il supporto dell’ict ai perorsiil falso mito del «more is better» il ciclo medio della qualità...
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Nicola Pinelli Bologna, 16 ottobre 2015
Il supporto dell’ICT ai Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali
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Complessità delle organizzazioni sanitarie
Settore produttivo con i più elevati livelli di
complessità
• organizzazioni in continua evoluzione tecnologica, clinica e organizzativa e soggette a continue e forti variabilità e turbolenze che rendono difficile la programmazione puntuale di tutte le attività previste
• produzione delocalizzata sul territorio con modalità e prestazioni molto differenziate tra loro
• convivenza di professionalità differenti con alto tasso di specializzazione e ampi margini di discrezionalità
• prodotto scarsamente standardizzabile, sempre personalizzabile e ad alto valore aggiunto di professionalità specialistica
Il più alto livello di complessità
gestionale deve essere affrontato
nella prospettiva di garantire il più alto livello qualitativo di governo aziendale
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Gestione della conoscenza
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Gestione della conoscenza
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I cunei di stabilizzazione di Berwick e Hackbarth
Eliminating Waste in US Health Care
Donald M. Berwick, Andrew D. Hackbarth
JAMA. 2012;307(14):1513-1516
Il falso mito
del «more is better»
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Il ciclo medio della Qualità Interventi in sistemi complessi
2 Anni per rilevare il problema
2 Anni per trovare soluzione
1 Anno ancora affinchè la soluzione
venga approvata dalle Autorità sanitarie
5 Anni per la diffusione della soluzione nelle
comunità professionali
10 Anni
Tasso di innovazione decennale
60 70 80 90 00 10 Years
5 4.5
4 3.5
3 2.5
2 1.5
1 0.5
CHIRURGIA
AEREONAUTICA
Automated a/c
Prophylaxies
Radiographies
Jets
Anesthesiology
Medical devices
ATC
Techniques
Data-link
Il “potere dell’innovazione”
Su 100 revisioni sistematiche
Il tempo mediano affinchè un cambiamento abbia effetti sulle decisioni cliniche è di 5.5 anni
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Innovazione organizzativa
Dipartimenti Clinici
Servizi amministrativi
Produzione
Ospedali Cure Domiciliari Medicina Generale Ambulatori specialistici
Dipartimenti di supporto
Direttore Generale
Direttore
Sanitario
Direttore
Amministrativo
STAFF
Risk Management
Piattorme e servizi di supporto
Percorsi integrati di Cura (PDTA)
Health Technology Assessment (HTA)
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Performance levels
Start Time
Continuous process improvement
Business Process Reenginering
Performance
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Per aumentare il valore
del governo clinico:
fare meglio con meno
DS
Professionisti /
Governo clinico
Cittadini
AZIENDA
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Reti territoriali, continuità assistenziale,
percorsi diagnostici terapeutici ed assistenziali
CASE DELLA SALUTE
In un unico luogo:
• Ambulatori MMG
• Cure primarie e ADI
• Specialistica
• Salute mentale
• Servizi sociali comunali
• …..
TERRITORIO E CASE DELLA SALUTE
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Reti territoriali, continuità assistenziale,
percorsi diagnostici terapeutici ed assistenziali
CASE DELLA SALUTE
In un unico luogo:
• Ambulatori MMG
• Cure primarie e ADI
• Specialistica
• Salute mentale
• Servizi sociali comunali
• …..
TERRITORIO E CASE DELLA SALUTE
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ACCESSI PS FERIALI (8-20) con esito="inviati al curante" per 1.000 assistiti 2014
LE CASE DELLA SALUTE FUNZIONANO?
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ADI-ADP
MEDICINA DI GRUPPO 2013 2014 MEDIA MIN MAX MEDIA MIN MAX MEDIA MIN MAX % Pz su
Over64
No Medicina Di Gruppo 135,2 139,0 205,9 106,0 313,8 11,5 5,0 19,8 85,4 29,8 145,2 2,9%
MdG 11 - Cristo Medico 133,1 124,1 265,8 247,3 300,5 11,9 9,9 16,7 85,5 73,2 92,1 0,0%
MdG San Rocco 124,8 129,0 174,9 138,4 206,4 12,0 8,4 16,8 79,8 60,0 100,0 3,2%
MdG Via Veneto 92 150,5 147,9 214,7 165,8 230,3 11,5 9,5 13,9 88,8 86,5 101,7 1,8%
MdG Medicus 138,2 140,5 242,2 235,0 252,4 12,7 12,3 13,1 97,0 85,2 107,8 2,7%
MdG - Lalbero Della Vita 167,6 170,3 231,6 121,4 284,4 11,4 9,9 13,4 89,3 68,5 108,3 4,8%
MdG 11 - Cortemedica 129,7 128,2 194,4 178,5 213,3 12,5 11,6 13,8 98,3 83,2 116,6 1,7%
MdG - Rose Selvatiche 127,3 156,9 205,7 143,9 309,4 9,9 8,9 10,7 84,7 68,8 100,3 2,2%
MdG - M. Gioia 130,0 138,3 219,2 173,7 272,1 11,9 8,6 15,8 77,1 68,9 88,1 2,8%
Studi Medici Associati 36,4 34,6 269,4 205,7 338,9 11,2 8,7 13,5 117,0 98,7 128,9 1,7%
Associazione Medicina Amica 127,7 112,8 162,8 142,5 183,1 8,0 6,3 9,4 88,6 72,2 102,6 1,5%
MdG - Pier Luigi Rossi 94,0 105,3 203,2 144,1 269,7 11,1 10,1 12,6 59,0 68,6 71,3 2,0%
La Nuova Medicina Di Famiglia 124,0 136,8 176,9 166,1 185,1 9,6 8,5 11,0 80,7 69,9 87,8 3,1%
Studio Medico Piazza Marconi 130,0 131,9 169,7 156,0 189,3 11,0 5,0 13,4 73,0 81,9 88,5 4,1%
Casa Della Salute Podenzano 111,7 116,3 190,5 156,0 232,1 11,3 7,3 14,7 83,9 67,0 105,2 2,2%
TOTALE MMG 131,5 136,0 208,0 106,0 338,9 11,4 5,0 19,8 86,6 29,8 145,2 2,8%
ACCESSI PS
PER 1000 ass
AMBULATORIALE
(Valore per assistito)
RICOVERI MEDICI
(x 100 assistiti)
FARMACEUTICA
(Valore per assistito)
LE CASE DELLA SALUTE FUNZIONANO?
Fonte: AUSL di Piacenza (2014)
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Apparentemente …..
le Case della Salute non hanno nessun effetto
sul governo dell’appropriatezza
dei consumi della popolazione
LE CASE DELLA SALUTE FUNZIONANO?
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Apparentemente …..
le Case della Salute non hanno nessun effetto
sul governo dell’appropriatezza
dei consumi della popolazione
LE CASE DELLA SALUTE FUNZIONANO?
MA ALLORA LE CASE DELLA SALUTE
A COSA SERVONO?
QUALI SONO I BISOGNI TERRITORIALI
CUI DOVREBBERO ASSOLVERE?
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I progressi della medicina, il modificarsi
dell’epidemiologia e della demografia spingono:
L’Assistenza Ospedaliera verso un processo di
sempre maggiore specializzazione e concentrazione
I Percorsi di Cura verso una sempre maggiore
dilatazione:
• nel tempo
• nello spazio fisico
• nella discipline
• nelle aree assistenziali
EVOLUZIONE DEGLI OSPEDALI E DEI PERCORSI DI CURA
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Presidi
Ospedalieri
Strutture
Territoriali
LE NUOVE DIMENSIONI DELLA CURA
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Presidi
Ospedalieri
Strutture
Territoriali
LE NUOVE DIMENSIONI DELLA CURA
Bisogni di salute
spot,
assolti con una
singola prestazione
o un insieme
molto ravvicinato
di prestazioni
Bisogni di salute
continuativi,
che richiedono una
gestione
multidisciplinare,
complessa, prolungata
nel tempo
normalmente assolta in
luoghi differenti
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Presidi
Ospedalieri
Strutture
Territoriali
LE NUOVE DIMENSIONI DELLA CURA
Bisogni di salute
spot
Bisogni di salute
continuativi
• Liste d’attesa
• Specializzazione
• Efficienza
• Qualità della singola
prestazione
• Medicina d’attesa
• Garanzia di equità di
accesso
• Presa in carico
• Multidisciplinarietà
• Integrazione
• Fluidità e garanzia di
inclusione
• Medicina d’iniziativa
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Presidi
Ospedalieri
Strutture
Territoriali
LE NUOVE DIMENSIONI DELLA CURA
Bisogni di salute
spot
Bisogni di salute
continuativi
• Liste d’attesa
• Specializzazione
• Efficienza
• Qualità della singola
prestazione
• Medicina d’attesa
• Garanzia di equità di
accesso
• Presa in carico
• Multidisciplinarietà
• Integrazione
• Fluidità e garanzia di
inclusione
• Medicina d’iniziativa
PERCORSI - PDTA CASE DELLA SALUTE
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I PDTA definiscono:
• una sequenza predefinita, articolata e coordinata di
prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di
ricovero e/o territoriale,
• che prevede la partecipazione integrata di diversi
specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso),
a livello ospedaliero e/o territoriale,
• al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più
adeguate per una specifica patologia
o situazione patologica
I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI
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I PDTA definiscono:
• una sequenza predefinita, articolata e coordinata di
prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di
ricovero e/o territoriale,
• che prevede la partecipazione integrata di diversi
specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso),
a livello ospedaliero e/o territoriale,
• al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più
adeguate per una specifica patologia
o situazione patologica
I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI
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I PDTA FUNZIONANO? IL PDTA DIABETE A PIACENZA
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I PDTA FUNZIONANO? IL PDTA DIABETE A PIACENZA
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Diabete 2014 - % fundus oculi
media prov
I PDTA FUNZIONANO? IL PDTA DIABETE A PIACENZA
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• Percorso mammella: l’esame MOC
• Percorso femore e ausilii
I PDTA, oggi, sono
un insieme di linee guida cliniche accompagnate,
nel migliore dei casi, da indicazioni di flusso per il
paziente
Non funzionano appieno perché
non riusciamo a tenere i pazienti dentro ai
percorsi
I PDTA FUNZIONANO? ALTRI ESEMPI
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Ampliare il focus dei PDTA:
• Allargare i percorsi nel tempo, nello spazio
e nelle aree assistenziali
• Includere nei percorsi lo studio dei meccanismi e delle
istruzioni operative per garantire all’utente il flusso
prestazionale e tenerlo così all’interno del percorso
COME FAR FUNZIONARE I PDTA
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Ampliare il focus dei PDTA:
• Allargare i percorsi nel tempo, nello spazio
e nelle aree assistenziali
• Includere nei percorsi lo studio dei meccanismi e delle
istruzioni operative per garantire all’utente il flusso
prestazionale e tenerlo così all’interno del percorso
COME FAR FUNZIONARE I PDTA
Soprattutto servono strumenti operativi e
adeguati sistemi informativi per dare reale
effettività ai percorsi: come garantire l’accesso
dell’utente al percorso e che una volta dentro
l’utente possa passare fluidamente attraverso
tutte le fasi ?
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I Sistemi informativi sono una leva essenziale e strategica per
riuscire a dare operatività ai PDTA
E’ necessario sviluppare soluzioni, oggi inesistenti, per:
• Fornire informazioni per la medicina d’iniziativa
(identificazione degli utenti target)
• Fornire informazioni per la programmazione
dei maggiori volumi di attività
• Condividere operativamente i dati clinici e gestionali
• Verificare ex-post l’adesione ai percorsi
• Gestire operativamente i flussi di utenza e prestazionali
• Supportare la programmazione operativa delle attività
(sistema ERP dei PDTA)
• Fornire alert in tempo reale quando gli utenti escono dai percorsi
• Supportare l’empowerment del cittadino attraverso l’integrazione
con il fascicolo Sanitario Elettronico
ICT LEVA STRATEGICA PER LO SVILUPPO DEI PDTA
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Il supporto dell’ICT ai
Percorsi Diagnostico
Terapeutici Assistenziali:
una prima analisi
empirica
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I PDTA definiscono:
Una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di ricovero e/o territoriale,
che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso), a livello ospedaliero e/o territoriale,
al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica patologia o situazione patologica
Obiettivo della Ricerca
Fornire un quadro di riferimento sul ruolo delle tecnologie informatiche per lo sviluppo, utilizzo e monitoraggio dei PDTA attualmente presenti presso le Aziende
Sanitarie e Ospedaliere italiane
Gli obiettivi della Ricerca «ICT nei PDTA»
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Il campione
della Ricerca: l’area geografica
5 ASL su 8
5 AO su 5
5 ASL su 15
3 AO su 29
1 IRCCS su 5
4 ASL su 12
1 AO su 6
1 ARES
4 ASL su 12
1 AO su 4
1 ASL su 6
1 AO su 2
1 AO su 2
1 ASL su 5
1 IRCSS su
1
2 ASL su 5
1 AO su 3 1 ASL su 13
1 ASL su 8
1 AO su 5
1 ASL su 8
1 ASL su 5
43 Aziende 14 Regioni
338 PDTA
Lombardia: 129
Emilia Romagna: 67
Toscana: 40
Lazio: 26
Liguria: 14
Basilicata: 12
Campania: 10
Sardegna: 10
Sicilia: 9
Friuli: 8
Piemonte: 5
Puglia: 3
Umbria: 3
Calabria: 2
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1
1
2
2
2
2
3
4
4
4
4
7
9
9
10
13
15
16
18
24
31
35
47
65
EMATOLOGICA
OCULISTICA
DERMATOLOGICA
IMMUNOLOGICA
TRAUMATOLOGICA
UROLOGICA
GASTROENTEROLOGICA
CHIRURGICA
MEDICINA INTERNA
NUTRIZIONALE
CURE PALLIATIVE
REUMATOLOGICA
INFETTIVOLOGICA
OSTETRICO-GINECOLOGICA
PSICHIATRICA
NEFROLOGICA
PEDIATRICA
MALATTIE RARE
ORTOPEDICA
RESPIRATORIA
ENDOCRINOLOGICA
NEUROLOGICA
CARDIOLOGICA
ONCOLOGICA
Le aree cliniche
dei PDTA
Campione: 338 PDTA complessivi
(di cui 10 PDTA non classificati)
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Il livello istituzionale di definizione del PDTA
Lombardia Toscana
Emilia Romagna Umbria
Lazio Piemonte Basilicata
Campione: 337 PDTA
52%
34%
14%
0,3%
A livello di singola azienda
A livello interaziendale
A livello regionale
A livello nazionale
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54 (16%)
266 (79%)
18 (5%)
PDTA consupportoinformatico
PDTA nonsupportatiinformaticamenteNon risponde
Campione:
338 PDTA
I PDTA supportati informaticamente
25 Aziende (su 43) hanno 54 PDTA informatizzati
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% di PDTA informatizzati
sul totale aziendale
PDTA informatizzati
del campione
(25 strutture) PDTA totali per azienda
PDTA non informatizzati
del campione
(25 strutture)
54 179
Campione:
25 strutture con 233 PDTA complessivi
100% 75%
55%
50%
26%
20% 14%
11% 10% 60%
25%
22%
19%
12%
8% 30%
I PDTA informatizzati
per Azienda
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Definizione del percorso Personalizzazione del percorso
Presa in carico e inserimento del paziente nel PDTA Diario medico e/o infermieristico e/o domiciliare
Order Management Farmacoterapia
Funzionalità per la rilevazione di parametri vitali Funzionalità di alert e di supporto delle decisioni cliniche
Consultazione digitale di referti e immagini da parte dei clinici Download dei referti via web
Funzionalità per l’integrazione tra paziente e i medici della struttura Tele-consulto
Tele-monitoraggio - Tele-assistenza Valutazione multidimensionale
Registrazione degli scostamenti BI e reporting
Funzionalità ICT a supporto dei PDTA Sviluppo
Soluzioni a supporto della progettazione e implementazione del
percorso
Gestione
Soluzioni a supporto dell’applicazione del PDTA, integrabili con le applicazioni
informatiche che gestiscono la documentazione di routine e la cartella
clinica dell’ospedale
Monitoraggio
Soluzioni a supporto del monitoraggio e controllo dello svolgimento del PDTA in
termini di tempi, costi ed esito
Il supporto ICT
ai PDTA
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Le funzionalità presenti per ogni PDTA informatizzato
18
30
0
2
7
7
4
9
15
13
13
19
17
30
21
22
7
7
2
6
5
8
13
8
6
13
13
8
12
11
2
4
BI e sistemi di reporting a supporto del monitoraggio del percorso
Sistemi per la registrazione degli scostamenti nell’attuazione del percorso
Tele-monitoraggio - Tele-assistenza
Tele-consulto
Valutazione multidimensionale
Funzionalità per l’integrazione tra paziente e i medici della struttura (es. mail, web form, blog, forum, ecc.)
Download dei referti via web da parte dei cittadini
Funzionalità di alert e di supporto delle decisioni cliniche
Funzionalità per la rilevazione di parametri vitali
Order Management
Consultazione digitale di referti e immagini da parte dei clinici
Farmacoterapia
Diario medico e/o infermieristico
Presa in carico e inserimento del paziente nel PDTA
Funzionalità per la personalizzazione del percorso
Funzionalità per il disegno/progettazione del percorso
Funzionalità ad hoc utilizzata solo per i pazienti dello specifico PDTA Funzionalità usata anche per altri pazienti
Gestione del PDTA
Monitoraggio del PDTA
Sviluppo del PDTA
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I benefici per ogni PDTA informatizzato: il punto di vista delle Aziende Sanitarie
26%
2%
28%
22%
42%
68%
68%
38%
76%
58%
66%
50%
26%
32%
Riduzione del tempo di degenza
Riduzione dei costi per l’Azienda
Riduzione degli errori clinici
Maggior empowerment del paziente
Maggiore integrazione ospedale-territorio
Migliore compliance alle linee guida e aiprotocolli
Migliore documentazione relativa alpaziente
Effettivamente raggiunti Potenzialmente raggiungibili Campione:
50 PDTA
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Le barriere all’adozione di soluzioni ICT per i PDTA: il punto di vista delle Aziende Sanitarie
6%
11%
22%
22%
22%
39%
50%
56%
67%
78%
11%
17%
33%
33%
33%
44%
50%
61%
67%
94%
Scarsa conoscenza delle potenzialità degli strumenti ICT da partedelle funzioni aziendali
Difficoltà nell’identificare e valutare i benefici e quindi giustificare l’investimento
Aumento dei costi per la gestione del paziente
Limitata usabilità dei servizi/strumenti ICT
Limiti nelle tecnologie disponibili (immaturità delle tecnologie,assenza di soluzioni di mercato, ecc.)
Limitate risorse (economiche, tempo, persone) disponibili
Percezione di scarsa sicurezza e/o di garanzia sulla privacy deidati e delle informazioni
Difficoltà di coinvolgimento e resistenze degli utenti all’utilizzo dell’ICT
Percezione di maggiore impegno o di maggior controllo per glioperatori chiamati ad utilizzarlo
Mancanza di linee guida di sviluppo omogenee all’interno del Sistema Sanitario Regionale/Nazionale
Strutture che HANNO dichiarato PDTA informatizzati Strutture che NON hanno dichiarato PDTA informatizzati
Campione: 38 strutture
Le risorse limitate non sono più un alibi per
adottare soluzioni tecnologiche…
…occorre fornire linee di indirizzo e promuovere un ampio coinvolgimento per dare ordine ad un sistema che richiede un
governo integrato
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Le condizioni che favoriscono
l’adozione di soluzioni ICT
per i PDTA: il punto di vista delle Aziende
Sanitarie
Campione: 40 strutture
26%
58%
74%
84%
84%
84%
5%
32%
63%
68%
89%
95%
Personalizzazione di strumenti ICT per lo specifico contestoaziendale
Definizione di normative, standard e linee guida da parte delleamministrazioni centrali
Creazione di tavoli di lavoro per il confronto e la collaborazione adiversi livelli (nazionale, regionale, inter aziendale, ecc.) in cui
condividere spunti e criticità legate ai temi ICT
Sollecitazioni e stimoli provenienti dai fornitori ICT
Consapevolezza della Direzione aziendale sull’importanza delle iniziative ICT
Formazione degli operatori/utenti all’utilizzo degli strumenti ICT
Strutture che HANNO dichiarato PDTA informatizzati Strutture che NON hanno dichiarato PDTA informatizzati
L’efficace utilizzo dell’ICT a supporto dei PDTA richiede uno sforzo congiunto del
management, degli operatori sanitari e della componente tecnica
![Page 42: Il supporto dell’ICT ai PerorsiIl falso mito del «more is better» Il ciclo medio della Qualità ... Il tempo mediano affinchè un cambiamento abbia effetti sulle decisioni cliniche](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022053015/5f13cffc22d89800e93f952f/html5/thumbnails/42.jpg)
Il PDTA è un modello in espansione che sta riscuotendo grande attenzione…
…ma per la sua natura interfunzionale, multidisciplinare, intra ed extra ospedaliera,
…necessita di una integrazione che i confini istituzionali hanno a volte trasformato in barriere allo sviluppo
Conclusioni
Ruolo dell’ICT ritenuto fondamentale ma situazione molto disomogenea e frammentata:
o scarsa maturità nell’utilizzo degli strumenti informatici
o uso dell’ICT non ancora pervasivo rispetto alle diverse funzionalità
o mancanza di soluzioni organizzative e tecnologiche ritenute di eccellenza e di riferimento per i PDTA
Problema di Governance:
o …aziende in attesa di una politica comune, come la definizione di linee guida di indirizzo e la creazione di tavoli di lavoro
o …aziende in attesa di stimoli all’informatizzazione provenienti dai vendor ICT
o …aziende che informatizzano «a silos» creando percorsi di fatto non integrati sotto il profilo tecnologico
![Page 43: Il supporto dell’ICT ai PerorsiIl falso mito del «more is better» Il ciclo medio della Qualità ... Il tempo mediano affinchè un cambiamento abbia effetti sulle decisioni cliniche](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022053015/5f13cffc22d89800e93f952f/html5/thumbnails/43.jpg)
È necessario che si crei una rete di stakeholder (soprattutto sul territorio) maggiormente coinvolti e informati sul ruolo e sui risultati dei PDTA,
in ottica di innovazione e sostenibilità del sistema sanitario
Conclusioni
È auspicabile un governo integrato delle iniziative di informatizzazione dei PDTA attraverso: o linee di indirizzo, che devono partire da una standardizzazione del dato affinché si possa
disporre di un set minimo di informazioni che abbiano lo stesso significato nei diversi contesti operativi
o un sempre maggior coinvolgimento, in termini di indirizzo e standard da seguire, delle aziende insieme al livello regionale e alle Agenzie Nazionali
L’utilizzo efficace dell’ICT per la valorizzazione dei PDTA richiede:
o commitment da parte del management o formazione per gli operatori sanitari
o coinvolgimento della componente tecnica