percorso operativo standardizzato qualità e sicurezza incertezza variabilità dei comportamenti Sono possibili violazioni richiedono compliance degli operatori non devono essere ridondanti Creano un vincolo … se è giustificabile un errore per fatalità, non è giustificabile un errore per violazione di procedura…
A. Levati
Come elaborare procedure e protocolli
Procedure/protocolli/percorsi diagnostico terapeutici devono essere contestualizzati alla realtà di ogni struttura mediante l’apporto di tutte le figure professionali
Il coinvolgimento, nella fase di elaborazione, delle varie componenti professionali si rivela molto utile nella successiva fase di implementazione.
A. Levati
Come applicare procedure e protocolli
Procedure/protocolli/percorsi diagnostico terapeutici devono essere elaborate ed aggiornate continuamente.
Il lavoro di gruppo e la necessità di aggiornamento comportano di per sé un importante miglioramento di qualità.
Coinvolgimento e responsabilizzazione degli operatori
A. Levati
Protocolli in sanità
COSA E’ INDISPENSABILE ?
A. Levati
E’ indispensabile
la crescita nel sistema
della cultura della non vergogna (no
blame culture) e della sicurezza come
responsabilità di ognuno (patient
safety)
Cambiamento culturale
A. Levati
E’ la "cultura" in cui si elabora e si attualizza un protocollo a fare la vera
differenza tra descrivere la "cosa giusta sulla carta" e
fare la cosa “giusta e sicura nella realtà“ !
Cambiamento culturale
A. Levati
GRAZIE PER L’ATTENZIONE