illustrasi kasus perdarahan saluran cerna
TRANSCRIPT
C. Rinaldi A. LesmanaDivisi Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit DalamRSCM-FKUI
Laki-laki, 80 tahun Datang ke IGD dengan keluhan pusing
dan lemas BAB hitam + RPD: DM, HT, CKD, Hep C Riwayat obat pengencer darah -, riwayat
obat NSAID +
PF: Anemis + / Tensi masih dbn Tak tampak adanya stigmata penyakit hati
kronik lanjut Lab: HB: 6.5 g/dL; Lekosit: 5.400 /uL;
Trombosit: 168.000 /uL Bil tot/D: 0.24/0.09 mg/dL SGOT/SGPT: 29/28 U/L Albumin/Globulin: 3.2/3.0 g/dL Ureum/creatinin: 148/4.27 mg/dL PT: 16 (13)
Hasil pemeriksaan USG terakhir: Gambaran penyakit hati kronik bercampur dengan fatty liver
Tindakan apakah yang pertama kali akan dilakukan untuk pasien ini sehubungan dengan perdarahannya?1. Proton pump inhibitor (PPI) drip, transfusi PRC, injeksi Vit. K, sucralfate, dan NGT? 2. PPI injeksi, transfusi PRC, injeksi Vit. K, sucralfate, dan NGT? 3. PPI drip/injeksi, somatostatin drip, injeksi Vit. K, sucralfate, dan NGT?
Pasien mendapatkan PPI drip, injeksi vit. K dan transamin, sucralfate, transfusi PRC, serta pemasangan NGT
NGT keluar darah warna hitam Melena masih berlangsung terus Setelah itu dalam waktu 24 jam
pertama dilakukan endoskopi dan terapi hemostatik (lihat klip video) perdarahan merembes dengan ‘vissible vessel’ di daerah bulbus duodenum.
Sejauh mana PPI drip dapat menunda tindakan endoskopi?
Apakah penggunaan sucralfate lebih banyak bermanfaat pada pencegahan atau juga pada pengobatan kondisi akut? Apakah bermanfaat pada kasus ulkus yang disebabkan oleh NSAID?
Sejauh mana transamin bermanfaat?
Wanita, 61 tahun Datang ke IGD dengan muntah dan BAB
warna hitam RPD: DM, SHc Riwayat obat2 pengencer darah -,
riwayat obat2 NSAID +
PF: Tensi: dbn; Anemis +; Ikterik -, asites, udem ekstremitas inferior dan palmar eritema +
Lab: HB: 5.4 g/dL; Lekosit: 8.700 /uL; tromb osit: 108.000 /uL
Bil tot/D: 1.83/1.38 mg/dL; Albumin/Globulin: 1.8/3.2 g/dL; SGOT/SGPT: 35/21 U/L
Pengobatan awal yang akan diberikan:1. PPI drip, injeksi Vit.K, transfusi PRC, Somatostatin drip, NGT, klisma, antibiotik?2. PPI injeksi, somatostatin drip, transfusi transfusi PRC, Vit.K, NGT, klisma, antibiotik?3. PPI drip, vit.K, NGT, klisma, antibiotik, transfusi PRC?
Pasien mendapatkan PPI drip, injeksi Vit.K, transfusi PRC, klisma, dan antibiotika
Hematemesis perbaikan tetapi melena masih berlangsung
Dilakukan endoskopi dalam 24 jam pertama (lihat klip video) perdarahan mancur (‘spurting’) daerah anthrum hemoclip(+).
Bagaimanakah memprediksi bahwa perdarahan adalah non-variseal? Apakah ada kriteria?
Sejauh mana target HB pada kasus2 perdarahan (khususnya pada sirosis hati)?
Laki-laki, 72 tahun Pindah rawat dengan melena dan
hematoscezhia Riwayat penyakit hati kronik -, riwayat
minum obat NSAID + (selama 1 bulan ok lutut kanan yang bengkak dan nyeri)
Pasien sudah mendapatkan injeksi PPI, vit.K, transamin, sucralfate dan transfusi darah terus-menerus selama 1 minggu perawatan (RS sebelumnya)
Kondisi lemah, dengan tensi yang mulai rendah (90/50 mmHg), demam +
Melena masih berlangsung Lab: HB: 5.0 g/dL; Lekosit: 22.700 /uL;
Trombosit: 163.000 /uL; Albumin/Globulin: 1.7/2.0 g/dL; SGOT/SGPT: 77/28 U/L
Anti HCV + USG abdomen: Gambaran penyakit hati
kronik dengan ukuran dan permukaan hati masih normal
Tindakan yang dilakukan pada pasien ini sehubungan dengan perdarahan?1. PPI drip, injeksi Vit.K, transfusi PRC, antibiotika, sucralfate, analgetik, endoskopi emergensi?2. PPI drip, injeksi Vit.K, transfusi PRC, antibiotika, sucralfate, analgetik, angiografi?3. PPI drip/injeksi, Vit.K, transfusi PRC, antibiotika, sucralfate, analgetik, konsul bagian bedah?
Bila analgetik diperlukan pada kondisi pasien ini (adanya Artritis septik), maka pilihan analgetik pada kasus ini?
Pasien mendapatkan PPI drip, injeksi Vit.K, transamin, transfusi PRC, analgetik (fentanyl drip), antibiotika, dan segera dilakukan endoskopi (< 12 jam)
Hasil gastroskopi: multipel ulkus anthrum (lihat gambar)
Perdarahan masih terus berlangsung walaupun sudah mulai berkurang (Kadar HB sudah mulai naik)
Dikonsulkan ke bagian radiologi intervensi angiografi Tampak ekstravasase kontras berasal dari cabang arteri ileocaecal dilakukan embolisasi dengan dua coil dan gelfoam.
Pasien perbaikan (perdarahan berhenti dan HB sudah mencapai 10 g/dL)
Artritis septik membaik setelah dilakukan tindakan oleh bedah ortopedi dan diberikan antibiotika
Pasien pulang
Forrest’s Classification
Visible vessel grade IIA
Ooze blood grade IB
Spurt blood grade IA
Adherent clot grade IIB
A flat, pigmented spot grade IIC
A clean baseGrade III
Clinical Gastroenterology & Hepatology 2005
Adapted from Therapy of Digestive Diseases 2006