ileri donem kalp yetmezliginde uzun donem destek cihazlari dr. tahir yagdi

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi AD

İleri Dönem Kalp Yetmezliğinde Uzun Süreli Destek Cihazları

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahi AD

TKDCD 5. Okulu Eskişehir Nisan 2015

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.dsi.gov.tr/duyuru/su_forumu_dosya/havza_kirliligi/image/ege_klasik.jpg&imgrefurl=http://www.dsi.gov.tr/duyuru/su_forumu_dosya/havza_kirliligi/tv.htm&usg=__rLIg-KmbQum8o-IKloQELLYIuFw=&h=592&w=591&sz=112&hl=tr&start=4&sig2=207KwpZ4vOaIRRCEk7NcOg&um=1&itbs=1&tbnid=y809uplPwz6tBM:&tbnh=135&tbnw=135&prev=/images?q=ege+%C3%BCniversitesi&hl=tr&rls=com.microsoft:tr-TR:IE-SearchBox&rlz=1I7GGLL_tr&sa=N&um=1&ei=Dk5YS6iqAsWO_Abw6pm7Bg


İleri Dönem Kalp Yetersizliği




Kalp yetersizliği mekanik destek zamanlaması




Mekanik dolaşım desteğinde kullanılan terimler

Bridge to decision (BTD): Karara köprüİlaca dirençli akut dolaşım kollapsında olan ve tam bir değerlendirme tamamlanıp, ek tedaviseçenekleri değerlendirilinceye kadar hızla ölme riski olan hastalarda kullanım

Bridge to candidacy (BTC): Adaylığa köprüTransplantasyona elverişli olmayan bir hastayı transplantasyona uygun hale getirmek için uçorgan işlevlerinin iyileştirmek amacıyla kullanımı

Bridge to transplantation (BTT): Transplantasyona köprüÖlüm riski yüksek olan hastaları donör organı bulununcaya kadar hayatta tutmak amacıylakullanımı

Bridge to recovery (BTR): İyileşmeye köprüHastayı kardiyak işlevleri mekanik dolaşım desteğini çıkarmaya yetecek kadar, iyileşinceye dekhayatta tutmak amacıyla kullanımı

Bridge to bridge (BTB): Köprülemeye köprüHastayı uzun süreli mekanik destek cihazı takılmaya uygun hale gelinceye kadar kısa sürelimekanik destek cihazı ile yaşatmak amacıyla kullanımı

Destination therapy (DT): Sonlanım tedavisiTransplantasyona elverişli olmayan ve son dönem kalp yetersizliği olan hastalardatransplantasyona alternatif olarak uzun dönem kullanımı

Kalp yetersizliği tedavisi - Stratejiler




An LVAD or BiVAD is recommended in selected patients with end-stage HF despite optimal pharmacological and device treatment and who are otherwise suitable for heart transplantation, to improve symptoms and reduce the risk of HF hospitalization for worsening HF and to reduce the risk of premature death while awaiting transplantation.

Class of recommendation I, level of evidence B

European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure 2012

Mekanik Dolaşım Desteği – Kılavuzlar




An LVAD should be considered in highly selected patientswho have end-stage HF despite optimal pharmacologicaland device therapy and who are not suitable for hearttransplantation, but are expected to survive >1 year withgood functional status, to improve symptoms, and reducethe risk of HF hospitalization and of premature death.

Class of recommendation IIa, level of evidence B



heart failure 2012

Mekanik Dolaşım Desteği – Kılavuzlar




Patients with >2 months of severe symptoms despite optimal medical and device therapy and more than one of the following:

LVEF <25% and, if measured, peak VO

2 < 12 mL/kg/min

≥3 HF hospitalizations in previous 12 months without an obvious precipitating cause

Dependence on iv inotropic therapy

Progressive end-organ dysfunction (worsening renal and/or hepatic function) due to reduced perfusion and not to inadequate ventricular filling pressure (PCWP ≥20 mm Hg

SBP ≤80–90 mmHg or CI ≤2 L/min/m2)

Deteriorating right ventricular function



heart failure 2012

Mekanik Dolaşım Desteği – KılavuzlarUygun hastalar




Akut Mİ sonrası kardiyojenik şok

Kardiyak cerrahi sonrası miyokardiyal disfonksiyon

Miyokardite sekonder akut kardiyak yetersizlik

Kronik kalp yetersizliği

Mekanik Dolaşım Desteği – Endikasyonlar


Akut Mİ sonrası kardiyojenik şok Olguların küçük bir bölümünde uygulanmakta Amaç

Kardiyak debiyi Uç-organ perfüzyonunu LV yükünü Miyokardiyal O2 ihtiyaç/sunum dengesini düzenlemek

Miyokardiyal fonksiyonların toparlaması amacıyla kısasüreli destek

Yanıt yoksa uzun süreli mekanik destek

Nörolojik durum belirsiz ise “bridge to desicion”



Kardiyak cerrahi sonrası miyokardiyaldisfonksiyon

preoperatif ventrikül fonksiyonları iyi

kısa süreli ventrikül desteği

preoperatif ventrikül disfonksiyonu

uzun süreli mekanik destek



Miyokardite sekonder akut kardiyak yetmezlik

miyokardiyal fonksiyonlarda ani kötüleşme

genellikle genç olgular

geri dönüşüm olasılığı yüksek kısa süreli destek (bridge to recovery)

Yanıt yoksa

uzun süreli destek cihazları



Kronik kalp yetersizliği

mekanik dolaşım desteğinin en sık başvurulduğu durum

akut veya kronik dekompanzasyon

Uzun süreli destek (bridge to transplantation, destination)



Kalp transplantasyonu – Mekanik destek

Yagdi T. Transplant Proc 2012TKDCD 5. Okulu Eskişehir Nisan 2015



1992-2000

(N = 37,146)

2001-2005

(N = 17,183)

2006-6/2012

(N = 22,318)p-value

Pre-operative support (multiple items may be

reported)

Hospitalized at time of transplant 60.8% 47.9% 44.3% <0.0001

On IV inotropes 55.7%1 47.2% 42.4% <0.0001

LVAD 12.1%2 17.0% 28.5% <0.0001

IABP 6.4% 6.7% 6.1% 0.1650

RVAD - 5.0%3 3.7% 0.0055

Ventilator 3.3% 3.2% 2.7% 0.0092

TAH 0.1%2 0.1% 1.0% <0.0001

ECMO 0.3%4 0.5% 1.1% <0.0001

1 Based on 4/1994-2000 transplants.2 Based on 11/1999-2000 transplants.3 Based on 2005 transplants.4 Based on 5/1995-2000 transplants.

Kalp TransplantasyonuDonör ve Alıcı Özellikleri

2013ISHLTTKDCD 5. Okulu Eskişehir Nisan 2015



Intended Use

Duration of support

Short-term MCS

Patient remains within hospital

Long-term, “Durable” MCS

Patient discharged to home

• Anatomical Position

– Extracorporeal pump

– Intracorporeal pump

– Paracorporeal pump

– Orthotopic TAH

• Pump Mechanism

– Pulsatile, volume displacement

• Pneumatic or electrical

actuation

– Continuous-flow rotary pump

• Axial design

• Centrifugal design

• Ventricle Supported

– Left ventricular assist device

– Right ventricular assist device

– Biventricular assist device

– Total artificial heart

Mekanik Dolaşım Desteği – Cihaz seçimi




LVAD İleri sol ventrikül disfonksiyonu

Sağ ventrikül fonksiyonları İyi

İnotropik destekle toparlayabilir

Aort yetmezliği yok

Apeks kanülasyon için uygun


LVAD sonrası RV

Pulmoner konjesyon

RV afterload

LV dekompresyonu septal shift

Kardiyak debi RV yükünde

RV yetersizliği %5-40TKDCD 5. Okulu Eskişehir Nisan 2015

LVAD - BIVAD

Yüksek PAB İyi RV fonksiyon

Düşük PAB ve yüksek RAP kötü RV fonksiyon

Risk faktörleri Preoperatif dolaşım desteği Preoperatif mekanik ventilasyon desteği Kadın cinsiyet Noniskemik etiyoloji Acil girişim

LVAD flow< 2 Lt/dk/m2

RAP > 16 mmHgRAP>LAPRVEDVRVSWI

BIVAD


TAH

İleri aort yetmezliği ile birlikte biventriküler disfonksiyon

Mekanik aort protezi varlığı

Frajil doku nedeniyle apeks kanülasyonu yapılamıyandurumlar

Miyokardiyal nekroz, perforasyon riski, ventriküler trombüs

Malign kalp tümörleri

Tedaviye dirençli malign aritmi


Kardiyopulmoner resüsitasyon ve ECMO sonrası ağır biventriküler yetmezlik

Multiorgan yetmezlik

Miyokardiyal düzelmenin beklenmediği durumlar

Kalp nakli sonrası medikal tedaviye yanıt vermeyen akut veya kronik ağır rejeksiyon

TAH


Kısa süreli

Pulsatil akım•IABP

•Abiomed BVS5000

Continuous akım•TandemHeart

•Centrimag

•ECMO

Uzun süreli

Intracorporeal

Paracorporeal•Thoratec

•MEDOS

•Abiomed AB5000

•Berlin Heart EXCOR

Pulsatile flow•Thoratec

•Heartmate

•Novacor

continuous flow•Berlin Heart INCOR

•HeartAssist 5

•Heartmate II

•Heartware

Mekanik Dolaşım Desteği – Cihaz seçimi

TAH

•Cardiowest TAH




Mekanik Destek Cihazlarının Gelişimi



Continuous-flow pompaların avantajları

Hafif, küçük Volüm haznesine ihtiyaç yok Hareketli tek bir parça var Kapak içermez Kolay implantasyon Artmış durabilite Sessiz Küçük perkutan kablo

Düşük enfeksiyon riski

Yüksek konfor

Son 10 yıldaki değişim

Pulsatil pompaKontinü axial akım

Sentrifugal akımPompa malfonksiyonuCihaz enfeksiyonu

Sağ kalp yetmezliğiTromboemboli

StrokeKanama

Mekanik Dolaşım Desteği




The first generation of implantable VAD

implantation of LVADs as DT can provide

better survival compared to any other

known medical treatment in patients with

end-stage heart failure who were ineligible

for transplantation

Uzun Süreli Mekanik Dolaşım Desteği

Improved survival in LVAD trial

M.S. Slaughter, R. Singh / Rev Esp

Cardiol. 2012


Miller LW, Guglin M. JACC 2013




Bridge to Transplant

Destination

Recovery


Destination

Recovery

Destination


Recovery

Destek stratejisi değişimi


Destek Stratejisi Değişimi


Miller and Guglin, JACC 2013

Mekanik Dolaşım Desteği-zamanlama




Mekanik Dolaşım Desteği-zamanlama




Mekanik Dolaşım Desteği-rhf




Mekanik Dolaşım Desteği-risk faktörleri




BERLIN HEART - EXCOR

-Pnömatik kontrollü

-Pulsatil

-Parakorporeal

Yenidoğan Erişkin

(Pompa hacmi= 10 ml- 80 ml)

Univentriküler Biventriküler




Berlin Heart Excor, Erişkin (n:45)(4.2007-12.2011)

302

10

1 2

Results

Tx

On system

Death

Recovery

Device exchange




Berlin Heart Excor, bridge to tx (890 gün)8.2011 lvad 1.2014 tx




Berlin Heart Excor LVAD,bridge to tx (890 gün)




Berlin Heart Excor LVAD, bridge to tx (890 gün)




Berlin Heart Excor BiVAD, bridge to tx(4.2009 bivad 7.2009 TX )




Berlin Heart Excor-Pediatric LVAD (n:9)

7

2

Results

Tx




Preop dönem

Postop 17. ay

22 Ay VAD desteği – Kalp Transplantasyonu

Berlin Heart Excor-pediatrik LVAD, Bridge to tx

YBTKDCD 5. Okulu Eskişehir Nisan 2015



USA Pediatrik Excor


Berlin Heart Incor LVAD, destination(1975 gün)




Heartware HVAD

“Magnetically levitated rotor sistem”

Minyatürize sentrifugal pompa

53 mm; 140 gr

50 ml volüm yer değiştirmesi; 10Lt/dk

LVAD / BIVAD

6 aylık survi %91, 1yıllık survi%86

J Heart Lung Translant 2010;29:1218TKDCD 5. Okulu Eskişehir Nisan 2015

HeartWare HVAD (n:150)(12.2010 )

76

25

49

Results

On device

Tx

Exitus




Heartware LVAD, bridge to tx (921 gün)12.2010 lvad7.2013 tx




Heartware BiVAD, bridge to tx (100 gün)11.7.2013 lvadECMO

15.7.2013 BiVAD 24.10.2013 tx




Heartware LVAD, pediatrik bridge to tx(990 gün)




Heartmate II LVAD (n=38)8.2012

285

5

Results

On device

Tx

Exitus




Heartmate II LVAD, bridge to tx (625 gün)




Heartmate II LVAD (840 gün)




Syncardia Cardiowest TAH (n=7)9.2010

3

Results

On device

Exitus




Syncardia Cardiowest TAH8.2012 975 gün





Erken implantasyon Mutlu son


Temmuz 2009Kasım 2008



ileri donem kalp yetmezliginde uzun donem destek cihazlari dr. tahir yagdi

Documents