İmplant Üstü RestorasyonlarAdım Adım Uygulama Aşamaları

İmplant Üstü RestorasyonlarAdım Adım Uygulama Aşamaları

Carl Drago, DDS, MS

Çeviri Editörleri

Prof. Dr. İ. Bülent Şermetİstanbul Üniversitesi

Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı

Dr. Esma Kürklüİstanbul Üniversitesi

Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Ana Bilim Dalı

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

İmplant Üstü Restorasyonlar Adım Adım Uygulama AşamalarıÇeviri Editörleri: Prof. Dr. İ. Bülent Şermet, Dr. Esma KürklüISBN: 978-975-420-896-2

Implant Restorations A Step-by-Step Guide 2nd EditionCarl Drago ISBN 978-0-8138-2883-1© Blackwell Publishing

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©Blackwell Publishing tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya ya-zısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan KayaKapak: Özkan KayaBaskı /Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.

ANKARASağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87

ANTALYAMeltem Mahallesi Dumlupınar BulvarıBaşkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem-Antalya Tel: (0242) 238 15 55

BURSAUludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-BursaTel: (0224) 224 60 21

ELAZIĞYahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

SAMSUNUlugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ÇAPAMillet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

Bu kişiler bilgi, deneyim ve idealleriniimplantolojide atılımcı buluşlar yapmak için kullanmışlardır.

İleriye dönük bakış açılarını 3i® İmplantİnnovations, Inc.’a taşıyarak hedeflerini gerçekleştirmişlerdir.

Dr. Lazzara veMr. Beaty yalnızcabenim kariyerimi ve çalışmalarımı etkilemekle kalmayıptüm dünyadaki hastaların ve hekimlerin hayatlarını dadeğiştirmişlerdir.

Bu kitabı, Richard J. Lazzara, DMD, MScD ve

Keith D. Beaty, BS ‘ye (İnşaat Mühendisi)saygılarımla ithaf ediyorum.

vi İçindekiler

İçindekilerYazarlar xivÖnsöz xivTeşekkür xvi

Bölüm 1: İmplantolojiye Giriş 3Giriş 3Amaç 3İmplantolojide Maliyet 3 Sabit Protezlerin Öngörülebilirliği 4Dişlerin Prognozu: Çekim mi Korumak mı? 6 Büyük Restorasyon Uygulanmış Dişler 6 Furkasyon Defekti Olan Dişler 7 Periodontal Protez Kullanan Hastalar 8 Estetiği Sağlamanın Zor Olduğu Vakalar 10Dişlerin Prognozunun Arttırılması 13Özet 15Kaynaklar 15

Bölüm 2: İmplantlar ve İmplant Üstü Restorasyon Parçaları 17Giriş 17İmplantlar 17İmplant-Abutment Bağlantıları 18Eksternal Implant-Abutment Bağlantıları 19İnternal Implant/Abutment Bağlantıları 20İyileşme Başlıkları 22 EP® İyileşme Başlıkları 22 Encode™ İyileşme Başlıkları 26Ölçü Kopingleri 28 İmplant Ölçü Kopingleri 28 Abutment Ölçü Kopingleri 31 Abutmentlar 31 Standart Abutmentlar 31 LOCATOR® Overdenture Abutmentlar 31 İmmediat Oklüzal Yükleme®’de (IOL®) Kullanılan Abutmentlar 32 GingiHue® Postlar 33 ZiReal™ Postları 34 Provide™ Abutmentlar 36 UCLA Abutmentlar 38 CAD/CAM Abutmentlar (Encode™ Abutmentlar) 41Klinikte Kullanılan Vidalar 44Silindirler 46 Standart Altın Silindirler 46 IOL® Altın Silindir Abutmentlar 47Anahtarlar Ve Yerleştirme Araçları 48 Geniş Altıgen Anahtarlar (Large Hex Drivers) 48 Geniş Altıgen Anahtar Uçları 48 Kare Anahtarlar 48 Kare Anahtar Uçları 48 Abutment Anahtarları 49

viiİçindekiler

Abutment Anahtar Uçları 49Laboratuvar Parçaları 49 İmplant Analogları 50 Abutment Analogları 51 Try-In Vidaları 51 Abutment Tutucuları 52Kaynaklar 53

Bölüm 3: İmplant Restoratif Diş Hekimliğinde Teşhis ve Tedavi Planlaması 55Hasta Seçimi 55Tıbbi Geçmiş 56 Sonuç değerlendirme indeksleri 56 Teşhise Yönelik İşlemler 56 Radyografiler 57 BT Görüntüleme 58 Teşhis Modelleri 60Klinik Muayene 60 Ağız Dışı Muayene 61 Ağız İçi Muayene 62 Teşhis Modellerinin Artikülatöre Bağlanması 62 Teşhis Amaçlı Yapılan Mum Modeller 62 Cerrahi Rehberler 63 İmplant Yapılacak Bölgede Kemik Hacmi 64 Implantın Restoratif Hacmi 67 Tedavi Planlaması 70 Tam Dişsiz Hastalar 70 Overdenture 71 Sabit Hibrit İmplant Destekli Protezler- Tam Dişsiz Alt Çene 72 Sabit Hibrit İmplant Destekli Protezler- Tam Dişsiz Üst Çene 73 Kısmi Dişsiz Hastalar 75 Tedavi hedefleri 76 Vida bağlantılı restorasyonlar 76 Simante Restorasyonlar 77 İmplant Yükleme Protokolleri 79

Çift Aşamalı Cerrahi Protokol 79Tek Aşamalı Cerrahi Protokol 80Erken Yükleme Protokolü 80Immediat Oklüzal Yükleme® Protokolü 81İmmediat Oklüzyon-Dışı Yükleme Protokolü 81

Hasta Konsültasyonu 81 Prensipler 81 Aydınlatılmış Onam Formu 82 İmplant Koordinatörleri 82Özet 83Kaynaklar 83

Bölüm 4: Tam Dişsiz Alt Çenenin İmplant Destekli Overdenture Tipi Protezler ve Hassas Bağlantılar ile Restorasyonu 87Literatür Taraması 87Klinik Vaka Sunumu 91 Seans 1. İlk Muayene (3/4 saat) 91

Radyografiler 92

viii İçindekiler

Klinik Muayene 92Teşhis Modeli 93Değerlendirmeler 93

Seans 2. Restoratif Diş Hekiminin Hasta ile Konsültasyonu (1/2 saat) 93Tedavi Seçenekleri 93

Seans 3. Restoratif Diş Hekiminin Cerrah ile Konsültasyonu (1/2 saat) 93İmplantların Tipi/Sayısı/Boyutu 93Abutment/Protez Dizaynı 93Implant-Abutment Bağlantısı 93Cerrahi Rehber 95Cerrahi Protokol 95İyileşme Başlıklarının Seçimi 96İmplant Restoratif İstek Listesi 96

Seans 4. İmplant Yerleştirilmesi 96Çift Aşamalı Cerrahi Protokol 96Operasyon Sonrası Öneriler 96

Seans 5. Kontrol Seansları (1/2 saat) 97Dikişlerin Alınması 97Doku Düzenleyici Uygulaması 97

Seans 6. İkinci Aşama Cerrahi Operasyon 98İyileşme Başlıkları (1/2 saat) 98Doku Düzenleyici Uygulaması 98

Seans 7. Abutment Bağlantısı ve Protez Astarlama Ölçüsü (3/4 saat) 99LOCATOR® Abutment Bağlantısı 100Tork 100Ölçü Kopingleri 100Protezin Astarlama Ölçüsü 101Laboratuvar İşlemleri 101

Seans 8. Astarlanmış Protezin Takılması (1/2 saat) 104 Seans 9. Kontrol Randevuları (30 dakika) 104

İki Hafta 104Bir Yıl Sonraki Klinik ve Radyografik Değerlendirmeler 104

Maliyet/Ücret/Kar 105Kaynaklar 105

Bölüm 5: Kısmi Dişsiz Mandibulanın Standart Titanyum Abutment ve Tek Üye Metal – Seramik Kuron ile Restorasyonu 107Literatür Taraması 107Klinik Vaka Sunumu 108 Seans 1. İlk Muayene (3/4 saat) 108

Teşhis Modelleri 109Değerlendirmeler 109

Seans 2. Restoratif Diş Hekiminin Hasta ile Konsültasyonu (1/2 saat) 111Tedavi Seçenekleri 111

Seans 3. Restoratif Diş Hekimi ile Cerrahının Konsültasyonu (1/2 saat) 112İmplantların Tipi/Sayısı/Boyutu 112Abutment/Protez Dizaynı 113Implant-Abutment Bağlantısı 113Cerrahi Protokol 114İyileşme Başlıklarının Seçimi 114İmplant Restoratif İstek Listesi 114

Seans 4. İmplant yerleştirilmesi (1 Saat) 114 Seans 5. Restoratif Kontrol Seansları (1/4-1/2 saat) 114

ixİçindekiler

Senans 6. Muayene ve İmplant Ölçüsü için Zamanlamanın Belirlenmesi (1/2 saat) 115Laboratuvar İşlemleri 116

Bireysel Açık Ölçü Kaşığı Tekniği 116Try-in Abutment Seçimi 116

Seans 7. İmplant Seviyesinde Ölçü (1/2 saat) 116Klinik İşlemler 116Laboratuvar İşlemleri 118

Master Model 118Abutment Hazırlığı ve Kuron Yapımı için Laboratuvar İşlemleri 118

Seans 8. Abutment ve Kuronun Uygulama Randevusu (3/4 saat) 120Radyografik Doğrulama ve Kuron Provası 120Tork 121Simantasyon 123

Seans 9. Kontrol Randevuları 1232 Hafta / 6 Ay 123İlk Yıl Sonundaki Klinik ve Radyografik Değerlendirme 123

Maliyet/Ücret/Kar 123Kaynaklar 123

Bölüm 6: Üst Çene Arka Bölgedeki Kırılmış Olan İmplant Destekli Sabit Bölümlü Bir Protezin CAD/CAM Abutmentlar ve Yeni Bir Sabit Bölümlü Protezle Değiştirilmesi 125

Literatür Taraması 125Klinik Vaka Sunumu 128 Seans 1. İlk Muayene (3/4 saat) 128

Teşhis Modelleri 128Değerlendirmeler 128

Seans 2. Restoratif Diş Hekiminin Hasta ile Konsültasyonu (1/2 saat) 130Tedavi Seçenekleri 130Laboratuvar İşlemleri 130Kişiye Özel Ölçü Kaşığı 130

Seans 3. Mevcut Protezler ve Abutmentlerin Çıkarılması; İmplant Ölçüsü (1 Saat) 131İmplant Seviyesinde Ölçü 131Laboratuvar İşlemleri 132

Master Model Yapımı (İmplant Analogları) 132CAD/CAM Protokolü 134Artikülatöre Bağlama 135Abutmentların CAD Tasarımı 135Abutmentların CAM ile Hazırlanması 137Üç Üyeli Sabit Bölümlü Protezin Yapımı 137

Seans 4. Dentin Prova (3/4 saat) 139Protezlerin ve Abutmentların Çıkartılması 139CAD/CAM Abutmentların Provası 139Abutmentlar İçin Doğrulama Radyografisi 140Dentin Prova 140Protez İçin Doğrulama Radyografisi 140

Seans 5. Protezin uygulanması (3/4 saat) 140Mevcut Abutmentların ve Sabit Bölümlü Protezin Çıkartılması 140CAD/CAM Abutmentların Yerleştirilmesi 141Tork 141Sabit Bölümlü Protezin Simantasyonu 141

Seans 6. Kontrol seansları (1/2 saat) 142Bir yıl sonraki klinik ve radyografik değerlendirme 142

Maliyet/Ücret/Kar 143Kaynaklar 143

x İçindekiler

Bölüm 7: Tam Dişsiz Alt Çenenin CAD/CAM Titanyum Altyapı /Sabit Hibrit Protez İle Restorasyonu 145Klinik Vaka Sunumu 146 Seans 1. İlk Muayene (3/4 saat) 146

Hastanın Dental Geçmişi: 146Radyografik Değerlendirme 147Klinik Muayene 147Teşhis 147

Seans 2: Restoratif Diş Hekimi ve Hastanın Konsültasyonu (1/2 saat) 147Tedavi Seçenekleri 147

Seans 3. Restoratif Diş Hekimi/ Cerrah Konsültasyonu (1 saat) 149Protez Tasarımı 149İmplantların/Sayısı/Tipi/Boyutu 149Abutment/Protez Tasarımı 149İmplantların/Sayısı/Tipi/Boyutu 149Abutment/Protez Tasarımı 149İmplant-Abutment Bağlantısı 152Cerrahi Protokol 152Cerrahi Rehberler 152Tahmini İyileşme Zamanı 152

Seans 4: İmplantların Yerleştirilmesi (2.5 saat) 153 Seans 5-7: Protetik Kontroller (3/4 saat) 153

10 gün sonra 153Doku Düzenleyici 1534 Hafta sonra (1/2 saat) 1548 Hafta sonra- Doku Düzenleyici (3/4 saat) 155

Seans 8: Tekrar değerlendirme (1/2 saat) 155Teşhis amaçlı ölçü ve modeller 155Geçici Abutment seçimi 155Bireysel ölçü kaşığı 155

Seans 9: İmplant Seviyesinde Ölçü Alınması (1 saat) 156Klinik Uygulamalar 156Laboratuvar işlemleri/Laboratuvar İşlem Talimatları 157

İmplant Analogları 157Master Model Yapım Aşamaları 158

Pozisyon Rehberi 158İşlem Aşamaları 158

Seans 10. Pozisyon Rehberi/Son Ölçü (3/4 saat) 159Klinik Uygulamalar 159Laboratuvar İşlemleri/Laboratuvar İşlem Aşamaları 159

Master Model 159Üst Çene Kapanış Şablonunun Oklüzal Sınırı/Alt Çene Kaide Plağı 160

Seans 11. Çene İlişkilerinin Kaydı, Diş Seçimi (1/2 saat) 160Klinik Uygulamalar 160Laboratuvar İşlemleri 160

Artikülatöre Bağlama 160İlk Protez Şablonu 161

Seans 12. Dişli Prova (1/2 saat) 161Çene ilişkilerinin Kaydının Doğrulanması 161CAD/CAM Protokolü 161CAM StructSURE Hassas Bağlantılı Bar 161İskeletin Sanal Olarak Tasarlanması 163İskeletin Frezelenmesi 163İskelet ile Master Model Arasındaki Uyumun Laboratuvarda Değerlendirilmesi (Kare try-in vidaları) 163

Seans 13. İskeletin Ağız içi Provası (3/4 saat) 164Ağız İçerisinde Tek-Vida Testi 164

xiİçindekiler

Radyografide Tek-Vida Testi 164Laboratuvar İşlemleri 164

İskeletin Silikonla Kaplanması 164Protez Hazırlığı 164

Seans 14. İskeletli Mum Modelajlı Dişli Prova (3/4 saat) 164Çene İlişkilerinin Kaydının Doğrulanması, Estetik, Dikey Boyut, Sentrik İlişki, Dudak Desteği, Kesici Dişlerin Görünümü ve Diş Diziminin Onaylanması 164Laboratuvar İşlem Aşamaları 166

Seans 15: Protezin Ağız İçerisinde Uygulanması (3/4 saat) 166İyileşme başlıklarının çıkarılması 166Alt protezin yerleştirilmesi 167

Abutment vidaları 167Tork 167Protezin Bitim Aşaması 168Ağız Bakım Talimatları 168

Seans 16 ve 17: Protetik takip randevuları: 2. hafta ve 6. ay (1/2 saat) 168 Seans 18: Bir yıllık kontrol 169

Radyografiler 169Klinik Değerlendirme 170

Kontrol Randevuları 170 Maliyet/Ücret/Kar 170Kaynaklar 171

Bölüm 8: Tam Dişsiz Alt Çenenin İmmediat Oklüzal Yükleme® Protokolü ile Restorasyonu 173Kaynak Taraması 173 Osteointegrasyon Öncesi Dönem 173 Osteointegrasyon Dönemi 173 Tam Dişsiz Alt Çenede Immediat Oklüzal Yükleme® 174 DIEMTM Protokolü 175Klinik Vaka Sunumu 175 Seans 1. İlk Değerlendirme (Cerrahi klinik; 1 saat) 175

Radyografiler 175Hastanın şikayet 176Klinik Muayene 176Teşhis 176Prognoz 176

Seans 2. Restoratif Diş Hekimi/Hasta Konsültasyonu ve Muayene (1 saat) 177Muayene 177Teşhis 177Tedavi Seçenekleri 177

Seans 3: Restoratif Diş Hekimi/Cerrah Konsültasyonu 180İmplantların Sayısı/Boyutu 180Protez Tasarımı 183Implant-Abutment Bağlantısı 183Cerrahi Çalışma ve Protokol 183

Seans 4: Cerrahi Açıdan Yeniden Değerlendirme (1/2 saat) 184 Seans 5: Daimi Ölçüler ve Çene İlişkisi Kaydı (1/2 saat) 184

Teşhis Modelleri 184Artikülatöre Bağlama 184

Seans 6: Mumlu Prova (1/2 saat) 185Laboratuvar Aşamaları/Protezlerin Yapımı için İş Akışı 186

Seans 7: İmplant/Protez Uygulaması 186Cerrahi Protokol (2 ½ saat) 186

xii İçindekiler

Protetik Protokol (2 ½ saat) 190Operasyon Sonrası Talimatlar 192

Seans 8. Protetik Takip Randevuları (1/2 saat) 19224 Saat Takip Randevusu (1/2 saat) 192Birinci Hafta Takip Randevusu (1/2 Saat) 194Dördüncü Hafta Takip Randevusu (1/2 Saat) 194Sekizinci Hafta Takip Randevusu (1/2 Saat) 195

Seans 9. Birinci Yıl takip randevusu (3/4 Saat) 195Radyografiler 195Klinik Değerlendirme 195Sabit Protez (CAD/CAM Alt Yapı) 196

Maliyet/Ücret/ Kar oranı 196Kaynaklar 197

Bölüm 9: İmmediat Oklüzyon Dışı Yükleme ile Geçici Restorasyon; Üst Orta Kesici Dişin Daimi Restorasyonu 199Kaynak Taraması 199Klinik Vaka Sunumu 201 Seans 1. İlk Klinik Ziyaret (3/4 Saat) 201

Mevcut durumun değerlendirilmesi 201Radyografiler 202Klinik muayene 202Teşhis Modelleri 202Cerrahi Rehber 202Değerlendirmeler 203Prognoz 203

Seans 2. Restoratif Diş Hekimi ile Hasta Konsültasyonu (1/2 Saat) 203Tedavi Seçenekleri 203

Seans 3. Restoratif Diş Hekimi/Cerrah Konsültasyonu (1/2 Saat) 203İmplantların Sayısı/Boyutu 203İmplant/Abutment Bağlantısı 205Cerrahi Protokol 205Geçici Abutment 205İmplant Üstü Restorasyonun Yapım Aşamaları 205

Seans 4. İmplant ve Geçici Abutment Yerleştirilmesi (Cerrahi Kliniği- 1 Saat) 207İmplant Yerleştirilmesi ve Yerleştirme Torku 207Geçici Abutment Yerleştirilmesi 208

Seans 5. Restorasyon Yapım Randevusu INOL Geçici Restorasyon – Aynı Gün (3/4 Saat) 208Abutment Preperasyonu 208İmmediat Oklüzyon Dışı Yükleme İle Geçici Kuron (INOL – Sentrik/Eksentrik Kontaklar Bulunmamaktadır) 209Beslenme ve Ağız Bakımı Önerileri 209

Seans 6. Yeniden Değerlendirme Randevusu – 24 Saat Sonra (1/2 Saat) 209Anamnez 209Klinik Muayene 210

Seans 7. Yeniden Değerlendirme Randevusu – 10 Gün Sonra (1/2 Saat) 210Anamnez 210Klinik Muayene 210

Seans 8. Yeniden Değerlendirme Randevusu – 10 Hafta Sonra (1/2 Saat) 210Anamnez 210Klinik Muayene 210

Seans 9. Yeniden Değerlendirme – 12 Hafta sonra (1/2 saat dakika) 210Anamnez 210Klinik Muayene 210

xiiiİçindekiler

Teşhis modelleri/ Dökümler (Opsiyonel) 211Bireysel Ölçü Kaşığı (Açık Ölçü Tekniği) 211

Seans 10. İmplant Ölçüsü (3/4 Saat) 211INOL Geçici Restorasyon ve Geçici Abutment 211İmplant Seviyesinde Ölçü Alınması 212Geçici Abutmentın Tekrar Hazırlanması 213Oklüzal Kontaklara Sahip Geçici Kuron 213Master Model için Laboratuvar Prosedürleri 214İmplant Analogları 214Master Model 214Abutment Seçimi 215Final Encode™ Abutmentlarının Üretim Protokolü 216Encode Master Modelin Laboratuvarda Elde Edilmesi 216Laboratuvar Çalışma Talimatları 220

Seans 11. Abutment ve Kuron Yerleşimi (3/4 Saat) 220Geçici Abutment ve Geçici Kuronun Çıkarılması 220Daimi Abutment Yerleştirilmesi 221Radyografik İnceleme 222Tork 222Kuron Provası 222Simantasyon 223Operasyon Sonrası Talimatlar 223

Seans 12. İkinci Hafta Takip Randevusu (1/4 Saat) 223 Seans 13. Altıncı Hafta Takip Randevusu (1/4 Saat) 223

Anamnez 223Klinik Değerlendirme 224

Seans 14. Bir Sene Sonraki Kontrol Randevusu (1/2 Saat) 224Anamnez 224Radyografi 224Klinik Değerlendirme 224

Masraf/Ödeme/Kar 225Kaynaklar 225

Bölüm 10: İmplantolojiye Cerrahi Bakış: Sert ve Yumuşak Dokuların İntegrasyonu 227Giriş 227İmplant Tasarımı 227Sert Doku İntegrasyonu 227Yumuşak Doku İntegrasyonu 229Dental İmplantlarda Geleneksel/Erken Yükleme Protokolleri 230İmplant Başarısını Değerlendirmede Kantitatif Ölçümler 230İmplantolojide Başarısızlık 231Ağrı Bakımı 231Sonuç 232Kaynaklar 232

İndeks 235

xiv İmplant Üstü Restorasyonlar

ÖnsözDr. Carl Drago bir eğitimci ve hekim olmasının ya-nında deneyimlerini meslektaşlarıyla paylaşma viz-yonuna sahip bir kişidir. İlk kitabı, Implant Restora-tions: A Step-by-Step Guide’da birçok temel imp-lant olgusunun rekonstrüksiyonuna yaklaşımı an-latılmaktadır. Carl, bu kitapla sizin, mesleğinizde bir üst seviyeye ilerlemenizi desteklemektedir. Ol-dukça açık bir dille yazılmış olan her bir bölüm si-zin implant uygulamaları ve rekonstrüksiyon konu-sunda gelişiminizi devam ettirecek çok yönlü teda-vi planlamaları, açıklamalar ve implant restorasyo-nu talep eden hastalar için çözümler içermektedir. Dr. Drago implant hastaları için gereken tüm uygu-lamalarda multidisipliner ekip yaklaşımını anlat-maktadır.

Carl, diş hekimleri ve laboratuvar teknisyenleri ara-sındaki iletişimi seans seans açıklamaktadır. Her bir vaka için, restoratif seçenekleri, ücretlendirme prog-ramını, yükleme protokollerini, implant parçalarının seçimini, iş akışını ve klinik prosedürleri tartışmakta-dır. Hastaların estetik ve fonksiyonel beklentilerini be-lirlemiş ve her bir olgu için elde ettiği başarıyı ölçmüş-tür. Bu kitap, implantoloji alanında pratiğinizi gelişti-recektir. Uygulanması gereken yöntemleri en iyi şekil-de açıklayan metinler içermektedir.

C. Garry O’Connor, D.D.S., M.S.Chairman, Department of Dental SpecialistsGundersen Lutheran Medical Center2006

Katkıda Bulunanlar

Çevirenler

C. Garry O’Conner, DDS, MSGundersen Lutheran Medical Center1900 South AvenueLaCrosse, WI 54601

Paul J. Kelly, DMD, MSArizona Maxillofacial Surgeons PC6755 East Superstition Springs BlvdSuite 103Mesa, AZ 85206

Dt. Pınar Kutayİstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim DalıBölüm 9

Dr. Esma Kürklüİstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Ana Bilim DalıBölüm 1, 2, 3, 4, 5, 6

Prof. Dr. İ. Bülent Şermetİstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim DalıBölüm 7, 8, 10

xvÇeviri Editörlerinin Önsözü

Çeviri Editörlerinin ÖnsözüYaşadığımız bilgi çağında; bilim, teknoloji ve materyallerin hızlı bir şekilde ilerlemesine ayak uydurma-

ya çalışan insanların “diş kayıpları ve tedavisi” konusunda daha bilinçli olduklarını görmekteyiz. Bizler, diş hekimleri olarak bu durumun farkında olmalı ve gelen talepleri en iyi ve doğru şekilde karşılamaya çalış-malıyız.

İmplantoloji, dünyada günden güne artan popülaritesinin yanında ülkemizde de büyük ilgi görmekte-dir. Tam ve kısmi dişsizlik olgularına çok eski yıllardan bu yana uygulanan konvansiyonel sabit ve hareket-li protezlerin yanında günümüzde implant destekli protez tasarımları rutin olarak uygulanan bir tedavi se-çeneği haline gelmiştir. Biz de bu düşünceden yola çıkarak bu kitabın Türkçe’ye çevirisini üstlenmeye ka-rar verdik. İmplant cerrahisi ile ilgili olarak yazılmış veya dilimize çevrilmiş birçok eser bulunmasına rağmen implant destekli protezler ile ilgili yeterli kaynak olmadığını fark ettik. Bu kitapta, implant destekli sabit ve hareketli protezlerin, ölçü safhasından simantasyon aşamasına kadar tüm klinik uygulamalarının her aşa-ması en ince detayına kadar resimler eşliğinde anlatılmaktadır. Kitabın yazarı Carl Drago 3i® implant siste-mini kullanmayı tercih ettiği olguları sunmuştur. Bununla birlikte, yazar implant üstü restorasyonların yapı-mında kullanılan tüm implant parçalarının piyasada mevcut olan diğer tüm implant sistemleri için de ge-çerli olduğunu özellikle vurgulamaktadır. Biz de bu anlamda kitabın, tüm implant sistemlerinin kullanıldığı protezlerin yapımında bir rehber olduğu konusunun altını çizmek isteriz.

Çeviri yapılırken tüm metinler her iki editör tarafından gözden geçirilmiş ve ifade bütünlüğü sağlanma-ya çalışılmıştır.  Bununla birlikte, çeviri sırasında Türkçe karşılığını bulmakta zorlandığımız ve diş hekimliği terminolojisine girmiş yabancı kelimeler zorunlu olarak orijinal şekli ile kullanılmıştır. Düzeltilmesi ve en az düzeye indirilmesi için yoğun çaba gösterilmesine rağmen gözden kaçan hatalarımız için özür diliyor, hoşgörünüze sığınıyoruz.

Büyük emek verilerek çevirisi yapılan bu kitabın, kendini geliştirmek isteyen gerek uzman gerekse pra-tisyen diş hekimlerinin eğitimine katkıda bulunmasını diliyoruz.

Çeviride bizimle birlikte çalışıp emek veren Protetik Diş Tedavisi A.B.D. doktora öğrencisi Pınar Kutay’a,

Redaksiyon için Belma Ergünal ve F. Dilek Kürklü Ahıska’ya,

Özveri ile bizi destekleyen ve yetiştiren ailelerimize ve hocalarımıza,

Bizlere bu kitabın çeviri editörü olma onurunu veren “Nobel Tıp Kitabevleri” ne ve başta Ersal Bingöl, Özkan Kaya ve Hakan Özbek olmak üzere kitabın yayına hazırlanmasında emeği geçen tüm Nobel Tıp Ki-tabevi çalışanlarına,

Teşekkürü bir borç biliriz...

Prof. Dr. İ. Bülent ŞermetAraş. Gör. Dr. Esma Kürklü

8 Ekim 2012, İstanbul

xvi İmplant Üstü Restorasyonlar

TeşekkürYazar bu kitabın yayınlanmasında emeği geçen kişi-lere teşekkür eder:

Gundersen Lutheran Department of ProsthodonticsLaCrosse, Wisconsin Nan Dreves, RDH, BS Stephanie Gerlach Andrew Gingrasso Carole Jose Nicole Staktson Jamie Tranberg Mary Rumble, RDH

Gundersen Lutheran Department of PeriodonticsLaCrosse, Wisconsin

Linda Sing Claudia Devens, RDH Michelle Wruck Amy Moriarty, RDH Mary Johnson Benchina Amy Bergey Mary Ellen Freisinger Cheryl Olson Linda Pampuch

Gundersen Lutheran Department of Oral SurgeryLaCrosse, Wisconsin

P. Michael Banasik, DDS Ajit Pillai, DMD Paul J. Kelly, DMD, MS

Implant Innovations, Inc. ( Tüm ‘ürün fotoğraf-ları’ için Implant Innovations, Inc. ’den izin alın-mıştır.)Palm Beach Gardens, Florida

Lisa Adams, Pazarlama İlişkileri Yönetim Sorumlusu

Hannah Johnson, Kurumsal İlişkiler Direktörü Stephanie Schoenrock, Bölge Müdürü,

WisconsinRuss Bonafede, Ulusal Pazarlama Başkan

YardımcısıSteve Schiess, Başkan

Aile ve Arkadaşlar Matthew Brisgal Drago Kara Kelly Betty Drago Candace O’Connor, DDSStephanie Drago Bottner Connie O’ConnorEleanor Drago SeversonJill Jensen

3i® Tescilli Markaları (5/10/05) 3i® Markaları™ (5/10/05) ASYST® ARCHITECH PSR™ Certain® CAM StructSURE™ Precision Milled Bars EP® DIEM™ GingiHue® Post Encode™ Implant Innovations, Inc. ® Gold Standart ZR™ Immediat Occlusal Loading® Gold-Tite™ IOL® Patient Spesific Restorations™ OSSEOTITE® Prep-Tite™ OSSEOTITE® Certain® Prevail™ OSSEOTITE NT® Provide™ OSSEOTITE XP® QuickSeat™ Connection Twist Lock™ ZiReal™ Posts

Yukarıda adı geçen tescilli markalar ve ticari markalar Implant Innovations, Inc.®, Palm Beach Gardens, Florida tarafın-dan tescillenmiştir. Yazar, üründen her bahsedilişinde her bir özel ürünü özel marka sembolü ile kullanmamıştır. Bu lis-te yukarıda sıralanan markaların Implant Innovations, Inc.® tarafından tescillendiğine dikkat çekmek içindir. LOCATOR®, Zest Anchors, Inc.’e ait tescilli bir markadır.

İmplant Üstü RestorasyonlarAdım Adım Uygulama Aşamaları

3Bölüm 1: İmplantolojiye Giriş

sırası da verilmiştir. Her olgu sunumu için implant yükle-me protokolleri ayrı ayrı tartışılmıştır.

Osteointegrasyon biyolojik ve teorik açıdan değerlendi-rilmemiştir. Osteointegrasyon; implantların klinik olarak stabil olması; iyi bir radyografik değerlendirmede imp-lant çevresinde radyolusen görüntü bulunmaması; oklü-zal fonksiyona girdikten 1 yıl sonra dikey yönde kemik kay-bının yıllık 0.2 mm’den az olması; ağrı, rahatsızlık ve en-feksiyon olmaması şeklinde ifade edilmektedir (Smith ve Zarb 1989). Osteointegrasyonun gerçekleştiğinin klinik olarak kesinleştirilmesi oldukça zordur. İkinci cerrahi iş-lem veya ölçü aşamasına gelindiğinde başarılı olduğu dü-şünülen implantlar protetik aşamadan hemen önce veya sonra kaybedilebilmektedir. Zarb ve Schmitt’e göre (1990) “geç kayıplar”, daha çok tam dişsiz alt çenede olmak üzere, %3.3 oranında görülmektedir. Naert ve Quirynene (1992) alt ve üst çeneyi kapsayan kısmi dişsizlik vakalarından elde ettikleri verileri yayınlamışlardır. Buna göre; geç kayıp ora-nını %2.5 olarak bildirmişlerdir. Geç implant kayıpları hem hekimler hem de hastalar için önemlidir çünkü hastalar kaybedilen implantların yerine ilave masraf ve tedavi ge-rektiren protez yaptırmak zorunda kalabilirler.

Bu kitap diş hekimlerinin implant üstü protez uygulama-larını nasıl başarı ile muayenehanelerine taşıyabilecekleri-ne odaklanmaktadır. Ayrıca implant ekibini oluşturan res-toratif diş hekimi, cerrah, laboratuvar teknisyeni, asistan-lar ve muayenehane personelini kapsayan ekip çalışması-nın önemi vurgulanmaktadır. Seans aralıkları, laboratuvar işlemlerinin sırası ve sabit üst yapı için implant parçaları, laboratuvar masrafları ve kar oranları da dahil olmak üzere restoratif diş hekiminin hastadan talep edebileceği ücret-ler gibi konular da irdelenmektedir.

Diş hekimlerinin tercih edebileceği pek çok implant siste-mi mevcuttur. Tüm sistemler arasında makroskobik yüzey morfolojisi, implant-abutment bağlantısı, çap, yiv aralığı ve altıgen morfoloji gibi benzerlikler ve farklılıklar vardır. Bu kitapta 3i®, İmplant Innovations, Inc. , Palm Beach Gardens, FL tarafından üretilen cerrahi ve restoratif parçalara yer ve-rilmiştir. Bu kitabın yazarı, Implant Innovations, Inc temsil-cisi değildir ve kullanılan tüm parçalar satın alınmıştır. Bu kitapta bahsi geçen tüm prensipler diğer tüm implant üre-ticilerinin ürünleri için de geçerlidir.

İMPLANTOLOJİDE MALİYET

Diş hekimlerinin muayenehanelerinde implant uygulama-ları yapmaya sıcak bakmamasının başlıca nedenlerinden biri implant tedavisinin maliyetinin yüksek olmasıdır. Le-vin serbest diş hekimlerinden cerrah veya periodontoloğa

GİRİŞ

Dental kemikiçi implant uygulamalarında klinik olarak uzun süreli başarı implantların kemiğe bir takım biyolojik ataşmanlarla bağlanması sonucu elde edilir. Brånemark ve ark. 1969 yılında bu süreci osteointegrasyon olarak ta-nımlamışlardır (Brånemark ve ark. 1977). Daha sonraları pek çok araştırmacı tarafından bu konu üzerinde çalışıl-mış ve kemikiçi implant/kemik bağlantısının fonksiyonel stabilizasyonu açıklanmıştır (Davies 1998). Osteointeg-rasyonun histolojik ve biyomekanik özellikleri bu kitabın kapsamı dışında kalmaktadır; okuyucu daha fazla bilgi ve osteointegrasyonun daha iyi anlaşılması için diğer kay-naklara yönlendirilmiştir.

Tam veya kısmi dişsiz hastaların kemikiçi implantlar ile te-davisi multidisipliner bir ekip çalışması gerektirmektedir. Bu ortak çalışma içinde cerrah, restoratif diş hekimi ve la-boratuvar teknisyeni yer alır. Çalışma grubunun her bir üyesi, implantolojinin restoratif diş hekiminin yönlendirdi-ği bir hizmet olduğunun ve implant tedavisinin başarısının en azından hastalara sunulacak olan estetik ve fonksiyonel sonuçlar ile ölçüleceğinin bilincinde olmalıdır. Uygulana-cak protez ister tek bir implant destekli kuron ister tüm arkı kapsayan bir protez olsun, bir protezin tasarımı, özel bir te-davi planı dahilinde yerleştirilecek olan implantların sayısı, boyutu ve pozisyonunu önemli ölçüde etkilemektedir. Bu nedenle implantolojide tedavi planlaması, tedavinin cerra-hi aşamalarına geçmeden önce restoratif kısmın planlan-ması ile başlamalıdır.

Brånemark ve ark. 1982’de Kuzey Amerika’da çift aşamalı cerrahi protokolü tanımlamışlardır (Zarb 1993). Çok sayıda-ki uzun süreli klinik çalışma ile titanyum implantların etkin-liği kanıtlanmıştır (Adell 1981; Sullivan ve Sherwood 2002; Friberg ve Jemt 1991; Testori ve Del Fabbro 2002). Günü-müzde pek çok diş hekimi diş eksikliğinden kaynaklanan klinik sorunların çözümünde implant uygulamalarının ön-görülebilir ve etkili bir seçenek olduğuna inanmaktadır (Davarpanah ve Martinez 2002).

AMAÇ

Bu kitapta hekimler ve laboratuvar teknisyenleri için tam ve kısmi dişsiz hastaların dental implantlar ile tedavile-rini adım adım işleyerek anlatılması amaçlanmaktadır. Altı farklı tedavi uygulamasına yer verilmiştir. Bu tedavi uygulamaları; teşhis ve tedavi planlaması, restoratif diş hekimi ve cerrah arasındaki iletişim ve restoratif tedavi-ler üzerinde çalışılarak her seans için ayrı ayrı resimler ile gösterilmiştir. Her seansta kullanılan implant parçaları da gösterilmiştir. Laboratuvar prosedürleri ve işlemlerin

Bölüm 1: İmplantolojiye Giriş

5Bölüm 1: İmplantolojiye Giriş

Mevcut çalışmalar sabit bölümlü protezlerin uzun dönem-de başarılı olduğunu göstermektedir. Scurria (1998) çok sayıda yayınlanmış pek çok çalışmadan oluşan bir meta-analizde başarı oranlarını 10 yıl için %92, 15 yıl için %75 olarak bildirmiştir. Başka araştırmacılar ise sabit bölümlü protezlerin başarısını 15-20 yıl için %30 ve üzeri olarak bil-dirmişlerdir (Lindquist ve Karlsson 1998). Bu çalışmaların sonuçlarına dayanarak varılabilecek en önemli nokta, diş hekimlerinin genç hastalara uygulanan sabit bölümlü pro-

kısıtlı olması nedeniyle mevcut çalışmalar arasında karşı-laştırma yapmak mümkün olmamaktadır (Mazurat 1992). Sabit bölümlü protezlerde başarısızlık oranlarını bildiren araştırmacılar olmuştur; ancak başarısızlık nedenleri tu-tarlı değildir. Bu nedenler; tekrarlayan çürükler, porselen kırılması, rijit bağlantıların kırılması, periodontal ataşman kaybı olarak belirtilmiştir (Swartz ve Whitsett 1970; Reuter ve Brose 1984; Walton, Gardner ve Agar 1986; Foster 1990; Randow ve Glantz 1993).

Hasta başında geçen süre Sabit üst yapı Laboratuvar Masrafları Ücretler

Model 45$

Ölçü Artikülatöre alma 15$

Metal- seramik kuron 275$

Abutment hazırlığı 75$

0.5 saat 350$/saat = 175$ Ara toplam 410$

İmplant parçaları

İyileşme başlığı 36$

Ölçü kopingi 45$

Analog 21$

Aşındırılmamış abutment 90$

Laboratuvar vidası 14$

Abutment vidası 54$

Ara toplam 260$

Kuron uygulaması

0.5 saat 350Ş/saat = 175$

TOPLAM 350$ 670$

Hekimlik ücreti 1400$

Maliyet (sabit üst yapı ve laboratuvar masrafları) 1020$

Kar (masraflar hariç) 380$

Saat başına düşen kar (380$/1 saat) 380$

Not: Saat başına düşen kar üç üyeli sabit bölümlü protez ile eşdeğer olmasına rağmen hasta başında geçen süre belirgin şekilde daha azdır, restoratif diş hekimleri implantoloji uygulamaları ile daha çok sayıda hasta tedavi ederek daha fazla kar elde edebilirler.

İyileşme başlıkları, ölçü kopingleri ve laboratuvar vidaları birçok kez kullanılabilmektedir; bundan dolayı, her bir başarılı vakada maliyet düşecektir ve kar artacaktır. Analogların tekrar kullanılması uygun değildir.

Sabit Üst yapı Laboratuvar ve implant parçaları maliyeti Ücretler Kazanç/saat

3 üyeli sabit bölümlü protez 876$ 875$ 2700$ 380$

İmplant restorasyonu 350$ 275$ 1400$ 380$

Not: Tek bir diş eksikliğinde 3 üyeli sabit bir bölümlü protez ile implant destekli kuronun maliyetlerinin karşılaştırılması gerekmektedir.

TABLO 1.2. İmplant destekli kurona (aşındırılmamış abutment/metal- seramik kuron) ait maliyet/ücret/kar.

TABLO 1.3. Üç üyeli sabit bölümlü protez ve tek üye implant destekli kuron arasında saat başına düşen maliyet/ödeme/kazanç karşılaştırması.

6 İmplant Üstü Restorasyonlar

tezlerin yaşam boyunca 2-3 kez değiştirilmesi gerekeceği-nin bilincinde olmalarıdır.

Priest (1996) bir literatür derlemesinde zaman faktörünün imp-lant destekli kuron ve geleneksel sabit bölümlü protezler üze-rindeki etkisini değerlendiren pek çok yayına yer vermiştir. Sa-bit bölümlü protezlerde başarısızlık oranlarının 3 yıllık dönem-de %20, 23 yıllık dönemde %3 arasında değiştiğini bildiren fark-lı çalışmalar vardır. Diğer taraftan implant ömrünün uzun olma-sı daha umut vaat edicidir ve başarısızlık oranları daha düşüktür. İmplant başarısızlık oranlarının 3 yılda %9, 6.6 yılda %0 oranın-da değiştiğini bildiren farklı çalışmalar da mevcuttur. Priest, fark-lı çalışmalarda bildirilen implant destekli kuron protezleri ile sa-bit bölümlü protezlerin farklı çalışmalarda bildirilen başarısızlık oranlarını karşılaştırmanın uygun parametrelerin belirlenmemiş olması ve eksik dişin yerine konması işleminin karmaşık olması nedeniyle mümkün olmadığını bildirmiştir. İmplant destekli tek diş restorasyonları ile fonksiyonel ve biyolojik açıdan tatmin edi-ci sonuçlar ortaya çıktığına dair yeterli veri mevcuttur.

DİŞLERİN PROGNOZU: ÇEKİM Mİ KORUMAK MI?

Sorunlu dişlerin yerinde tutulması yöntemlerinin geçerlili-ği ve prognozuna yönelik bu soru çoğu zaman hekimler ve hastalar tarafından dile getirilmektedir. 1970’li yıllardan bu yana implantolojideki gelişmelere rağmen implant başarı-sı halen %100 seviyelerine ulaşmamıştır. Bu nedenle, prog-nozunun çok iyi olmadığı düşünülen bir dişin çekilmesi ve yerine implant yapılmasını önermek halen kolay olmaya-bilmektedir. Amerikan Periodontoloji Akademisi tarafın-dan implant ve implant destekli protez yapılması planla-nan tüm hastalara implantların risk ve yararları ile alterna-tif tedavi seçeneklerinin anlatılması gerektiği önerilmekte-dir (AAP Position Paper 2000).

O’Neal ve Butler sorunlu dişlerin korunması veya çekilip yerlerine implant yapılmasına karar verilirken klinik ve eko-nomik faktörlerin dikkate alınması gerektiğini savunmak-tadırlar (O’Neal ve Butler 2002). Bu araştırmacılar klinik şartları 4 kategoriye ayırmışlardır:

1. Büyük restorasyon uygulanmış dişler

2. Furkasyon defekti olan dişler

3. Periodontal protez kullanan hastalar

4. Estetik açıdan sorunlu vakalar

Büyük Restorasyon Uygulanmış Dişler

Bu tür dişler kronik travma, diş çürüğü ve çok sayıda restoras-yon nedeniyle hasar görmüş olabilir (Şekil 1.1). Şekil 1.1’deki alt büyük azı dişi endodontik tedavi görmüştür ve orta dü-zeyde kemik kaybı ve diş çürüğü mevcuttur. Bu diş, üç üyeli sabit bölümlü protezin arka dayanağı olarak kullanılırsa uzun dönemde prognozu kötü olabilir. Bu hasta için tedavi seçe-nekleri; mezial kökün amputasyonu, kemik cerrahisi ve üç

Şekil 1.1. Üç üyeli sabit bölümlü protez için arka dayanak olarak kullanılması düşünülen alt çene büyük azı dişinin rönt-geni. Endodontik tedavi görmüş ve kuron ile restore edilmiş. Mezial tarafta tekrarlayan çürükler mevcuttur.

Şekil 1.2. Sağ alt çene ikinci küçük azı ve birinci büyük azı diş-lerinin yerine yerleştirilen implant destekli kuronların klinik gö-rüntüsü.

Şekil 1.3. Önceden endodontik tedavi yapılmış üst yan kesici dişin röntgeni. Kuron post ile desteklenmiştir.

7Bölüm 1: İmplantolojiye Giriş

Bir kökün rezeksiyonu yapılsa bile bu dişin bir sabit bölümlü protez dayanağı olarak prognozu iyi olmayacaktır. En uygun tedavi seçeneği dişin çekimi, greftleme ve eksik olan dişin yerine bir implant yapılmasıdır.

Furkasyon defekti olan arka dişlerin kaybedilmesinin en yaygın sebebi tekrarlayan çürük ve endodontik tedavinin başarısız olmasıdır (Buhler 1994). Kök ucu rezeksiyonu kli-nik ve ekonomik açıdan uzun dönemde olmasa da belirli bir süre için başarılı bir tedavi yaklaşımıdır. Şekil 1.5-1.7’de

üyeli sabit bir bölümlü protez yapılmasıdır. Diğer bir seçenek de diş çekilmesi, çekim soketinin greftlenmesi ve iyileşmesi beklendikten sonra implant yerleştirilip üzerine implant des-tekli restorasyon yapılmasıdır (Şekil 1.2). Bu ikinci seçeneğin prognozu ilk seçeneğe göre çok daha iyi ve konservatiftir.

Şekil 1.3’te örnek olarak gösterilen olguya benzer durum-lara klinik pratiğinde sıkça rastlanmaktadır: endodontik te-davi görmüş ve kuron protezinin retansiyonunun sade-ce post vasıtasıyla sağlandığı bir kök. Pek çok araştırmacı endodontik tedavi görmüş dişler hazırlanırken aksiyel du-varlarda en az 1 mm dentin bulunmasının; bir post ile des-teklendiği durumda bile kuron retansiyonu sağlamak için gerekli olduğunu savunmaktadırlar (Fan, Nicholls ve Kois 1995; Libman ve Nicholls 1995; Sorenson ve Engelman 1990). Kuron retansiyonunu artırmak için daha fazla den-tin tabakası elde etmek için kuron boyu uzatma uygulama-ları yapılabilir, fakat bu cerrahi girişim orta veya ciddi dü-zeyde sorunlara neden olur ve destek kemiğin aşındırılma-sı söz konusudur.

Furkasyon Defekti Olan Dişler

İleri düzeyde kemik kaybı görülen arka bölgedeki dişler en sık kaybedilen dişlerdir. Hirschfeld 22 yıl süresince doğal diş-leri incelemiş ve büyük azı dişlerinin %31. 4’ünün, tek köklü dişlerin ise %4.9’unun kaybedildiğini bildirmiştir (Hirshfeld ve Wassermann 1978). Bu nedenle, arka dişlerin korunması veya çekilmesi söz konusu olduğunda büyük azı dişlerinin durumuna odaklanılır. Gerek üst gerekse alt çenedeki büyük azı dişleri çok köklü olduklarından konkaviteler mevcuttur. Tekrarlayan çürükler ve yan kanallar nedeniyle de bu dişlerin anatomisinde değişiklikler olabilir. Şekil 1.4’te sağ alt birinci büyük azı dişinde önceden yapılmış bir kanal tedavisi, her iki kökü ve furkasyonu içine alan ilerlemiş kemik defekti, mo-bilite mevcuttur ve hasta rahatsızlık duymaktadır. Hastanın esas şikayeti sağ taraf ile çiğnediğinde duyduğu rahatsız-lıktır. Bununla birlikte bu dişin çekilmesini istememektedir.

Şekil 1.4. Birinci büyük azı dişinin etrafında ileri seviyedeki ke-mik kaybını gösteren alt çene sağ arka bölgenin röntgeni. Bu diş kök rezeksiyonu ve 3 üyeli sabit bölümlü proteze destek ol-mak için zayıf bir dayanaktır.

Şekil 1.5. İkinci büyük azı dişinin mezial kökünün rezeksiyonu öncesinde alt çene sağ birinci ve ikinci büyük azı dişlerinin en-dodontik tedavi sonrasındaki röntgeni.

Şekil 1.6. Alt çenede simante edilmiş sabit bölümlü protez.

Şekil 1.7. Alt çene ikinci büyük azı dişinin mezial kökünün çe-kimini takiben, sabit bölümlü protezin prova seansındaki rönt-geni.

8 İmplant Üstü Restorasyonlar

geleneksel sabit ve hareketli protezlerin uygulanabilirliği düşüktü. Amsterdam bu hastaların tedavisi için periodon-tal protezler yapılmasını önermiştir (Amsterdam 1974). Pe-riodontal protez, çok sayıda dişin ve alveol kemiğinin kay-bı nedeniyle sabitlenerek korunması gereken dişlerin te-davisinde kullanılır. Geçmişte, bu tip protezler aşırı derece-de sorunlu dişlerin tedavisinde başvurulabilecek tek tedavi yaklaşımıydı. Bugün ise implantlar sayesinde periodontal protezler ile tedavi edilen hastaların sayısı azalmıştır (Ne-vins 1993).

Burada sunulan hasta yazarın kliniğine 1988 yılında çok sayıda eksik diş, sadece ön bölgede kanin dişlerinde iki nokta teması ile sağlanan oklüzyon, orta ve ileri düzeyde

sorunlu alt büyük azı dişlerine kanal tedavisini takiben post, kök rezeksiyonu ve periodontal splintleme amacıyla sabit bölümlü protez yapılmıştır. Protez yapıldıktan on beş yıl sonra röntgen çekilmiştir. Bu tedavinin istenen başarıyı sağlamadığı görülmektedir.

Periodontal Protez Kullanan Hastalar

Diş hekimliği alanındaki gelişmeler sayesinde ileri derece-de sorunlu dişler için tedavi seçenekleri de artmıştır. 1960 ve 1970’lerdeki bu gelişmeler sayesinde önceleri çekim ge-rektiren dişlerin kurtarılması söz konusu olmuştur (Yalisove ve Dietz 1977). Özellikle çok sayıda diş eksikliği ve orta ve ileri düzeyde kemik kaybı olan sorunlu dişlerin tedavisinde

Şekil 1.8. Operasyon öncesi sentrik oklüzyonda hastanın ön-den görüntüsü. Şekil 1.10. Modellerin operasyon öncesinde teşhis amaçlı arti-

külatöre alınması. Oklüzal dikey boyut değişmemiştir.

Şekil 1.11. Teşhis amaçlı mum maket; alt dişlerin kesici yüzey-leri modifiye edilmiştir.

Şekil 1.9. Operasyon öncesi panoramik röntgen.