H2793_154 TX Dental Benefit Dir 2019_M CHT Alternate Format 10/03/18

IMPERIAL INSURANCE COMPANY

OF TEXAS

Imperial Insurance Company of Texas (HMO) (HMO SNP)

2019 年牙科福利

牙科護理由下者提供

第 2 頁，全 14 頁

IMPERIAL INSURANCE COMPANY OF TEXAS- DUAL (HMO SNP) PBP 004 BX, DL, EP, HR, TR & TV

IMPERIAL INSURANCE COMPANY OF TEXAS- VALUE (HMO SNP) PBP 005 BX, DL, EP, HR, TR & TV

以下為依據此計劃可支付福利的牙科程序之完整清單。未列出的程序不屬於承保範圍。本計劃不允許

替代福利。會員必須前往合約醫療護理提供者以運用受承保的福利。

選擇後，會員需負責所有未受承保的程序。

CDT 代碼 說明 會員

共同保險金 限制

診斷服務

D0120 定期口腔評估 0%

每 6 個月 1 次 (D0120-

D0180)

D0140 限制性口腔評估 0%

D0150 全面性口腔評估 0%

D0160 口腔評估，重點問題 0%

D0170 重新評估，限制性，重點問題 0%

D0171 重新評估，手術後診所門診 0%

D0180 全面性牙周評估 0%

D0210 口內，X 光片完整系列 0% 每 12 個月 1 次 (D0210,

D0330)

D0220 口內，牙根尖，第一張 X 光片 0%

D0230 口內，牙根尖，每一張額外的 X 光片 0%

D0240 口內，咬合 X 光片 0% 每 36 個月 2 次 (D0240)

D0270 咬翼，單一 X 光片 0%

每 6 個月 1 次

(D0270-D0274)

D0272 咬翼，兩張 X 光片 0%

D0273 咬翼，三張 X 光片 0%

D0274 咬翼，四張 X 光片 0%

D0277 垂直咬翼，7 至 8 張 X 光片 0%

D0330 環口 X 光攝影 0% 每 12 個月 1 次 (D0210,

D0330)

D0414 微生物樣本、培養、敏感度、準備、報告的實

驗室程序

0%

D0415 收集微生物進行培養 0%

D0460 牙髓活性測試 0%

D0470 診斷模型 0% 每 12 個月 1 次 (D0470)

預防性服務

D1110 預防，成人 0% 每 6 個月 1 次 (D1110,

D4346, D4910)

D1206 局部上氟漆 0% 每 6 個月 1 次 (D1206,

D1208) D1208 局部上氟，不包括氟漆 0%

第 3 頁，全 14 頁

修復服務

D2140 汞合金，一個表面，乳齒或恆齒 0%

每 36 個月每顆牙齒每

個表面 1 次 (D2140-

D2394)

D2150 汞合金，兩個表面，乳齒或恆齒 0%

D2160 汞合金，三個表面，乳齒或恆齒 0%

D2161 汞合金，四個或更多表面，乳齒或恆齒 0%

D2330 樹脂基底複合物，一個表面，前部 0%

D2331 樹脂基底複合物，兩個表面，前部 0%

D2332 樹脂基底複合物，三個表面，前部 0%

D2335 樹脂基底複合物，四個或更多表面，涉及切緣

角

0%

D2390 樹脂基底複合物牙冠，前部 0% 每 36 個月每顆牙齒

1 次 (D2390)

D2391 樹脂基底複合物，一個表面，後部 0% 每 36 個月每顆牙齒每

個表面 1 次 (D2140-

D2394)

D2392 樹脂基底複合物，兩個表面，後部 0%

D2393 樹脂基底複合物，三個表面，後部 0%

D2394 樹脂基底複合物，四個或更多表面，後部 0%

D2710 牙冠，樹脂基底複合物（間接） 0%

每 60 個月每顆牙齒

1 次 (D2710-D2792,

D6210-D6792)

D2712 牙冠，¾ 樹脂基底複合物（間接） 0%

D2720 牙冠，樹脂含高貴金屬 0%

D2721 牙冠，樹脂含主要卑金屬 0%

D2722 牙冠，樹脂含貴金屬 0%

D2740 牙冠，瓷／陶基質 0%

D2750 牙冠，瓷融合高貴金屬 0%

D2751 牙冠，瓷融合主要卑金屬 0%

D2752 牙冠，瓷融合貴金屬 0%

D2780 牙冠，¾ 高貴金屬模 0%

D2781 牙冠，¾ 主要卑金屬模 0%

D2782 牙冠，¾ 貴金屬模 0%

D2783 牙冠，¾ 瓷／陶 0%

D2790 牙冠，完整高貴金屬模 0%

D2791 牙冠，完整主要卑金屬模 0%

D2792 牙冠，完整貴金屬模 0%

D2910 重新黏合或重新鑲合，冠蓋、鑲面或部分覆蓋 0%

D2915 重新黏合或重新鑲合間接製成／事先製成的牙

柱及牙心

0%

D2920 重新黏合或重新鑲合牙冠 0%

D2940 保護性修復 0%

D2950 牙心建構，包括任何需要的牙釘 0%

D2951 每顆牙齒的牙釘保留以及修護 0%

D2952 牙柱及牙心加上牙冠，間接製成 0%

D2953 同一顆牙齒，每支額外間接製成的牙柱 0%

第 4 頁，全 14 頁

修復服務（續）

D2954 牙冠以外事先製成的牙柱和牙心 0%

D2955 拔除後 0%

D2957 同一顆牙齒，每支額外事先製成的牙柱 0%

D2971 建構新牙冠的額外程序，現有部分假牙架構 0%

D2980 因修復材料失效而必須進行的牙冠修復 0%

牙根管服務

D3110 覆髓，直接（最終修復除外） 0%

D3120 覆髓，間接（最終修復除外） 0%

D3220 斷髓術治療（最終修復除外） 0%

D3221 牙髓清創，乳齒及恆齒 0%

D3230 牙髓治療，前部，乳齒（最終修復除外） 0%

D3240 牙髓治療，後部，乳齒（最終修復除外） 0%

D3310 牙根管治療，前部牙齒（最終修復除外） 0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3310-D3330) D3320 牙根管治療，二尖齒（最終修復除外） 0%

D3330 牙根管治療，臼齒（最終修復除外） 0%

D3331 根管阻塞治療；不需要手術 0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3331)

D3332 不完整牙根管治療；不宜動手術，無法恢復，

牙齒斷裂

0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3332)

D3333 齒孔缺陷的內部牙根修復 0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3333)

D3346 先前根管治療的再處理，前部 0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3346-D3348) D3347 先前根管治療的再處理，二尖齒 0%

D3348 先前根管治療的再處理，臼齒 0%

D3351 根尖生成術／再礦化，初診 0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3351)

D3352 根尖生成術／再礦化，期中換藥 0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3352)

D3353 根尖生成術／再礦化，末診 0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3353)

D3410 根尖切除術，前部 0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3410-D3425) D3421 根尖切除術，二尖齒（第一個牙根） 0%

D3425 根尖切除術，臼齒（第一個牙根） 0%

D3426 根尖切除術，（每一個額外的牙根） 0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3426)

D3430 逆充填術，每個牙根 0% 終身每顆牙齒 1 次

(D3430)

D3450 牙根切除術，每個牙根 0%

D3910 以牙齒隔離障隔離牙齒的手術程序 0%

D3920 牙齒半切斷術，不包括根管治療 0%

第 5 頁，全 14 頁

D3950 根管準備和預成形根柱或牙柱的裝配 0%

牙周服務

D4210 牙齦切除術或牙齦整型術，每象限四顆或更多

牙齒

0%

每 24 個月每個部位／

象限 1 次 (D4210-

D4285)

D4211 牙齦切除術或牙齦整型術，每象限一至三顆牙

齒

0%

D4212 牙齦切除術或牙齦整型術，修復程序，每顆牙

齒

0%

D4240 牙齦翻瓣手術，每象限四顆或更多牙齒 0%

D4241 牙齦翻瓣手術，每象限一至三顆牙齒 0%

D4245 根尖置位翻瓣手術 0%

D4260 牙周骨手術，每象限四顆或更多牙齒 0%

D4261 牙周骨手術，每象限一至三顆牙齒 0%

D4270 蒂狀軟組織移植手術 0%

D4273 自體結締組織移植手術，第一顆牙齒 0%

D4274 中間／遠心楔形手術，單一牙齒 0%

D4275 非自體結締組織移植，第一顆牙齒 0%

D4277 游離軟組織移植，第一顆牙齒 0%

D4278 游離軟組織移植，每一顆額外的牙齒 0%

D4283 自體結締組織移植手術，每一顆額外的牙齒，

每個部位

0%

D4285 非自體結締組織移植手術，每一顆額外的牙

齒，每個部位

0%

D4341 牙周牙結石清除和牙根整平，每象限四顆或更

多牙齒

0%

每 24 個月每個部位／象限

1 次 (D4341, D4342) D4342

牙周牙結石清除和牙根整平，每象限一至三顆

牙齒

0%

D4346 在中度或重度發炎條件下進行牙結石清除，評

估後全口

0% 每 6 個月 1 次 (D1110,

D4346, D4910)

D4355 全口清創 0% 每 24 個月 1 次 (D4355)

D4910 牙周維護 0% 每 6 個月 1 次 (D1110,

D4346, D4910)

可拆式假牙服務

D5110 整副假牙，上頜 0%

每 60 個月每牙弓 1 次

(D5110-D5224)

D5120 整副假牙，下顎 0%

D5130 即時性假牙，上頜 0%

D5140 即時性假牙，下顎 0%

D5211 上頜部分假牙，樹脂基底 0%

D5212 下顎部分假牙，樹脂基底 0%

D5213 上頜部分假牙，金屬模，樹脂基底 0%

D5214 下顎部分假牙，金屬模，樹脂基底 0%

第 6 頁，全 14 頁

可拆式假牙服務（續）

D5221 即時性上頜部分假牙，樹脂基底 0%

D5222 即時性下顎部分假牙，樹脂基底 0%

D5223 即時性上頜部分假牙，金屬模架構，樹脂假牙

基底

0%

D5224 即時性下顎部分假牙，金屬模架構，樹脂假牙

基底

0%

D5281 可拆式單側部分假牙，一片金屬模 0% 每 60 個月每牙弓 1

次 (D5281)

D5410 調整整副假牙，上頜 0%

每 12 個月每牙弓 1 次

(D5410-D5422)

D5411 調整整副假牙，下顎 0%

D5421 調整部分假牙，上頜 0%

D5422 調整部分假牙，下顎 0%

D5510 修復毀損的整副假牙基底 0% 每 12 個月每牙弓 1 次

(D5510, D5520) D5520 替換失去或毀損的牙齒，整副假牙 0%

D5610 修復樹脂假牙基底 0%

D5620 修復模架構 0%

D5630 修復或替換毀損牙鉤，每顆牙齒 0%

D5640 替換毀損牙齒，每顆牙齒 0%

D5650 在現有的部分假牙上增加牙齒 0%

D5660 在現有的部分假牙上增加牙鉤，每顆牙齒 0%

D5670 替換所有牙齒和金屬模架構上的丙烯酸脂，上

頜

0%

D5671 替換所有牙齒和金屬模架構上的丙烯酸脂，下

顎

0%

D5710 更換整副上頜假牙的基底 0%

每 24 個月每牙弓 1 次

(D5710-D5761)

D5711 更換整副下顎假牙的基底 0%

D5720 更換上頜部分假牙的基底 0%

D5721 更換下顎部分假牙的基底 0%

D5730 重襯整副上頜假牙，治療椅側 0%

D5731 重襯整副下顎假牙，治療椅側 0%

D5740 重襯上頜部分假牙，治療椅側 0%

D5741 重襯下顎部分假牙，治療椅側 0%

D5750 重襯整副上頜假牙，實驗室 0%

D5751 重襯整副下顎假牙，實驗室 0%

D5760 重襯上頜部分假牙，實驗室 0%

D5761 重襯下顎部分假牙，實驗室 0%

D5810 臨時整副假牙，上頜 0% 每 60 個月每牙弓 1 次

(D5810-D5821) D5811 臨時整副假牙，下顎 0%

D5820 臨時部分假牙，上頜 0%

第 7 頁，全 14 頁

D5821 臨時部分假牙，下顎 0%

D5850 組織調理治療，上頜 0% 每 12 個月每牙弓 1 次

(D5850, D5851) D5851 組織調理治療，下顎 0%

固定假牙服務

D6210 橋體，高貴金屬模 0%

每 60 個月每顆牙齒 1 次

(D2710-D2792, D6210-

D6792)

D6211 橋體，主要卑金屬模 0%

D6212 橋體，貴金屬模 0%

D6240 橋體，瓷融合高貴金屬 0%

D6241 橋體，瓷融合主要卑金屬 0%

D6242 橋體，瓷融合貴金屬 0%

D6245 橋體，瓷／陶 0%

D6250 橋體，樹脂含高貴金屬 0%

D6251 橋體，樹脂含主要卑金屬 0%

D6252 橋體，樹脂含貴金屬 0%

D6545 維持器，樹脂鑲合固定假牙的金屬模 0%

D6548 維持器，瓷／陶，樹脂鑲合固定假牙 0%

D6549 樹脂維持器，用於樹脂鑲合固定假牙 0%

D6720 維持器牙冠，樹脂含高貴金屬 0%

D6721 維持器牙冠，樹脂含主要卑金屬 0%

D6722 維持器牙冠，樹脂含貴金屬 0%

D6740 維持器牙冠，瓷／陶 0%

D6750 維持器牙冠，瓷融合高貴金屬 0%

D6751 維持器牙冠，瓷融合主要卑金屬 0%

D6752 維持器牙冠，瓷融合貴金屬 0%

D6780 維持器牙冠，¾ 高貴金屬模 0%

D6781 維持器牙冠，¾ 主要卑金屬模 0%

D6782 維持器牙冠，¾ 貴金屬模 0%

D6783 維持器牙冠，¾ 瓷／陶 0%

D6790 維持器牙冠，完整高貴金屬模 0%

D6791 維持器牙冠，完整主要卑金屬模 0%

D6792 維持器牙冠，完整貴金屬模 0%

D6930 重新黏合或重新鑲合固定部分假牙 0%

D6980 固定部分假牙修復，修復材料失效 0% 每 24 個月每牙弓 1 次

(D6980)

口腔與上頜面服務

D7111 拔牙，牙冠殘餘，脫落牙齒 0%

D7140 拔牙，萌牙或牙根外露 0%

D7210 拔牙，需要拔除牙骨和／或牙切片的萌牙 0%

D7220 阻生齒拔除，軟組織 0%

D7230 阻生齒拔除，部分骨質 0%

D7240 阻生齒拔除，全部骨質 0%

第 8 頁，全 14 頁

口腔與上頜面服務（續）

D7241 阻生齒拔除，全部骨質，併發症 0%

D7250 殘餘牙根拔除（切牙程序） 0%

D7261 鼻竇穿孔的初級閉合 0%

D7270 牙齒再植術和／或牙齒固定，意外 0% 每 60 個月每顆牙齒 1 次

(D7270, D7272) D7272 植牙 0%

D7280 未萌牙外露 0% 每 60 個月每顆牙齒 1 次

D7283 放置用於促進萌牙的裝置，阻生 0%

D7285 口腔組織的切開性切片，硬性（牙骨、牙齒） 0% 每 60 個月每顆牙齒 1 次

(D7285, D7286) D7286 口腔組織的切開性切片，軟性 0%

D7310 齒槽骨成形術（含拔牙），每象限四顆或更多

牙齒

0%

每 60 個月每個部位／象限

1 次 (D7310-D7350)

D7311 齒槽骨成形術（含拔牙），每象限一至三顆牙

齒

0%

D7320 齒槽骨成形術（不含拔牙），每象限四顆或更

多牙齒

0%

D7321 齒槽骨成形術（不含拔牙），每象限一至三顆

牙齒

0%

D7340 前庭成形術，牙嵴延展（第二次上皮形成） 0%

D7350 前庭成形術，牙嵴延展 0%

D7450 切除，良性齒源性囊腫／腫瘤，最大 1.25 公分 0%

D7451 切除，良性齒源性囊腫／腫瘤，超過 1.25 公分 0%

D7460 切除，良性非齒源性囊腫／腫瘤，最大 1.25 公

分

0%

D7461 切除，良性非齒源性囊腫／腫瘤，超過 1.25 公

分

0%

D7471 橫向外生骨贅切除，上領骨或下頜骨 0% 終身 1 次 (D7471-

D7473) D7472 顎骨隆突切除 0%

D7473 下顎隆突切除 0%

D7485 縮減骨隆起 0%

D7510 膿腫切開術和排水，口內軟組織 0%

D7511 膿腫切開術和排水，口內軟組織，複雜型 0%

D7520 膿腫切開術和排水，口外軟組織 0%

D7521 膿腫切開術和排水，口外軟組織，複雜型 0%

D7530 移除異物、黏膜、皮膚、組織 0%

D7560 移除牙齒碎片或異物的上頜竇切開術 0%

D7960 繫帶切除術（frenectomy 或 frenotomy），個別

程序

0%

D7963 繫帶整形術 0%

D7970 增生組織切除術，每牙弓 0%

D7971 牙冠周牙齦切除術 0% 終身 1 次 (D7971)

第 9 頁，全 14 頁

D7972 外科手術縮減纖維狀隆起 0% 終身 1 次 (D7972)

輔助一般服務

D9110 舒緩（緊急）治療，小型程序 0% 每 12 個月 1 次 (D9110)

D9120 固定部分假牙切片 0% 每 12 個月 1 次 (D9120)

D9210 未與手術或手術程序同時進行的局部麻醉 0%

D9211 區域阻斷麻醉 0%

D9212 三叉神經節段阻斷麻醉 0%

D9215 與手術或手術程序同時進行的局部麻醉 0%

D9219 深度鎮靜或全身麻醉評估 0%

D9223 深度鎮靜／全身麻醉，每多 15 分鐘 0%

D9230 吸入氧化亞氮／止痛，抗焦慮 0%

D9243 經靜脈中度（清醒）鎮靜／止痛，每多 15 分鐘 0%

D9310 除了要求的牙醫之外的會診 0% 每 6 個月 1 次 (D9310,

D9311) D9311 與醫療保健專業人員的會診 0%

D9430 診所門診，觀察，一般看診時間，無其他服務 0%

D9440 診所門診，一般表定看診時間之後 0%

D9610 治療性腸道外藥物，單次施用 0% 每 6 個月 1 次 (D9610)

D9940 咬合板，根據報告 0% 每 24 個月 1 次 (D9940)

D9942 咬合板修復和／或重襯 0%

D9950 咬合分析，鑲嵌盒 0%

D9951 咬合調整，限制性 0%

D9952 咬合調整，完整 0%

D9971 牙體整形 1-2 顆牙齒；包括切除琺瑯質突起 0%

D9991 牙科個案管理，處理預約配合障礙 0%

D9992 牙科個案管理，照護協調 0%

D9993 牙科個案管理，動機訪談 0%

D9994 牙科個案管理，改善口腔健康水準的患者教育 0%

第 10 頁，全 14 頁

IMPERIAL INSURANCE COMPANY OF TEXAS- TRADITIONAL (HMO) PBP 003 BX, DL, EP, HR, TR & TV

以下為依據此計劃可支付福利的牙科程序之完整清單。未列出的程序不屬於承保範圍。本計劃不允許替代福利。會員必須前往合約醫療護理提供者以運用受承保的福利。

選擇後，會員需負責所有未受承保的程序。

CDT 代碼 說明 會員

共同保險金 限制

診斷服務

D0120 定期口腔評估 10%

每 6 個月 1 次 (D0120-

D0180)

D0140 限制性口腔評估 10%

D0150 全面性口腔評估 10%

D0160 口腔評估，重點問題 10%

D0180 全面性牙周評估 10%

D0210 口內，X 光片完整系列 10% 每 12 個月 1 次 (D0210,

D0330)

D0220 口內，牙根尖，第一張 X 光片 10%

D0230 口內，牙根尖，每一張額外的 X 光片 10%

D0270 咬翼，單一 X 光片 10%

每 12 個月 1 次 (D0270-D0274) D0272 咬翼，兩張 X 光片 10%

D0274 咬翼，四張 X 光片 10%

D0330 環口 X 光攝影 10% 每 12 個月 1 次 (D0210, D0330)

D0470 診斷模型 10% 每 12 個月 1 次 (D0470)

預防性服務

D1110 預防，成人 10% 每 6 個月 1 次 (D1110, D4346,

D4910)

D1206 局部上氟漆 10% 每 6 個月 1 次 (D1206, D1208)

D1208 局部上氟，不包括氟漆 10%

修復服務

D2140 汞合金，一個表面，乳齒或恆齒 10%

每 36 個月每顆牙齒每個表面 1

次 (D2140-D2335)

D2150 汞合金，兩個表面，乳齒或恆齒 10%

D2160 汞合金，三個表面，乳齒或恆齒 10%

D2161 汞合金，四個或更多表面，乳齒或恆

齒

10%

D2330 樹脂基底複合物，一個表面，前部 10%

D2331 樹脂基底複合物，兩個表面，前部 10%

D2332 樹脂基底複合物，三個表面，前部 10%

D2335 樹脂基底複合物，四個或更多表面，

涉及切緣角

10%

第 11 頁，全 14 頁

牙根管服務

D3310 牙根管治療，前部牙齒（最終修復除

外）

10%

終身每顆牙齒 1 次 (D3310-

D3330) D3320 牙根管治療，二尖齒（最終修復除

外）

10%

D3330 牙根管治療，臼齒（最終修復除外） 10%

D3410 根尖切除術，前部 10% 終身每顆牙齒 1 次 (D3410-

D3425) D3421 根尖切除術，二尖齒（第一個牙根） 10%

D3425 根尖切除術，臼齒（第一個牙根） 10%

D3426 根尖切除術，（每一個額外的牙根） 10% 終身每顆牙齒 1 次 (D3426)

牙周服務

D4341 牙周牙結石清除和牙根整平，每象限

四顆或更多牙齒

10%

每 24 個月每個部位／象限 1 次

(D4341, D4342) D4342

牙周牙結石清除和牙根整平，每象限

一至三顆牙齒

10%

D4346 在中度或重度發炎條件下進行牙結石

清除，評估後全口

10% 每 6 個月 1 次 (D1110, D4346,

D4910) D4910 牙周維護 10%

可拆式假牙服務

D5110 整副假牙，上頜 10%

每 60 個月每牙弓 1 次 (D5110-

D5214)

D5120 整副假牙，下顎 10%

D5211 上頜部分假牙，樹脂基底 10%

D5212 下顎部分假牙，樹脂基底 10%

D5213 上頜部分假牙，金屬模，樹脂基底 10%

D5214 下顎部分假牙，金屬模，樹脂基底 10%

D5410 調整整副假牙，上頜 10%

每 12 個月每牙弓 1 次 (D5410-

D5422)

D5411 調整整副假牙，下顎 10%

D5421 調整部分假牙，上頜 10%

D5422 調整部分假牙，下顎 10%

D5510 修復毀損的整副假牙基底 10% 每 12 個月每牙弓 1 次 (D5510,

D5520) D5520 替換失去或毀損的牙齒，整副假牙 10%

D5610 修復樹脂假牙基底 10%

D5620 修復模架構 10%

D5630 修復或替換毀損牙鉤，每顆牙齒 10%

D5640 替換毀損牙齒，每顆牙齒 10%

D5650 在現有的部分假牙上增加牙齒 10%

D5660 在現有的部分假牙上增加牙鉤，每顆

牙齒

10%

D5710 更換整副上頜假牙的基底 10% 每 12 個月每牙弓 1 次 (D5710-

D5761) D5711 更換整副下顎假牙的基底 10%

D5720 更換上頜部分假牙的基底 10%

第 12 頁，全 14 頁

可拆式假牙服務（續）

D5721 更換下顎部分假牙的基底 10%

D5730 重襯整副上頜假牙，治療椅側 10%

D5731 重襯整副下顎假牙，治療椅側 10%

D5740 重襯上頜部分假牙，治療椅側 10%

D5741 重襯下顎部分假牙，治療椅側 10%

D5750 重襯整副上頜假牙，實驗室 10%

D5751 重襯整副下顎假牙，實驗室 10%

D5760 重襯上頜部分假牙，實驗室 10% 每 12 個月每牙弓 1 次 (D5710-

D5761) D5761 重襯下顎部分假牙，實驗室 10%

D5850 組織調理治療，上頜 10% 每 12 個月每牙弓 1 次 (D5850,

D5851) D5851 組織調理治療，下顎 10%

口腔與上頜面服務

D7111 拔牙，牙冠殘餘，脫落牙齒 10%

D7140 拔牙，萌牙或牙根外露 10%

D7210 拔牙，需要拔除牙骨和／或牙切片的

萌牙

10%

D7220 阻生齒拔除，軟組織 10%

D7230 阻生齒拔除，部分骨質 10%

D7240 阻生齒拔除，全部骨質 10%

D7241 阻生齒拔除，全部骨質，併發症 10%

D7250 殘餘牙根拔除（切牙程序） 10%

D7251 牙冠切除法，故意拔除部分牙齒 10%

D7270 牙齒再植術和／或牙齒固定，意外 10% 每 60 個月每顆牙齒 1 次 (D7270,

D7272) D7272 植牙 10%

D7285 口腔組織的切開性切片，硬性（牙

骨、牙齒）

10% 每 60 個月每顆牙齒 1 次 (D7285,

D7286) D7286 口腔組織的切開性切片，軟性 10%

D7310 齒槽骨成形術（含拔牙），每象限四

顆或更多牙齒

10%

每 60 個月每個部位／象限 1 次

(D7310-D7350)

D7311 齒槽骨成形術（含拔牙），每象限一

至三顆牙齒

10%

D7320 齒槽骨成形術（不含拔牙），每象限

四顆或更多牙齒

10%

D7321 齒槽骨成形術（不含拔牙），每象限

一至三顆牙齒

10%

D7410 良性病灶切除術，最大 1.25 公分 10%

D7411 良性病灶切除術，超過 1.25 公分 10%

D7412 良性病灶切除術，複雜型 10%

D7413 惡性病灶切除術，最大 1.25 公分 10%

第 13 頁，全 14 頁

D7414 惡性病灶切除術，超過 1.25 公分 10%

D7415 惡性病灶切除術，複雜型 10%

D7440 惡性腫瘤切除術，最大 1.25 公分 10%

D7441 惡性腫瘤切除術，超過 1.25 公分 10%

D7450 切除，良性齒源性囊腫／腫瘤，最大

1.25 公分

10%

D7451 切除，良性齒源性囊腫／腫瘤，超過

1.25 公分

10%

D7460 切除，良性非齒源性囊腫／腫瘤，最

大 1.25 公分

10%

D7510 膿腫切開術和排水，口內軟組織 10%

D7511 膿腫切開術和排水，口內軟組織，複

雜型

10%

D7520 膿腫切開術和排水，口外軟組織 10%

D7521 膿腫切開術和排水，口外軟組織，複

雜型

10%

D7960 繫帶切除術（frenectomy 或

frenotomy），個別程序

10% 每 60 個月 1 次 (D7960)

D7970 增生組織切除術，每牙弓 10% 每 60 個月每牙弓 1 次 (D7970) D7971 牙冠周牙齦切除術 10% 終身 1 次 (D7971)

D7972 外科手術縮減纖維狀隆起 10% 終身 1 次 (D7971)

輔助一般服務

D9110 舒緩（緊急）治療，小型程序 10%

D9310 除了要求的牙醫之外的會診 10%

D9311 與醫療保健專業人員的會診 10%

D9430 診所門診，觀察，一般看診時間，無

其他服務

10%

D9440 診所門診，一般表定看診時間之後 10%

D9991 牙科個案管理，處理預約配合障礙 10%

D9992 牙科個案管理，照護協調 10%

D9993 牙科個案管理，動機訪談 10%

D9994 牙科個案管理，改善口腔健康水準的

患者教育

10%

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