İleri kardiyak yaşam desteği -...
TRANSCRIPT
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
İleri Kardiyak Yaşam Desteği
SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesiİzmir, 24-27 Mart 2011
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Uzm. Dr.Süha Türkmen
Karadeniz Teknik Üniversitesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
Sunumu Hazırlayan
Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Olgu 1
55 yaşında erkek
30 dk önce başlayan göğüs ağrısı tarifliyor
Hastanın triajı yapıldığı esnada ani bilinç kaybı gelişti
Monitörize edildi ve …
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Olgu 2
60 yaşında kadın
Nefes darlığı ve göğüste baskı nedeniyle acil servise getirildi
TA: 90/60 mmHg, Nb:30/dk
Akciğerlerinde dinlemekle bilateral raller (+)
Hastanın EKG’si:
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Olgu 3
65 yaşında erkek
Yaklaşık 10 senedir diyabet hastası
İnsülininin akşam dozunu yaptıktan sonra fenalaşmış ve bilinci kapanmış
Hastanın solunumu yok, tansiyon ve nabız alınamıyor
Monitörü şekilde görülmekte…
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
İKYD’de Amaç Kardiyak Arrestin Önlenmesi – Tedavisi
Spontan dolaşımı sağlanan hastanın yönetimi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
İleri Kardiyak Yaşam Desteği
Havayolunun sağlanması ve ventilasyon
Kardiyak arrestin yönetimi
Bradikardilerin yönetimi
Taşikardilerin yönetimi
Post kardiyak arrest yaklaşımlar
Postkardiyak arrest bakım
Bu sunumda Kardiyak arrestin yönetimi ve havayolu yönetiminden bahsedilmiştir
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Zamanlama
Başlama zamanı kritik
İdeal olan
- Temel yaşam desteği için < 4dk
- İleri kardiyak yaşam desteği < 8dk başlatılmış olmalı
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Zamanlama
Arrest – KPR Zamanı
Arrest – Defibrilasyon Zamanı
< 10 dakika > 10 dakika
< 5 dakika % 37 % 7
> 5 dakika % 20 % 0
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
İleri Yaşam Desteği
Bilinç Değerlendirmesi
Defibrilasyon
Circulation (Dolaşım)
Airway (Hava yolu)
Breathing (Solunum)
Differential diagnosis (Ayırıcı tanı)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon2010 yılı kılavuz değişikliği
CAB
(2010 AHA)
Dolaşım
Havayolu
Solunum
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Arrest ritimleri
VF
Nabızsız VT
Nabızsız Elektriksel Aktivite
Asistoli
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Akış şeması
Kardiyak Arrest
VFVentriküler Fibrilasyon
Nabızsız VTNabızsız Ventriküler Taşikardi
NEANabızsız Elektriksel Aktivite
Asistoli
= Defibrilasyon Kullanılan Ritimler
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Kritik Soru
Şoklanabilir bir ritm Şoklamaya gerek yok
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Kardiyak bası
Bası güçlü (>5cm) ve hızlı (>100/dk)
Göğüsün genişlemesine izin vermeli
Basıya ara minimal olmalı
Aşırı ventilasyondan kaçın
Bası uygulayanı değiştir (2 dk)
İleri hava yolu yoksa bası : ventilasyon = 30:2
İleri hava yolu varsa sürekli bası(>100/dk) : bağımsız ventilasyon (8-10/dk)
Yüksek kaliteli CPR
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Kardiyak bası
Bası lokalizasyonu
Göğüsün orta noktası
Meme uçlarının hattı güvenilmez
Sternumun alt yarısı
Sternumun en alt kısmı değil
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
KPR kalitesi
Kapnografide
petCO2 < 10 mmHg CPR kalitesini gerekli
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Kardiyak Arrest Yönetimi
Spontan Dolaşımın Dönmesi
- Nabız ve kan basıncın ölçülmesi
- Spontan solunum, öksürük
- Kapnografide petCO2 (>40 mm Hg)
- İntraarteriyel monitörde spontan basınç
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Defibrilasyon dozu
Şok enerjisi
- Bifazik: 120-200 J (daha sonrakiler eşit / yüksek)
- Monofazik: 360 J
Bifazik defibrilatör için üreticinin önerdiği dozu bilin ve o dozdan başlayın
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Kardiyak Arrest Yönetimi
•
HAYIR
EVET
EVET
HAYIR
HAYIR
EVET
HAYIR
EVET
Erişkin Kardiyak Arrest Derhal KPR’ye başla
O2 verMonitor-Defibrilatör
Ritm şoklanabilir
mi?KPR 2dkIV/IO yol
Ritm şoklanabilir mi?
KPR 2 dkEpinefrin her 3-5dk
İleri hava yolu,kapnograf
Ritmşoklanabili mi?
KPR 2 dkAmiodaron
Döndürülebilir nedenleri tedavi
-Spontan dolaşım dönmedi ise
Asistol/NEA
KPR 2 dkIV/IO yol
Epinefrin her 3-5 dkİleri hava yolu
Ritmşoklanabilir
mi?
KPR 2 dkDöndürülebilir
nedenleri tedavi
Ritmşoklanablir
mi?
Şok ve KPR
VF/VT
-Spontan dolaşım döndü ise arrest sonrası bakım
EVET HAYIR
İleri havayolu
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
CPR CPR CPR CPR+ ++
Defibrilatöreulaş
Kardiyakarrest AmiodaronAdrenalin
CPR +5 siklus veya
2 dk CPRŞok
Defibrilatör şarj edilirken
CPR
VENTRİKÜLER FİBRİLASYONNABIZSIZ VT
Ritm kontrolü Ritm kontrolü Ritm kontrolü
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Her 2 dakikada ritm kontrolü
Yüksek kaliteli CPR
VF/Nabızsız VT…..
PEA/asistoli……
PEA için
geri döndürülebilir
nedenleri hatırla
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Geri döndürülebilir nedenler5H 5T
Hipoksi
Hipovolemi
Hipotermi
Hipo-hiperkalemi
Hidrojen iyonu(asidoz)
Toksinler
Tromboz, pulmoner
Tromboz, koroner
Tamponad, kardiyak
Tansiyon pnömotoraks
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
Balon maske
Ventilasyonu sağlamak için kullan
Kurtarıcı tek ise önerilmiyor
Kompresyon/Ventilasyon oranı 30:2
(Ventilasyon için ara < 4 sn)
Head lift-chin lift Jaw thrust
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
Krikoid bası
- Aspirasyonu
- Mideye hava dolumunu
- Yeni kılavuzda rutin önerilmiyor
Orofaringeal airway
- Hava yolu tıkanıklığının en sık
nedeni dil
- Uygun boyut
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
Nasofaringeal airway
- Çene kitlenmiş ise
- Derin komada olmayan hasta
- Kontrendike; Kafa kaide kırığı, koagülopati
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
İleri Hava Yolu Yöntemleri
Kompresyonu ya da defibrilasyonu
geciktirmemeli-kesintiye uğratmamalı
Ventilasyon için uygun pozisyon kontrolü;
Kapnografi (en güvenilir)
Göğüs ekspansiyonu
Bilateral akciğeri dinle
Epigastriumu dinle
Ventilasyon sıklığı 8-10/dk
Kompresyon aralıksız
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
İleri Hava Yolu Yöntemleri
Endotrakeal entübasyon;
-Optimal yol
-Komplikasyon riski
-Eğitim ve uygulama güçlüğü
-Kompresyonda kesinti
(kesinti < 10 sn olmalı)
-Kapnografi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
İleri Hava Yolu Yöntemleri
Supraglottic yöntemler;
- Laringeal maske airway (LMA)
- Özefagiyal-trakeal tüp (Combitüp)
- Laringeal tüp (LT veya King LT)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Epinefrin
İKYD’nin en sık kullanılan ilacı
Spontan dolaşıma dönüşü artırdığına ait kanıt var
1 mg her 3-5 dk (IV/IO)
Yüksek dozlar Beta blokör / Ca kanal blokörü kullanımı varsa
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Vazopressin
Etki epinefrinle aynı
Epinefrinin ilk dozu veya ikinci doz yerine kullanılabilir
Doz 40 U IV/IO
Türkiye’de yok
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Amiodaron
Multikanal blokörü
VF/nabızsız VT’de ilk tercih antiaritmik
300 mg IV/IO ardından ek doz 150 mg
150 mg’lık ampülleri var
İnfüzyonları dekstroz içinde
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Magnezyum
Uzamış QT ile birlikte olan polimorfik VT’de etkili
Dozu 1-2 gr (+ 10 cc %5 dextroz) IV/IO
“Torsade de pointes”
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Atropin
Yeni kılavuzda arrest hastada rutin önerilmiyor
Semptomatik bradikardide 0.5-1mg IV
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
İKYD’de Parenteral Yollar
IV/IO yolun zamanlaması
- Basıya ara verme
Periferal ilaç uygulama
- İlaç sonrası 20 ml bolus SF
Intraosseöz uygulamalar
- Sıvı, ilaç uygula, kan örneği al
Santral yol
Endotrakeal tüp yolu…….Yerine intraosseöz!!
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
Endotrakeal Tüpten İlaç Uygulamaları
IV-IO yol başarısız ise
IV dozun 2-2,5 katı olmalı
5-10 cc SF ile dilue
Lidokain-Epinefrin-Atropin-Naloxan-Vazopressin kullanılabilir
Amiodaron kullanımı için yeterli kanıt yok
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
İKYD protokollerinde Rutin Önerilmeyen Uygulamalar
Atropin
Sodyum Bikarbonat
Kalsiyum
Fibrinoliz
IV sıvı
Pace
Prekordiyal vuru