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IMPACTO DE LA MEDICINA NUCLEAR EN EL
DIAGNÓSTICO DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO
Dr. Lázaro Omar Cabrera Rodríguez
Dpto. Medicina NuclearInstituto de Cardiología
2-8% son dados de alta con errores diagnósticos
50% ingresados
para estudios
USA. 8 millones de pacientes con dolor torácico
Aumento de la
mortalidadMenos del 20% tienen diagnóstico de SCA
Medicina Nuclear y Radiología
Laboratorio biomarcadores séricos
Clasificación del paciente
Disponibilidad de camas para observación
Personal de enfermería y médico entrenado
Unidad del Dolor Toráxico
Clínica comp. SCA
ECG Estrategia Disposición
Muy altoAltoModeradoBajoMuy bajo
Elevación del ST o BRIDescenso del ST o T negativaNormal o no diagnósticoNormal o no diagnósticoNormal o no diagnóstico
Fribrinolisis o ACTP
ASA, Heparina, NTG, IIb/IIIaMarcadores + Imagen nuclearImagen nuclearSegún sea necesario
UCC
UCC9h observación
Casa post. Prueba esfuerzo
Casa
12345
Clasificación del paciente
Estenosis coronaria mayor de 50%
2 o más eventos de angina en las últimas 24 horas
Uso de aspirina en los últimos 7 días
Elevación de los marcadores cardíacos
Edad de 65 años o mayor
3 o más factores de riesgo de EAC
Clasificación de riesgo estudio TIMI
Estenosis coronaria mayor de 50%
Desviación del segmento ST
Historia clínica y examen físico (orienta hacia la etiología isquémica en el 50% ptes)
ECG (diagnóstico 30-40% de los pacientes)
Marcadores séricos
Mioglobina CK-MB Troponina T Troponina I
Medios diagnósticos iniciales
Dolor Torácico en el servicio de Urgencias
Baja sensibilidad en IMA (< 6 h)Baja sensibilidad en pequeños reinfartos
0.5-2 días3-12Troponina TExperiencia en técnicas
de detección12-16 h2-6CK-MB isoformas
24 h3-12Troponina I
Baja esp. en lesión de músculo estriado Baja sens. IAM de (< 6 h) y para daño miocárdico pequeño
24 h3-12CK-MB
Baja esp. en lesión de músculo estriado 6-7 h1-4Mioglobina
InconvenientesNivelmáx.
Elevación inicial (h)
IMÁGENES
Determinación de defectos de perfusión1
Trastorno de la contractilidad regional2
Trastorno del engrosamiento sistólico3
Aplicación de la Medicina Nuclear en Servicio de Urgencias
Sensibilidad de marcadores séricos en el diagnóstico del IMA
Troponina TTroponina I
MioglobinaCK-MB
Marcadores Séricos
Tabla 1. Imágenes de Medicina Nuclear en pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico en el
departamento de urgencias
Ptes sin antecedentes de IMAECG con dolor o (4-h después del dolor)Gammagrafía durante el dolor (4-h después del dolor)Coronariografía ( 1 a 9 días después del evento)
(J Am Coll Cardiol 1991;18:1684—91)
84%79%Especificidad65%96%Sensibilidad
Sin dolor 30-240 min.
Dolor 30 min.
0
5
10
15
20
25
SPECT + SPECT -
Estenosis>50%Sin Estenosis
Correlación entre la Gammagrafía y la Coronariografía
N= 4525
4
15
1
GATED-SPECT DE REPOSO Y DE ESFUERZO-REPOSO ENLOS PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO Y ECG NO
DIAGNÓSTICO EN EL ÁREA DE URGENCIAS.
Objetivo: Analizar la eficacia diagnóstica del gated-SPECT de reposo y de esfuerzo-reposo en los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico y ECG no diagnóstico.
504- Rev Esp Cardiol Vol 54, Suplemento 2, 2001
1- N=84, ECG sin desplazamiento de ST 2- SPECT < 3horas de inicio de síntomas 3- Tres análisis de enzimas cada 6 horas 3- Si valor negativo, SPECT con estrés
6
1335
05
101520253035
SPECT + SPECT -
Enz -Enz +
•Sensibilidad = 100%, •Especificidad = 83%, •Valor predictivo positivo =32% •Valor predictivo negativo = 100%
RESULTADOS
Nota: 70% de los casos con SPECT-reposo positivo y enzimas negativos el SPECT esfuerzo-reposo pone de manifiesto signos sugestivos de isquemia miocárdica.
ERASE N=1215N=1260
ESTRATEGIA CONVENCIONAL
ESTRATEGIA CONVENCIONAL
+ SPECT
Decisión correcta en Urgencias
N=2475
SUBESTUDIO-ERASE (DIABÉTICOS)SUBESTUDIOSUBESTUDIO--ERASE (DIABERASE (DIABÉÉTICOS)TICOS)
ESTRATEGIA CONVENCIONAL
ESTRATEGIA CONVENCIONAL + SPECT
N=341 14%
N=153 N=149
50.3%50.3% 30.2%30.2% 19.5%19.5%SPECT normal N=75
SPECT equívoco N=45
SPECT anormal N=29
2/3 costosKontos et al$ 796Weissman et al$ 786Radensky et al
Reducción de los costos por
paciente
SRS= 17
Chest pain consistent with unstable angina
12-lead ECG
Low risk Intermediate risk High risk
AdmitPositive
Or recurrent symptoms of UA
CKMB 0, 2, 4 hours ST- segment monitoring 6-hours observation
negative
ECG exercise test Nuclear stress test ECO stress test
Positive
Admit
Equivocal
Admit
Negative
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Fig. 2 Mayo Clinic strategy
Desventajas de la Medicina Nuclear
Moderado Costo1.
Logística Desfavorable2.
Defecto agudo y crónico3.
Defectos de Atenuación4.