implante valvular aortico transcateter - hnerm
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Implicaciones anestésicas perioperatorias de Implante
de Válvula aortica Transcateter (TAVI)
MR2 Morales Bedoya, Jhakelyne
ANESTESIOLOGIA- HNERM
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INTRODUCCION
Estenosis valvular aortica (EA) , es una de las mas frecuentes indicaciones de recambio valvular.
2 % > 65 años
4 % > 85 años
Reemplazo valvular(RVA) es GOLD ESTÁNDAR , para mejorar la expectativa calidad de vida.
En pacientes con alto riesgo quirúrgico para RV es indicado las Cirugías mínimamente invasivas : Implante valvular transcateter (TAVI)
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INTRODUCCION
Desde el 2002 , Implante Válvula aórtica transcateter es una terapia alternativa menos invasiva para el RVA ( remplazo de válvula aortica) en pacientes de alto riesgo y nuevo estándar pacientes inoperables con EA severa.
TAVI es se asocia con una variedad de complicaciones debido a la gravedad de la morbilidad cardiovascular subyacente y la complejidad del procedimiento.
El éxito de TAVI requiere un equipo multidisciplinario donde el anestesiólogo es una parte crucial.
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IMPLANTE DE VALVULA AORTICA TRANSCATETER ( TAVI)
TAVI, es una alternativa terapèutica menos invasiva , cuando el RVA esta contraindicado
Existen 2 tipos de válvulas : válvula de Edward con balón expandido y Core Valve
El implante atraviesa la válvula nativa estenosada
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FISIOPATOLOGÌA- PRONÒSTICO
EA es una enfermedad progresiva, asintomática x décadas y asociada a baja mortalidad
Al progresar la severidad : la obstrucción del tracto de salida del VI , Reducir la función miocárdica, y disminuir el GC.
No existe evidencia que el Tx médico puede retardar la progresión enfermedad y síntomas
EA Severa , asintomática muerte súbita < 1 %
Eventualmente los síntomas de angina , sincope , ICC es de pobre pronostico , sobrevida de 2 años , 50 % de muerte súbita.
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FISIOPATOLOGÌA
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OPSIONES DE TRATAMIENTO Opciones de intervenciones quirúrgicas
REMPLAZO VALAVULAR TAVI
VALVULOPLASTIA BALON DE VALVULAR
AORTICA (VAB)
La decisión de la intervención quirúrgica depende de la evaluación riesgo / beneficio
GOLD ESTÁNDAR
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ALGORITMO DE MANEJO
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RECOMENDACIONES : TAVI
En 2012 FDA aprueba el implante valvular en pacientes con alto riesgo .
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CONTRAINDICACIONES TAVI
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ACCESO ENDOVASCULAR
RETROGRADA(via)
Trans-femoral
Trans-subclavia
Trans – aórtico
ANTEROGRADA
Vía transapical
(Ápex del VI- Toracotomía)
80 %
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PRE-REQUISITOS INFRAESTRUCTURA
¿ DONDE DEBERIA REALIZARSE UN REMPLAZO VALVULAR TRANSCATETER ?
Recientes consensos de expertos sugieren que los procedimientos de TAVI deberían idealmente realizarse en salas hibridas :combina sala de hemodinámica con los de una sala de operaciones , incluyendo derivación cardiopulmonar por posibilidad de conversión.
Manejo multidisciplinario : cardiólogo, cirujano cardiovascular y anestesiólogo.
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EVALUACION DE RIESGO PREOPERATORIO
Tanto el EuroSCORE logístico (> 20 %) y la Society of Thoracic Surgeons (STS) (> 10 % )son ampliamente utilizados para predecir mortalidad operatoria del paciente
No están validados para los pacientes sometido TAVI.
La indicación y la asignación de tratamientos todavía tienen que depender de un juicio clínico del equipo.
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EVALUACION DE RIESGO PREOPERATORIO
En la evaluación preoperatoria el anestesiólogo debería buscar factores predictores conocidos para un alto riesgo de inestabilidad intraoperatorio
Deterioro de la función ventricular
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hipertensión pulmonar
Enfermedad coronaria concomitante significativa
Regurgitación tricuspide o Mitral
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CONSIDERACIONES ANESTÈSICAS
MONITORIZACION:
Monitoreo estándar básico : EKG con 5 derivaciones
Monitoreo de la presión arterial invasiva ( antes de la inducción ) de preferencia Aa radial, no cateterización arteria radial ipsilateral procedimiento subclavia
Diuresis
Monitoreo de temperatura
Vía periférica gran calibre
Catéter venoso central multi lumen
Catéter arteria pulmonar: sólo en pacientes con disfunción ventricular severa o HTP La importancia de la ecocardiografía más que la PVC para el
manejo hemodinámico y determinación de complicaciones
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ECOCARDIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
La ecografía transesofagica debería usarse en todos los pacientes con RV y TAVI con anestesia general
Ecocardiografía transtoraxica en TAVI sin anestesia general
Durante TAVI ecocardiografía : confirma el diámetro anular, posición
Después de Inserción prótesis : cuantifica la función valvular, identifica las complicaciones (regurgitación aorticas , obstrucción tracto de salida, isquemias miocárdica y facilita la optimización del estado hemodinámico )
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CONSIDERACIONES ANESTÈSICAS
MANEJO HEMODINAMICO :
Adecuado llenado de VI hipertrofiado
Entrega de 02 adecuado al miocardio
Optimizar precarga para VI no complaciente
Evitar la taquicardia ---- perfusión coronaria
Mantener Ritmo Sinusal
Mantener adecuada presión arterial
OBJETIVOS
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CONSIDERACIONES ANESTÈSICAS
El tratamiento de la hipotensión es la meta más importante para prevenir el deterioro hemodinámico.
Hipotensión prolongada puede conducir rápidamente a un circulo vicioso de isquemia subendocardica , disminución del GC, y agravar la hipotensión.
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CONTROL HEMODINAMICO DURANTE RVP
Periodos de RVP ( Rapid Ventricular pacing) – 160-
220 lpm
Se recomienda PAS > 120 mmHg o PAM > 70 previo
a RVP
PAS < 60 antes de la finalización colocación
válvula
Arritmia
FVColapso
circulatorio
10- 20seg
CONSIDERACIONES ANESTÈSICAS
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CONSIDERACIONES ANESTÈSICAS
El uso preventivo de vasopresores previo o inmediatamente después de RVP acelera o facilita la recuperación de la presión arterial .
Evitar la hipertensión en especial para procedimiento transa pical RIESGO DE SANGRADO Y RUPTURA VENTRICULAR
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ANESTESIA GENERAL VS SEDACIÒN CONSIENTE
TAVI transapical ( requerir minitoracotomia) anestesia general
TAVI Transfemoral , hay controversia si anestesia general o sedación.
Anestesia general permite el uso de ETE peri procedimiento y facilita la inmediata detección y manejo de complicaciones.
Sedación : evita la inestabilidad hemodinámica durante la sedación y detección temprana de eventos neurológicos
No existe estudios que demuestren si la sedación es superior a Anestesia general.
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COMPLICACIONES
FUGA PERIPROTESICA
80 % Post- TAVI ( > leves)
Moderado – severo : predictor de mortalidad
Causas : mal posición , tamaño valvular menor, sobre expansión prótesis, calcificación valvular severa.
Determina aortografía o ecocardiografía transesofagico .
Estrategias de tratamiento : reinserción o reposicionamiento de la válvula protésica ( Core Valve).
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COMPLICACIONES
STROKE
Eventos cerebrovasculares (ECV)son más frecuentes después de TAVI.
Riesgo ECV se produce inmediatamente después (en el primer 24 h).
factores mecánicos (Balón pos dilatación o válvula de desalojamiento / embolización) fueron identificados como predictores independientes.
La RMN en los primeros 6 día post TAVI : lesiones intracraneales > 60 % de los casos , en su mayoría no se asocia a deterioro cognitivo
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COMPLICACIONES
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La IRA se observa con frecuencia después de TAVI .
Esta asociado con incremento de la mortalidad y morbilidad
isquemia renal debido a la calcificación / embolia ateromatosa de las arterias renales
nefrotoxicidad por contraste
Hipoperfusión renal durante episodios de hipotensión
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COMPLICACIONES PERIPROCEDIMIENTO
Complicaciones vasculares : avulsión en el punto de acceso , disección aortica o ruptura anular .
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VASCULARES
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COMPLICACIONES PERIPROCEDIMIENTO
Obstrucción coronaria raraPor válvulas nativas (izquierda usualmente) que ocluyen
los ostium
<0.5%
Predictores: Valva nativa muy engrosada
Ostium implantado muy bajo (<12mm de la valva)
Prótesis grande
Implantación alta
Sistema de conducción: Riesgo de BAV 3º: edad, BRDHH, PR prolongado, sobre expansión
de la válvula
CoreValve: 3 veces mas que RVA
J Am Coll Cardiol 2012;60:483–92
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CUIDADOS POST PROCEDIMIENTO
Luego anestesia general usualmente los pacientes son extubados y transferidos a URPA o UCI
TAVI trans –apical , tener consideracion de evitar la hipertensiòn post operatoria para disminuir el riesgo de ruptura ventricular y sangrado.
TAVI transapical : adecuada analgesia post operatoria para el manejo de dolor toracotomía.
Manejo del dolor : analgésicos endovenosos, infiltración local y bloqueo del nervio intercostal.
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PRONÒSTICO
Éxito de procedimiento 98 %
Mortalidad a los 30 días es < 5 %
Stroke > 5 %
Complicación vascular importante : 10- 15 %
Minitoracotomia en pacientes con enfermedad vascular periférica
Mortalidad tardía : relacionado a las principales comorbilidades : stroke y falla cardiaca congestiva
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GRACIAS…..