1

AssistenzaAssistenza infermieristicainfermieristica al al pazientepaziente criticocritico

Stefano BambiStefano Bambi

Stefano Bambi Stefano Bambi -- CLI 3CLI 3°° anno, AA 2007 anno, AA 2007 --20082008

IL TRAUMA MAGGIORE IN IL TRAUMA MAGGIORE IN DEADEA

2

Epidemiologia del traumaEpidemiologia del trauma

•• Negli USA 150.000 morti/anno (1980)Negli USA 150.000 morti/anno (1980)

•• In Italia secondo i dati provvisori ricavati In Italia secondo i dati provvisori ricavati dall’ISTAT (1998dall’ISTAT (1998--2000) le2000) le cause accidentali e violentecause accidentali e violente sono al 1sono al 1°° posto nella posto nella mortalità tra i giovani fino a 34 annimortalità tra i giovani fino a 34 anni con un ammontare con un ammontare assoluto, stimato assoluto, stimato nel 2000nel 2000, di , di 24.677 casi24.677 casi. Gli . Gli incidenti stradaliincidenti stradalida veicoli a motore occupano il da veicoli a motore occupano il 60% delle cause complessive 60% delle cause complessive di mortedi morte da trauma, e gli incidenti mortali da infortunio sul da trauma, e gli incidenti mortali da infortunio sul lavoro, nel quinquennio 1996 lavoro, nel quinquennio 1996 –– 2001, sono in numero pari a 3 2001, sono in numero pari a 3 per ogni giornoper ogni giorno

•• Patologia che colpisce l’età produttivaPatologia che colpisce l’età produttiva

•• Patologia altamente invalidantePatologia altamente invalidante

•• Elevati costi sociali, bassa qualità di vita residuaElevati costi sociali, bassa qualità di vita residua

Era pre ATLSEra pre ATLS

•• Paradosso:Paradosso:

“Miglior assistenza al “Miglior assistenza al trauma in fase trauma in fase preospedaliera rispetto preospedaliera rispetto aa

quella nosocomiale”quella nosocomiale”

3

ATLS ATLS -- ACSACS

•• Corso rivolto ai mediciCorso rivolto ai medici

•• Standardizza l’approccio al trauma in ospedaleStandardizza l’approccio al trauma in ospedale

•• Fornisce metodo e conoscenze validateFornisce metodo e conoscenze validate

•• Permette un linguaggio comunePermette un linguaggio comune

•• Corrispettivo infermieristico TNCC (Trauma Corrispettivo infermieristico TNCC (Trauma Nursing Core Course Nursing Core Course –– ENA)ENA)

Cause di morte da traumaCause di morte da trauma

•• 11°° picco (secondi, minuti): picco (secondi, minuti): rottura di cuore o grossi rottura di cuore o grossi vasi; lacerazone tronco vasi; lacerazone tronco encefalicoencefalico

•• 22°° picco (gloden hour picco (gloden hour –– 2 2 ore): emoore): emo--pneumotorace, pneumotorace, shock emorragico, rottura di shock emorragico, rottura di fegato e milza, ipossiemia, fegato e milza, ipossiemia, ematoma extraduraleematoma extradurale

•• 33°° picco (giorni, settimane): picco (giorni, settimane): sepsi MODS, MOFsepsi MODS, MOF

4

Emergenza Trauma in un Emergenza Trauma in un TC di II livelloTC di II livello

Processo assistenziale Processo assistenziale organizzativo per assicurare organizzativo per assicurare il miglior percorso possibile il miglior percorso possibile

(efficacia e tempi)(efficacia e tempi)

L’approccio sistematico al traumaL’approccio sistematico al trauma

1.1. PreparazionePreparazione2.2. TriageTriage3.3. Valutazione primaria ABCDEValutazione primaria ABCDE4.4. RianimazioneRianimazione5.5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla

rianimazionerianimazione6.6. Valutazione secondaria (valutazione testaValutazione secondaria (valutazione testa--piedi piedi

completa ed anamnesi)completa ed anamnesi)7.7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondariaPresidi aggiuntivi alla valutazione secondaria8.8. Monitoraggio e rivalutazione continua post Monitoraggio e rivalutazione continua post

rianimatoriarianimatoria9.9. Trattamento definitivoTrattamento definitivo

5

Preparazione Preparazione

•• (fase pre(fase pre--ospedaliera)ospedaliera)

•• Fase intra ospedaliera:Fase intra ospedaliera:

a.a. Ricevimento dispatch Ricevimento dispatch telefonicotelefonico

b.b. Prellaertamento team + Prellaertamento team + radiodiagnostiche e radiodiagnostiche e strutture specialistichestrutture specialistiche

c.c. anticipazioneanticipazione

Il triage del traumatizzato adulto secondo Il triage del traumatizzato adulto secondo la ACS (I)la ACS (I)

Misura i segni vitali ed livello di coscienza

Livello 1

GCS<14, o FR < 10 o >29, o PAS < 90, o RTS < 11, o PTS < 9

Positività?Avvisa Trauma TeamTrasporta al trauma

center

SI’

Valuta l’anatomia delle lesioni

NO

6

Il triage del traumatizzato adulto secondo Il triage del traumatizzato adulto secondo la ACS (II)la ACS (II)

Valuta l’anatomia delle lesioni

•lembo costale •2 o più fratture ossa lunghe segmenti prossimali

•amputazione sopra polso/caviglia•traumi penetranti collo, dorso, arti sopra ginocchio e gomito

•paralisi di un arto •fratture di bacino

•concomitanza trauma-ustione

Avvisa Trauma TeamTrasporta al trauma

centerPositività?

SI’

NO

Livello 2

Il triage del traumatizzato adulto secondo la Il triage del traumatizzato adulto secondo la ACS (III)ACS (III)

Valuta il meccanismo del trauma ed i segni di impatto ad alta energia

Positività?

SI’

NO

-Eiezione dall’auto;

-Deceduti nello stesso veicolo;

-Pedone proiettato o arrotato;

-Incidenti auto ad alta velocità

(velocità iniziale > 64 Km/h ;

deformazione veicolo > 50 cm;

intrusione comparto>30 cm);

-Tempo estricazione > 20 m’;

-Cadute > 6 m;

-Cappottamento

-Scontro auto-pedone > 8 Km/h;

-Incidente moto velocità > 32 Km/h

o separazione dal mezzo;

Avvisa CO; considera il trasporto ad un trauma center

e la necessità di avvisare

il trauma team

Livello 3

7

Il triage del traumatizzato adulto Il triage del traumatizzato adulto secondo la ACS (IV)secondo la ACS (IV)

Età < 5 e > 55 anniGravidanza

Pazienti immunodepressiMalattie cardiache o respiratorie

Diabete insulinodipendente, cirrosi obesità patologica, coagulopatia

Avvisa CO; considera il trasporto ad un trauma center e la necessità di avvisare

il trauma team

Positività?

SI’

Livello 4

Se vi sono dubbi, centralizzare!

Revised Trauma ScoreRevised Trauma Score

•• Revisione del vecchio Trauma Score di ChampionRevisione del vecchio Trauma Score di Champion--SaccoSacco

•• 3 parametri: GCS, FR, PAS3 parametri: GCS, FR, PAS

•• Alto valore prognostico negativoAlto valore prognostico negativo

•• Maggior affidabilità se eseguito alla prima valutazione Maggior affidabilità se eseguito alla prima valutazione del paziente (sul terreno)del paziente (sul terreno)

•• Trauma maggiore se RTS < 11: criterio fisiologico di Trauma maggiore se RTS < 11: criterio fisiologico di centralizzazionecentralizzazione

8

RTSRTS

GCS Pas FR Valore

assegnato

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 Pas + 0.2908 FRRTS (calcolo semplificato) : valore GCS + valore Pas + valore FRTrauma maggiore: RTS ≤≤≤≤ 10

Quali competenze in giocoQuali competenze in gioco

•• Di base e avanzateDi base e avanzate

•• Tecniche e tecnologicheTecniche e tecnologiche

•• ClinicheCliniche

•• CollaborativeCollaborative

•• RelazionaliRelazionali

9

Infermiere al triage

Allertamento del 118:•Condizioni del paz. (ABCDF)

•Età•Dimamica evento

•Tempo stimato di arrivo•Mezzo di trasporto

Allertamento team emergenza:Allertamento Trauma team

Il trauma maggiore in DEA (II)Il trauma maggiore in DEA (II)

Infermieri di stanza rossa

Allerta la radiodiagnostica

Predispone la stanza rossa:•Dispach 118

•Dispone gli ausili diprotezione del rachide

Anticipazione all’anestesista, chirurgo generale, ortopedico,

Sala operatoria

10

AccoglienzaAccoglienza

•• Valutazione immediata A,B,C,D:Valutazione immediata A,B,C,D:

-- Assegnazione del codice di priorità Assegnazione del codice di priorità ROSSO.ROSSO.

•• Gestione delle informazioni:Gestione delle informazioni:

-- descrizione dello scenario,descrizione dello scenario,

-- Identificazione dei presenti,Identificazione dei presenti,

-- Condizioni iniziali,Condizioni iniziali,

-- Interventi praticati.Interventi praticati.

Criteri generali di trattamentoCriteri generali di trattamento

•Raggiungimento precoce dei target rianimatori

•Esecuzione diagnostica completa secondo le priorità

•Trattamento chirurgico precoce ed il più possibile completo

•Trasferimento precoce verso l’ambito di cura definitivo

Fattore tempo

Diagnosi

Stabilizzazione

11

Circulation / Exposure

Airways

Breathing

Disability

Disposizione degli infermieri in stanza rossa

Valutazione primaria Valutazione primaria –– Primary Primary SurveySurvey•• Rapida valutazione e trattamento delle condizioni Rapida valutazione e trattamento delle condizioni immediatamente pericolose per la vitaimmediatamente pericolose per la vita

•• Approccio ABCDE secondo prioritàApproccio ABCDE secondo priorità

•• (In realtà) simultaneità delle valutazioni e dei trattamenti(In realtà) simultaneità delle valutazioni e dei trattamenti

Danno primario: indotto dall’energia del trauma sui tessutiDanno secondario: ipossiemia, ipercapnia, ipotensione,

ipotermia, coagulopatie

12

A A –– Airways and C Airways and C –– spinespine

•• Immobilizzazione rachide cervicale (allineamento Immobilizzazione rachide cervicale (allineamento testatesta--collocollo--tronco)tronco)

•• AVPUAVPU

•• Chin lift e jaw thrustChin lift e jaw thrust

•• Cannula faringea (nasofaringea)Cannula faringea (nasofaringea)

•• Intubazione orotrachealeIntubazione orotracheale

•• (Cricotiroidotomia? Fibroscopio?)(Cricotiroidotomia? Fibroscopio?)

•• Ossigeno ad alte FiO2 (90% Ossigeno ad alte FiO2 (90% -- 100%)100%)

Gestione vie aeree e rachide Gestione vie aeree e rachide cervicalecervicale

�Trasferimento del traumatizzato dalla barella al letto

� Protezione del rachide

�Valutazione pervietà delle viee aeree

�Aspirazione

Competenze clinico assistenziali

13

Gestione vie aereeGestione vie aeree

� Misura e sostegno della funzione respiratoria

� Sp O2 > 90%

� Garantire adeguata ventilazione ed ossigenazione

� OPACS

� IOT

Competenze avanzate e collaborative

Aspirazione faringea con cannula di Aspirazione faringea con cannula di YankeurYankeur

ERC/IRC Advanced Life Support. 2006, Masson, 2° ed

14

Stabilizzazione manuale del rachide durante IT Stabilizzazione manuale del rachide durante IT in sospetto di lesione Cin sospetto di lesione C--SpineSpine

BURPBURP

15

GumGum elasticelastic bougiebougie (GEB)(GEB)

CricotirotomiaCricotirotomia con con agocannulaagocannula

16

Presidi alternativi per la gestione delle Presidi alternativi per la gestione delle vie aereevie aeree

ERC/IRC Advanced Life Support. 2006, Masson, 2° ed

B B -- BreathingBreathing

•• Rilevazione precoce di pnx ipertesoRilevazione precoce di pnx iperteso

•• Volet costaleVolet costale

•• Emotorace massivoEmotorace massivo

•• IpossiemiaIpossiemia

•• ipercapnia ipercapnia

O

S

O – osserva

P – palpa

A – ausculta C – contra la frequenza respiratoria

S – saturimetria periferica

EGA prima possibile

Drenaggio toracicoVentilazione manuale

Ventilazione meccanica

17

RespirazioneRespirazione

�Garantire adeguata ventilazione ed ossigenazione

�VAM alta Fi O2

�PIP e PEEP

�Capnometria / EGA

�Adeguamento parametri di ventilazione (Normocapnia)

�Sonda naso gastrica (indicazioni !)

Competenze tecniche e tecnologiche

C C –– Circulation (I)Circulation (I)

•• Controllo dei foci emorragici esterniControllo dei foci emorragici esterni

•• Controllo stato di coscienza, colorito cutaneo, Controllo stato di coscienza, colorito cutaneo, polso radiale, FCpolso radiale, FC

•• Monitoraggio ECG, pressione arteriosa Monitoraggio ECG, pressione arteriosa (dapprima non invasiva)(dapprima non invasiva)

•• 2 LVP 2 LVP Ø 16Ø 16--14 G (rapidamente, altrimenti CVC 14 G (rapidamente, altrimenti CVC multilume o introduttore, o catetere ad alto multilume o introduttore, o catetere ad alto flusso): esami ematici + prova crociataflusso): esami ematici + prova crociata

Ricorda: PV apparentemente normali in condizioni fisiologiche o terapeutiche particolari,

possono mascherare un’emorragia sottostante (età estreme, pmk, uso di β- bloccanti, atleti...)

18

Classi dello Shock ipovolemico Classi dello Shock ipovolemico ––ACS modificataACS modificata

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perdite ematiche(ml)

Fino a 750 750 – 1500 1500 - 2000 > 2000

Perdite ematiche (%di volume disangue)

Fino al 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%

Frequenza cardiaca < 100 > 100 >120 >140

Pressione arteriosa normale normale diminuita diminuita

Pressionedifferenziale(Pas – Pad)

normale o diminuita diminuita diminuita diminuita

Frequenzarespiratoria(atti/m’)

14 – 20 20 – 30 30 –40 > 35

Diuresi (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 trascurabile

Stato mentale lievemente ansioso mediamente ansioso ansioso, confuso confuso, letargico

Rimpiazzo volemico cristalloidi/colloidi cristalloidi/colloidi cristalloidi/colloidi esangue

cristalloidi/colloidi esangue

Perdite ematiche in ml stimate per un uomo di peso corporeo di circa 70 Kg

La reinfusioneLa reinfusione

•• Con cristalloidi rapporto con le perdite stimate (3:1; Con cristalloidi rapporto con le perdite stimate (3:1; 5:1)5:1)

•• Con colloidi (1:1)Con colloidi (1:1)

•• Le novità (I): Amidi (Voluven)Le novità (I): Amidi (Voluven)

•• Le novità (II): La soluzione salina ipertonicaLe novità (II): La soluzione salina ipertonica

•• Trasfusione di sangue ed emoderivati (plasma)Trasfusione di sangue ed emoderivati (plasma)

•• Negli stati di coagulopatia: Novosen (fattore Negli stati di coagulopatia: Novosen (fattore VII a)VII a)

Tutte le infusioni devono essere riscaldate

19

Risposta clinica all’espansione volemica Risposta clinica all’espansione volemica iniziale (modificata da ATLS 1997) iniziale (modificata da ATLS 1997)

Risposta rapida Risposta transitoria Risposta assente

Parametri vitali ritorno a normalità miglioramento transitorio;ritorno a condizione di����PA ed ���� FC

rimangono alterati

Perdita stimata disangue

minima (10% - 20%) moderata e in evoluzione(20% - 40%)

severa (> 40%)

Necessità di ulterioriinfusioni di liquidi

bassa elevata elevata

Necessità di sangue bassa da moderata ad elevata immediata

Preparazione perrichiesta sangue

gruppo e prova crociata gruppo specifico (noncrociato)

universale

Necessità di interventochirurgico

possibile probabile altamente probabile

Presenza precoce delchirurgo

sì sì sì

Dopo infusione di circa 2000 ml di Ringer Lattato

CircolazioneCircolazione

Assicurare perfusione e Possibilità di infusione

Prevenzione dell’ipotermia

�Misurazione PAS e FC

�Reperimento 2 accessi venosi periferici

�Infusione cristalloidi/colloidi (500 ml in 10’) riscaldati

Competenze cliniche e tecniche

20

CircolazioneCircolazioneGarantire adeguata perfusione

�Rimpiazzo volemico

�(Colloidi vs cristalloidi vs sol ipertoniche*)

�Emoderivati

�Controllo polsi periferici

�Prelievi ematici

�Cannula arteriosa/ IBP

�Cateterismo vescicale (indicazioni !)

�ECG 12 Derivazioni

Competenze cliniche e tecniche

*Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With Hypotension and Severe Traumatic Brain Injury A Randomized Controlled Trial D. James Cooper et al.JAMA. 2004;291:1350-1357.

Le amineLe amine

•• Utili se i parametri emodinamici rimangono Utili se i parametri emodinamici rimangono insoddisfacenti per il target clinico a fronte di insoddisfacenti per il target clinico a fronte di adeguato reintegro volemicoadeguato reintegro volemico

•• Utili per sostenere il circolo in concomitanza di Utili per sostenere il circolo in concomitanza di sedazione e analgesia con effetti ipotensivi sedazione e analgesia con effetti ipotensivi

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Target pressori su tipologia di Target pressori su tipologia di traumatrauma

•• trauma penetrante PAS 70 mm/Hgtrauma penetrante PAS 70 mm/Hg : : a garanzia di sufficiente a garanzia di sufficiente perfusione cerebrale in attesa di rapida emostasi chirurgicaperfusione cerebrale in attesa di rapida emostasi chirurgica

•• trauma chiuso PAS 90mm/Hg: trauma chiuso PAS 90mm/Hg: garanzia di perfusione cerebrale garanzia di perfusione cerebrale e dei parenchimi nobili, in attesa di conferma diagnostica di e dei parenchimi nobili, in attesa di conferma diagnostica di trauma emorragico interno, che comunque ha trauma emorragico interno, che comunque ha frequentemente una certa autolimitazione delle perdite in frequentemente una certa autolimitazione delle perdite in fase acuta fase acuta

•• trauma cranico PAS 110trauma cranico PAS 110--120mm/Hg: 120mm/Hg: l’obiettivo per garantire l’obiettivo per garantire una buona pressione di perfusione cerebrale è mantenere una una buona pressione di perfusione cerebrale è mantenere una pressione arteriosa media > 90 pressione arteriosa media > 90 mmHgmmHg

D D -- disabilitydisability

•• Valutazione neurologica: GCS + dimensioni e Valutazione neurologica: GCS + dimensioni e fotoreattivitàfotoreattività pupillarepupillare

•• Subito all’ingresso per avere un riferimento baseSubito all’ingresso per avere un riferimento base

•• Poi ad intervalli frequenti per identificazione precoce Poi ad intervalli frequenti per identificazione precoce di aggravamento (es. intervallo lucido nell’ematoma di aggravamento (es. intervallo lucido nell’ematoma peridurale acuto)peridurale acuto)

•• Valutazione indicatori di dolore acuto e Valutazione indicatori di dolore acuto e sedazionesedazione

Possibili errori valutativi indotti da: colliri cicloplegici, cataratte, etilismo acuto, esiti neurologici pregressi, sedazione in corso o

recente ma non documentata

22

EsameEsame neurologiconeurologico

Valutazione neurologica di riferimento

�GCS

�Reattività pupillare

�Monitoraggio neurologico

�Valutazione dolore

�Sospensione temporanea sedazione / curarizzazione

�« finestra » periodica

�analgesia

Valutazione neurologica di riferimento

�GCS

�Reattività pupillare

�Monitoraggio neurologico

�Valutazione dolore

�Sospensione temporanea sedazione / curarizzazione

�« finestra » periodica

�analgesia

Competenze cliniche

E E –– exposureexposure

•• Scoprire il paziente completamente Scoprire il paziente completamente e ricoprirlo non appena valutatoe ricoprirlo non appena valutato

•• Mantenere l’immobilizzazione Mantenere l’immobilizzazione spinale (ricorda il limite delle 2 ore spinale (ricorda il limite delle 2 ore previste dalle linee guida ATLS)previste dalle linee guida ATLS)

•• Misurare la temperatura corporea Misurare la temperatura corporea (possibilmente centrale); TC (possibilmente centrale); TC timpanicatimpanica

•• Sistemi di riscaldamento attivo e Sistemi di riscaldamento attivo e passivo per prevenzione passivo per prevenzione dell’ipotermiadell’ipotermia

23

Presidi aggiuntivi alla valutazione Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria/rianimazioneprimaria/rianimazione•• ECGECG nei traumi toracici e in particolare se sternalinei traumi toracici e in particolare se sternali

•• Catetere vescicale Catetere vescicale solo dopo ecosolo dopo eco--fast e esplorazione rettale. In fast e esplorazione rettale. In caso di trauma pelvico atteggiamento prudenziale piuttosto che caso di trauma pelvico atteggiamento prudenziale piuttosto che procedura procedura routinariaroutinaria... (consulenza urologica? chirurgica?)... (consulenza urologica? chirurgica?)

•• Sonda gastrica: Sonda gastrica: in bocca se trauma cranico intubato; mai dal naso in bocca se trauma cranico intubato; mai dal naso in tutti i traumi cranici e facciali; valutazione rischio/beneficio nel in tutti i traumi cranici e facciali; valutazione rischio/beneficio nel paziente a vie aeree naturali (possibile vomito durante paziente a vie aeree naturali (possibile vomito durante posizionamento)posizionamento)

•• Monitoraggio PV: FC, ECG, FR, SpO2, ETCO2, NBP Monitoraggio PV: FC, ECG, FR, SpO2, ETCO2, NBP (IBP), TC, Diuresi Oraria(IBP), TC, Diuresi Oraria

Diagnostica radiologica in sala Diagnostica radiologica in sala emergenzaemergenza

•• Rx rachide cervicale in proiezione anteroRx rachide cervicale in proiezione antero--posteriore posteriore e lateroe latero--lateralelaterale

•• Rx del torace in anteroRx del torace in antero--posterioreposteriore

•• Rx del bacino in anteroRx del bacino in antero--posterioreposteriore

•• Ecografia FAST (Ecografia FAST (FFocused ocused AAssessment with ssessment with SSonography for onography for TTrauma) rauma)

24

Secondary SurveySecondary Survey

•• Storia clinica: anamesi/AMPLE (Allergie, Terapie, Malattie Storia clinica: anamesi/AMPLE (Allergie, Terapie, Malattie pregresse, Ultimo pasto, Eventopregresse, Ultimo pasto, Evento--Dinamica)Dinamica)

•• Esame obiettivo testaEsame obiettivo testa--piedipiedi

Ricorda il log-roll !!!

Sospetto di quadri lesionali sulla base della Sospetto di quadri lesionali sulla base della

dinamica degli eventi (tratto da ATLS)dinamica degli eventi (tratto da ATLS)Meccanismo di lesione Quadro lesionale sospetto

Impatto frontale:• piantone dello sterzo piegato• pressione delle ginocchia, cruscotto• rottura a centro

• frattura della colonna cervicale• lembo mobile toracico anteriore• contusione miocardia• pneumotorace• rottura traumatica dell’aorta• rottura di fegato o milza• frattura posteriore/dislocazione anca, ginocchio

Impatto laterale, automobile • distorsione controlaterale del rachide cervicale• frattura del rachide cervicale• lembo mobile toracico controlaterale• pneumotorace• rottura traumatica dell’aorta• rottura diaframmatica• rottura di milza, fegato, reni, a seconda del lato d’impatto• frattura della pelvi o acetabolo

Impatto posteriore, collisione automobili • lesione alla colonna cervicale• lesione ai tessuti molli del collo

Eiezione, veicolo • preclusione della previsione razionale di quadri lesionali precisi,l’eiezione produce alto rischio di produzione di tutte le tipologiedi lesioni

• mortalità significativamente aumentata

Motoveicolo – pedone • trauma cranico• rottura traumatica dell’aorta• lesioni ai visceri addominali• fratture alle estremità inferiori/pelvi

25

Esame obiettivo testaEsame obiettivo testa--piedipiedi

•• Dove?Dove?

-- testa e faccia:testa e faccia:

-- collocollo

-- toracetorace

-- addome e fianchiaddome e fianchi

-- pelvi e perineopelvi e perineo

-- estremitàestremità

•• Ricercando cosa?Ricercando cosa?

-- FeriteFerite

-- EcchimosiEcchimosi

-- Deformità/avvallaDeformità/avvalla--mentimenti

-- Fratture (esposte)Fratture (esposte)

-- Stato neurovascolareStato neurovascolare

-- DistensioneDistensione

-- AsimmetrieAsimmetrie

-- Enfisema sottocutaneoEnfisema sottocutaneo

-- Deficit neurologiciDeficit neurologici

-- Priapismo Priapismo

........

Re-immobilizza il paziente al termine della valutazione secondaria, e

ricoprilo!

FrattureFratture•• Controlla lo stato Controlla lo stato neurovascolareneurovascolare dell’artodell’arto

•• Lavaggio con SF se frattura Lavaggio con SF se frattura espostaesposta

•• Antibiosi precoce (+ Antibiosi precoce (+ profilassi antitetanica)profilassi antitetanica)

•• steccobendasteccobenda a depressione a depressione in particolare se arto in particolare se arto deformatodeformato

•• Controllo stato Controllo stato neurovascolareneurovascolare dopo dopo steccaggiosteccaggio

26

Stima delle perdite ematiche associate a Stima delle perdite ematiche associate a fratture nei diversi distretti corporeifratture nei diversi distretti corporei

frattura perdite ematiche

pelvica 1000 – 2000 cc

femore 500 – 1000 cc (fino a 1500 cc)

tibia 250 – 500 cc

perone 250 – 500 cc

osso piccolo 125 – 250 cc

Ematoma di ∅ circa 8 cm 500 cc

Diagnostica strumentale più comune Diagnostica strumentale più comune in radiologia in radiologia

•• tomografia computerizzata encefalo (estesa a C1tomografia computerizzata encefalo (estesa a C1--C2)C2)

•• tomografia computerizzata del passaggio tomografia computerizzata del passaggio cervicocervico--toracicotoracico (C6(C6--T1)T1)

•• tomografia computerizzata toracicatomografia computerizzata toracica

•• tomografia computerizzata addominaletomografia computerizzata addominale

•• RxRx colonna vertebrale colonna vertebrale toracotoraco--lombarelombare

•• RxRx estremità estremità

angiografia:angiografia:

ecocardiogramma transesofageoecocardiogramma transesofageo

laringoscopia/broncoscopialaringoscopia/broncoscopia

endoscopia digestiva (effettuabile in sala antishock)endoscopia digestiva (effettuabile in sala antishock)

uretrografia retrogradauretrografia retrograda

urografia endovenosaurografia endovenosa

27

Priorità di trattamento del Priorità di trattamento del politraumatizzatopolitraumatizzatoInterventi terapeutici Tipologia di lesione (in

ordine di priorità)Terapia

1 - immediati, salvavita, contemporanei alla primary survey

di emergenza, lesioni immediatamente pericolose per la vita

rianimazione

2 - immediati, con indagini diagnostiche minime o non necessarie

emopericardio emorragie esterne ferite penetranti mediastiniche,

dei grossi vasi o broncopolmonari

ferite addominali penetranti

pericardiocentesiemostasi chirurgicatoracotomia immediata

laparotomia immediata

3 - d’urgenza, con indagini diagnostiche di vario livello

shock emorragico da emoperitoneo

emotorace lesione vasale mediastinica ematoma retroperitoneale con

lesione di organi/vasi lesioni intracraniche espansive shock emorragico modesto e

controllabilelesioni vertebro-midollari lesione a visceri in assenza di

shock lesioni scheletriche

laparotomiatoracotomiatoracotomia

intervento chirurgicocraniotomia decompressivatoracotomia o laparotomia

decompressione e stabilizzazioneosservazione,

toracotomia/laparotomiariduzione/osteosintesi

E se nel E se nel frattempo...frattempo...(“per (“per caso”) caso”) fossero già fossero già passati 120 passati 120 minuti...minuti...

Ricordati Ricordati di di

rimuovere rimuovere l’asse!!!l’asse!!!

28

Assicurare la continuità in DEAAssicurare la continuità in DEA

•• Documentazione Documentazione

•• Attività di formazione integrataAttività di formazione integrata

•• Revisione dei casiRevisione dei casi

Management InfermieristicoManagement Infermieristico

DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICADOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

•• IntegrataIntegrata / / integrabileintegrabile

•• TutelaTutela professionaleprofessionale

•• VerificaVerifica qualitàqualità processoprocesso

29

Management InfermieristicoManagement Infermieristico

CUSTODIA VALORICUSTODIA VALORI

•• ConservareConservare qualsiasi effetto personale, anche se qualsiasi effetto personale, anche se danneggiatodanneggiato

•• isolare beni e valori in appositi contenitoriisolare beni e valori in appositi contenitori

•• compilarecompilare la nota valorila nota valori

•• consegnare gli effetti personali dopo aver registrato consegnare gli effetti personali dopo aver registrato l’identità del familiare l’identità del familiare

Operatori e familiariOperatori e familiari

Competenze relazionali

Relazione e comunicazione tra operatori sanitari e

familiari

30

Management Management InfermieristicoInfermieristico

GESTIONE DEIGESTIONE DEI FAMILIARIFAMILIARI

•• Assicurare la presenza dei familiariAssicurare la presenza dei familiari

•• Garantire una prima informazione fin dal Garantire una prima informazione fin dal momento dell’arrivo in DEAmomento dell’arrivo in DEA

•• Assicurare un periodico passaggio di Assicurare un periodico passaggio di informazioni (mandato deontologico)informazioni (mandato deontologico)

•• GarantireGarantire iinformazionnformazionii sul quadro clinico sul quadro clinico globale prima dell’inizio del percorso globale prima dell’inizio del percorso diagnosticodiagnostico

Management InfermieristicoManagement Infermieristico

FAMILY PRESENCEFAMILY PRESENCE

Sfida per il futuroSfida per il futuro

•• Concedere l’opportunità ai familiari di Concedere l’opportunità ai familiari di essere ammessi in sala emergenza durante il essere ammessi in sala emergenza durante il trattamento trattamento

•• Letteratura “forte”, dagli ‘80Letteratura “forte”, dagli ‘80

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Management InfermieristicoManagement Infermieristico

FAMILY PRESENCEFAMILY PRESENCE

Studio pilota READ CARE Studio pilota READ CARE FlorenceFlorence 20022002

•• Indagine su operatori e familiariIndagine su operatori e familiari

•• Resistenze e ignoranza degli operatoriResistenze e ignoranza degli operatori

•• I familiari lo percepiscono come un dirittoI familiari lo percepiscono come un diritto

Management InfermieristicoManagement Infermieristico

FAMILY PRESENCEFAMILY PRESENCE

I VincoliI Vincoli

•• Operatore dedicatoOperatore dedicato

•• Struttura appropriataStruttura appropriata

•• Protocollo multidisciplinareProtocollo multidisciplinare

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Continuità assistenziale Continuità assistenziale

•• Sia nel percorso d’emergenzaSia nel percorso d’emergenza

•• Ma anche in quello post criticoMa anche in quello post critico

•• CentralizzareCentralizzare (SOD dedicate) anche (SOD dedicate) anche gli esiti minorigli esiti minori

Stefano Bambi Stefano Bambi -- CLI 3CLI 3°° anno, AA 2007 anno, AA 2007 --20082008

PIANO ASSISTENZIALE AL PIANO ASSISTENZIALE AL TRAUMATIZZATO IN FASE TRAUMATIZZATO IN FASE ACUTAACUTA

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Potenziale deficit motorio e/o sensorialePotenziale deficit motorio e/o sensoriale

•• Correlato a potenziale/attuale lesione Correlato a potenziale/attuale lesione vertebromidollarevertebromidollare

ObiettiviObiettivi

•• Mantenere l’allineamento posturale neutrale della Mantenere l’allineamento posturale neutrale della colonna fino ad esclusione di lesioni colonna fino ad esclusione di lesioni vertebromidollarivertebromidollari

•• Mantenere l’immobilizzazione del rachide cervicale fino Mantenere l’immobilizzazione del rachide cervicale fino ad esclusione di lesioniad esclusione di lesioni

InterventiInterventi

1.1. Immobilizzare il rachide cervicale con collare rigido Immobilizzare il rachide cervicale con collare rigido secondo protocollo (secondo protocollo (s.prtc.s.prtc.))

2.2. Immobilizzazione spinale Immobilizzazione spinale s.prtc.s.prtc.

3.3. Documentare il deficit di movimento/sensibilità delle Documentare il deficit di movimento/sensibilità delle estremitàestremità

Alterazione della ventilazione/inefficace Alterazione della ventilazione/inefficace scambio gassoso (I)scambio gassoso (I)Correlato aCorrelato a

•• Lesione spinale potenziale/attuale cervicale e/o toracicaLesione spinale potenziale/attuale cervicale e/o toracica

•• Lesioni della gabbia toracicaLesioni della gabbia toracica

•• EmoEmo--pneumotoracepneumotorace

•• Fratture costali/lembo mobileFratture costali/lembo mobile

•• ARDSARDS

•• Polmonite/Polmonite/atelectasieatelectasie

ObiettiviObiettivi

•• Ripristinare normali scambi respiratori evidenziati daRipristinare normali scambi respiratori evidenziati da

�� Suoni respiratori normali bilateraliSuoni respiratori normali bilaterali

�� Tosse efficace, spontaneaTosse efficace, spontanea

�� Assenza di fatica respiratoria Assenza di fatica respiratoria

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Alterazione della ventilazione/inefficace Alterazione della ventilazione/inefficace scambio gassoso (scambio gassoso (IIII))ObiettiviObiettivi

•• Ripristinare normali scambi respiratori evidenziati daRipristinare normali scambi respiratori evidenziati da

�� EGA con EGA con

•• pH 7.35pH 7.35--7.457.45

•• PaO2 70PaO2 70--100 100 mmHgmmHg

•• PaCO2 35PaCO2 35--45 45 mmHgmmHg

•• PaO2/FiO2 >250PaO2/FiO2 >250

InterventiInterventi

1.1. Gestione paziente in VM Gestione paziente in VM s.prtc.s.prtc.

2.2. O2 terapia in O2 terapia in pzpz non in VM non in VM s.prtcs.prtc..

3.3. Gestione drenaggio toracico Gestione drenaggio toracico s.prtcs.prtc..

4.4. Gestione della cura del cavo orale nel Gestione della cura del cavo orale nel pzpz in VM e in in VM e in CCH CCH s.prtc.s.prtc.

Alterazione della ventilazione/inefficace Alterazione della ventilazione/inefficace scambio gassoso (scambio gassoso (IIIIII))InterventiInterventi

5.5. Dopo ammissione in HDUDopo ammissione in HDU

�� Auscultazione polmonare ogni 4 oreAuscultazione polmonare ogni 4 ore

�� Spirometro Spirometro incentivatoreincentivatore ogni in ogni in pzpz sveglio e ogni 4 ore, sveglio e ogni 4 ore, durante le ore di riposodurante le ore di riposo

�� Avvisare il medico se presente diminuzione del murmure o Avvisare il medico se presente diminuzione del murmure o suoni avventizi polmonari, o FR< 12 o > 24 atti/m’suoni avventizi polmonari, o FR< 12 o > 24 atti/m’

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Deficit di volume di fluidi (I)Deficit di volume di fluidi (I)

Correlato aCorrelato a

•• Perdita ematica o emorragiaPerdita ematica o emorragia

•• CoagulopatiaCoagulopatia

•• 33°° spaziospazio

ObiettiviObiettivi

•• Ripristinare normale stato fluidico evidenziato da Ripristinare normale stato fluidico evidenziato da

�� Diuresi > 30 Diuresi > 30 mLmL/h o 240 /h o 240 mLmL in 8 orein 8 ore

�� HCT maggiore di valori % HCT maggiore di valori % s.prtc.s.prtc.

InterventiInterventi

1.1. Gestione del paziente in TI Gestione del paziente in TI s.prtcs.prtc..

2.2. Gestione del monitoraggio cardiaco Gestione del monitoraggio cardiaco s.prtcs.prtc..

3.3. Intubazione Intubazione s.prtc.s.prtc.

Deficit di volume di fluidi (Deficit di volume di fluidi (IIII))

InterventiInterventi

4.4. Gestione dello shock Gestione dello shock s.prtc.s.prtc.

5.5. In HDUIn HDU

�� PV ogni 4 ore per 48 orePV ogni 4 ore per 48 ore

�� Progredire a PV ogni 8 ore se Progredire a PV ogni 8 ore se pzpz stabilestabile

6.6. Bilancio E/U ogni 8 oreBilancio E/U ogni 8 ore

7.7. Gestione infusioni Gestione infusioni evev s.prtc.s.prtc.

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Potenziale alterazione della perfusione Potenziale alterazione della perfusione (I)(I)Correlata aCorrelata a

•• Ipotermia Ipotermia

•• Ipovolemia/perdita ematicaIpovolemia/perdita ematica

•• Edema tessutaleEdema tessutale

•• Lesione vascolare con sanguinamento/sindrome Lesione vascolare con sanguinamento/sindrome compartimentalecompartimentale

ObiettiviObiettivi

•• Mantenere adeguata perfusione tessutale durante il Mantenere adeguata perfusione tessutale durante il ricovero come evidenziato da ricovero come evidenziato da

�� Polsi periferici palpabili o evidenziabili da dopplerPolsi periferici palpabili o evidenziabili da doppler

�� Refill capillare < 3 secRefill capillare < 3 sec

�� 3636°°C < C < temptemp< 38< 38°°C C

Potenziale alterazione della perfusione Potenziale alterazione della perfusione (II)(II)ObiettiviObiettivi

•• Mantenere adeguata perfusione tessutale durante il Mantenere adeguata perfusione tessutale durante il ricovero come evidenziato da ricovero come evidenziato da

�� PA in PA in rangerange normalinormali

�� P perfusione 70P perfusione 70--110 110 mmHgmmHg

�� Diuresi 30> ml/hDiuresi 30> ml/h

InterventiInterventi

1.1. Gestione ferite Gestione ferite s.prtcs.prtc..

2.2. Coperte riscaldanti e/o scaldaliquidi per TC<36Coperte riscaldanti e/o scaldaliquidi per TC<36°° in TIin TI

3.3. Scaldaliquidi per trasfusioni > 2 unità di sangueScaldaliquidi per trasfusioni > 2 unità di sangue

4.4. Gestione integrità cutanea Gestione integrità cutanea s.prtcs.prtc..

37

Potenziale alterazione della perfusione Potenziale alterazione della perfusione (III)(III)InterventiInterventi

5.5. Durante degenza in HDUDurante degenza in HDU

�� PV ogni 4 ore, poi progredire a ogni 8 ore, se PV ogni 4 ore, poi progredire a ogni 8 ore, se pzpz stabilestabile

�� Assieme ai PV verifica stato Assieme ai PV verifica stato neurovascolareneurovascolare

6.6. Avvisare il medico seAvvisare il medico se

�� Ridotti o assenti polsi perifericiRidotti o assenti polsi periferici

�� Anormalità dei PVAnormalità dei PV

�� Segni e sintomi di sindrome compartimentaleSegni e sintomi di sindrome compartimentale

•• Dolore aumentato, edema del sito, cute lucida, tesaDolore aumentato, edema del sito, cute lucida, tesa

Alterazione dello stato mentale (I)Alterazione dello stato mentale (I)

Correlato aCorrelato a

•• Trauma cranicoTrauma cranico

ObiettiviObiettivi

•• Raggiungere uno livello di coscienza/funzione mentale Raggiungere uno livello di coscienza/funzione mentale ottimale al momento del trasferimento dalla TI ottimale al momento del trasferimento dalla TI evidenziato daevidenziato da

�� Assenza di deterioramento del GCS nelle 24 precedenti al Assenza di deterioramento del GCS nelle 24 precedenti al trasferimentotrasferimento

�� Non variazioni pupillari avverseNon variazioni pupillari avverse

�� Non peggioramento dello stato motorio 24 prima del Non peggioramento dello stato motorio 24 prima del trasferimentotrasferimento

•• Raggiungere una funzione mentale ottimale al tempo di Raggiungere una funzione mentale ottimale al tempo di dimissione al domiciliodimissione al domicilio

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Alterazione dello stato mentale (Alterazione dello stato mentale (IIII))

InterventiInterventi

1.1. Gestione della Gestione della vaòtazionevaòtazione neurologica del neurologica del pzpz . . s.prtc.s.prtc.

2.2. Mantenere la perfusione cerebrale adeguataMantenere la perfusione cerebrale adeguata

�� Gestione effetti indesiderati dei farmaciGestione effetti indesiderati dei farmaci

�� PosizionamentoPosizionamento

�� AttivitàAttività

3.3. Consulenza terapista riabilitazione Consulenza terapista riabilitazione

Alterazione nel comfort/dolore (I)Alterazione nel comfort/dolore (I)

Correlato aCorrelato a

•• ChirurgiaChirurgia

•• FrattureFratture

•• EdemiEdemi

•• Lesioni dei tessuti molliLesioni dei tessuti molli

ObiettiviObiettivi

•• Raggiungere un livello di verbalizzazione del miglioramento del Raggiungere un livello di verbalizzazione del miglioramento del dolore entro 1 ora dagli interventi e/oppuredolore entro 1 ora dagli interventi e/oppure

�� Comportamenti non verbali/posturaComportamenti non verbali/postura

�� Riduzione della quantità di dolore misurata su scalaRiduzione della quantità di dolore misurata su scala

InterventiInterventi

1.1. protocollo gestione del doloreprotocollo gestione del dolore

39

Potenziale infezione (I)Potenziale infezione (I)Correlato aCorrelato a

•• Perdita di integrità cutanea da chirurgia/traumaPerdita di integrità cutanea da chirurgia/trauma

•• FrattureFratture

•• Linee invasive, cavi, tubi drenaggi, dispositivi di fissaggioLinee invasive, cavi, tubi drenaggi, dispositivi di fissaggio

ObiettiviObiettivi

•• Assenza di eritema o drenaggio ai siti delle linee invasiveAssenza di eritema o drenaggio ai siti delle linee invasive

•• Dopo 5 Dopo 5 gggg dal traumadal trauma

�� TC< 38TC< 38°°CC

�� Incisione con margini ben approssimatiIncisione con margini ben approssimati

�� Assenza di eritema e drenaggio da punti, siti di incisione, dispositivi di Assenza di eritema e drenaggio da punti, siti di incisione, dispositivi di fissaggio, tubi e drenaggi fissaggio, tubi e drenaggi

InterventiInterventi

1.1. protocollo gestione delle feriteprotocollo gestione delle ferite

2.2. Prevenzione infezioni da linee invasive Prevenzione infezioni da linee invasive secondolineesecondolinee guidaguida

Potenziale alterazione dell’integrità Potenziale alterazione dell’integrità cutanea (I)cutanea (I)Correlata aCorrelata a

•• Abrasioni Abrasioni

•• SkinSkin teartear

•• Immobilità Immobilità

ObiettiviObiettivi

•• PzPz privo di lesioni cutanee o di deterioramento di privo di lesioni cutanee o di deterioramento di preesistenti lesioni durante il ricoveropreesistenti lesioni durante il ricovero

InterventiInterventi

1.1. Protocollo gestione integrità cutaneaProtocollo gestione integrità cutanea

2.2. Protocollo gestione collare cervicale rigidoProtocollo gestione collare cervicale rigido

1.1. consulenza per collare cervicale alternativo se deve rimanere consulenza per collare cervicale alternativo se deve rimanere in sede > 24 orein sede > 24 ore

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Potenziale alterazione della nutrizione Potenziale alterazione della nutrizione (I)(I)Correlata aCorrelata a

•• Meccanismo di lesioneMeccanismo di lesione

•• Condizioni mediche preesistentiCondizioni mediche preesistenti

ObiettiviObiettivi

•• Raggiungere un introito calorico e proteico come Raggiungere un introito calorico e proteico come evidenziatoevidenziato

�� Albumina Albumina siericasierica > 3.0 g/dl> 3.0 g/dl

�� Perdita < 5% del peso all’ammissionePerdita < 5% del peso all’ammissione

�� Introito con dieta > 50% delle richieste nutrizionaliIntroito con dieta > 50% delle richieste nutrizionali

Potenziale alterazione della nutrizione Potenziale alterazione della nutrizione (II)(II)InterventiInterventi

1.1. Protocollo decompressione gastricaProtocollo decompressione gastrica

2.2. Pesare il Pesare il pzpz giornalmente in TIgiornalmente in TI

3.3. Monitorizzare gli introiti calorico quotidianiMonitorizzare gli introiti calorico quotidiani

1.1. Consulenza nutrizionale in TI dal 2Consulenza nutrizionale in TI dal 2°° gggg o consulenza del o consulenza del dietista dal 2dietista dal 2°° gggg di ospedaledi ospedale

4.4. Assistere il Assistere il pzpz nella scelta del menunella scelta del menu

5.5. Protocollo nutrizione Protocollo nutrizione enteraleenterale

6.6. Protocollo NPTProtocollo NPT

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Paura/Ansia (I)Paura/Ansia (I)

Correlata aCorrelata a

•• OspedalizzazioneOspedalizzazione

•• Lesione/trauma Lesione/trauma

•• Perdita di controlloPerdita di controllo

ObiettiviObiettivi

•• Mostra riduzione dell’ansia medianteMostra riduzione dell’ansia mediante

�� PosturaPostura

�� VerbalizzazioneVerbalizzazione

�� Utilizzo di abilità di Utilizzo di abilità di copingcoping efficaciefficaci

Paura/Ansia (II)Paura/Ansia (II)

InterventiInterventi

1.1. Incoraggiare il Incoraggiare il pzpz//caregivercaregiver a verbalizzare a verbalizzare sentimenti/pauresentimenti/paure

2.2. Fornire informazioni accurate e Fornire informazioni accurate e tempizzatetempizzate a a pzpz/familiare/familiare

3.3. Coinvolgere il Coinvolgere il pzpz nelle prese di decisionenelle prese di decisione

4.4. Mantenere una calma comunicazione assertiva con Mantenere una calma comunicazione assertiva con pzpz e e caregivercaregiver

5.5. Per quanto possibile cercare di fornire Per quanto possibile cercare di fornire predittivitàpredittività e e anticipazione nell’assistenzaanticipazione nell’assistenza

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Deficit di conoscenze di Deficit di conoscenze di pzpz e familiari (I)e familiari (I)

Correlata aCorrelata a

•• Lesione/traumaLesione/trauma

•• Assistenza post dimissione Assistenza post dimissione

ObiettiviObiettivi

•• Mostra /verbalizza conoscenze di Mostra /verbalizza conoscenze di

�� SelfSelf carecare

�� FollowFollow up post dimissioneup post dimissione

InterventiInterventi

1.1. Valuta e documenta le barriere all’apprendimento e la Valuta e documenta le barriere all’apprendimento e la predisposizione ad apprenderepredisposizione ad apprendere

2.2. Spiegare le procedure/terapie prima Spiegare le procedure/terapie prima dell’implementazionedell’implementazione

Deficit di conoscenze di Deficit di conoscenze di pzpz e familiari e familiari ((IIII))InterventiInterventi

1.1. Valuta e documenta le barriere all’apprendimento e la Valuta e documenta le barriere all’apprendimento e la predisposizione ad apprenderepredisposizione ad apprendere

2.2. Spiegare le procedure/terapie prima dell’implementazioneSpiegare le procedure/terapie prima dell’implementazione

3.3. Coinvolgere il Coinvolgere il pzpz nelle performance dei trattamenti che nelle performance dei trattamenti che continuerà dopo la dimissionecontinuerà dopo la dimissione

4.4. Fornire materiale esplicativo scritto/istruzioni per sull’home Fornire materiale esplicativo scritto/istruzioni per sull’home carecare

5.5. Documentare la risposta a del Documentare la risposta a del pzpz//caregivercaregiver all’insegnamento, all’insegnamento, livello di comprensione e ulteriori necessità formativelivello di comprensione e ulteriori necessità formative

6.6. Fornire e revisionare istruzioni scritte alla dimissioneFornire e revisionare istruzioni scritte alla dimissione

7.7. Documentare il grado di comprensione del Documentare il grado di comprensione del pzpz e familiari alle e familiari alle sitruzionisitruzioni di di followfollow upup

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Domande?Domande?