imaging of head trauma - vo thanh luan

Hình ảnh học Chấn thương sọ não

Imaging of Head Trauma

Luan Vo

BS Vo Thanh Luan

Phương tiện nào?

1. Computed tomography (CT) head

2. Magnetic resonance imaging (MRI) head

3. X-ray head

4. Computed tomography angiography (CTA) head with contrast

5. Magnetic resonance angiography (MRA) head

6. Arteriography cerebral

7. Ultrasound (US) head

8. (FDG-PET)/CT head

9. SPECT/CT head

Luan Vo

Phương tiện nào?Luan

Vo

Tình huống CT MRI Xray CTA MRA DSA Siêu âm

PET/CT

SPECT/CT

Chấn thương đầu nhẹ GCS≥13, không yếu tố nguy cơ hay dấu thần kinh khu trú

7 4 1 3 3 1 1 1 1

Chấn thương đầu nhẹ, có dấu thần kinh khu trú có hoặc không có nguy cơ

9 6 1 5 5 1 1 1 1

Chấn thương đầu trung bình hoặc nặng 9 6 2 5 5 1 1 1 1Chấn thương đầu bán cấp, mạn tính, có ảnh hưởng nhận thức, có hoặc không kèm dấu thần kinh khu trú

6 8 2 4 4 1 1 4 4

Chấn thương đầu kín, cần loại trừ bóc tách động mạch cảnh và động mạch đốt sống

8 8 2 8 8 6 1 1 1

Vết thương xuyên thấu, đang ổn định, có ảnh hưởng thần kinh

9 5 4 7 6 5 1 1 1

Vỡ sọ 9 6 5 7 4 1 1 1 1

1,2,3: Usually not appropriate; 4,5,6: May be appropriate; 7,8,9: Usually appropriate

Luan Vo

Tình huống CT MRI Xray CTA MRA DSA PET/CT

SPECT/CT

Chấn thương đầu nhẹ GCS≥13, không yếu tố nguy cơ hay dấu thần kinh khu trú

7 4

Chấn thương đầu nhẹ, có dấu thần kinh khu trú có hoặc không có nguy cơ

9 6 5 5

Chấn thương đầu trung bình hoặc nặng 9 6 5 5Chấn thương đầu bán cấp, mạn tính, có ảnh hưởng nhận thức, có hoặc không kèm dấu thần kinh khu trú

6 8 4 4 4 4

Chấn thương đầu kín, cần loại trừ bóc tách động mạch cảnh và động mạch đốt sống

8 8 8 8 6

Vết thương xuyên thấu, đang ổn định, có ảnh hưởng thần kinh

9 5 4 7 6 5

Vỡ sọ 9 6 5 7 4

1,2,3: Usually not appropriate; 4,5,6: May be appropriate; 7,8,9: Usually appropriate

Luan Vo

Làm sao sống qua con trăng

này đây?

Luan Vo

Bắt đầu từ đâu đây?Luan

Vo

Đọc kết quả CT như thế nào?

• Đọc theo trình tự

• Lưu ý sự di lệch của các cấu trúc giải phẫu bình thường

• Ghi nhớ các dấu hiệu, gom thành bệnh lý

• Từ bệnh lý, tìm các dấu hiệu còn lại

• Triệu chứng hình ảnh nguyên phát và thứ phát

• Đánh giá trên nhiều cửa sổ quan sát khác nhau (tốt nhất là đọc trực tiếp trên máy)

Luan Vo

Đọc kết quả CT như thế nào?Luan

Vo

Luan Vo

Tương lai?Luan

Vo

Các tổn thương nguyên phát

• Tổn thương da đầu và sọ

• Tổn thương trong sọ• Tổn thương ngoài trục • Tổn thương trong trục• Tổn thương mạch máu• Chấn thương đầu mặt

Luan Vo

Các tổn thương thứ phát

• Thoát vị não

• Di chứng sau chấn thương• Phù não lan tỏa• Chấn thương thiếu máu não, nhồi máu

não• Tổn thương do thiếu oxy não

Luan Vo

CÁC THƯƠNG TỔN DA ĐẦU VÀ SỌ

Luan Vo

Tổn thương da đầu - Scalp injury

Chấn thương da đầu

• Máu tụ dưới da đầu

• Máu tụ dưới cân

• Máu tụ dưới màng xương

CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT Luan Vo

Máu tụ dưới da đầu

• Trẻ sơ sinh

• Vùng đỉnh đầu

• Thường gặp sau sinh thường ngã âm đạo

• Không cần chụp hay điều trị gì


Máu tụ hoặc tụ dịch dưới cân

• Dưới cân và ngoài màng xương

• Do tổn thương trực tiếp hoặc xé rách các tĩnh mạch

• Lan rộng vượt qua các đường khớp

• Đẩy lệch các mạch máu ra khỏi sọ

• Có thể kéo dài vài tuần

• Tụ dịch dưới cân: là tình trạng ứ đọng dịch não tủy dưới cân cơ

• Ngoài ra còn có một dạng tụ dịch dưới cân (subgaleal hygroma)


Máu tụ dưới màng xương -Cephalohematoma

• Vị trí: giữa màng ngoài xương và bản ngoài sọ, nằm dưới cơ thái dương

• Có thể gặp trong sinh forceps (1/200, hiếm gặp sau sinh)

• Gặp 1 bên, khu trú, căng cứng, giới hạn bởi khớp sọ.

• Chủ yếu là theo dõi

• Các trường hợp máu tụ lớn=> Cần dẫn lưu

Luan Vo

Phân biệt các máu tụ ngoài sọ

Mô dưới da

Máu tụ dưới da

cân

Máu tụ dưới cân

Cơ thái dương

Màng xương

Máu tụ dưới màng xương

Bờ ngoài xương sọ


Tổn thương sọ - Skull injury

Chấn thương sọ

• Gãy xương sọ

• Giả gãy

• Gãy xương bướm

• Gãy xương thái dương

• Dò dịch não tủy

CÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT

Case courtesy of Dr Chris O'Donnell, Radiopaedia.org

Luan Vo

Các loại gãy xươngCÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT Luan

Vo

Các loại gãy xương sọ

• Gãy thẳng (linear fracture)

• Gãy toát khớp (diastatic)

• Gãy lún (kín)

• Thủng sọ (gãy hở)


Đường gãy thẳng – linear fractureCÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT Luan

Vo

Đường gãy toát khớp – Diastatic fracture


• Thường gặp, đặc biệt là trẻ nhỏ

• Toát khớp trên 2mm, hoặc so sánh với các khớp khác

• Có hoặc không kèm gãy xương

Luan Vo

Đường gãy lún – Depressed fractureCÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT

• Mảnh xương vỡ đẩy vào trong

• Dập não cạnh chỗ gãy

Luan Vo

Gãy hở - Compound fractureCÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT

Do vết thương xuyên thấu

Tăng nguy cơ nhiễm trùng

Xử trí cấp cứu

Luan Vo

Vỡ xương sọCÁC THƯƠNG TỔN NGUYÊN PHÁT

• Có hay không có vỡ sọ (phân biệt với giả nứt sọ)

• Vị trí, xương bị tổn thương

• Loại đường gãy

• Có tổn thương nhu mô não bên cạnh?

• Có các nguy cơ nhiễm trùng hay không? (dị vật, khí)

• Xem tiếp các tổn thương nội sọ khác

Luan Vo

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Luan Vo

Giải phẫu màng nãoLuan

Vo


Luan Vo

• Các tổn thương trong sọ• Tổn thương ngoài trục

• Máu tụ ngoài màng cứng• Máu tụ dưới màng cứng• Xuất huyết dưới nhện

• Các tổn thương trong trục• Dập não, máu tụ trong não

• Dập vỏ não• Tổn thương chất xám sâu

• Tổn thương xé rách chất trắng và tổn thương thân não• Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI -

Diffuse axonal injury)• Tổn thương thân não

• Xuất huyết não thất và đám rối mạch mạc

OUTLINE:Luan

Vo

Tổn thương ngoài trục

• Máu tụ ngoài màng cứng

• Máu tụ dưới màng cứng

• Xuất huyết dưới nhện

Luan Vo

Máu tụ ngoài màng cứng

Dễ nhận thấy trên CT

Dạng thấu kính lồi 2 mặt

Tăng đậm độ, đôi khi không đồng nhất, bờ rõ

Nằm giữa xương và lớp ngoài của màng cứng

Giới hạn bởi các khớp sọ

Luan Vo

Máu tụ ngoài màng cứng Chẩn đoán phân biệt

Thường khó chẩn đoán trong trường hợp máu tụ nhỏ

Phân biệt với

* Máu tụ dưới màng cứng (vượt qua khớp sọ)

* U màng não (có thể tăng đậm độ, tăng quang sau tiêm thuốc, thường không tương đồng với vị trí gãy xương)

Luan Vo

Máu tụ dưới màng cứng

• Nằm giữa màng cứng và màng nhện

• Vượt qua các khớp sọ, không vượt qua liềm đại não

• 95% xảy ra trên lều

• Máu tụ dưới màng cứng 2 bên ở trẻ nhỏ, cần nghi ngờ có bạo hành trẻ em.

• 15% xảy ra 2 bên ở người lớn

Luan Vo

Máu tụ dưới màng cứng – Tối cấp

• Dạng thấu kính lồi

• Tăng hoặc đồng đậm độ,

• Không đồng nhất, thể hiện tình trạng xuất huyết đang hoạt động

Máu đặc

Máu loãng hơn

Luan Vo

Luan Vo

Máu tụ dưới màng cứng – Cấp

• Tăng đậm độ đồng nhất (25% không đồng nhất, dạng thấu kính và đẩy lệch đường giữa)

• Dạng hình liềm

• Lớn não thất đối bên do tình trạng chèn ép

Luan Vo

Máu tụ dưới màng cứng – Bán cấp (day 3- 21)

• Giảm đậm độ dần theo thời gian

• Dễ bỏ sót tổn thương

• Dấu hiệu đẩy lệch đường giữa, lớn não thất đối bên có thể không thấy nếu máu tụ 2 bên

• Dấu hiệu đẩy lệch chất xám vỏ não

Luan Vo

Máu tụ dưới màng cứng – Mãn tính

• Đo đậm độ khối máu tụ có thể gần bằng 0HU hoặc đồng đậm độ với dịch não tủy

• Có thể nhầm lẫn với tụ dịch dưới màng cứng (subdural hygromas)

Luan Vo

Máu tụ dưới màng cứng – cấp trên nền mãn

• Tình trạng xuất huyết cấp tính trên nền khối máu tụ mãn tính trước đó

• Hình ảnh tương tự cũng có thể gặp ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc có sử dụng kháng đông

• Hình ảnh khối máu tụ giảm đậm độ, có vùng tăng đậm độ bên trong.

Luan Vo

Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Radiopaedia.org

BẤT THƯỜNG CHỖ NÀO?

Luan Vo

Tụ dịch dưới màng cứng

• Tụ dịch não tủy trong khoang dưới màng cứng.

• Tụ dịch hình liềm

• Giảm đậm độ khoang dưới màng cứng

• Không phát triển vào trong các rãnh vỏ não

• Chẩn đoán phân biệt với máu tụ dưới màng cứng mãn tính

Luan Vo

Xuất huyết dưới nhệnLuan

Vo

Xuất huyết dưới nhện

Dạng rắn bò, theo các rãnh vỏ não và bể DNT

Vị trí: dưới nơi bị tác động hoặc đối bên (contrecoup)

Độ nhạy của CT phụ thuộc: thời gian chấn thương, lượng máu chảy, hematocrit của bn.

Luan Vo

Khí trong sọLuan

Vo

Tổn thương trong trục

• Dập não, máu tụ trong não

• Dập vỏ não

• Tổn thương chất xám sâu

• Tổn thương xé rách chất trắng và tổn thương thân

não

• Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI - Diffuse axonal

injury)

• Tổn thương thân não

• Xuất huyết não thất và đám rối mạch mạc

Luan Vo

Dập não/tụ máu trong nãoLuan

Vo

Dập não/tụ máu trong não

Đậm độ khối máu tụ thay đổi theo thời gan

Có một số vị trí thường gặp

Nguyên tắc: coup và contrecoup

Cần tìm các triệu chứng thứ phát

Luan Vo

Thể đặc biệt

• Xảy ra ở các nhân xám sâu của não (nhân đậu, nhân bèo, đồi thị, hạ đồi

• 2% dập não sau chấn thương

• Do xé rách các nhánh xuyên, nhỏ

• Thường do lực xoay

• Không liên quan đến nứt sọ

• Biểu hiện lâm sàng thường khá nặng, đi kèm với tổn thương sợi trục lan tỏa

Luan Vo

Thể đặc biệt – dập não xuất huyết tiểu não

• Tương đối ít gặp

• Lâm sàng nặng

• Hiệu ứng chèn ép nặng nề: chèn ép mạch máu, chấn thương vỏ não, thoát vị não hướng xuống và lên.

• Xử trí cấp cứu

Luan Vo

Tổn thương sợi trục lan tỏa - DAI

Các vị trí thường gặp:• Ranh giới chất trắng/chất xám• Thể chai• Mặt lưng bên của phần trên thân

não

Đặc điểm hình ảnh:

• Có thể không thấy ở CT ban đầu dù lâm sàng nặng nề (20-50% có bất thường)

• Nhiều vị trí

• MRI phát hiện tốt hơn

• Teo não không đặc hiệu có thể có về sau

Luan Vo

Tổn thương thân não

Có thể nguyên phát hoặc thứ phát. Xem thêm phần tổn thương thứ phát

Luan Vo

Xuất huyết trong não thất

• Tăng đậm độ trong các não thất, có hoặc không có mức dịch – dịch

• Có thể kèm với xuất huyết dưới nhện

Luan Vo

CÁC THƯƠNG TỔN THỨ PHÁT

Luan Vo

Thoát vị nãoPhân loại:

1. Thoát vị dưới liềm

2. Thoát vị qua lều tiểu não

3. Thoát vị thùy lưỡi

4. Thoát vị hướng xuống

5. Thoát vị hướng lên

6. Thoát vị ra ngoài

Luan Vo

Thoát vị nãoDấu hiệu và triệu chứng:

1. Đẩy lệch rãnh sylvius và các nhánh động mạch não giữa xuống dưới

2. Thoái vị dưới liềm, đẩy và ép não thất bên

3. Tắc lỗ Monro, dãn não thất đối bên

4. Đè ĐM não trước vào liềm não

5. Dập thân não (khuyết Kernohan)

6. Xuất huyết thân não (XH Duret)

7. Thoát vị thùy thái dương qua lều tiểu não

8. Chèn ép ĐM não sau cùng bên

9. Rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên

10. Thoát vị thùy lưỡi hướng xuống.

Luan Vo

Phù não lan tỏa

Dấu hiệu CT:

• Xóa mờ các rãnh vỏ não và các bể DNT ở nền sọ, não thất nhỏ

• Khi có phù não 2 bên: hình ảnh giảm đồng đậm độ nhu mô não

• Mất ranh giới chất trắng – chất xám

• Dấu tiểu não trắng – white cerebellum sign

Luan Vo

Phụ lục

Thang điểm hôn mê Glasgow cho người lớn

Glasgow Coma Scale (Eye, Verbal, Motor) for adult• Minimal

• Mild

• Moderate

• Severe

• Critical

Luan Vo

Phụ lục

Thang điểm hôn mê Glasgow cho trẻ em

Glasgow Coma Scale (Eye, Verbal, Motor) for children• Minimal

• Mild

• Moderate

• Severe

• Critical

Luan Vo

imaging of head trauma - vo thanh luan

Health & Medicine