第 5号様式 (第 12条の 2関係)

※ 整 理 番 号

安 全 運 転 管 理 者 に 関 す る 届 出 書

様岐阜県 公安委 員会届出者の氏名又は法人の

名称及び代表者の氏名

年 月

書含予警冨理者を選

行を基醤|したので

届けます。

住 所

(電話

0選任年月日 年 月 日

③

使

用

の

本

拠

名 称

② (ふ りがな) 位 置

安全運転管理

者氏名

業 種 別

1 官公署 2 公社公団等 3 農 業

4林 業 5漁 業 6鉱 業

7、建設業 8 製造業 9 卸・小売業

10 不動産業 11 金融保険業 12 運輸業

13 電気・ガス業 14 通信業

15 サービス業 16 その他

格　　　件

③

資　　　要

生年月日

(年齢)

大

昭

平

年 月 日 ( 歳 )

運 転 の 管 理 経 験 3

公安委員会

の 認 定

12年

以上 12穆季言曇↑鰍里0職 務 上 の 1使用者 1 2課 長以上 1 3係 長以上 1 4主 任以 | 1 5そ の他

地 位 使

用

の

本

拠

に

お

け

る

自

動

車

台

数

・運

転

者

数

⑨

自

動

車

台

数

乗 用 貨 物 大

型

特

殊

小

型

特

殊

大

型

二

輪

普

通

一一輪

計

⑤ 免許の種類 大　　型

中

型

準

中

型 通

軽

大

型

中

型

準

中

型 通

軽安全運転管理

者が運転免許

を持っている

場合

免許年月日

免 許 番 号

付

日月

工父年

安

会

松

［貝

工父

委

0安全運転管

理者の勤務

態様

勤 務 1 日勤 隔目 その他 ( )

副 安 全 運 転

管理者の有無 あり ( 名) なし ⑩

運

転

者

数

免許種別

大 型 中 型 準

中

型

普 通 大 特 大

自

二

並日百］一一

小

　

特 計一　

　

種

一一　

種

一　

　

種

一一　

種

一　

　

種

一一　

種

一　

　

種

一一　

種

０

安

全

運

転

管

理

者

の

略

歴

勤 務 期 間 勤 務 所 名 職 名

自 至

専

　

従

自 至 予

　

備自 至

自 至０前安全運転管理者

解 任 年 月 日 年 月 日

氏 名

自 至

任

　

由

解

　

事

1 死亡 2 退職 3 転任

4 解任命令 5 その他 ( )白 至

自 至

J 警 察 署 長 意 見 警 察 署 受 付 印

※証交付年月日 ※ 「乗用・中型」の欄には定員11人以上29人以 下の自動車台数について記載する。

「普通二輪Jの欄には50ccを 超え400cc以下の自動二l輪の台数を記入する。※

第 5号様式の2(第 12条の2関係)

※ 整 理 番 号

副安全運転管理者に関する届出書年 月 日

岐 阜 県 公 安 委 員 会 様

届出者の氏名又は法人の

名称及び代表者の氏名 印

之言菫署要管理者を選

賃を騒割したので 住 所届けます。 (電 話 ― ― )

②

副安全運転管

理者氏名

位 置

生年月日

(年齢)

大

昭 年 月 日 ( 歳)

平

1 官公署 2 公社公団等 3 農 業

4林 業 5漁 業 6鉱 業

7 建設業 8 製造業 9 卸 。小売業

10 不動産業 H 金融保険業 12 運輸業

13 電気 。ガス業 14 通信業

15サービス業 16 その他

1

運 転 の 管 理

経験 1年以上

2

運 転 の 経 験

期 間 3年 以 上

3係長以 上

交 付

年 月 日

交 付 公 安

委 員 会

⑥副安全運転

管理者の勤務

態様

日勤 隔目 その他 ( )

あり ( 名) なし

免 許 種 別

大 型

糞隔瓦

解 任 年 月 日

1 死亡 2 退職 3 転任

4 解任命令 5 その他 ( )

警 察 署 受 付 印警 察 署 長 意 見

※証交付年月日 「乗用・中型Jの欄には定員H人以 L29人以下の自動車台数について記載する。「普通二輪Jの欄には50ccを 超え400cc以 ドの自動二輪の台数を記入する。

7Jヽ

特

別記様式第 1号

履 歴 圭日

住 所

氏 名日Ｐ

ｒト

生 年 月 日 大 ・昭 ・平 年 月 日生 ( 歳 )

学 歴 (最終校のみ、自動車学校を含む)

年 月

職 歴 (解任命令による解任の有無を含む。)

年 月

賞 罰 (交通事故又は交通違反による処罰の有無を含む。)

年 月

別記様式第 2号

運 転 管 理 経 歴 書

住 所

氏 名

生 年 月 日 大 。昭・平 年 月 日生 (二成

事 業 所 の 名 称 勤 務 期 間 管理業務の内容

年 月から

年 月間

年 月まで

年 月から

年 月間

年 月まで

年 月から

年 月間

年 月まで

年 月から

年 月間

年 月まで

年 月から

年 月間

年 月まで

上記のとおり相違ないことを証明 します .

lF 月 日

一ト

使用者 (選任者)

別記様式第 3号

運 転 経 歴 書

住 所

氏 名

生 年 月 日 大・昭・平 年 月 日生 (工成

自動 車 の 種 類 運 転 期 間 使 用 目 的

年 月から

年 月間

年 月まで

年 月から

年 月間

年 月まで

年

　

年

月から

年 月間

月まで

年 月から

年 月間

年 月まで

年 月から

年 月間

年 月まで

上記のとおり相違ないことを証明 しますc

年 月 日

使用者 (選任者 )

ΠＰ

， ト

備考 自動車の種類欄は免許別でなく、運転 した自動車の種類を記入してください。

別記様式 第 4号

安全運転管理者等の証再交付申請書

年 月 日

岐阜県公安委員会 様

申請者氏名

下記の理由によ り安全運転管理者等の証の再交付を申請 します。

① 安全運転管理者等の区分

②

管安

理全

者運

等転

住 所

氏 名

生 年 月 日 年 月 日

③孵等

名 称

所 在 地

④

申

圭II円

理

由

備考 申請理由は具体的に記入してください。

県規則第 5号様式の 7

能 力 認 定 申 請 書

年

日万　号　　経

２　２　　　で

第

第　　の

項　項　　い

１

　

２

　

　

　

た

第

第　　け

県　　　　　　　　路　　者

　

理

阜

　

　

　

　

　

　

　

道　　理　

管

岐　　　　　　　　　　　管

　

転

と

１ヽ

認

者購日

理　管

管　転　月

転

　

運

運　全

全　安　年

安

　副

―́

またなあ

号第

童日定

しての能力を有す る者 と認定 します。

岐阜県公安委員会 印

記

認 定 を受 け

よ う とす る

者

住 所

氏名

生年月 日

※必要のない文字 を二本線で抹消 して くだ さい。

日