immunité et infection vih clinique des -...
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2ème cycle – MIF – Immunopathologie - Réaction inflammatoire – VIH Année Universitaire 2009-2010
Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr.Makinson, Dr.Morquin (Mise ligne 02/12/09 – LIPCOM-RM)
Immunité et infection VIH : Immunité et infection VIH : Des bases théoriques aux implications thérapeutiquesDes bases théoriques aux implications thérapeutiques
Objectif général:
*Connaître la physiopathologie de l’infection pour maîtriser le diagnostic et la thérapeutique
Objectifs spécifiques:
*Connaître le virus : sa composition, son génome, ses récepteurs, ses cellules cibles, son cycle de réplication, sa cinétique in vivo
*Connaître l’évolution naturelle de l’infection : la primo‐infection, l’évolution des marqueurs biologiques, l’apparition du déficit immunitaire
*Savoir établir un diagnostic d’infection par VIH chez l’adulte et chez l’enfant : les principes, les moyens, la stratégie, les cas particuliers
*Maîtriser le suivi : outils, fréquence, intérêt, restauration de l’immunité sous traitement
MIF Novembre 2009 Dr Eliaou / Dr MakinsonDr Vincent / Dr Morquin
Cas CliniqueCas Clinique
Mademoiselle T jeune femme de 30 ans sans enfantMademoiselle T., jeune femme de 30 ans sans enfant, consulte pour une fièvre évoluant depuis une dizaine de jours avec myalgies et douleurs pharyngées.
L’examen clinique révèle des adénopathies cervicales et une pharyngite.
Vous demandez un hémogramme qui montre un syndrome mononucléosique.
Quels sont les trois principaux diagnostics que vous évoquez ?q
EBV, CMV, VIH (+ TOXO)
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Cas CliniqueCas CliniqueQue dites‐vous à cette patiente et que lui demandez‐vous ?vous ?
*Évoquer les diagnostics*Demander son consentement pour la sérologie VIH *Chercher une exposition récente au VIH
Quels examens biologiques demandez‐vous pour tester vos hypothèses diagnostiques ? Rédigez l’ordonnance correspondante.
*Sérologie CMV avec recherche d’IgMSé o og e C a ec ec e c e d g*Sérologie EBV avec recherche d’IgM (IgM anti‐VCA et absence d’anti‐EBNA)*Sérologie VIH (test de 4ième génération : incluant Ag P24)
Représentation schématique des marqueurs virologiques au cours de la primo‐infection par le VIH en l’absence de traitement
Taux des marqueurs
Ac anti VIHanti‐gp 160anti‐gp120anti gp41
ARN‐VIH
anti‐gp41anti‐p24
Seuil de
8‐10 15 22‐26
ARN‐VIH plasmatique
AntigénémieP24
Temps (jours)J0
Ag p24
FenêtreVirologique
détection
Fenêtre Sérologique
P24
ADN Proviral
Anticorps anti VIH positifs par ELISA
Ac anti VIH positifs par Western Blot
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Cas CliniqueCas CliniqueLe biologiste vous appelle parce que le test de dépistage du VIH est positif Il vous demande undépistage du VIH est positif. Il vous demande un deuxième prélèvement.
Pourquoi ? Que dites‐vous à la patiente ?
*Test de confirmation sur un deuxième prélèvement = est de co f at o su u deu è e p é è e e tobligation légale (éliminer problème d’identité).*L’expliquer à la patiente en lui annonçant la très forte suspicion d’infection et les mesures préventives à prendre.
Un test de dépistage positif entraîne la réalisation d’un Western Blot : détection des anticorps dirigés contres les protéines virales
Diagnostic sérologique de l’infectionDiagnostic sérologique de l’infection
EIA ‐
Ab d’i f i
EIA +
Bl
1er Prélèvement EIA combiné (Ag P24 + Ac VIH‐1et‐2)
Absence d’infection ou
infection < 6 semaines
Blot
Blot + Blot + ou ‐
P24 ou ARN
P24 et/ou ARN + P24 et/ou ARN ‐
Infection récente ? Infection récente ?Variant VIH‐1 ?
VIH‐2 ?Faux EIA +
+ 15 jours
2ème Prélèvement
EIA ‐ EIA +
Erreur (identité tube, contamination …) Infection
EIA combiné (Ag P24 + Ac VIH‐1et‐2)
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Gp160
Détection des anticorps anti-VIH
Blot+: 2 anti-env1 ti / l
gp120
p68p55 p68
p55
gp105
1 anti-gag/pol
Blot+ probable:2 anti-env ou1 anti-gp160 +1 anti-p24
Blot+: 2 anti-env anti-gag/pol
gp41
p34 gp36
Blot à contrôler:1 anti-gp160 ou1 anti-p34 ou1 anti-p24
Blot-: aucune bande
p25 p26
HIV-1 HIV-2
Blot -: autresBlot à contrôler: autres
Cas CliniqueCas Clinique
Le biologiste vous confirme la séropositivité VIH de la patiente. Décrivez le virus, son tropisme cellulaire et son cycle de réplication.
TYPE DE VIRUS
RétrovirusGrandes variabilité génomique :
2 types : VIH‐1 (le plus répandu) et VIH‐2Le VIH 1 est divisé en 3 groupes :
M ( j i i di i é 9 A D F H J K)M (majoritaire, divisé en 9 sous types A‐D, F‐H, J‐K)NO
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gag
P53Polyprotéine précurseur Gag
env
protéolyse
Polyprotéine précurseur env gp160
é lProtéase Transcriptase Intégrase
pol
protéolyse protéolyse
gp 120 gp 41protéolyse
p17 p24 p15
protéolyse p10 Inversep68
p32
p7 p9
Taille réelle du virion environ 1nm
P17gagP17gag
p24capside
Structure
CD4
VIH
Cycle réplicatif
CCR5Reverse transcription
Translocation nucléaire
Intégration
Transcription
CD4 CCR5ou CXCR4
Transcription
Epissage
Traduction Assemblage des ARN
ARN progénique
Relargage par bourgeonnement
Assemblage des ARN génomiques et des protéines du virion
Maturationprotéolytique
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Cycle réplicatif : Étape 1 : l’attachement/fusion au lymphocyte
Possibilité thérapeutique : inhibiteur de fusion, anti CCR5
Fixation à la cellule Fusion à la membrane cellulaire
Rôle du co‐récepteur CCR5/CXCR4 dans l’attachement au Lymphocyte
Le virus se fixe à la molécule CD4 par sa protéine d'enveloppe gp120 entraînant la protrusion de la boucle V3 qui se fixe au co‐récepteur CCR5 ou CXCR4. Après cette fixation, le peptide de fusion perce la membrane cellulaire.
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Souche VIH-1, co-récepteur et tropisme
Souche VH-1 Co-récepteur Chimiokines Tropisme Syncitia Stade
R5 CCR5RANTESMIP-1a
Cellules T CD4+M h
-100% avant SIDA>50% è SIDA
MIP-1bMacrophages >50% après SIDA
X4 CXCR4 SDF-1Cellules T CD4+
Lignées T + <50% après SIDA
Cycle réplicatif : Étape 2 : la décapsidation
Actuellement pas d’implication thérapeutique
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Cycle réplicatif : Étape 3 : la rétrotranscription
• Taux d’erreur de la TI: 1/10.000 nucléotides
• Production virale: 109‐1010 particules par jour
• Toutes les mutations préexistent avant traitement
• Taux de recombinaison: 5 à 10 évènements par cycleTaux de recombinaison: 5 à 10 évènements par cycle
• Évolution constante de la quasi‐espèce
• Demi‐vie d’un virus plasmatique = 0.3 jours
• Demi‐vie des cellules infectées = 2.2 jours
q
Possibilité thérapeutique : inhibiteurs nucléosidiques, nucléotidiques et non
nucléosidiques de la RT
Cas CliniqueCas CliniqueQue dites‐vous à cette jeune femme concernant les voies de transmission ? Que doit elle faire ? Ellevoies de transmission ? Que doit‐elle faire ? Elle vous déclare qu’elle a un désir de grossesse. Que lui dites‐vous ?
• Voies sexuelle/sanguine/verticale.
• Sérologie du nouveau partenaire.
• Rapports sexuels protégés (risque élevé de transmission durant primo‐infection).
• Traitement préventif pendant la grossesse et à la naissance réduisant considérablement (<1%) le risque de transmission verticale.
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Cas CliniqueCas Clinique
Quel bilan biologique réalisez‐vous ?
• Recherche d’infections associées : HAV, HBV, HCV, CMV, Toxoplasmose, Syphilis.
• Bilan de départ de l’infection à VIH :
‐ charge virale plasmatique et génotypage viral
‐ numération des lymphocytes T CD4+
à renouveler tous les 3 à 6 mois.
4ème phase1ère phase 2ème phase 3ème phase
EVOLUTION IMMUNO VIROLOGIQUE (1)
SIDAséroconversion asymptomatique
virus
progression
CD4
En moyenne la perte est de 50 CD4/mm3/an soit 109 /j.
Annéesmois
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La patiente est partie à l’étranger et revient 5 ans plus tard
Cas CliniqueCas Clinique
vous voir en consultation. A l’examen clinique vous trouvez une candidose buccale.
Quelle est la signification de cette candidose buccale ?
I f ti t i tInfection opportuniste
Quels examen prescrivez vous ?
Suivi de l’infection à VIH : charge virale plasmatique et numération des lymphocytes T CD4+
Bilan pré‐thérapeutique: point initial et recherche de contre‐indications (hémogramme, glycémie, bilan rénal, hépatique, pancréatique, lipidique), génotypage viral
4ème phase1ère phase 2ème phase 3ème phase
EVOLUTION IMMUNO VIROLOGIQUE (3)
SIDAséroconversion asymptomatique
ARN VIH
progression
P25
Ac antiVIH (enveloppe)
Ac antiVIH (core p25)
CD4
Annéesmois
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TCD4+Anti-HIV (enveloppe)
A ti HIV ( )
ARN
marqueurs immunologiques et virologiques au cours de l’infection par le VIH
500/mm3
350/mm3
Anti-HIV (core) = Anti-p25
Antigènep25Antigène p25 Lymphocytes CD4+
Titr
e re
latif
200/mm3
100/mm3
50/mm3
1 2 3 mois AnnéesC did I f ti à CMVCandidose
Tuberculose
PneumocystoseCryptococcoseToxoplasmose
Infection à CMVMycobactéries atypiquesCryptosporydiose …
EVOLUTION IMMUNO VIROLOGIQUE (2)
Candidose orale
Tuberculose
RecrudescenceInfectionsBactériennes Pneumocystose
Candidose oesophagienneToxoplasmose
Cryptococcose
500
200
CD4
KaposiLymphome
CryptococcoseInfection à CMVMycobactéries atypiquesCryptosporidiose …100
50
Années
Cancers Non classant sida ???
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Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr.Makinson, Dr.Morquin (Mise ligne 02/12/09 – LIPCOM-RM)
Lymphocytes T4 VIH+activés
Lymphocytes T4 VIH+non activés
Cycle viral
Demi-vie = 1,6 jours
Demi-vieplasmatiquedu VIH = 6 h
Cycle viral= 2,6 jours
Lymphocytes T4 VIH-activés
Lymphocytes T4 VIH-non activés
Suivi de l’infection par VIH-1
Technique Signification Intérêt
Numération des cellules T CD4+ dans le sang
Cytométrie de fluxNiveau
d’immunodépressionSuivi de
l’immunodépressiondans le sang périphérique
d immunodépression l immunodépression
Quantification de l’ARN viral plasmatique
Rétrotranscription et amplification de
l’ADN
ou amplification de
Niveau de réplication virale
Risque évolutif
Effet thérapeutique
l’ARN
2ème cycle – MIF – Immunopathologie - Réaction inflammatoire – VIH Année Universitaire 2009-2010
Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr.Makinson, Dr.Morquin (Mise ligne 02/12/09 – LIPCOM-RM)
Intérêt de la virémie et de la numération T CD4+dans l’infection par VIH
Virémie Vitesse
Nombre de cellules T4 Distance
Quantification des lymphocytes T4 par cytofluorométrie (1)
T8
B
Sang Total
PNN
MonoT4
Ac fluorescent anti-CD4
Sang Total
+
2ème cycle – MIF – Immunopathologie - Réaction inflammatoire – VIH Année Universitaire 2009-2010
Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr.Makinson, Dr.Morquin (Mise ligne 02/12/09 – LIPCOM-RM)
Quantification des lymphocytes T4 par cytofluorométrie (2)
T8PNN
T4 B
Monocyte
T4
lyse des GR
Quantification des lymphocytes T4 par cytofluorométrie (3)
T8PNN
B
Monocyte
T4
2ème cycle – MIF – Immunopathologie - Réaction inflammatoire – VIH Année Universitaire 2009-2010
Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr.Makinson, Dr.Morquin (Mise ligne 02/12/09 – LIPCOM-RM)
Quantification des lymphocytes T4 par cytofluorométrie (4)
T8PNN
T4 B
Monocyte
T4
Mono
Quantification des lymphocytes T4 par cytofluorométrie (5)
Mono
PNN
Taille et contenu
Marquage
B
T4
Identification et quantification des lymphocytes T4
Rayon laser
T8lymphocytes T4
2ème cycle – MIF – Immunopathologie - Réaction inflammatoire – VIH Année Universitaire 2009-2010
Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr.Makinson, Dr.Morquin (Mise ligne 02/12/09 – LIPCOM-RM)
L’infirmière qui réalise le prélèvement sanguin s’est piquée profondément avec l’aiguille contaminée.
Quel est le risque qu’elle s’infecte avec le VIH ? Que faites‐vous concernant le risque d’infection par VIH ?
Risque de 0,3%.
Proposition de Prophylaxie antirétrovirale
Si refus de l’intéressée:
+ Sérologie sur le champ (< 8j) puis sérologie à M3
Si accord de l’intéressée : débuter dans les 4h au mieuxTrithérapie de 4 semaines avec 2 inhibiteurs nucléosidiques de la RT et un inhibiteur de protéase (ex : TRUVADA – KALETRA)
+ Surveillance de la tolérance au traitement à J2, J14 et J30.
+ Sérologie sur le champ puis 1 et 3 mois après l’arrêt du traitement. g p p p
Un dépistage négatif 3 mois après l’arrêt du traitement signe la non‐infection.
Dans tous les cas contraception mécanique (préservatifs)
Melle T. a 180 cellules T CD4+/mm3 et 120.000 copies d’ARN VIH/ml de sang.
Que faites‐vous ?
* Démarrage du traitement car patiente symptomatique, avec moins de 350 cellules T CD4+/mm3 et plus de 100.000 copies d’ARN VIH/ml de sang.
*Traitement prophylactique contre la pneumocystose et la toxoplasmose (Bactrim).
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Quand initier un traitement en 2009 ?
patients symptomatiques * OU
/TTT
< 200 CD4/mm3.
patients asymptomatiques AVEC
< 350 CD4/mm3.
TTTsauf arguments individuels
CV > 100 000 copies/ml
patients asymptomatiques
AVEC> 350 CD4/mm3.
Baisse des CD4 rapides
CD4 < 15%
Coinfection VHB, VHC
Néphropathie lié au VIH
TTT
*(infection opportuniste majeure, autre affection de la catégorie C ou symptômes marquésou récidivants de la catégorie B de la classification CDC 1993)
>50 ans et/ou FDR CV
> 500 CD4/mm3. Pas de TTT
Les inhibiteurs
Inhibiteurd’entrée
Inhibiteur de fusion (T20)
Reverse transcription
Translocation nucléaire
Intégration
Transcription
Lymphocyte CD4+ Inhibiteur de la RT
Inhibiteur de l’intégrationTranscription
Epissage
Traduction Assemblage des ARN
ARN progénique
de l intégration
Assemblage des ARN génomiques et des protéines du virion
Maturationprotéolytique
Inhibiteur de la protéase
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– Inhibiteurs nucléosidiques (INRT) :
‐ Inhibiteurs de la protéase :
Arsenal thérapeutique en 2009
Zidovudine (AZT) – RETROVIR©Didanosine (ddI) – VIDEX©Stavudine (D4T) ‐ ZERIT©Lamivudine (3TC) – EPIVIR©Emtricitabine (FTC) – EMTRIVA©Abacavir (ABC) ‐ ZIAGEN©(Zalcitabine (ddC) ‐ HIVID©)3TC + AZT ‐ COMBIVIR©3TC + AZT + ABC ‐ TRIZIVIR©FTC+TDF ‐TRUVADA©
Saquinavir (SQV) ‐ INVIRASE©Ritonavir (RTV) ‐ NORVIR©Indinavir (IDV) ‐ CRIXIVAN©Nelfinavir (NFV) ‐ VIRACEPT©Lopinavir (LPV + RTV) ‐ KALETRA©Fosamprénavir (FPV) ‐ TELZIR©Atazanavir (ATV) – REYATAZ©Tipranavir – APTIVUS©Darunavir ‐ PREZISTA©FTC+TDF ‐TRUVADA©
ABC+3TC ‐ KIVEXA © – Inhibiteur nucléotidique :
Tenofovir (TDF) ‐ VIREAD©
– Inhibiteurs non nucléosidiques (NNRTI) :
Darunavir PREZISTA©
– Inhibiteur de fusion :Enfuvirtide (T20) ‐ FUZEON ©
Principauxantirétroviraux
– Anti‐intégrases :Raltégravir (MK‐0518) ‐ ISENTRESS ©
Nevirapine (NVP) – VIRAMUNE©Efavirenz (EFV) – SUSTIVA© Etravirine (ETV) – TMC 125(Delaviridine (DLV) ‐ RESCRIPTOR ©)
Raltégravir (MK‐0518) ‐ ISENTRESS ©Eviltegravir
– Anti‐CCR5 :Maraviroc ‐ ZELSENTRY © Vicriviroc ‐
BONUS
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Pourquoi une multi‐thérapie ?Pression de sélection antirétrovirale
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Place des tests de dépistage rapide (TDR)
Définition: test unitaire à lecture subjective donnant un résultat en moins de 30 mn
Intérêt: ‐ accident d’exposition sexuelle ou professionnelle (TDR chez patient source)‐ accouchementurgence diagnostique: pathologie aiguë évocatrice de SIDA‐ urgence diagnostique: pathologie aiguë évocatrice de SIDA
‐ populations sous‐utilisant les services de soins+ réaliser test de dépistage classique aussitôt que possible
Précautions: ‐ formation du personnel, contrôles de qualité, traçabilité