KLINISCHE WOCHENSCHRIFT 34. JAHRGANG, H E F T 19/20 15. MAI 1956

O R I G I N A L I E N

IMMUN-PANCYTOPENIEN Von

WOLFGANG MULLER u n d JO~GE~ W~;IN.[tEICIX

Aus der ~edizirdsehen Untversi~tsklinik Freiburg L Br. (Direktor: Prof. Dr. L. H~IS~EX~I~)

Auf Grund neuerer Forschungen gewinnen immuno- togisehe Vorg~nge in der Puthogenese der versehie- denen Xrankheiten zunehmend an Bedeutung. In der Hgmatologie waren es zungehst gewisse Formen der h~molytisehen Angmien, in neuerer Zeit aueh manehe Leukopenien nnd Thrombopenien, die anf solehe Meehunismen zuriiekgeffihrt werden konnten. An Hand yon Beobaehtnngen ~ber das gteiehzeitige Vor- kommen yon Leukopenien nnd Thrombopenien bei antik6rperbedingten h~molytisehen An~mien wnrde sehon 1947 yon FISI~EI~ 5 die Vermutung geiiugert, dab aueh Paneytopenien dutch AntikSrper gegen alle 3 Blutzellsysteme hervorgerufen werden kSnnen. Den gteiehen SehluB zogen spgter EvA~-S und DU_~'cE 4, GASSEI~ und HOLLXNDEt~ 7 n. a. 2, s bei Untersuehungen ~hnlieh gelagerter F~lle. M6SOHLIS 1° gelang dann bei einer Kglteagglntininkrankheit mit Leuko- und Throm- bopenie der Naehweis leukoeytgrer und throm- boeyt~rer AntikSrper, allerdings nut dutch Truns- iusionsversnehe. Dagegen fa.nden DAUSSET und Mit- arbeiter s 1953 bei einer Paneytopenie in vitro Anti- kSrper gegen sgmtliehe Blntzellelemente. Einen anderen Fall, bei dem in gleieher Weise solehe Anti- k6rper beobaehtet wurden, haben BEI~AI~D und Mit- arbeiter x mitgeteilt. Im Rahmen unserer eigenen Untersuchungen fiber dus Vorkommen yon AntikSr- pern bei Paneytopenien konnten wir an der 5iedizini- sehen UniversitgtsMinik Freiburg i. Br. unter 27 Fgllen bei dreien ebenfalls AntikSrper gleiehzeitig gegen Erythroeyten, Leukoeyten nnd Thromboeyten naeh- weisen. Da solehe Fglle einerseits relativ selten zu sein seheinen, andererseits aber interessante pathogenetisehe Frugen aufwerfen und nieht zuletzt im Ilinbliek auf Prognose und Therapie fiir den Kliniker yon Bedeu- tung sind, mSehten wir im folgenden hierfiber be- riehten.

Methodik Zum Nachweis der entspreehenden Antik5rper

wurden folgende Untersuchungen durchgefiihrt. 1. F@r erythrocyt5re AntikSrper. Direkter und in-

direkter Antiglobu]intest, direkter nnd indirekter Papain-, Trypsin- und Albumintest, y-Globulin-Neu- trulisationstest, K~lteagglutination, E~LIcHseher Fingerversuch in der Modifikation bei 400 C le, er- g£nzend osmotische und mechanisehe Resistenz.

2. Fiir leukocytiire Antik&~er. Leukoe~%enagglu- tination nach DAVSSET a mit patienteneigenen und Fremdleukocyten.

3. F~r thrombocytiire Antikdrper. Direkter Agglu- tinationstest in An]ehnung an die Methode yon M~E- SC~E~ ~, und direkter Thromboeyten-Coombs-Test naeh FLi?CKIGER, HXSSlG und KOLLER 6, soweit sich geniigend

Klin. Wschr., 34. Jahrg.

Thrombocyten im Blur der Patienten zur Herstel- lung einer Plgttchensuspension funden (mindestens 50 000/mma).

Seren mit positiven AntikSrperbefunden wurden grunds~tzlieh mit den Zellen verschiedener gruppen- gleieher Spender kontrolliert, um die Konstanz der Ergebnisse zu priifen.

Kasuistik Fall 1. G.I., 70jghrige Haush'au. Anamnese: Als

Kind Bleichsucht und Gelenkrheumatismus. Seit 1941 Herzbeschwerden mit Belustungsdyspnoe. 1953 erst- matig Klinikaufna, hme wegen unklarer Oberbauch- beschwerden, die bereits 3 Jahre lung bestunden. Die damMige Untersuchung ergab : Herzmuskelsehgdigung ohne Dekompensationserseheinungen und histamin- refrakt~re Aehylie. I~6ntgenologiseh kleine Zwereh- fellhernie des Magens. Benzidinprobe im Stuhl damals wie auch sp~ter negativ. Im Blutbild leiehte Angmie (Hb 12,8g-%, Erythroeyten 3,6Mi11.) und Leuko- penie yon 3000 mit Linksversehiebung (20% Stubk., 41% Segmentk.). I~etieuloeyten 10--210/0o . Im Nternalpunktat vermehrt erythropoetisehe Zellen und Linksversehiebung der Erythro- und Granulopoese.

Naeh Behandlung mit Eisen und Vitamin BI~ keine wesenttiehen Verg~nderungen im Btutbild.

Im August 1954 wegen st~rkerer Angmie erneut Au/nahme. Jetzt l ib 9,6 g- %, Erythroeyten 2,3 Mill. Retieuloeyten 24---680/00 . Leukoeyten 2700 mit deut- lieher Linksversehiebung(1% Metamyeloe., 26 % Stubk., 36% Segmentk.). Thromboeyten 42000. Sternal- punktat: Sehr zellreiehes Mark mit enormer Steigerung der Erythropoese bei normalem wozen- tuMen Anteil der einzelnen I~eifungsstufen (teilweise aueh megaloblasten~hnliehe Zetlen). Granulopoese leieht linksversehoben. BSG 124/128 mm n.W. Im Elektrophoresediagramm Verminderung der Albumine bei Vermehrung der ~- und y-Globuline. Gesumtbili- rubin 2,51 rag-%, Tukata 100mg-%, }Veltmann 8. R., Th3maol d- + + . Serumeisen 109 y- %, Serum- kupfer 138y-%. Leber nieht vergrSBert. Bei der Lapuroskopie feine Granulierung besonders des linken Leberlappens, histologiseh abet kein Anhalt fiir eine Cirrhose, nut eine Siderose. Milz leieht vergr61~ert. Serologische Be/uncle: Direkter Antiglobulintest (+), indirekter Antigtobulintest (Beladung bei 0 °, 200 und 400 C) negativ. 7-Globulin-Neutralisationstest: kom- plette Hemmung der Coombs-~euktion. Titer der kompletten Kglteugglutinine 16 (+). Osmotische ge- sistenz 0,52 bis 0,36% NaC1. Meehunische Resistenz 8,7 %. EHt~LIC~scher Fingerversueh : H~molyse negutiv, Erythrophagoeytose + + .

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5 0 6 WOLFGANG M U L L E R u n d Ji~I~GEN WEI~REICI - I : ImmumPancytopenien Klinische • Wochenschrif t ...... (

Behandlung mit Cortison (insgesamt 2,3 g innerhMb 1 Monat), auBerdem Vitamin Bt2 und Folsan. Das Blutbild konnte hierdureh jedoeh nut geringffigig ge- bessert werden, der direkte Antiglobulintest war aller- dings naeh der Cortisonbehandlung nur noeh sehr sehwaeh positiv.

Im Februar 1955 Pneumonie, ansehlieBend st/~r- kere Herzdekompensation. DeshMb im Oktober 1955 wiederum Klinikaufnahme.

Be/und bei der Au/nahme. Sehr btasse Patientin, deutlicher Ikterus, tterz stark naeh links verbreitert mit Dekompensationserseheinungen (Ortho- nnd Dys- pnoe, Lungenstauung, Leberstauung, 0deme). Milz einen Querfinger unter dem l~ippenbogen tastbarl Blutbild: t tb 7,2 g-%, Erythrocyten 2,7 Mill. Reticnlo- eyten 91°/00. Leukocyten 3400, davon 23% Stabk., 47 % Segmentk., 4 % Monocytenund 26 % Lymphoeyten. Thrombocyten 42000. Gesamtbilirubin 5,0 mg- %, Serumeisen 153 y- %, Serumkupfer 176 y- %. Im Urin H~mosiderin + , Urobilinogen stark positiv. Sero- logisehe Untersuchungen: Direkter Antiglobulintest (+), direkter Papaintest + , direkter Trypsintest (+), di- rekter Albumintest 0, indirekter Papaintest 1:16 + , indirekter Trypsin- und Albumintest 0. Komplette K~lteagglutinine 16. Osmotisehe I~esistenz 0,54 bis 0,38% NaC1. Meehanisehe I~esistenz 10,0%. Leuko. eytenagglutination 1 : 1024 +, Leukoeyten-Auto- agglutination ~ , Thromboeytenagglutination -t- + , Thromboeygen-Autoagglutination (+), Thromboeyten- Coombs-Test 0.

Unter Behandlung mit Digt, DigitMisierung nnd Diuretika rasehe I~ekompensation des Herzens mit giiekgang der Leber- und Milzstauung (Milz am Ende der Behandtung nieht mehr tastbar). Erhebtiehe Besse- rung des t~lutbildes unter Deeortin (1,2 g innerhMb 21/2 Monaten). Untersuchungsbefunde bei der Entlas- sung: Hb 12,8g-%, Erythroeyten 3,8Mill., Leuko- eyten 5600 (davon 4 % Stabk., 49 % Segmentk.). l~eti- eulocyten 70/00. Thromboeyten 146000. Gesamtbili- rubin 1,6 rag-%, Serumeisen 32 ~,-%, Serumknpfer 116 y- %. Serologische Untersuehungen: Direkter Anti- globulintest, direkter Papain- und Trypsintest (+). Direkter Albumintest, indirekter Papa, in-, Trypsin- und Albumintest 0. Leukoeytenagglutination 1 : 512 + , Autoagglutination der Leukoeyten in Spuren positiv. Thromboeytenagglutination + (+), Autoagglutination der Thromboeyten -4-.

Epikrise. Bei der 70j~hrigen Patientin entwickelte sich im Laufe yon etw~ 2 Jahren eine schwere anti- kSrperbedingte hgmolytisehe Angmie mit gleich- zeitiger Leukopenie und Thrombopenie. Wie die sero- logischen Untersuchungen zeigten, waren auch die I~ukopenie und Thrombopenie antikSrperbedingt. Es muBten AutoantikSrper gegen Leukoeyten und Thrombocyten angenommen werden, da das Serum der Patientin aueh die eigenen Leukocyten und Throm- bocyten sehwach agglutinierte und vor der serologi- schen Untersucbung hie Bluttransfusionen gegeben worden waren, womit Immun-IsoantikSrper ansge- sehlossen werden konnten. Im Knochenmark war eine gesteigerte, kompensatorische Blutneubildung zu be- obaehten. Eine Myokardsch~digung, die mehrmMs zur Herzdekompensation mit stgrkerer Leberstauung und Milztumor geffihrt harts, komplizierte das Krankheits- bild.

fall 2. W.H. , 61ji~hrige Hausfra, u. (Patientin wurde in einem auswgrtigen Krankenhaus behandelt und das Blur und Knoehenmark der Patientin zur Untersuehung an die Medizinisehe Universit/~tsklinik Freiburg i. Br. iibersandt*.) Anamnese: Fr/iher nie ernstlieh krank gewesen. Seit Herbst 1955 gelegent- lieh Fiebersehiibe mit Seh/ittelfrSsten ohne sonstige eharakteristisehe Besehwerden. Be[und: Blasse Pa- tientin. Geringe VergrSl3erung yon Leber und Milz. Sonst kliniseh an den inneren Organen keine wesent- lieh krankhaften Befunde. BSG 60/100mm n.W. Takata 90 mg-%, Weltmann 7. t~., Cadmiumsulfat- probe ~:. Gesamtbilirubin 0,45 rag-%. GesamteiweiB 7,9 g- %, elektrophoretiseh y-G10bulinvermehrung. Im Urin zeitweise Urobilinogen (+). Biutbild: Itb 10,8 g-%, Erythroeyten 3,6 Mill., R.eticuto- eyten 17°/00 . Leukoeyten 1500, hiervon 2% Meta- myeloe3~en, 14% Stabk., 6% Segmentk., 78% Lym- phoeyten. ThromboeyLen 28 900. Sternalpunktat: Zell- reiehes Mark mit Steigerung der Erythrop.oese und Linksverschiebung der Granulopoese. SeroIogische Untersuchungen: Direkter Antiglobulintest + . In- direkter Antiglobulintest 0. Kglteagglutinine 64, Leukoey~enagglutination 1:64 (+). Thromboeyten- agglutination + .

Unter Behandlung mit Bluttransfusionen, Nueleo- trat nnd ~olsan-Cytobion leiehte Besserung des roten Blutbildes. Die Leukoeyten stiegen nut geringfiigig an (2700--3000), Thromboeytenzahl unvergndert.

Epikrise. Aneh bei dieser P~tientin konnten wir bei bestehender Paneytopenie - - die h~.mot~ische Angmie war Mlerdings nnr gering ausgeprggt - - Anti- k6rper gegen Erythroeygen, Leukoey~en und Thrombo- eyten nachweisen. Das Mark war ebenfMls zellreieh. }Vir mSehten deshatb annehmen, dab ein ghnlieher Meehanismns wie in F. M1 1 die Blutbildver~nderungen bei der Patientin hervorgerufen hat. Es mug jedoeh einsehrgnkend bemerkt werden, dag die Patientin be- reits 3 Blnttransfusionen innerhMb dreier Woehen er- halten hatt~, bevor die serologischen Untersuehungen durehgefiihrt wurden. Immun-IsoantikSrper, zumin- dest gegen LeukoeyLen und Thromboeyten sind des- hMb nicht anszusehlieBen.

Fall 3. H . J . , 64ji~hriger Ben, rater. Anamnese: Yriiher nie erns~lieh krank gewesen. Seit Herbst 1945 Leistungsminderung und peetanginSse Besehwerden, Sehwindelzust~nde. Ambulante Untersuchung Mitre 1949. I)amMs bei Sonst normMem Blutbild Leuko- eytose yon 12200 mit 12% Stabk., 45% Segmentk. und 43 % Lymphoeyten. Das Knoehenmark lieB eine Vermehrung und Linksverschiebung der granulopoeti- sehen Zellen erkennen. In den folgenden Jahren beimehrfaehen Blutbildkontrollenimmer wieder Leuko- cytose bis zu 10000 mit einer erhebliehen Linksver- sehiebung. Aul3erdem seit etwa 1951 zunehmender Milzmmor. Januar 1954 Lungenentzfindnng. Mgrz 1954 Otitis media. In den folgenden Monaten zunehmende Miidigkeit, Appetitlosigkeit, Sehw~ehegefiihl und zeit- weise Temperaturen, weshalb im August 1954 Klinik~ einweisnng erfolgte.

AufnahmebeJund. Reduzierter Allgemeinzustand. Starke Bli~sse. Leber ein Querfinger unter dem reeh- ten, Milz handbreit unter dem linken Rippenbogen

* t t e r rn Oberarzt Dr. ENDERS yore Sti~dtischen Krankenhal~s Pirmasens d~nkelL wi t nochmels an dieser S~elle ftir die liebenswiirdige ~ber lassung der klinischen Daten.

,Yg. 34, Heft 19/20 WOLFG.%.NG ~iiLLEI% und Jti~C.EN W:EIlgF~EIC~: Immun-Paneytopenien 507 15. Ma ii956

tastbar. ~brige klinische Befunde normal. Blutbild: t Ib 10,6 g- %, Erythroeyten 2,5 Mill. Reticulocyten 980/00 . Leukoeyten 4200 mi t Linksversehiebung (5% Myeloeyten, 7% Metamyeloeyten, 19% Stabk., 10% Segmentk.). Thrombocyten 114000. Knochen- marksblutausstrich (Markbr6ekel waren nicht zu ge- winnen): AuBerordentlich zellarm. Erythro- nnd Granulopoese qua.ntitativ und qualitativ ohne Ab- weiehungen, Megakaryoeyten vermindert. Gesamtbili- rubin !,39 rag-%, Takata 90 mg-%, Weltmann 6. t¢., Thymol (-[@ BSG 70/112 mmn. W. Serumeisen 135y- %, Serumkupfer I39 7-%, Urobitinogon leicht positiv. Tempers turen subfebril. Direkter Antiglobnlintest 0.

Unter Behandlung n i t mehreren Transfusionen und Eryiol zeitweilige Besserung des roten Blutbildes. Die Leuk0e?4enworte und die Linksversehiebnng blieben nnveriindert. Abfall der Thrombocyten bis auf nngefiihr 40000. I m November 1954 erneutestationgre Au/nahme. Das Blutbild konnte jetzt such durch ACTH nicht wesentlich beeinfluBt werdem Auffatlend war diesmal im Knoehenmark eino starke Vermehrung der reiferen erythropoetischen Zellen.

Im M~irz 1955 wiederum Klinikaufnahme. Die Mflz hatte sieh gegeniiber 1954 nieht mehr wesentlich vergrSBert. Im Blut2)ilcl ]etzt erhebliehe Anamie (Hb 5,0 g-%, Erythroeyten 2,0 Mill.), Thrombopenie (58000) und Leukopenie yon 3200 ni t 4% Metamyelocyten, 12% Stabk., 14% Segmentk., 2% Monocyten und 68 % Lymphoeyten. l~etieuloeyten 6°/oo. BSG 130/160 mm n.W. Elektrophoretisch starke y-Globulin- vermehrung. Gesamtbilirubin 0,67 rag-%. Serumeisen 182 ~- %, Serumkupfer 178y- %. Serologische Be]unde: Direkter Antiglobulintest + , y- Globulin-Neutralisationstest: Komplette Hemmung der Coombs-Reaktion bis zu einer y-Globulin- verdiinnung 1 : 1000 der 4 % igen L6sung, EmaLIeHscher !~inger- versueh: Hgmolyse 0, Erythrophagoeytose 4--~. Leukoeyten- agglutination stark positiv (1 : 1048), Leukoeyten-Autoagg]uti- nation negativ. Thrombocytenagglutination -t- + (Titer 1 : 8), Thrombocyten-Autoagghtination negativ. Thrombocyten- Coombs-Test negativ. Unter langfristiger Behandlung ni t Cor- tison und ACTH sowie reiehlich Blnttransfusionen nur m~Bige Beeinflussung des roten Blutbildes, w~hrend sieh die Thrombo- cytenzahl nieht ~nderte. Die Leukocyten sanken bis auf 1500 ab. Der direkte Antiglobulintest wurde allerdings unter der Therapie negativ. Am 6.6.55 Splenektomie. Die Milz wog 1680 g und zeigte histologiseh eine extramedullgre Blutbildung. Postoperativ Anstieg der Thrombocyten und Leukoeyten, wo- bei die Granuloeyten aber stark vermindert blieben. Die An- ~mie besserte sieh dureh den Eingrilf nicht und konnte nut durch stgndige Transfusioneu in ertr~glichen Grenzen gehalten werden. Der direkte Antiglobulintest wurde jetzt wieder sehwach positiv. Osmotisehe Resistenz 0,58--0,38% NaCI. l~Ieehanisehe Resistenz 18,2%. Kglteagglutinine 4. Unter er- neuter Cortisontherapie direkter Antiglobulintest wieder negativ, w~ihrend die Leukoeyten- und Thrombocytenagglu- tination unver~ndert stark naehweisbar blieb. Ende Sep- tember 1955 Auftreten einer Peritonitis dutch Perforation eines agTanutoeytotisehen Darmgesehwiires, an der der Pa- tient trotz entsprechender Behandlung ad exitum kam.

Epilcrise. Der 64jghrige 3/[ann litt an einer sieh allmiihlich entwiekelnden Fibrose des Knoehonmarks. Naehdem das Mark in der Anfangsphase noeh sehr zellroich war, wurde es sparer zunehmend splsstiseher. Als Folge davon t ra ten extramedull~re Blutbildungs- herde, besonders in der Milz, auf. Bemerkenswert ist in diesem Fall das Auftreten yon orythroeyt~,ren, leukocytgren und thrombocyt~ren AntikSrpern, deren pathogenetisehe Bedeutung ffir das Gesamtkrank- heitsbild jedoeh nieht einwandfrei zu kliiren ist. Wir mSehten zur Diskussion stetlen, ob eventuell ein nnd dieselbe Noxe einerseits zu einer sehweren I ~ o c h e n - marksschiidigung mit naehfolgender Fibrosierung ge- ~fihrt und andererseits die Bildung peripher wirksamer AntikSrper ausgelSst hat. Allerdings besteht aueh die

M6glichkeit, dab die leukocytiiren und thrombo- eytiiren Antik6rper infolge der reiehlieh verabfolgten Bluttransfusionen entstanden nnd dami t Ms Immun- Isoantik6rper anzusehen sind, w~hrend es sieh bei den erythroeytgren AntikSrpern mn AutoantikSrper handelt. Dutch mehrere langfristige Cortison, und ACTH-Behandlungen konnte das Krankheitsbild nieht beeinftuBt werden. Die Splenektomie als nlt ima ratio blieb gleichfalls ohne Erfolg. An einer Peritonitis in- folge Perforation eines agrsnnloeytotisehen Darm- gesehwtires, das a:utoptisch gesichert wurde, ist der Pat ient sehlieBlieh verstorben. Die Obduktion be- stgtigte im iibrigen den klinisehen Verdaeht einer Knoehenmarksfibrose mit kompensatoriseher extra- medulliirer Blutbildung. Diesem Krankheitsbild ist sieher der I-Iauptanteil an der Nntstehung der Pan- eytopenie zuzusehreiben, wghrend die peripher wirk- samen Antik6rper - - wenn fiberhaupt - - hierbei nur eine untergeordnete t~ollo gespielt haben.

Besprechung der Be/u~de In einer friiheren Mitteilung ~1 haben wit bereits

die pathogenetische Bedeutung yon Antik6rpern gegen Blutzellen bei Pancytotoenien diskutiert und sind da- bei zu d e n SchluB gokommen, dab bei den immuno- logisch bedingten F~llen 2 verschiedene Arten der AntikSrpereinwirkung in Frage kommen. Einmal diirfte die Antigen-Antik6rperreaktion zu einer Sch~di- gung der blutbildenden Elemente im Knochenmark ffihren. In der Regel ist in solchen Fi~llen eine I-Iypo- plasie oder Aplasie des Markes zu erwarten. Auf der anderen Seito k6nnen aber auch lediglich die im Blur zirkulierendon Zellen betroffen werden, woraus ein gosteigertor peripheror Zelluntergang rosultiert, den das Mark durch Hyperplasie zu kompensieren sucht. Hier wird man --- im Gegensatz zu der 1. Gruppe - - ein sehr v011es Mark vorfinden. Sehliel?lich sind noeh Kombinationsformen denkbar, bei denen sowohl die Peripherie als such das Mark betroffen sind, wobei letzteres entweder dutch den enormen peripheren Zell- un~ergang erschSpft odor dutch denselben immuno- Iogisehen Prozel~, der zu der gesteigerten Zelldestruk- tion in der Blutbahn ffihrt, gesch~digt wird.

Nach neueren Untersuchungen wurden analog zu den eigenen Beobaehtungen bei Pancytopenien nicht solten AntikSrper gegen eines, gelogontlieh aueh gegen 2 der Blutzellsysteme gefunden 1-3. Hierbei handelt es sieh fast aussehlieBlieh um leukoeytiire oder throm- bocytiire Antik6rper. Es ist dabei immer wieder dis- kutier t worden, ob nieht lediglieh oine Immun-Iso- antik6rperbildung gegen die erwghnten Blutzellarten stattgefunden hat, jeweils hervorgerufen dutch vor- angegsngene Bluttransfusionen ~. Dies ist durehsus m6glieh, da die genauen Antigenstrukturen der Lenko- eyten und Thromboeyten noeh nieht bekannt sind und nnter Umstgnden y o n denen der Erythroeyten ab- weiehen. Zudem erlauben die heutigen Teehniken des Antik6rpernaehweises gegen Leukoeyien und Throm- boeyten - - im Gegensatz zu dem gogen E r y t h r o c y t e n - - noeh keine siehere Unterseheidung zwisehen Auto- und Immun-IsoantikSrpern. Nur bei vorhandener Autoagglu~tination - - bei den Leukoeyten nur in ganz seltenen Fallen beobaehtet - - oder bei einem positiven Thromboeyten-Coombs-Test dsrf man Antoantik6rper vermuten. Solehe kann man abet auch bei Pstienten annehmen, die Hie zuvor Blnttransfusionen erhalten

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508 WOLFGANG M/)LLEI~ und J$~c~,~ Wm~R~zem Immun-Pancytopenien KIinische Woehensehrift

haben und bei denen die Agglutinationsreaktionen mit dan Zellen versehiedenster gruppengleieher Spender positiv aus'fallen, da natiirlieh vorkommende Isoanti- kSrper nur selten beobaehtet werden is.

Mug aueh die Immun-IsoantikSrperbildung bei Paneytopenien reeht h~utig sein, so gibt es doeh sieher Fi~lle, bei denen echte Autoantik6rper gegen die ver- sehiedenea Blutzellarten vorliegen, die ihrerseits erst zur Ausbildnng der Paneytopenie ffihren. So waren unter den yon uns bisher erfagtea 27 Pa, tienten mit einer Pancytopenie die oben ausfiihrlieh beschriebenen 3 F/ilte, bei denen AntikSrper gefunden wurden, die sowohl gegen Erythroeyten als aueh gegea Leukoeyten und Thromboe}~en wirksam uad zumindest teihYeise als AutoaatikSrper anznsehen waren.

Als eindrueksvoltes Beispiel eiaer dureh peripher wirksame AutoantikSrper bedingten Paneytopenie mSehten wit unseren Fall 1 anffihren. Der Naehweis yon AutoantikSrpern gegen Erythroeyten wurde bei dieser Patientin mittels des direkten Angiglobulin- tests and einer positiven Erythrophagoeytose im E ~ - I~Ic~sehea Fingerversueh erbracht. Ftir das Vor- handensein leukoeytgrer and thromboeyt~rer Auto- antikSrper spraeh eiamal die beobaehtete Autoagglu- tiaation der Leukoeyten nnd Thromboeyten, d.h. Agglutination patienteneigener Zellea im Patienten- serum, zum anderen dgs Fehlen yon Transfusionen in der VorgeseMehte. Es handelt sieh also bei diesem Fall sieher am eine eehte Immun-Paneytopenie auf der Basis peripher wirksamer Autoantik6rper.

In Fall 2 war es leider aus teehnisehen Grfinden nieht mSglieh, die Agglutination der patienteneigenen Leukoeyten und Thromboeyten zn prfifen. Auch hatte diese Patientin bereits 3 Bluttransfusionen er- hMten. Eine Immnn-IsoantikSrperbildung gegen Leuko- eyten and Thromboeyten ist deshalb nieht auszu- sehliegea. Der positive direkte Coombs-Test sowie die relativ starke Agglutination samtlieher dam Patientenserum zngesetzter Normalleukoeyten und Thromboeyten sprieht im Verein mit dam zellreiehen Knochenmark unseres Eraehtens nach aber doeh am ehesten fiir eine dureh peripher wirksame Autoanti- kSrper hervorgerufene Immunpaneytopenie.

Der 3. Fall dagegen ist wesentlieh problematiseher. Dieser Patient butte vet der exakten serologisehen Untersuehung bereits zahlreiehe Bluttransfusi0nen fiber t~ngere Zeitr~ume erhaltea, so dab eine Imman- IsoantikSrperbildung gegen Leakoeyten und Thrombo- cyten durehaus im Bereieh der M6gliehkeit lag. Der mehrfaeh positive direkte Antiglobulintest und die Erythrophagoeytose im Fingerversueh spreehen fiir das Vorliegen wenigstens erythroeyt~rer Autoanti- kSrper. Wit halten as deshalb aieht ffir ausgeschlossen, dab ebenfalls leukoeyti~re und thromboeyt~re Auto- antik6rper vorhanden waren, aueh wean eine Auto- agglutination dieser Zellen nieht beobaehtet warden konnte. Im Gegensatz zu den beiden anderen F~Ilen war das Knoehenmark na.hezu leer und zeigte eine fibrSse Umwandlung. Die Blutbildung ging yon extra- medullgren Herden aus. ~Ian mug sieh fragen, ob die beobaehteten Markver/~nderungen eventnell das t~e- suttat einer koordinierten Wirknng der AntikSrper auf die Markzellen waren oder der Ausdruek einer Mark- erseh6pfung infolge des st~ndigen gesteigerten Zell- untergangs in der Peripherie. Nut eine langdauernde Beobaehtung yon rein peripher bedingten Paneyto-

penien wird zeigen, ob solche Endstadiea durch Mark- ersehSpfung fiberhaupt mSglieh siad. Andererseits kSnnte aber ein unbekannter immunologischer Prozel~ zur Markfibrose geffihrt und gleichzeitig die AntikSr- perbildung bedingt haban. In diesem Fall w/iren l~iark- fibrose und AntikSrperproduktion Ausdruck ein and derselben FunktionsstSrung des RES.

Wir mSchten noah darauf hinweisen, dug bei all unseren Patienten aueh kliniseh die Zeichen eines ver- mehrten peripheren Ze]lunterganges vorhanden waren. So fund sich als Ausdruek des gesteigerten, antikSrper- bedingten Abbaues der Erythrocyten in der Blutbahn zum Teil reeht betrgehtliehe I~eticuloeytenvermeh- rungen, ]eiehte BilirubinSmie and Urobilinogenurie. DieLinksverschiebung im Differentialblutbild m6eh- ten wir auf eine gesteigerte Aussehfittung unreiferer Granuloeyten aus dam Mark infolge eines erh6hten Bedarfs in der Peripherie zurfiekf/ihren. Dement- sprechend konnte bei den erstea beidea F~llen ja aueh eine kompensa, torisehe Hyperptasie des blutbil- deaden Knoehenmarkes festgestellt werden. Nur im 3. Fall, dessen ~[ark fibrosiert war und bei dem die Blutbildang yon extramedull~ren Harden ausging, ist das Auftreten um~eiferer Zelten in der Peripherie mit dieser extraraedull~ren Blutbildung zu erkl£ren.

Im ganzen gesehen sind die dutch peripher wirk- same AutoantJk6rper bedingten Immun-Paneyto- penien naeh den bisherigen Beobaehtungen nicht h~,ufig. Veto klinisehen Standpunkt aus bed/irfen sic aber unseres Eraehtens einer besonderen Beachtung. Im Gegensatz zu den eehten Markphthisen, deren Pro- gnose aueh heute trotz der modernen therapeutisehen lV[aBnahmen aoeh sehr ernst ist, seheinen diese F/~lle prognostiseh gfinstiger gelagert und einer Behandtuag eher zuggnglieh zu sein, soweit man das bei dan wenigen Beobaehtungen beurteilen kann. Sowohl bei dem yon BE~n~D und Mitarbeitern ~ besehriebenea Patienten als aueh in unserem Fall 1 konate dutch eine Cortison- bzw. Deeortintherapie wiederholt eine giinstige Be- einflussung des Krankheitsbildes erreieht werden, ghn- lieh wie wir sie bei isolierten autoantikSrperbedingten Erkrankungen der einzelaen Blutzellsysteme sehen. Bei den F~llen, bei denen neben einem vermehrten peripheren Zellabbau aueh eine st~rkere Knoehen- marksseh/~digung naehweisbar ist, wie z. B. in unserem Fall 3, ist der Erfolg der Hormontherapie allerdings sehr zweifelhaft. Es wh'd notwendig sein, bei den Pan- eytopenien gerade im ttinbliek auf die Prognose und Therapie sowoht den Knochenmarksbefunden als aueh besonders den serologisehen Untersuchungen in Zu- kunft genaue Beachtung zu sehenken.

Zusammen/assung. Es wird fiber 3 Paaeytopenien beriehtet, bei denen erythroeytgre, Ieukoeytare and thromboeytgre A1~tikSrper beobaehtet werden konn- ten. Zwei der F~lle wiesen gleiehzeitig ein zellreiehes Knoehenmark auf. Es seheint bereehtigt, diese in die Gruppe der dureh rein peripher wirksame Autoanti- k5rper bedingten Immun-Paneytopenien einzureihen. Der 3. Fail nimmt insofern eine Sonderstellung ein, als bei ibm das Knoehenmark fibr6s umgewandelt war. Die Frage, ob aueh in diesem Fall den ge~undenen An£ikSrpern eine pathogenetisehe Bedeutung zu- kommt, wird besproehen. Die autoantik6rperbeding- ten Pancytopenien scheinen prognostiseh giinstiger gelagert and einer Therapie besser zug~nglich zu sein Ms Paneytopenien anderer Genese.

Jg. 34, Hef~ 19/20 H. S~nE, W. K~5~N~" und G. SC~:~T: Lebensaussichten yon essentiellen Hypertonikern bei ])i~t 509 15. Nai 1956

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LEBENSAUSSICHTEN V0N ESSENTIELLEN HYPERTONiKERN BEI J A H R E L A N G E I N G E H A L T E N E R SALZFREIER DI):T

V o n

H. S ~ , W. K~?a~A~-N und G. SC]Z~m)T

Aus der 5{edizinischen Universi~ts~Poliklinik t'reiburg i. Br. (nirektor: Prof. Dr. tt, S,(I~I~E) und dem Wes~sanatorium Bad Nauheim (Dr. :KA~IP:~A~)

Vor etwa 50 Jahren wurde die salzarme Di/it VOn W I D A L 25 in Frankreieh und y o n STR.AUSS 19, 20 i n Deutschland zur Therapie der Nierenkrankheiten und des Hoehdruekes eingeffihrt ; denn es wurden Abnahme der 0deme und der Albuminurie sowie Blutdruek- senkungen (AMsAnD und BEAUJARD a) nach Be- sehr/inkung der Kochsa]zzufuhr beobaehtet. 1920wurde in Amerika yon ALLEN i die in Vergessenheit geratene blutdrueksenkende Wirkung der Koehsalzbeschr/~n- kung wiederentdeekt. Er wandte abet Ms erster die streng ,,salz/reie" Di/~t, bei der die t/~gliche Urinkoeh- salzausscheidung nieht mehr als 1 g betragen sollte, als Hoehdruektherapeuticum an. InDeutschlandwurde die salzfreie Di/~t zuerst yon VOL~A~D 24, 2.~ eingeffihrt. MArtini ~-~s hat diese Therapie unter strengen Krite- rien geprfift. Seine Erfolge waren so eindeutig, da~3 er zum Sehlul~ kam, Noehdruektherapie ohne salzfreie Digt sei ein KunstfeMer, VOLHARD sah, wenn auch nicht immer eine glutdrueksenkung erzielt werden konnte, in der salzireien Digt vor allem eine MSglieh- keit, dem jeder Hypertonie drohenden Herzversagen vorznbeugen as.

Als es geIang, mit NNR-Hormonen im Tier- und lViensehenversueh einen der essentiellen Hypertonie sehr i/hnliehen Hoehdruek auszulSsen (SARR~ 1G, t)EI~Et~A und ]~LOOD 14, ]~RJNDMAN 7,6) and dieser Effekt durch Koehsalzzulagen gesteigert und dureh Koehsalzentzug gehindert werden konnte, g]aubte man, dem Verst/i~ndnis ffir die Wirkung der kochsalz- armen Digt n/~hergekommen zu sein. Die Wirkung seheint fiber eine hormonal gesteuerte Tonisierung der peripheren Gef£1?e zu gehen. Die komplizierten Zu- sammenhgnge kSnnen hier nieht erSrtert werden (Lit. s. aueh PFEFFEt~ 26, LUETSCHEI~ 27, ~ICKE~ING15) .

0bwohl der 5Iechanismus der Wirkung noeh nicht votl gekl£rt ist, finden sieh zah]reiche klinische Erfah- rungen fiber die erfolgreiehe Amvendung der koehs~lz- a r m e n D i ~ t (VoLtIARD as -25, ~ARTINI10-13, t~M-pi~{ANN s, BocJ~ and LEBSANFT 5, SCKLECtIT is, ~ E M P N E R 9 U. a . ) . Die HShe der Salzrestriktion wurde yon den einzelnen Autoren nnterschiedlieh gehandhabt. W/~hrendALLn~, VOLIIARD und anfangs aueh MaI~TINI die strenge ,,salz- freie" I~2ost ffir notwendig hielten, konnte Ma:aTINI ~ sp~;ter beobaehten, dab Koehsalzzulagen yon 1--2 g bei vielen Patienten m6glieh sind, ohne da{~ der i~I~ wieder ansteigt. Andererseits sprechen fixierte I-Iyper- tonien auch nieht auf streng salzfreie Di/~t an (MA~- • l~gl). I42EM~NEIa erreiehte durch seine Reisdi/~t mit Einsehrgnkung der Natriumzufuhr auf 150 mg erheb-

liche Blutdrueksenknngen. PAGE a6, tier ursprfinglieh keine Blutdrueksenkung nach salzfreier Dig t feststel- len konnte, beriehtete ebenfalls fiber Erfolge naeh einer Salzrestriktion auf 200 mg t/~glieh.

W/~lu~end diese und andere Untersueher die Wir- kung der KochsMzbesehr~nkung auf Grund relativ kurzfristiger Beobaehmngsperioden beurteilten, soll bier der EinfluB jahrelang eingehaltener Di//t auf die Uberlebenszeit prim//rer Hypertoniker festgestellt werden.

Untersuchungen Die in dieser Arbeit verwandten Krankengeschieh-

ten und Nachnntersuehungen stammen aus der seiner- zeit VoLHaI~Dschen Klinik und Sanatorium. Von 977 Hoehdruekf~llen versehiedener Genese warden 45 pri- m/~re Hypertoniker ansgew//hlt, die nachweislich fiber Jahre streng ,,salzh'eie" Di/~t einhielten. Bei strengster Auswahl konnten wit ieider nut eine so kleine Gruppe verwerten. Die Vergleichsgruppe bilden weitere 45 primgre ttypertoniker, die ohneKoehsalzbeschrgnkung lebten. In den folgenden Untersuehungen werden sie als ,,Kontrollgruppe" bezeiehnet. Die Patienten, die salzarme Di~t einhielten --- kfinftig Di/~tgruppe ge- nannt - - , suehten das Sanatorium mehrere Male anti Aus den Krankengesehichten 1/iBt sieh entnehmen, dab sie sieh streng an die koehsMzarme Digt hielten. Dabei kann als besonders gfinstiger Umstand die Tat- saehe gewertet werden, dab alle in Frage kommen- den Patienten sieh in guten wirtsehaftliehen Verhglt- nissen befanden. Dadureh waren sie in der Lage, die wegen ihrer EintSnigkeit fiber 1/~ngere Zeit sehwer zu ertragende Digt dureh salzfreie Spezialit//ten schmaekhaft zuzubereiten. Als objektive Bestgti- gung, dab zu tIause die salzarme Di/~t wirklieh eingehalten wurde, dienten die zu Beginn jedes Sana- toriumaufenthaltes durehgefiihrten t~glichen Bestim- mungen der I-tarnehloride. Die tggtiche Koehsalz- ausseheidung betrug w~hrend der ersten Tage der Sanatoriumsaufenthalte bei 14 Patienten nut bis zu 1 g, bei 16 Patienten bis zu 1,5 g, bei 10 Patienten bis zu 2 g u n d bei 5 Patienten bis 2,9 g. Anhaltende Di/~tfehler der Zwisehenzeit h/~tten sieh dureh gr6gere Urinkoehsalzwerte verraten.

Die Patienten der Kontrollgruppe - - ebenfalls primate I-Iypertoniker - - lebten, ~bgesehen yon der Zeit im Sanatorium, ohne Koehsalzbesehr/inkung. Diese 2. Gruppe wurde naeh MSgliehkeit so zusammen- gesteltt, dab die F~lle im objel~iv fal3baren Sehwere- grad der Erkrankung den ,,salzarmen" wie folgt