Il sistema di identificazione della Fragilità

La rete e-Care

Bologna, 20 gennaio 2012

CCTTSSSS Conferenza territoriale sociale e sanitaria di Bologna

IndiceIndice

1. Cos’è il servizio e-Care

2. Gli strumenti del servizio e-Care: il dossier, le allerte sociali e le allerte sanitarie

3. Gli utenti di e-Care: i numeri e i dati sociali del monitoraggio

4. Sul territorio: l’esperienza delle interviste a domicilio. I risultati

1. Cos’è il servizio e-Care

Gli anziani a cui è offerto il servizio sono caratterizzati da:

1) ETÀ MAGGIORE DI 75 ANNI

2) CONDIZIONE DI SOLITUDINE (INDIVIDUALE O DI COPPIA) E/O RAREFAZIONE DELLE RETI FAMILIARI E SOCIALI

3) PRESENZA DI ALMENO UN FATTORE DI FRAGILITÀ

A CHI E’ RIVOLTO IL SERVIZIO E-CAREA CHI E’ RIVOLTO IL SERVIZIO E-CARE

anziani autosufficienti o parzialmente autosufficienti, cognitivamente in grado gestire un colloquio telefonico, con condizioni che li espongono al rischio della perdita dell’autosufficienza compromettendone gravemente la capacità di recupero dopo un evento acuto.

Le fragilità registrate Le fragilità registrate

Fragilità Cliniche: a valenza sanitaria

Fragilità Funzionali: capacità di svolgere autonomamente alcune attività; difficoltà di movimento e sensoriali

Fragilità Sociali: legate al contesto abitativo, alla rete di riferimento ed agli impedimenti esterni alle condizioni psicofisiche dell’utente

SOSTENERE L’ANZIANO AL DOMICILIO (Informazione, ascolto e monitoraggio)

PREVENIRE L’INSORGERE DELLA NON-AUTOSUFFICIENZA

COMBATTERE LA SOLITUDINE INVOLONTARIA E MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA VITA DEGLI ANZIANI

FACILITARE LA COMUNICAZIONE TRA ANZIANO, OPERATORI DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI E RISORSE SOCIALI DEL TERRITORIO

OBIETTIVI DEL SERVIZIO E-CAREOBIETTIVI DEL SERVIZIO E-CARE

7

Telemonitoraggio dello stato di fragilità;Telecompagnia.

Call Center e-Care

Infermiere e-Care

Referente sociale e Referenti Distrettuali della rete

AREA SOCIALE ISTITUZIONALE

Assistenti sociali, Sportelli sociali

ASP

AREA SOCIALE

Associazioni di volontariato, di

promozione sociale,

patronati….

L’organizzazione della rete e-Care di BolognaL’organizzazione della rete e-Care di Bologna

AREA SANITARIA

MMG

Medici Specialisti

Infermieri Territoriali

Strutture Sanitarie

AUSL

2. Gli strumenti del servizio e-Care

Il dossier degli assistitiIl dossier degli assistiti

È lo strumento operativo del call center per effettuare il monitoraggio. Contiene informazioni su:

Dati anagrafici

I fattori di fragilità

Lo stato di salute dichiarato dall’utente; farmaci assunti

Episodi di cadute

Servizi socio-sanitari eventualmente attivi

Le condizioni di vita dell’anziano (presenza di supporti, condizione abitativa, ecc)

Interessi personali e attività del tempo libero

(Emersione di criticità sanitarie e loro gestione in collaborazione (Emersione di criticità sanitarie e loro gestione in collaborazione con Servizio Infermieristico e Medici)con Servizio Infermieristico e Medici)

Un esempio

Emersione e criticità durante il contatto con operatore del call center

Nei giorni precedenti l'assistita è svenuta mentre era fuori casa. È stata riaccompagnata a casa con una sedia a rotelle da conoscenti. Attualmente l'anziana (diabetica, ipertesa, con arti inferiori gonfi) si sente mancare e preferisce non seguire l’indicazione del medico curante o di farsi accompagnare al pronto soccorso. Ha un figlio ma sembra essere disinteressato alla sorte della madre.

Gestione della criticità

L'assistita accetta di buon grado la consulenza infermieristica e-Care

Intervento diretto del servizio infermieristico

Gli infermieri e-care valutano che attualmente la sintomatologia non sia tale da necessitare il servizio di pronto soccorso.Si sollecita la signora a recarsi nuovamente dal medico per il controllo della pressione arteriosa e della glicemia.

SEGNALAZIONI A REFERENTE INFERMIERISTICOSEGNALAZIONI A REFERENTE INFERMIERISTICO

(Emersione di criticità in area sociale e loro gestione in (Emersione di criticità in area sociale e loro gestione in collaborazione con Servizi Sociali Territoriali)collaborazione con Servizi Sociali Territoriali)

Un esempio

Emersione e criticità durante il contatto con operatore del call center

L'assistita ci informa che l'utenza gas della propria abitazione non sia più attiva per insolvenza. L'anziana descrive una situazione economica precaria e una condizione di vita priva di sostegni familiari.

Gestione della criticità Dopo una serie di contatti con l'assistita e dopo aver fornito a quest'ultima informazioni relative ad agevolazioni nei pagamenti che Hera attiva per persone in difficoltà, si valuta di contattare i servizi sociali di riferimento.I servizi sociali si incaricano di attivare le pratiche burocratiche per saldare il debito dell'anziana e riattivare l'utenza. Dal momento che la riattivazione del riscaldamento non è immediata concordiamo con l'assistente sociale di monitorare le condizioni dell’anziana sia telefonicamente sia a domicilio.

Intervento a domicio del volontarioE-Care attiva un volontario della Croce Rossa Italiana per monitorare le condizioni abitative della signora. La temperatura della casa risulta essere bassa ma "vivibile". Il volontario verifica che la signora necessita di beni alimentari: il frigo e la dispensa risultano vuote e l'assistita dichiara di essere in difficoltà economiche. In accordo con i servizi sociali le viene fornito un "pacco alimentare" da parte dell'associazione. II servizio sociale si è incaricato di sanare la situazione economica dell’anziana.

SEGNALAZIONI A REFERENTE SOCIALESEGNALAZIONI A REFERENTE SOCIALE

Utenti e-Care di Bologna Città Utenti e-Care di Bologna Città Dati attenuti dal monitoraggio (2010)Dati attenuti dal monitoraggio (2010)

• 2150 utenti• Il 77,5% sono donne• Il 60,3% ha età fra 80 e 89 anni• Fragilità multiple:

– 81% difficoltà movimento– 31% cadute frequenti– 65% problemi cardiaci o respiratori– 58% dolore cronico– 22% senza aiuti famigliari– 14% abitazione inadeguata

4. L’esperienza di Pianura Est

e-Care e territorio: e-Care e territorio: verso la costruzione della reteverso la costruzione della rete

e-Care si pone al servizio del territorio, operando sempre attraverso il confronto con le specificità locali e per riformulare la

proposta progettuale secondo le indicazioni raccolte dal confronto stesso

Dal confronto nasce un vero e proprio PATTO TRA TERRITORIO E IL SERVIZIO e-CARE

che ha dato vita, nei territori ad oggi coinvolti, a proposte di servizi e attività con la collaborazione del volontariato locale,

disegnate sul profilo delle risorse, degli interessi e delle disponibilità specifiche di quel contesto comunitario

Distretto Pianura Est: rilevazione, attraverso il supporto del volontariato locale, delle condizioni di vita ed i bisogni degli anziani fragili non in carico ai servizi al fine di pianificare gli interventi in risposta alle esigenze rilevate → progetto Mai più soli/e-Care

Identificazione dei soggetti fragili sul territorioIdentificazione dei soggetti fragili sul territorioUn esempioUn esempio

1. Costruzione di un primo gruppo di volontari2. Elaborazione e condivisione del questionario di

rilevazione3. Formazione dei volontari 4. Identificazione dei destinatari del monitoraggio 5. Le visite di monitoraggio da parte dei volontari e

la raccolta dei questionari 6. Elaborazione e presentazione dei risultati

La rilevazioneLa rilevazione

Derivato, modificato, semplificato rispetto al questionario dell’indagine Passi d’argento

Rileva lo stato di salute e la condizione di autonomia PERCEPITI dall’intervistato :

2 Sezioni :

una per la persona

una per l’intervistatore

25 domande rivolte alla persona

14 punti per l’intervistatore (condizione dell’intervistato, condizione dell’abitazione, discordanze fra l’osservato e il dichiarato)

Il questionario

11 Rilevatori :

Per Auser: 3 33 interviste

Per Centro sociale : 2 15 interviste

Per Gruppo AMA: 3 15 interviste

Per Circolo ricreativo: 1 30 interviste

Per Consulta del volontariato: 1 20 interviste

Per Spi Cgil: 1 11 interviste

Disegno della ricerca, costruzione dello strumento di rilevazione, formazione dei rilevatori, data entry ed analisi dei dati: e-Care

La squadra degli intervistatori

Contattati: 177 persone

Mancato contatto: 78 persone - trasferimento in altro comune (1); non reperibili (2); in carico ai servizi (14); esaurimento dei tempi della rilevazione (i

restanti). Intervistati: 124 persone, pari al 48,6% del campione estratto.

Mancata intervista: 53 persone; nel dettaglio:

Il campione raggiunto 1/2

decessi successivi alla ricezione della lettera di progetto 9non disponibili a farsi intervistare 20intervista ritenuta dai familiari non necessaria 14non in grado di rispondere al questionario 8ricovero ospedaliero 2

  uomini donne totalepersone sole 38 151 189persone in coppia 31 35 66totale 69 186 255

Il campione: 255 persone ultra85enni in condizione di solitudine individuale o di coppia, non conosciute dai servizi (data estrazione 18 aprile 2011)

GENERE

Il campione di 124 anziani raggiunto dal questionario è composto per il 67,7% da donne. Lo sbilanciamento a favore delle donne è attenuato rispetto al disequilibrio di partenza del campione estratto, in cui le donne rappresentano il 72,9% del totale.

ETA’

Il 68,3% degli intervistati ha dagli 85 agli 89 anni; il 31,7% ha 90 anni e più. L’età media è di 88,4 (87 anni per le donne e 89,1 per gli uomini).

CONVIVENZA

Come illustra il grafico, la metà del campione raggiunto vive solo. Il vivere da soli è più

frequente nelle donne (60,2% contro 42,1%

degli uomini) . Il 16,9% ha un’assistente

familiare: sono soprattutto gli uomini

a godere di questo supporto (23,7% degli

uomini contro il 14,5% delle donne).

Il campione raggiunto 2/2

RisultatiRisultati

Risposte mancanti: 2

La salute in generaleLa salute in generale

Il 15,5% delle donne, contro il 5% degli uomini, risponde di sentirsi abbattuto o depresso “sempre”; il 27,5% degli uomini, rispetto al 15,5% delle donne, non si sente “mai” giù di morale.

(risposte mancanti: 4)

Umore Umore

Cadute 1/2Cadute 1/2

Come atteso, la presenza di barriere architettoniche e ostacoli all’interno dell’abitazione è variabile che influisce notevolmente sul rischio di caduta. I rilevatori hanno indicato nel questionario la presenza di eventuali ostacoli o barriere (tappeti, scale, mobili, ecc.) osservati all’interno delle abitazioni degli anziani che possono costituire fattori di rischio per le cadute. L’incrocio con questo dato osservato dai rilevatori e le cadute mostra la correlazione esistente: il 44,8% degli anziani che vivono in abitazioni in cui siano stati osservati ostacoli di questo tipo ha subito 2 o più episodi di caduta, contro il 25,3% di coloro che vivono in abitazioni prive di tali barriere.

Le è capitato di cadere nell'ultimo anno? (%)

18,0 23,0

6,6

52,5

1 volta 2 o 3 volte 4 o più volte mai

Cadute 2/2Cadute 2/2

Incrociando la domanda “ha cambiato i suoi comportamenti per la paura di cadere” con la domanda volta a sondare la capacità dell’anziano di spostarsi autonomamente all’interno dell’abitazione, emerge chiaro il condizionamento del timore di cadute sui comportamenti di ciascuno. Come mostra il grafico a lato, chi dichiara di aver modificato i propri comportamenti presenta infatti maggiori difficoltà negli spostamenti.

Risposte mancanti. 4

Ha cambiato i suoi comportamenti per la paura di cadere? (%)

40,0

60,0

no sì

Le percentuali sono calcolate sui casi validi, escludendo dunque le risposte mancanti.

Autonomia nelle attività quotidiane 1/3Autonomia nelle attività quotidiane 1/3

Combinando le tutte le possibili 9 attività elencate nel grafico precedente, abbiamo creato un indice di autonomia (con 0= autonomia minima e 10= autonomia massima). L’indice medio di autonomia da parte del campione intervistato è di 4,5.

Autonomia nelle attività quotidiane 2/3Autonomia nelle attività quotidiane 2/3

Il confronto tra medie dell’indice di autonomia secondo il genere mostra una maggiore autonomia degli uomini (5,4) rispetto alle donne (4,1).

10Autonomia massima

0Autonomia

minima4,5

Indice medio di autonomia del campione intervistato

Esiste una correlazione tra il grado di autonomia e l’umore degli anziani intervistati: l’indice medio di autonomia di quanti non si sentono mai giù di morale è molto più alto di quanti dichiarano uno stato d’animo abbattuto. Evidentemente la riduzione della propria autonomia ha ricadute sul morale dell’anziano; è altresì possibile che l’essere depresso riduca la percezione della propria autonomia.

Le percentuali sono calcolate sui casi validi, escludendo dunque le risposte mancanti.

Autonomia nelle attività quotidiane 3/3Autonomia nelle attività quotidiane 3/3

Risposte mancanti: 2

Risposte mancanti: 3

Fragilità funzionali 1/2Fragilità funzionali 1/2

Risposte mancanti: 3

Il confronto con le osservazioni degli intervistatori mostra alcune incongruenze con quanto dichiarato – e quindi percepito – dagli intervistati. Di 5 dei casi che dichiarano di non aver problemi di udito, gli intervistatori riportano invece difficoltà di udito (necessità di alzare la voce o parlare lentamente). Lo stesso vale per 20 anziani che hanno dichiarato di aver modificato i propri comportamenti ma senza problemi.

Fragilità funzionali 2/2Fragilità funzionali 2/2

Disponibilità di aiutiDisponibilità di aiuti

SolitudineSolitudineSono gli uomini a soffrire di meno la solitudine: il 36,8% degli uomini dichiara di non sentirsi mai solo, VS il 27,2% delle donne.

Risposte mancanti: 5

Risposte mancanti:3

Risposta degli intervistati Situazione osservata dagli intervistatori

Barriere architettoniche e sicurezza domestica

Barriere architettoniche e sicurezza domestica

I servizi del ComuneI servizi del ComuneRisposte mancanti: 7

Le osservazioni degli intervistatori

Le osservazioni degli intervistatori

A seguito della rilevazione 23 anziani sono stati inseriti in e-Care

Il risultato principaleIl risultato principale

CCTTSSSS Conferenza territoriale sociale e sanitaria di Bologna

Grazie