IL SISTEMA NERVOSO

Dott.ssa Anna Gaudenzi UO Neurologia - Ospedale di Conegliano

ULSS2 Marca Trevigiana

Anatomia e Fisiologia

Il Sistema Nervoso è costituito da: - cervello (o encefalo): all’interno del cranio (emisferi, cervello

basale, cervelletto, tronco encefalico..) - midollo spinale: all’interno del canale vertebrale

-nervi cranici e periferici: dal cervello e dal midollo spinale verso i muscoli, la cute, gli organi, (fibre efferenti) e viceversa (fibre afferenti)

Emisfero

Anatomia e Fisiologia

• L’unità di funzionamento del sistema nervoso è la cellula nervosa (o neurone). Essa è formato da un corpo cellulare e un prolungamento (assone), attraverso il quale entra in contatto con gli altri neuroni.

La cellula nervosa funziona come una

piccola pila, emette dei segnali di tipo elettrico e comunica con le altre cellule nervose tramite una “corrente elettrica” che viaggia lungo gli assoni e viene trasmessa attraverso le sinapsi.

Le cellule nervose sono riunite in gruppi di cellule che presiedono alle varie attività dell’organismo. Esistono perciò gruppi che regolano il movimento, gruppi che regolano la parola, altri la sensibilità tattile, dolorifica e termica, la vista, l’udito, il gusto, l’olfatto, l’equilibrio, etc.

Anatomia e Fisiologia

• Tra le varie funzioni regolate dall’attività cerebrale, è utile, a fini didattici, distinguere tra:

Vita vegetativa, per il funzionamento degli organi, del respiro, della circolazione del sangue, etc.. I suoi centri di controllo sono nel cervello basale; quando viene a mancare la loro funzione si ha la morte del paziente

Vita di relazione (quella che ci permette di avere rapporti con i nostri simili), per la funzione dei muscoli volontari, che permettono il movimento, la parola, etc.. I suoi centri sono nella corteccia, parte superficiale del cervello; quando viene a mancare rimane solo una “vita vegetativa”

Segni e Sintomi Terminologia

Sintomo

è quello che il paziente vi dice

Segno

è quello che vedete voi

Segni e Sintomi Terminologia

Occhi • Miosi: pupille piccole • Midriasi: pupille grandi • Anisocoria: asimmetria del diametro delle pupille • Deviazione dello sguardo Parola • Afasia: incapacità ad esprimersi con la parole (afasia motoria)

e/o a comprendere il significato delle parole (afasia sensitiva). L’afasia è globale se sono presenti entrambe.

• Disartria: incapacità a pronunciare correttamente le parole.

Segni e Sintomi Terminologia

Forza • Plegia: mancanza completa di forza (incapacità totale a

muovere un arto) • Paresi: deficit parziale di forza (incapacità parziale)

Questi termini possono essere preceduti dai prefissi: • mono-: interessamento di un solo arto; • emi-: se sono coinvolti il braccio e la gamba dello stesso lato; • para-: se ci si riferisce agli arti inferiori; • tetra- se sono interessati tutti e quattro gli arti (le due braccia

e le due gambe).

STATO DI INCOSCIENZA/COMA

• Un paziente privo di coscienza (o in stato di incoscienza) è quello privo della vita di relazione: non parla, non ha movimenti attivi… presenta solo le funzioni della vita vegetativa (cioè quelle funzioni che avvengono senza che noi ce ne accorgiamo : il respirare, il battito cardiaco..)

• Condizione opposta è il paziente vigile, in cui le funzioni della vita di relazione sono conservate.

• Tra queste due forme ci sono situazioni intermedie, in cui il paziente può rispondere al richiamo di stimoli verbali o dolorosi.

STATO DI INCOSCIENZA/COMA

• Per definire queste condizioni occorre chiamare il paziente e cercare di fargli eseguire comandi semplici come aprire gli occhi, tirare fuori la lingua, o anche apportare uno stimolo doloroso (ad esempio comprimere l’unghia); se il paziente risponde prontamente è solo sonnolento, invece se la risposta è lenta e confusa si dice che è in stato soporoso.

Quindi, dal più grave al meno grave: - Incosciente - Soporoso (risponde solo a stimoli intensi) - Sonnolento (risponde a stimoli lievi) - Vigile

• Si parla di Paziente Confuso riferendosi al contenuto del discorso

Cosa fare

• Di fronte ad un paziente in stato di incoscienza bisogna valutare: A (la pervietà delle vie aeree), B (se il paziente respira), C (se ci sono i segni di circolo MOTORE).

• In caso negativo va iniziata la RCP, altrimenti va messo in posizione laterale di sicurezza.

STATO DI INCOSCIENZA/COMA

• Il COMA è uno stato di incoscienza prolungato, dovuto a un danno/sofferenza (permanente o reversibile) della corteccia cerebrale. Le cause possono essere varie: traumi, mancanza di ossigenazione, sostanze tossiche, ipo/iperglicemie etc..

• Il pz in coma: - mantiene la vita vegetativa se adeguatamente assistito; ( può perdere il riflesso della deglutizione, essere

incapace di respirare autonomamente..) - risponde in maniera variabile (poco o nulla) agli stimoli

esterni

GLASGOW COMA SCALE (GCS) • Apertura degli occhi: - spontanea 4 - allo stimolo verbale 3 - allo stimolo doloroso 2 - assente 1 • Risposta verbale: - appropriata 5 - confusa 4 - inappropriata 3 - incomprensibile 2 - assente 1 • Risposta motoria: - esegue su richiesta 6 - localizza il dolore 5 - allontana il dolore 4 - flette 3 - estende 2 - nessuna risposta 1 • Totale 3-15

STATO VEGETATIVO e STATO DI MINIMA COSCIENZA

• Lo stato vegetativo è una condizione di possibile evoluzione del coma caratterizzato dalla ripresa della veglia, ma senza contenuto di coscienza e consapevolezza di sé e dell'ambiente circostante. Viene definito persistente se protratto nel tempo e permanente quando si presume che sia irreversibile (anche se questo aspetto è oggi molto dibattuto)

• Nello stato di minima coscienza il paziente presenta comportamenti minimi che dimostrano una consapevolezza di sé o dell’ambiente (apertura degli occhi, guarda l’esaminatore o uno stimolo visivo, ha risposte motorie semplici, a volte suoni o comportamenti affettivi, per lo più riacquisisce la capacità di deglutire). Questa condizione presenta differenze minime con lo stato vegetativo e anchessa è stata ampiamente dibattuta

TRAUMA CRANICO

• Qualsiasi evento traumatico al cranio con o senza lesioni sul cervello o sullo stesso cranio

• Per commozione cerebrale si intende una perdita di coscienza legata all’evento traumatico, che può essere transitoria o persistente (coma)

-> Trauma cranico commotivo = trauma cranico con perdita di coscienza

• In caso di coma, la gravità di questo determina la gravità del trauma

Classificazione del trauma cranico

Ricordare il GCS!!

MODERATO

GRAVE

LIEVE GCS 14-15

GCS 9-13

GCS < 8

ANATOMIA: DOVE NASCE IL PROBLEMA?

RIGIDITA’ DEL CONTENITORE

• cranio

E DELLE STRUTTURE LIGAMENTOSE

• falce cerebrale

• tentorio cerebellare

Il trauma può dare lesioni dei tessuti cerebrali e/o rotture di

vasi (il sangue che fuoriesce nel cranio va a comprimere il cervello; la formazione dell’ematoma può essere anche

ritardata, dopo ore o giorni dall’evento traumatico)

TRAUMA CRANICO

Non vi è relazione tra la lesione cerebrale e le lesioni rilevabili dall’esterno (possibilità di lesioni gravissime, anche in assenza di lesioni esterne)

Quindi:

Tutti

i traumatizzati cranici vanno portati in ospedale!

TRAUMA CRANICO

In particolare in caso di:

- vomito

- agitazione psico-motoria o sopore; segni neurologici

- amnesia

- perdita di coscienza

- crisi epilettica

- bradicardia

N.B: ricorda che le condizioni possono aggravarsi improvvisamente, in qualsiasi momento

TIPOLOGIA DELLE LESIONI

Cuoio capelluto FERITE

TIPOLOGIA DELLE LESIONI

Cranio FRATTURE

TIPOLOGIA DELLE LESIONI

Intracraniche SANGUINAMENTI

TRAUMA CRANICO

• Cosa fare:

- coprire le ferite con materiale sterile;

- se il paziente è incosciente: controllare i parametri vitali ed eventualmente metterlo in posizione di sicurezza

- in caso di ferite che comportano fuoriuscita di sangue (o liquor) dal naso o dalle orecchie (rinorragia, liquorrea od otorragia): NON comprimere ma favorire il deflusso dei liquidi

CRISI EPILETTICA • La CRISI EPILETTICA è scatenata da una attività eccessiva e incontrollata

delle cellule cerebrali, che compromette il normale funzionamento delle stesse .

• La “scarica” eccessiva può:

- restare confinata a un gruppo di cellule del cervello ----> crisi parziale

oppure

- interessare all’inizio solo un gruppo di cellule e successivamente diffondere all’insieme delle altre ----> crisi secondariamente generalizzata

oppure

- interessare fin dall’inizio e nello stesso tempo tutte le cellule del cervello ----> crisi generalizzata

CRISI GENERALIZZATA TONICO-CLONICA (Crisi convulsiva, tipo Grande Male)

• Improvvisa perdita di coscienza e caduta a terra.

• Il paziente può emettere un grido, tutta la muscolatura del corpo è interessata da uno spasmo; la respirazione diventa irregolare (fino ad arrestarsi con comparsa di cianosi), il battito cardiaco si accelera e la pressione arteriosa sale (fase tonica)

• Si verificano scosse muscolari in tutto il corpo, spesso il paziente si morde la lingua (fase clonica)

• Alla fine tutti i movimenti cessano, il paziente giace immobile, come in uno stato di coma profondo, dopo di che apre gli occhi e si riprende, ma spesso appare confuso e disorientato e quindi si addormenta esausto (fase post-critica).

• Durante la crisi è possibile la perdita di urine e feci. Alla fine il pz non ha alcun ricordo (o quasi) dell’accaduto.

• COSA FARE

se la perdita di coscienza è preceduta da sintomi premonitori, aiutare la persona a stendersi in un luogo dove non si faccia male; se avviene improvvisamente cercare comunque di evitare pericoli (es.: allontanare oggetti contundenti)

posizionare un cuscino o qualcosa di morbido sotto la testa

togliere occhiali, aprire le vesti strette, soprattutto intorno al collo

• COSA NON FARE

non introdurre in bocca alcun oggetto (non è possibile che la persona si soffochi con la propria lingua durante la crisi; evitate danni a voi stessi)

non cercare di ostacolare i movimenti (rischio di provocare fratture o lesioni muscolari)

• Quando è terminata la fase tonico-clonica (il soggetto può impiegare parecchi minuti a risvegliarsi e potrà essere, all’inizio, confuso e disorientato -> fase post-critica):

mettere la persona in posizione laterale di sicurezza; se è

confusa o spaventata, tranquillizzarla

somministrare ossigeno con una mascherina e controllare eventuali traumi; misurare una glicemia se è diabetico.

approfondire l’anamnesi, in particolare:

-se è un epilettico noto, se prende farmaci antiepilettici;

-se prende altri farmaci, se ha avuto traumi o febbre nei gg scorsi…

• Ospedalizzare il paziente se: - non ha storia di epilessia (non ha mai avuto crisi

epilettiche in precedenza) - presenta crisi ripetute, in particolare se

subentranti - stenta a riprendersi - presenta evidenti deficit neurologici (o altri

problemi, lesioni traumatiche, etc) • Non ospedalizzare il paziente se: - È un epilettico noto e sta bene dopo la crisi!!

ICTUS

DEFINIZIONE

Segni o sintomi neurologici a esordio improvviso

riferibili a disfunzione globale o focale delle

funzioni cerebrali non attribuibile ad altra causa

apparente se non a una vasculopatia cerebrale

Insorgenza improvvisa di: deficit motorio / sensitivo di

volto, arti superiori / inferiori (specie se monolaterale);

difficoltà del linguaggio / della comprensione; improvviso

deficit visivo mono o bilaterale; improvvisa difficoltà della

deambulazione; o perdita dell’equilibrio e/o della

coordinazione; cefalea improvvisa e severa, da causa

ignota; coma.

NB: come nel caso del dolore toracico, i sintomi dell’ictus

possono essere negati dai pazienti o mal interpretati

VI E’ UN DEFICIT NEUROLOGICO MISURABILE? USA LA CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE

BASTA UN PUNTO ANORMALE PER ESSERE POSITIVA

DISTURBO DELLA PAROLA: chiedere al paziente di dire “trentatre trentini

entrarono a Trento”

NORMALE: il paziente usa le parole giuste e le pronuncia in modo chiaro e comprensibile

ANORMALE: il paziente pronuncia le parole in modo non corretto, o non comprensibile, o non usa le parole giuste, o non parla del tutto

ASIMMETRIA DEL VOLTO: chiedere al paziente di sorridere o mostrare i denti

NORMALE: entrambi i lati del volto si muovono in modo simmetrico (uguale)

ANORMALE: un lato del volto si muove in modo differente rispetto all’altro

CADUTA DEGLI ARTI SUPERIORI: chiedere al paziente di chiudere gli occhi ed estendere completamente gli arti superiori con le palme verso l’alto per 10 secondi

NORMALE: gli arti mantengono la stessa posizione

ANORMALE: uno dei due arti mantiene una posizione più bassa dell’altro oppure non si muove affatto, oppure il palmo della mano ruota verso il basso (pronazione)

L’ictus è distinto in due categorie

ICTUS ISCHEMICO ICTUS EMORRAGICO

•È dovuto alla chiusura di un vaso, quindi al mancato apporto di sangue (ossigeno e nutrienti) al cervello -> infarto cerebrale •Circa l’80% degli ictus nella popolazione bianca

•E’ dovuto alla rottura di un vaso; anche in questo caso si andrà incontro a morte cellulare per mancato apporto di sangue ma anche per le conseguenze dell’emorragia stessa •15-20% di tutti gli ictus

E’ molto importante riconoscere un ictus in tempi brevi

perché (in caso di ictus ischemico) è possibile eseguire una

terapia, la cosiddetta TROMBOLISI, che consiste nella

somministrazione di un farmaco in vena, capace di “riaprire” il

vaso cerebrale ostruito.

Non proprio a tutti si può fare… ma questa decisione va presa

dal neurologo in Pronto Soccorso!!!

Il neurologo verifica: CRITERI DI INCLUSIONE - Età: >18 anni - Diagnosi clinica di ictus ischemico determinante un deficit neurologico misurabile - Esordio dei sintomi noto e definito entro 4,5 ore dalla somministrazione della terapia (N.B.: entro queste ore più la terapia è precoce, maggiori sono le possibilità di successo!!!) CRITERI DI ESCLUSIONE …sono tanti e in continua evoluzione! In alcuni di questi casi è anche possibile trattare il paziente con una procedura intraarteriosa, eseguibile solo presso un centro di secondo livello (..per noi Treviso!)

Quindi: se il sospetto di ictus è molto elevato bisogna agire con rapidità, IL TEMPO È CERVELLO e noi abbiamo poche ore di tempo per poter procedere con la trombolisi o centralizzare il paziente!!!

Per aiutare il neurologo a valutare i criteri di esclusione, è molto importante recuperare farmaci e lettere di dimissione da portare con il paziente e sollecitare i familiari a raggiungere il paziente in pronto soccorso nel minor tempo possibile: ossia SUBITO!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE