implantes curtos - imed - ceom ilarino sandi implantes curtos monografia apresentada à unidade de...
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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
ILARINO SANDI
IMPLANTES CURTOS
PASSO FUNDO
2008
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ILARINO SANDI
IMPLANTES CURTOS
Monografia apresentada à unidade de Pós-raduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Alexandre Basualdo
PASSO FUNDO
2008
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ILARINO SANDI
IMPLANTES CURTOS
Monografia apresentada à comissão julgadora da unidade de Pós-raduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia.
Aprovada em ___/___/______. BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________________ Prof. Ms. Alexandre Basualdo
_________________________________________________
Prof. Ms. Cristian Schuh
_________________________________________________ Prof. Ms. José Carlos Martins Da Rosa
4
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus
pais Hermínio e Zelinda e aos
filhos Marco Antonio, Fernando
e Rafaela.
5
AGRADECIMENTOS
. À minha namorada Alexandra pelo carinho e compreensão.
. Ao meu orientador professor Alexandre Basualdo.
. Aos professores, pelo comprometimento e paixão com que conduziram o
curso.
. Ao grupo 1: Arlei, Deise e Tatiana. Vocês vão ficar para sempre em meu
coração.
. Aos colegas, a turma mais especial com que convivi nestes anos de
aprimoramentos.
. A todos que de alguma forma colaboraram durante o curso e na realização
deste trabalho.
. A Deus, ponto de orientação de minha vida, pai eterno e senhor de todas as
coisas.
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RESUMO
Apesar de elevadas taxas de sucesso dos implantes dentários endósseos, há restrições quanto a sua instalação em relação à disponibilidade do osso em altura e espessura. O uso de implantes curtos (10 mm ou menos) ou de diâmetro não padronizados poderia ser uma alternativa para superar tal limitação. O propósito deste estudo foi verificar, através de uma revisão da literatura, a efetividade dos implantes curtos e determinar os fatores que interferem no seu sucesso ou falhas e avaliar quando do seu uso ou de técnicas de enxerto ósseo que permitam a reconstrução do rebordo. Foi analisado, além do comprimento do implante, o protocolo cirúrgico para a colocação, superfície do implante, diâmetro e fatores protéticos a serem observados. Buscas Medline e/ou manual foram conduzidas e cobertas pelo período de 1990 a 2007. Este estudo mostrou que os implantes curtos são efetivos, com resultados similares aos dos implantes mais longos. É fundamental a qualidade do ato cirúrgico com o uso de uma técnica adaptada à densidade óssea, além de implantes com superfície texturizada e carregamento com uma prótese equilibrada. Quando observados esses fatores, o comprimento e diâmetro não são decisivos para o sucesso. O enxerto ósseo para a reconstrução do rebordo é uma técnica previsível, mas condicionada à relutância do paciente, além do tempo, morbidade e custos. A efetividade dos implantes curtos deveria ser comparada não a implantes padrão colocados em osso com altura, espessura e boa densidade, mas a resultados obtidos em pacientes que se submeteram à cirurgia de enxerto ósseo. Futuras pesquisas devem ser feitas para melhor investigar a relação entre densidade óssea, comprimento e diâmetro de implante e índices de sucesso. Palavras-chave: Implantes Dentários e Implantes Dentários Endósseos. .
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ABSTRACT
In spite of high success rates of endosseous dental implants, there are some
restrictions regarding their installation in relation to the height and wide of the bone marginal. The usage of short implants (10 mm or less) or no standard diameter may be an alternative to overcome this limitation. The purpose of this study was to verify, through a literature revision, the effectiveness of short implants, determine the factors that interfere in their success or failure and to assess their usage or bone graft techniques that allow the reconstruction of the edge. They were analyzed, more than the length of the implant, the surgical protocol to the placement, implant surface, diameters and prosthetic factors to be observed. Searches Medline and/or manual were conducted and recovered in a period from 1990 to 2007. This study has shown that short implants are effective, with similar results as longer implants. It is very important the quality of the surgical act with the usage of an adapted technique to the bone density, besides of implants with texture surface and loading with a balance prosthetic. When observed these factors, the length and diameter are not decisive to the success. The bone grafted to the reconstruction of the edge is a predicable technique, but depending on the patient acceptance, besides of time, morbidity and costs. The short implants effectiveness should be compared not to standard implants placed in bones with height, width and good density, but to a results obtained from patients that were submitted to bone grafted surgery. Future searchers must be done to a better investigation in relation to the bone density, implant length and diameter and success rates. Key-words: dental implants and endosseous dental implants.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 09
2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................. 11
3 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 27
4 CONCLUSÃO........................................................................................................... 34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 35
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1 INTRODUÇÃO
A grande freqüência com que o cirurgião-dentista se depara, na rotina de
clínica odontológica, com pacientes que apresentam perda de um ou mais
elementos dentários, interferindo na saúde bucal, geral e psicológica faz com que
este profissional necessite repor esses dentes, recuperando funções, formas e a
estética, restabelecendo o equilíbrio do sistema estomatognático.
A reposição dos dentes perdidos era feita, até poucos anos atrás, tão somente
pela confecção de próteses totais, parciais removíveis, próteses fixas utilizando
dentes adjacentes como pilares e próteses adesivas.
Per-Ingvar Bränemark criou, há aproximadamente quarenta anos, uma nova
alternativa para a reabilitação de desdentados parciais ou totais. Os implantes
osseointegrados passaram a representar uma forma segura e precisa para a
reposição de perdas dentárias. O sucesso de próteses implanto-suportadas
proporcionou ao profissional confiança na aplicabilidade deste tipo de tratamento.
Entretanto, a perda do elemento dentário está quase sempre associada a uma
reabsorção de estrutura óssea. Esta, quando severa, implica dificuldades para a
instalação de implante dentário. Para, Renouard e Nisand (2006), o tratamento
nessas situações é a modificação cirúrgica da anatomia dos pacientes para permitir
a colocação de implantes mais longos e mais largos. Entretanto, essas técnicas
podem sofrer resistência pela relutância do paciente a se submeter a intervenções
mais invasivas, como descrito por Stellingsma et al. (2003). Alternativas passaram a
ser estudadas para contrapor a este problema.
A adaptação do implante na anatomia existente através do uso de implantes
curtos e de diâmetros não padronizados pode ser uma alternativa de tratamento
mais simples e previsível para a restauração do desequilíbrio provocado pela perda
do elemento dentário e parte da estrutura óssea. Para Nedir et al. (2004), o uso dos
implantes curtos de forma previsível na prática privada deveria fazer da terapia do
implante mais simples e acessível para um alto número de pacientes e profissionais,
por restringirem a necessidade de procedimentos cirúrgicos avançados para a
reconstrução do rebordo ósseo.
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Este estudo tem como objetivos verificar a efetividade dos implantes curtos,
determinar os requisitos multifatoriais que interferem no seu sucesso ou falhas,
avaliar quando do seu uso ou de técnicas de enxerto em tecido ósseo que
possibilitem a reconstrução do rebordo e quais os fatores que influenciam na sua
escolha.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
Van Steenberghe et al. (1990) avaliaram 159 pacientes com edentulismo
parcial, nos quais foram instalados 558 implantes do sistema Brånemark, com
diâmetros de 3.75 e 4.0mm e comprimentos de 7 a 20mm, em nove centros clínicos.
Foram observadas maiores falhas em pacientes com edentulismo parcial por mais
de cinco anos (12%), comparadas às falhas de 6% em pacientes com edentulismo
de um a cinco anos e 7% por menos de um ano. Além disso, as falhas foram
maiores em homens (13%) em relação às mulheres (7%). A qualidade do osso
também foi determinante para o aumento das falhas em implantes curtos.
Friberg, Jemt e Lekholm (1991) relataram as falhas em 4.641 implantes do
sistema Brånemark de diferentes comprimentos, do primeiro estágio cirúrgico à
instalação da prótese, tendo o maior índice de falhas ocorrido com implantes de
7mm, tanto em maxila (6.97%), quanto em mandíbula (2.68%). Os autores atribuem
a perda na mandíbula ao fato de o osso encontrado normalmente em mandíbulas
atróficas ser do tipo I, o que acarretava superaquecimento durante a cirurgia de
instalação das fixações, levando a sua perda precoce.
Jemt (1991) avaliou as falhas e complicações de 2.199 implantes Brånemark
instalados em maxilares edêntulos para a confecção de 391 próteses fixas. No
acompanhamento por um ano obteve um índice de sucesso de 99,5% para as
próteses e 98,1% para os implantes. Comparativamente, houve mais falhas na
maxila (2,9%) em relação à mandíbula (0,4%). O implante de 7mm falhou mais
freqüentemente (5,3%) em relação aos demais, principalmente em maxila. Vinte e
quatro implantes do total de 72 falhas ocorreram antes da inserção das próteses.
Jemt et al. (1992) avaliaram 430 implantes Brånemark instalados em maxilares
com reabsorção severa. Estas fixações serviram de apoio a 92 sobredentaduras
instaladas imediatamente. Dos 430 implantes, 69 falharam (16%). Os autores
observaram maiores complicações em sobredentaduras que em próteses fixas, além
de as primeiras ainda apresentarem problemas por falhas na resina e fraturas de
clipes. Embora os resultados demonstrem a possibilidade de tratamento com
sobredentaduras em maxilares severamente reabsorvidos com instalação de
12
implantes curtos, comparando com pacientes com mais osso, o presente grupo de
estudo mostra uma taxa alta de falhas.
Bain e Moy (1993) compararam os resultados de 2.194 implantes Brånemark
em 540 pacientes por um período de seis anos. A falência foi de 5,92%, contudo,
quando os pacientes foram divididos em fumantes e não fumantes, encontraram-se
resultados significativamente diferentes, respectivamente de 11,28% e 4,75%. As
taxas de falência diminuíram com o aumento do comprimento de implante, porém
foram maiores independentemente do comprimento em fumantes. Os fumantes, de
acordo com este estudo, são potencialmente mais propensos à falhas em implantes
dentários.
Henry, Tolman e Bolender (1993) analisaram os resultados da aplicabilidade de
implantes osseointegrados em pacientes parcialmente desdentados durante três
anos em nove centros clínicos. Concluíram que para a osseointegração não podem
ser considerados fatores isolados, como o comprimento dos implantes, pois esta é
baseada em requisitos multifatoriais como o tipo ósseo e a condição tecidual, bem
como o correto manuseio dos tecidos no ato cirúrgico. Nenhum implante de 15mm
ou mais falhou. Dos oito implantes que falharam no primeiro e segundo anos, cinco
eram de 7mm e três de 10mm. Foi maior a taxa de falhas na maxila (7,5%) em
relação à mandíbula (5,2%). A taxa de sucesso após três anos foi de 93,5%. Maiores
falhas ocorreram em implantes instalados em osso tipos III e IV.
Jemt e Lekholm (1993) avaliaram por cinco anos 67 pacientes com edentulismo
parcial posterior nos quais foram instalados 259 implantes e confeccionadas 94
próteses. Na maxila, três implantes foram perdidos, um (7mm) antes do
carregamento e um (7mm) no período de acompanhamento. Na mandíbula um
implante foi retirado na reabertura e outros dois foram perdidos durante o
acompanhamento de cinco anos, todos de 7mm. A taxa total de sobrevivência foi de
97,2% para os implantes e 100% para as próteses. Em média, 0,8mm de osso
marginal foi perdido em volta dos implantes da maxila, comparado a 0,6mm da
mandíbula.
Langer et al. (1993) recomendam implantes de largo diâmetro (5,0mm) na
região posterior, onde existiria uma aceitável largura e densidade óssea, porém
altura inadequada. Essa altura pequena seria compensada pelo aumento do
diâmetro do implante, proporcionando uma área superficial maior de contato ósseo
com o titânio, o que levaria a uma redução no índice de perdas de implantes curtos
13
nessa região. Este artigo descreve um novo implante auto-ajustável de 5,0mm de
diâmetro, uma modificação do desenho do Brånemark Standard, para uma solução
em situações especiais do osso ou troca do implante comprometido. Os resultados
demonstraram que nenhum implante foi perdido antes da reabertura e poucos
falharam ao integrar em situações em que mesmo os de 5,0mm não apresentavam
estabilidade e não existiam implantes de maior diâmetro.
Higuchi, Folmer e Kultje (1995) verificaram a taxa de sobrevivência de
implantes Brånemark em pacientes parcialmente desdentados num
acompanhamento de três anos após a inserção das próteses. Após esse período,
460 implantes ainda permaneciam em 139 pacientes, como apoio a 174 próteses
fixas, obtendo-se uma taxa de sobrevivência de 92,5% na maxila e 94,8% na
mandíbula, taxa cumulativa de 93,9%. Falhas foram associadas com a pobre
qualidade do osso, implantes curtos e um alto índice de placa e ocorreram mais
antes do carregamento com as próteses.
Jemt e Lekholm (1995) avaliaram os resultados obtidos em 150 pacientes
edêntulos com diferentes graus de reabsorção óssea. Estes pacientes foram
divididos em quatro grupos, de acordo com o tamanho da mandíbula para a
instalação de implantes Brånemark. Após o segundo estágio cirúrgico, foram
confeccionadas próteses fixas ou sobredentaduras em pacientes com reabsorções
severas de mandíbula. As falhas cumulativas em cinco anos foram de 7,9% em
pacientes com prótese fixa e 28,8% para sobredentaduras. Num grupo foi efetuado
enxerto ósseo autógeno e apresentaram, comparativamente, resultados melhores
aos pacientes com severa reabsorção e sobredentadura, porém resultados piores ao
grupo que apresentava uma reabsorção mínima. Falhas no tratamento estão
relacionadas à qualidade do osso e implantes curtos (7mm), além do tipo de
reconstrução protética.
Triplett e Schow (1996) em um estudo retrospectivo, avaliaram os resultados
obtidos com enxertos ósseos autógenos efetuados para suportar implantes
dentários, entre 1985 a 1992. Um total de 129 enxertos da crista do ilíaco, mento e
calota craniana foram realizados em 99 pacientes e instalados 364 implantes. Estes
foram realizados simultaneamente à cirurgia de enxerto ou de seis a nove meses
após. O índice de sucesso foi de 87,9%, com melhores resultados quando os
implantes foram instalados posteriormente (90,4%), em relação ao implante imediato
14
(83,6%). Dos 51 implantes instalados em áreas não enxertadas no mesmo grupo de
pacientes o índice de sucesso foi de 96%.
Daelemans et al. (1997) avaliaram enxertos ósseos autógenos em 44 seios
maxilares, com instalação simultânea dos implantes, durante cinco anos. Um total de
121 implantes foram instalados em seios maxilares enxertados com osso de crista
de ilíaco. Aproximadamente em 5 a 6 meses os implantes foram reabertos e as
próteses instaladas. O índice de sucesso dos implantes foi de 94,15%. A média de
sobrevivência foi comparada a implantes instalados em osso maxilar não enxertado.
Ellegaard, Baelum e Karring (1997) analisaram os resultados da terapia de
implantes em pacientes com doença periodontal. Dezenove pacientes foram tratados
com 31 implantes Astra e 56 pacientes, com 93 implantes ITI. Os implantes variaram
de 8 a 14mm, sendo 45% de 8mm instalados principalmente em maxila. O período
de observação variou de 12 a 40 meses para os implantes Astras e de 3 a 84 meses
para os ITI. Anualmente os implantes eram avaliados em quatro lugares, verificando-
se a presença de placa, sangramento no exame, exame profundo e exame
radiográfico. Três implantes ITI fracassaram. Depois de três anos, 76 e 86% dos
implantes Astra e ITI, respectivamente, permaneceram livres de perda da crista
óssea maior ou igual a 1,5mm. Os resultados indicaram que pacientes
periodontalmente comprometidos podem ser, com sucesso, tratados com implantes,
sem diferença estatística em relação ao comprimento.
Ten Bruggenkate et al. (1998), num estudo multicêntrico, verificaram a
efetividade de implantes ITI de 6mm de comprimento. Num período de seis anos 253
implantes curtos foram colocados em 126 pacientes, que foram acompanhados de
um a sete anos. Nesse período sete implantes faliram: seis na maxila e um na
mandíbula. Os resultados clínicos foram comparados a implantes mais longos do
mesmo sistema. Apesar dos resultados favoráveis, os autores sugerem o seu uso
em combinação com implantes mais longos, especialmente quando usados em um
osso menos denso, freqüentemente visto no maxilar.
Wyatt e Zarb (1998) analisaram, durante 12 anos, num acompanhamento
médio de 5,4 anos, 77 pacientes parcialmente desdentados, que receberam 97
próteses fixas suportadas por 230 implantes. Verificaram que o mais alto índice de
falhas se deu na utilização de implantes de 7 mm (25%), sem haver uma relação
entre maxila e mandíbula, concluindo que a qualidade óssea não influi na perda,
15
mas sim na quantidade de tecido ósseo, ou seja, o comprimento do implante. O
sucesso após esse período foi de 94% para o implante e 97% para as próteses.
Gunne et al. (1999) analisaram, num estudo longitudinal com dez anos de
acompanhamento, o uso de implantes curtos na região posterior da mandíbula
apoiando próteses parciais fixas e compararam com próteses apoiadas por
implantes e raízes residuais. Em 23 pacientes com dentes residuais foram instaladas
próteses fixas, num lado apoiadas por dois implantes e, do outro, por um implante e
um dente. No período do estudo os implantes curtos foram favoráveis, assim como a
conexão implante/dente não demonstrou nenhuma influência negativa nas taxas
cumulativas de sucesso. Os autores sugerem que esta construção protética apoiada
por ambos pode ser um tratamento alternativo previsível para mandíbula posterior.
Ivanoff et al. (1999), num estudo retrospectivo de três a cinco anos, avaliaram a
influência da variação do diâmetro do implante em relação à taxa de sucesso. Em 67
pacientes, variando de 16 a 86 anos, foram instalados 299 implantes Brånemark
(141 de 3,75mm, 61 de 4mm e 96 de 5mm ). As falhas foram de 5 % no diâmetro
3,75mm, 3 % nos implantes de 4mm e 18 % nos de 5mm. Falhas maiores ocorreram
em mandíbulas, entretanto nenhuma relação foi verificada entre as falhas do
implante e tipo de mandíbula, ou qualidade e quantidade óssea. Uma possível razão
para maior percentual de falhas do implante 5 mm foi, de acordo com o estudo, a
sua utilização em substituição a implantes de menor diâmetro que não alcançaram
estabilidade inicial.
Lekholm et al. (1999) avaliaram falhas em 461 implantes Brånemark de
superfície maquinada num acompanhamento de dez anos em 125 pacientes
parcialmente desdentados, principalmente na região posterior dos maxilares.
Obtiveram um índice de sucesso de 90,2% para a maxila e 93,7% para a mandíbula.
Foram utilizados implantes de 7 a 20mm de comprimento com diâmetro de 3,75 e
4.0mm. Implantes curtos (7 e 10mm ) tiveram um índice maior de falhas, assim como
implantes de 3,75mm. A maior parte dos implantes que falharam foi antes do
carregamento ou durante o primeiro para o segundo ano. O número de implantes
por prótese não demonstrou alterações no sucesso. A perda média na altura do
osso marginal foi de 0,7mm.
Renouard, Arnoux e Sarment (1999) consideravam que em maxilares com
edentulismo parcial, com áreas de densidade e volume limitados de osso, implantes
de diâmetro largo eram adequados. Neste estudo 98 implantes de 5.0mm de
16
diâmetro com superfície maquinada foram colocados na região posterior de maxila e
mandíbula, com comprimento variando de 6 a 12mm. Oito implantes falharam (três
na maxila e cinco na mandíbula), seis no segundo estágio cirúrgico e dois após um
ano de carregamento, com uma taxa de sobrevivência de 91,8%. Dos implantes
remanescentes, 60% não tiveram roscas expostas até o primeiro ano de instalação
das próteses. Os resultados são similares aos implantes de diâmetro padrão. Os
autores sugerem modificações do passo cirúrgico e consideram que mais estudos
são necessários para determinar o protocolo ideal para a colocação com sucesso de
implantes de largo diâmetro.
Bahat (2000) avaliou a efetividade de 660 implantes Brånemark em 202
pacientes, instalados na região posterior dos maxilares, com acompanhamento de 5
a 12 anos e restaurados com metalo-cerâmica. Treze implantes faliram entre a
instalação e a carga (2%), 12 entre a carga e o final do primeiro ano e 10 após o 1º
ano. A taxa de sucesso cumulativa foi de 94,4% em cinco a seis anos e 93,4%, após
dez anos. A qualidade e quantidade óssea tiveram pequena influência na taxa de
sucesso. Cuidadoso planejamento e execução cirúrgicos devem ser buscados.
Deporter, Todescan e Caudry (2000) utilizaram implantes Endopore com a
forma da raiz e com superfície tratada. Vinte e seis implantes, na maioria de 7mm de
comprimento (apenas dois de 5mm e um de 9mm) por 4.1 e 5.0mm de diâmetro,
foram instalados na região posterior da maxila, em que o assoalho do seio maxilar
se encontrava a cerca de 3 mm do rebordo ósseo. Após a perfuração inicial eram
utilizados osteótomos similares ao formato do implante, com os quais se produzia
uma elevação atraumática do assoalho do seio maxilar e, posteriormente, eram
colocados simultaneamente os implantes. Após uma média de 11,1 meses de
carregamento a taxa de sobrevivência dos implantes foi de 100%.
Friberg et al. (2000) analisaram, por um período médio de oito anos, um total
de 247 implantes Standard (3,75 x 7mm) e 13 MK II (5 x 6mm), inseridos em 49
pacientes com severa atrofia mandibular. Desses, 17 implantes faliram no período
do estudo, com sucesso de 95,5% no quinto ano e 92,3% no décimo ano, concluindo
que os implantes curtos, sem o uso de procedimento de enxerto de tecido ósseo
para a reconstrução de mandíbulas desdentadas severamente atróficas, são
altamente efetivos.
Snauwaert et al. (2000) avaliaram, em 15 anos de acompanhamento, 4.971
implantes Brånemark instalados em 1.315 pacientes com edentulismo parcial ou
17
total. Os pacientes eram reavaliados a cada 6 a 12 meses num controle que variou
de 0,5 a 15 anos (média de 5,1 anos). Entre outras observações, verificou-se que a
taxa de falhas foi de 21,5% para implantes 7mm, contrastando com 4,1% para 13mm
e 3,8% para 15mm. As falhas foram mais freqüentes na maxila e ocorreram antes ou
durante o primeiro ano de instalação das próteses.
Stellingsma, Meijen e Raghoebar (2000) avaliaram o sucesso de implantes
curtos (7 a 10mm) em mandíbulas extremamente reabsorvidas, utilizados na região
interforaminal como suporte de sobredentaduras. Sessenta e oito implantes foram
instalados em 17 pacientes com idade média de 65 anos, com acompanhamento de
60 a 97 meses (média 77 meses). Oito implantes foram perdidos, sete durante o
período inicial da cicatrização e um após o carregamento protético, com uma taxa de
sobrevivência cumulativa de 88%.
Winkler, Morris e Ochi (2000) relataram os resultados em três anos de 2.917
implantes instalados de acordo com o diâmetro e comprimento. O estudo avaliou
implantes ao acaso em diferentes regiões maxilares, com comprimentos de 7, 8,
10,13 e 16mm, e diâmetros de 3mm ou mais (3 a 3,9mm - grupo de 3) e 4mm ou
mais (4 a 4,9mm- grupo de 4). Nenhuma tentativa foi feita para avaliar a influência
de outras variáveis nos resultados de sobrevivência dos implantes. De acordo com o
estudo, os implantes mais curtos tiveram taxas menores de sucesso em relação a
implantes mais longos, assim como os de diâmetro de 3 a 3,9mm apresentaram
falhas maiores em relação aos de 4 a 4,9mm. Da mesma forma, a estabilidade foi
menor para o grupo 3 em relação ao grupo 4. Nenhuma diferença significativa foi
observada na perda da crista óssea em relação ao diâmetro entre o primeiro e
segundo estágios cirúrgicos. Os autores recomendam que implantes largos e
compridos, ao alcance das limitações anatômicas do paciente, sejam utilizados.
Deporter et al. (2001) analisaram 48 implantes de 7 a 9mm instalados em pré-
molares (17) e molares (31) em mandíbula, na maior parte dos casos (83%)
restaurados com coroas unitárias. Após uma média de 32,6 meses (variando de 8,2
a 50,3 meses), o sucesso foi de 100%, indicando que implantes curtos com
superfície geométrica porosa são efetivos inclusive para molares. Exames
radiográficos demonstraram pouco ou nada de perda da crista óssea.
Testori et al. (2001) avaliaram a performance de 485 implantes Osseotite
colocados em 181 pacientes, em quatro centros de estudo, acompanhados por
quatro anos. Cento e cinqüenta e três implantes eram de 10 mm ou menos. Foram
18
instaladas próteses unitárias ou fixas. No período houve 6 falhas (cinco na maxila e
uma na mandíbula), todas no carregamento, somente uma nos implantes curtos.
Após quatro anos a taxa cumulativa de sucesso foi de 98,7%. O sucesso clínico de
implantes de 10 mm ou mais curtos foi similar ao dos implantes mais longos.
Akça e Iplikçioglu (2002) compararam, através da análise pelo método do
elemento finito, o estresse provocado sobre os implantes num protocolo inferior com
cantiléver ou quando da colocação de implantes curtos posteriores. Seis implantes
foram instalados de acordo com as duas configurações. Uma carga de 400N foi
aplicada e valores de estresse de Von Misses foram avaliados. Os resultados
demonstraram valores significantemente menores de estresse quando da instalação
de implantes curtos posteriores.
Naert et al. (2002) descreveram os resultados de 1.956 implantes Brånemark
instalados entre 1982 e 1996 na Universidade Católica Leuven. Esses dispositivos
foram instalados em pacientes parcialmente edêntulos e em regiões variáveis, com
acompanhamento até 1999. A taxa cumulativa estimada de sobrevivência foi de
91,4% para todos os implantes. Nem o maxilar nem a posição do implante (ântero-
posterior) tiveram efeito significativo no resultado. O implante curto, baixo número de
implantes por prótese e implantes em osso enxertado apresentaram risco maior de
falhas.
Garlini et al. (2003) consideraram que a superfície do implante influenciava na
formação e manutenção do osso circundante, além de reduzir o tempo da
osseointegração. Neste estudo os autores avaliaram 555 implantes Osseotite, que
foram colocados em 244 pacientes por um período médio de 26 meses. Depois do
segundo estágio cirúrgico, oito implantes falharam, com uma taxa de sucesso de
98,5%. Nenhum faliu após o carregamento, com acompanhamento médio de 34
meses. Nenhuma diferença foi notada em relação aos tipos diferentes de próteses
ou comprimento e diâmetro do implante.
Stellingsma et al. (2003) compararam, em parâmetros subjetivos, a satisfação e
aspecto psicosociais de pacientes com reabsorção extrema da mandíbula, tratados
com implantes e sobredentaduras. Sessenta pacientes foram selecionados, com
média de idade de 59 anos. Estes foram designados a um dos três grupos de
tratamento: implante transmandibular, de acordo com Bosker, enxerto em tecido
ósseo e após quatro implantes e no terceiro grupo a inserção de quatro implantes
curtos. Antes do tratamento e um ano após a colocação das sobredentaduras,
19
satisfação com a prótese, aspectos psicossociais e experiências durante e fase
cirúrgica foram avaliados com questionários. Em um ano as diferenças entre os três
grupos não foram significativas. Houve um melhoramento significativo na satisfação
dos pacientes nos três grupos. Entretanto, em termos de desconforto e dor durante a
fase cirúrgica, bem como da duração desta fase (no mínimo seis meses), o enxerto
de crista do ilíaco acompanhado pela inserção de quatro implantes após três meses
foi a opção menos aceita das três modalidades.
Tawil e Younan (2003) analisaram os resultados de implantes de 10mm ou
menos, n a grande maioria em desdentados parciais em região posterior de
mandíbula. Duzentos e sessenta e nove implantes foram instalados em 111
pacientes com acompanhamento de 12 a 92 meses. Doze implantes falharam, com
uma taxa cumulativa de sucesso de 95,5%. O osso encontrado era na maioria dos
casos tipos II e III. Estatisticamente não houve diferença no índice de sucesso para
implantes de 10mm, quando comparados a implantes mais curtos ou em relação ao
diâmetro, demonstrando a sua eficiência.
Weng et al. (2003), num estudo prospectivo multicêntrico, avaliaram 1.179
implantes 3I de superfície usinada, com acompanhamento de seis anos. Os 493
pacientes com idade média de 45 anos foram selecionados em seis centros de
pesquisas. Os implantes foram instalados e mantidos submersos por, no mínimo,
quatro meses para a mandíbula e seis meses para a maxila. Cento e quatro
implantes falharam, com índice de sucesso de 91,1% , sendo 60% destes curtos
(10mm ou menos), com uma taxa cumulativa de sucesso de 89%, comparada a
efetividade de 93% para implantes mais longos. As maiores falhas ocorreram em
maxila posterior. Concluíram que as dimensões limitadas e a baixa qualidade do
osso têm impacto na performance dos implantes com superfície usinada.
Becktor, Isaksson e Sennerby (2004) compararam a sobrevivência do implante
em maxilares edêntulos enxertados ou não enxertados. O estudo compõe-se de dois
grupos: o grupo enxertado, que incluiu 64 pacientes com 437 implantes, e o grupo
não enxertado, que incluiu 118 pacientes com 683 implantes. Os pacientes foram
tratados entre 1990 a 1996 e acompanhados por cinco a seis anos. A taxa de
sobrevivência dos implantes foi de 75,1% para o grupo enxertado e 84% para o
grupo não enxertado. Na mandíbula anterior a falha do implante foi relativa ao
volume original do osso. Enquanto que na região pré-molar, onde a técnica do
enxerto foi usada, a taxa de sobrevivência do implante para o grupo enxertado foi
20
comparada à do não enxertado (classes V e VI enxertados e classe III e IV não
enxertados). A maior parte das falhas ocorreu antes do carregamento, o que para os
autores pode ter ocorrido por sobrecarga oclusal no período de cicatrização.
Feldman et al. (2004) compararam os índices de sucesso após cinco anos de
implantes curtos (10mm ou menos) a implantes padrão, além de compararem esses
implantes com superfície tratada ( ataque ácido ) e superfície maquinada. Foram
utilizados 2.294 implantes com superfície tratada e 2.597 com superfície usinada. Os
índices cumulativos de sucesso foram, para os implantes com superfície tratada, de
97,7% e 98,4%, para curtos e padrão. Entretanto, para os de superfície usinada os
índices foram de 91,6% para implantes curtos e 93,8% para implantes padrão.
Quando comparados os implantes curtos com superfície maquinada e tratada, os
índices foram de 91,6% e 97,7%, respectivamente. Em osso de baixa qualidade, os
autores demonstraram que implantes curtos com tratamento ácido promoveram
melhores resultados do que os implantes com superfície maquinada (96% e 86,5%).
Fugazzoto et al. (2004) avaliaram o sucesso de implantes de 7 a 9mm na
região de molares, restaurados com coroas individuais após zero a 84 meses em
função. Instalados 979 implantes, a taxa de sucesso foi 95,1%, sugerindo que estes
podem ser utilizados com sucesso em coroas unitárias em molares. Entretanto,
observa-se maiores falhas em primeiros molares (5,5%) em relação aos segundos
molares (1,3%). Os autores consideram que a seleção do caso e o plano de
tratamento são de suma importância para o sucesso de implantes curtos em
molares.
Griffin e Cheung (2004) avaliaram 168 implantes curtos de 6 x 8mm de
comprimento em regiões posteriores para suporte de coroas unitárias ou fixas
(unidos com implantes de comprimento variado), obtendo uma taxa de sucesso
estimada em 100%. Concluíram que estes, mesmo com altura mínima, mas
adequada largura, constituem um eficiente tratamento alternativo em áreas com
altura óssea reduzida. O acompanhamento foi de 9 a 68 meses. A superfície
maximizada e a cobertura com hidroxiapatita foram, para os autores, os principais
fatores de contribuição para a alta taxa de sucesso.
Mordenfeld et al. (2004) utilizaram implantes WP (plataforma larga) com
superfície maquinada em regiões posteriores de maxila e mandíbula. Em 52
pacientes foram instalados 78 implantes entre 1997 e 2000 e avaliados entre
setembro e novembro de 2001. Dos 78 implantes, com comprimento variando de 7 a
21
13mm, oito foram perdidos, com taxa de sobrevivência de 89,8%. Melhores
resultados foram observados na mandíbula (94,5%), em comparação à maxila
(78,3%). Todas as falhas ocorreram após dois anos da instalação do implante.
Implantes de 7 e 8,5mm apresentaram maiores falhas com relação aos mais longos.
Para os autores, é aconselhável a utilização de implantes largos com comprimento
maior de 8,5,mm em áreas posteriores para minimizar riscos de falhas, por estas
regiões apresentarem maior carregamento mastigatório, maiores forças laterais e,
por vezes, osso de menor qualidade.
Nedir et al. (2004) analisaram por sete anos implantes ITI de titânio com
plasma pulverizado (TPS) e jato de areia submetidos a ataque ácido (SLA).
Quinhentos e vinte e oito implantes de 6 a 13mm (71% menores de 11mm) foram
instalados em 236 pacientes. Os implantes com superfície SLA foram carregados no
prazo de 63 dias, tendo três deles falhado. A taxa cumulativa de sucesso foi de
99,4%. As falhas foram similares para implantes curtos ou longos. Para os autores, o
uso dos implantes curtos de forma previsível, tanto em coroas simples ou próteses
fixas, restringem a necessidade de procedimentos cirúrgicos avançados para
melhorar a altura, diminuindo o período de tratamento, facilitando a cirurgia e
reduzindo a morbidade. A restauração deve ser proteticamente dirigida ao invés de
cirurgicamente dirigida. Para eles, o uso seguro de implantes curtos em uma prática
privada deveria fazer da terapia do implante mais simples e acessível para um alto
número de pacientes e profissionais.
Romeo et al. (2004) analisaram 759 implantes ITI com superfície tratada
colocados em 250 pacientes, como suporte de próteses unitárias, próteses fixas,
próteses totais fixas, sobredentaduras e em associação dente/implante. Foram
utilizados implantes de 8 a 16mm, com acompanhamento médio de 3,85 anos.
Taxas similares de sucesso (acima de 90%) foram documentadas para todos os
desenhos de prótese e local maxilo-mandibular. O comprimento do implante não foi
determinante para os resultados. Em sobredentaduras, dois ou mais implantes de
apoio também não ocasionaram maiores falhas.
Shin, Bryant e Zarb (2004) avaliaram 64 implantes de 5.0mm de diâmetro (WP)
colocados em 63 pacientes na região posterior da mandíbula, sendo estes
comparados a 64 outros implantes de diâmetro regular (3,75mm ou 4.0mm)
utilizados em 25 dos mesmos pacientes e 14 novos. A taxa cumulativa de
sobrevivência foi de 80,9% para implantes 5.0mm (10 falharam), comparados aos
22
índices de sucesso de 87,5% para os implantes de 4.0mm e 98,2% para os de
3,75mm. De acordo com o estudo, os autores concluíram que os implantes mais
largos utilizados em mandíbulas posteriores apresentaram maior risco de falhas,
relativas ao desenho do implante e às dimensões do osso receptor.
Vigolo et al. (2004), num estudo retrospectivo de sete anos, avaliaram os
resultados de 192 implantes de diâmetro estreitos (2,9 e 3,25mm) colocados em 165
pacientes entre 1992 e 1996. Os comprimentos variaram de 8,5 a 15mm. Noventa e
quatro implantes foram carregados com coroas unitárias e 98 com prótese parcial
fixa. O total de sobrevivência foi de 95,3%, com quatro implantes falhando no
segundo estagio cirúrgico e mais cinco, após o carregamento. Os resultados
similares aos implantes de diâmetro padrão obtidos no estudo com implantes
estreitos é, para os autores, uma alternativa para os casos de baixa espessura
óssea.
Gentile, Chiang e Dodson (2005) compararam durante um ano a taxa de
sucesso de implantes Bicon 6 x 5,7mm com implantes mais longos. Trinta e cinco
pacientes que receberam 45 implantes Bicon, do total de 172 implantes, foram
avaliados. Após um ano, a taxa de sobrevivência do implante descrito foi de 92,2 %
em comparação aos 95,5% dos demais. Sugerem, portanto, que este implante pode
tornar-se osseointegrado e suportar carregamento funcional semelhante aos demais
implantes do estudo.
Goené et al. (2005) analisaram os resultados obtidos num acompanhamento de
três anos, com 188 pacientes que receberam 311 implantes Osseotite de 7 e 8,5mm
de comprimento. Foi observada a ausência de mobilidade, nenhum sinal irreversível
ou persistente de dor, violação do canal mandibular e perda progressiva da crista
óssea. Neste tempo 13 implantes falharam, dos quais nove antes da instalação das
próteses (95,2% sobredentaduras) e quatro em pacientes que eram fumantes. A
taxa cumulativa de sucesso foi de 95,8%, comparável, de acordo com a literatura,
aos implantes em geral e aos implantes curtos em particular.
Hermann et al. (2005) avaliaram o paciente, implante e característica de
tratamento para identificar possíveis fatores prognósticos para falência destes. De
487 implantes instalados, 116 foram retirados ou faliram no período de cinco anos. A
falência ocorreu como resultado da qualidade óssea da maxila, do formato, do
comprimento do implante e do protocolo de tratamento. A maior causa foi
23
relacionada a fatores negativos apresentados pelo paciente, como qualidade e
quantidade óssea.
Lemmerman e Lemmerman (2005) relataram os fatores que afetam as falhas e
o sucesso de 1.003 implantes, colocados de agosto de 1997 a janeiro de 2002, com
acompanhamento até outubro de 2003, e comparam os resultados aos descritos na
literatura. Esses implantes foram colocados pelo mesmo cirurgião em clínica privada.
Embora fumantes primeiros molares da maxila e osso tipo IV aumentassem as
falhas, assim com a superfície rugosa determinou maior sucesso, esses fatores não
foram estatisticamente significativos. A idade do paciente, superfície do implante,
local de colocação, fumantes, tipo ósseo, diâmetro, comprimento, fabricante, razão
da perda do dente, tipo de colocação e um ou dois estágios não foram fatores
decisivos para a efetividade do implante. Setenta e cinco por cento das falhas
ocorreram antes da restauração.
Misch (2005) relata numa revisão de literatura, que implantes curtos (menores
de 10mm) freqüentemente têm uma maior taxa de falha do que os implantes mais
longos e que essas complicações podem estar relacionadas a um aumento da altura
da coroa, a maiores forças mastigatórias em regiões posteriores e a menor
densidade do osso. As forças para os implantes podem ser reduzidas eliminando-se
contatos laterais excursivos e cantiléveres nas próteses. A área de forças aplicadas
nas próteses pode ser aumentada com aumento no número e diâmetro dos
implantes e utilizando um implante com superfície tratada. Como resultado desses
métodos biomecânicos para diminuir a força, o autor relata uma sobrevivência do
implante curto de 99% em regiões posteriores da mandíbula.
Porter e Fraunhofer (2005) realizaram uma revisão de literatura sobre sucesso
ou falha de implantes dentários. Consideraram como prognósticos para o sucesso a
qualidade e quantidade do osso, idade de paciente, experiência do dentista, local do
implante, comprimento do implante, carregamento axial e manutenção da higiene
oral. Os prognósticos primários para a falha no implante são pobre qualidade e
quantidade do osso, periodontite crônica, doenças sistêmicas, fumo, infecções ou
cáries (não preparo da boca), localização e comprimento do implante, carregamento
acentrado, números inadequados de implantes, hábitos parafuncionais, ato cirúrgico
e desenho inapropriado da prótese.
Renouard e Nisand (2005) propuseram avaliar a taxa de sobrevivência de
implantes de 6 a 8,5mm de comprimento na região posterior dos maxilares
24
severamente reabsorvidos, acompanhado de um protocolo cirúrgico para otimizar a
estabilidade primária do implante. Foram utilizados 96 implantes Brånemark, 54 com
superfície usinada e 42 TiUnite, em 85 pacientes. Os implantes foram carregados
por coroas unitárias e parciais fixas, com acompanhamento mínimo de dois anos
(média 37,6 meses). Cinco implantes foram perdidos, quatro com superfície usinada
e um com superfície TiUnite, com taxa cumulativa de sobrevivência de 94,6%. As
taxas para os implantes com superfície tratada e maquinada foram de 97,6% e
92,6%, respectivamente. A reabsorção média do osso marginal foi de 0,44 a 0,52mm
após dois anos em função.
Misch et al. (2006) utilizaram implantes de 7 ou 9mm de comprimento em
pacientes parcialmente desdentados posteriores e observaram, na confecção de
prótese, métodos para diminuir o estresse na interface osso/implante. Foram
instalados 745 implantes em 273 pacientes, com seis falências ate o segundo
estágio cirúrgico e duas da reabertura à instalação das próteses. Nenhuma perda foi
constatada após a confecção das 338 próteses (236 próteses fixas e 102 coroas
unitárias) até seis anos de acompanhamento, com resultados finais com taxa de
sobrevivência de 98,9%. Na confecção das próteses foi realizada esplintagem
quando mais de um implante, não-utilização de cantiléveres, oclusão com proteção
em canino e selecionando um implante de maior diâmetro, aumentando a superfície
de contato com o osso. Concluíram que implantes curtos podem ser utilizados para
fixas posteriores com sucesso.
Renouard e Nisand (2006) pesquisaram o impacto do comprimento e do
diâmetro do implante em taxas de sobrevivência. Dos 53 estudos analisados, 12
indicaram um aumento na taxa de falhas com implantes curtos, a qual foi associada
com a curva de aprendizagem dos operadores, uma preparação cirúrgica rotineira
(independentemente da densidade do osso) e a colocação nos locais com
densidade pobre do osso. Por outro lado, 22 publicações recentes relataram que,
com uma preparação cirúrgica adaptada e o uso de implantes com superfície
texturizada, as taxas de sobrevivência dos implantes curtos são comparáveis às
obtidas com os mais longos. Em relação ao diâmetro, algumas publicações em
implantes de diâmetro largo relataram um aumento na taxa de falhas, as quais foram
associadas à curva de aprendizagem do profissional, densidade pobre de osso,
preparação local, modelo do implante e uso de implante largo quando a estabilidade
não foi conseguida com implante padrão. Entretanto, publicações recentes
25
demonstraram que com uma preparação cirúrgica adaptada, novos modelos de
implantes e as indicações adequadas, o diâmetro do implante não interfere nas
taxas de sucesso. Em relação à baixa densidade óssea, implantes texturizados
devem ser empregados e habilidades cirúrgicas desenvolvidas, obtendo-se assim
resultados similares. Os autores concluíram que o implante curto e largo pode ser
desfavorável ao sucesso, mas os resultados devem ser comparados com aqueles
associados com procedimentos cirúrgicos avançados, tal como o enxerto em tecido
ósseo, levantamento de seio maxilar e transposição do nervo alveolar.
Tawil, Aboujaoude e Younan (2006) avaliaram a influência de alguns fatores
protéticos na taxa de sucesso de implantes curtos. Duzentos e sessenta e dois
implantes curtos (10 mm ou menos) Brånemark com superfície maquinada foram
utilizados em 109 pacientes e acompanhados por uma média de 53 meses. Os
parâmetros protéticos foram avaliados em relação à perda do osso perimplantar e
complicações biológicas ou biomecânicas. Os implantes foram colocados mais nas
regiões posteriores (85,5% em mandíbula) e carregados com próteses unitárias (33)
e fixas (229). A proporção coroa/implante observada neste estudo foi, na maior parte
entre 1 e 2 (1 para 1,2 - 29,9% , 1, 21 para 1,4 - 27,4%, 1,41 para 1,6 - 12,3%, 1,61
para 2 - 16,6%), somente 16,2% foram menores que 1 ou maiores que 2. A largura
da mesa oclusal variou de 5,4 a 8,3mm. A perda óssea foi de 0,74 mais ou menos
0,65% mm, não sendo correlacionada a proporção coroa/implante ou largura da
mesa oclusal. Esta largura, na maior parte dos casos, era menor que a
correspondente largura do dente natural, o que pode ter contribuído para uma
melhor distribuição do carregamento. Para os autores, os implantes curtos, mesmo
quando os parâmetros protéticos excedem os valores normais, mantendo a
orientação e distribuição de carga e parafunção controlada, configuram uma solução
previsível à longo prazo em locais com baixa altura óssea.
Degidi et al. (2007) analisaram os resultados obtidos com 133 implantes de 10
mm ou menos submetidos a carga imediata entre 1995 a 2004, com
acompanhamento médio de quatro anos. Múltiplos sistemas de implantes foram
utilizados. Ocorreram apenas três falhas, com índice de sucesso de 97,7%,
comparáveis aos índices relatados em outros estudos de dois estágios ou com
implantes mais longos. Nenhuma diferença foi detectada entre o tipo do implante,
qualidade do osso, implante instalado pós-extração ou com osso já cicatrizado.
Concluíram que o comprimento do implante e o diâmetro não interferem nos
26
resultados da carga imediata, embora possam influenciar na perda marginal do osso,
com melhor resultado para implantes curtos mais largos (diâmetro maior que
3,75mm) e mais longos (comprimento igual a 10mm).
Melhado et al. (2007) realizaram uma avaliação clínica de implantes curtos
(7mm) em mandíbulas, num acompanhamento de 2 a 14 anos. Cento e noventa e
oito implantes Brånemark modelos Standard e MK III, nos diâmetros de 3,75 a 5mm,
foram instalados em 99 pacientes. Esses implantes foram utilizados em próteses
fixas parciais na região posterior (parte com somente implantes de 7mm e outras
com associação de outros implantes), em próteses totais (também com ou sem
associação de outros implantes de comprimento e diâmetro variados) e em próteses
unitárias. Dos 198 implantes colocados, sete foram perdidos, resultando em 96,4%
de sucesso, comparável ao sucesso de implantes mais longos, podendo ser
recomendados como uma alternativa confiável e previsível para a reabilitação de
mandíbulas com alto grau de reabsorção óssea.
27
3 DISCUSSÃO
3.1. Comprimento do implante.
Nesta revisão de literatura foi possível verificar quatro subgrupos em relação ao
comprimento do implante. Alguns artigos mostraram falhas mais freqüentes dos
implantes curtos em relação aos de maior comprimento (JEMT et al., 1992; BAIN e
MOY, 1993; JEMT e LEKHOLM, 1995; WYATT e ZARB, 1998; WINKLER, MORRIS
e OCHI, 2000; SNAUWAERT et al., 2000; NAERT et al., 2002; WENG et al., 2003;
HERMANN et al., 2005).
Um segundo grupo, entretanto, concluiu que os índices de falhas aumentaram
com implantes curtos, mas ainda promovem uma adequada média de sobrevivência
(VAN STEENBERGUE et al., 1990; JEMT, 1991; FRIBERG, JEMT e LEKHOLM,
1991; JEMT e LEKHOLM, 1993; HIGUCHI, 1995; LEKHOLM et al., 1999).
Um terceiro grupo dos artigos relata que o comprimento do implante parece
não ter influência significativa nos índices de sobrevivência (ELLEGAARD, BAELUM
e KARRING, 1997; BAHAT, 2000; TESTORI et al., 2001; STELLINGSMA et al.,
2003; FELDMAN et al., 2004; ROMEO et al., 2004; GENTILE, CHUANG e
DODSON, 2005; LEMMERMAN e LEMMERMAN, 2005).
Um último grupo de artigos focados especificamente em implantes curtos
indicam que estes promovem resultados similares aqueles relatados para implantes
longos, com índices de sucesso que variam de 88 a 100% (TEN BRUGGENKATE et
al., 1998; DEPORTER, TODESCAN e CAUDRY, 2000, 2001; FRIBERG et al., 2000;
STELLINGSMA, MEIJEN e RAGHOEBAR, 2000; TAWIL e YOUNAN, 2003;
FUGAZZOTTO et al., 2004; GRIFFIN e CHEUNG, 2004; NEDIR et al., 2004;
GOENÉ et al., 2005; RENOUARD e NISAND, 2005; DEGIDI et al., 2007; MELHADO
et al., 2007).
Os piores resultados para implantes curtos foram documentados por Wyatt e
Zarb (1998), com falhas de 25% para implantes de 7mm (de 12 implantes instalados,
três faliram); Winkler, Morris e Ochi (2000), com falência de 25,6 % para implantes
28
de 7mm (de 43 implantes colocados, 11 foram perdidos) e Hermann et al., (2005),
com índice de 21,8% de falências em implantes de mesmo comprimento (dos 55
implantes colocados, 12 foram perdidos ).
No segundo grupo de estudos, apesar das maiores falhas terem sido
observadas em implantes curtos, estes apresentam resultados aceitáveis como
descrito por Van Steenbergue et al. (1990), que verificaram três falências entre 120
implantes de 7mm, com sucesso de 97,5%. Friberg, Jemt e Lekholm (1991), num
estudo com 4.641 implantes, obtiveram um índice de sobrevivência de 94,5% para
implantes com 7mm. Jemt (1991), num estudo em 2.199 implantes, relatou um
índice de sucesso de 94,3% (dos 270 colocados, 12 foram perdidos). Lekholm et al.
(1999), em estudo de 10 anos, relataram uma taxa de sobrevivência de 93,5% para
implantes de 7mm.
Quando analisados comparativamente aos implantes longos, Weng et al.
(2003) demonstraram que os implantes que mais falharam eram curtos (menores ou
iguais a 10mm ). Hermann et al. (2005) verificaram uma significante correlação entre
implantes mais curtos e índice de falha. Em dois grupos de implantes curtos, com
7mm e 10mm, uma diferença significativa foi encontrada. Por sua vez, Feldman et al.
(2004) relataram um índice de efetividade de 97,7% para implantes curtos (menor ou
igual a 10mm) quando comparado com 98,4% para implantes longos.
Stellingsma, Meijem e Raghoebar (2000), utilizando implantes de 7 a 10mm em
mandíbulas reabsorvidas como suporte de sobredentaduras alcançaram, após uma
média de 77meses, taxas de sobrevivência de 88%. Em 2003, a mesma equipe
comparou três modalidades de tratamento, incluindo um grupo de vinte pacientes, os
quais foram tratados com o mesmo protocolo usado no estudo anterior (quatro
implantes como suporte de sobredentadura). Esta publicação mais recente relatou
um índice de sucesso cumulativo de 100% após 12 meses de acompanhamento.
Degidi et al. (2007) analisaram os resultados de 133 implantes de 10 mm ou
menos, submetidos à carga imediata, com acompanhamento médio de quatro anos.
Ocorreram apenas três falhas, com sobrevivência de 97,7%. Nenhuma diferença
estatística foi detectada entre os tipos de implante, qualidade do osso, implante
instalado pós-extração ou com osso já cicatrizado.
29
3.2. Protocolo Cirúrgico
A qualidade do ato cirúrgico é apontada como um dos fatores mais importantes
para o sucesso de implantes curtos. Tanto em osso tipo I, no qual o preparo pode
produzir superaquecimento (FRIBERG, JEMT e LEKHOLM, 1991 e 2000), quanto, e
principalmente, em osso tipos III e IV, no qual um protocolo cirúrgico de rotina,
independente da densidade óssea, com uso seqüencial do procedimento de
perfuração, pode comprometer a estabilidade primária do implante recém instalado,
aumentando o índice de falhas (JEMT e LEKHOLM, 1995; WYATT e ZARB, 1998;
NAERT et al., 2002).
Muitas publicações que tratam de implantes curtos enfatizam o uso de um
protocolo cirúrgico adaptado para obter uma adequada estabilidade primária. A
perfuração com uma seqüência de brocas alcançando um menor diâmetro e a
utilização de osteótomos para a condensação e compactação óssea, melhora a sua
qualidade (HENRY, TOLMAN e BOLENDER, 1993; RENOUARD, ARNOUX e
SARMENT, 1999 . TAWIL e YOUNAN, 2003; RENOUARD e NISAND, 2005;
PORTER e FRAUNHOFER, 2005).
Além do mais, para Porter e Fraunhofer (2005) a curva de aprendizado do
cirurgião é apontada como uma razão para os diferentes resultados com implantes
curtos.
3.3. Superfície do Implante
Na maioria dos estudos que apontam maiores falhas para implantes curtos,
utilizaram implantes com superfície maquinada (VAN STEENBERGUE et al., 1990;
FRIBERG, JEMT e LEKHOLM, 1991; JEMT, 1991; JEMT e LEKHOLM, 1995;
WYATT e ZARB, 1998; LEKHOLM et al., 1999; BAHAT, 2000; NAERT et al., 2002;
WENG et al., 2003; HERMANN et al., 2005).
Entretanto, quase todos os estudos que indicam que o comprimento do
implante não influencia no índice de sucesso foram realizados com implantes com
superfície texturizada (ELLEGAARD, BAELUM e KARING, 1997; TESTORI et al.,
30
2001; GARLINI et al. 2003; FELDMAN et al., 2004; ROMEO et al., 2004; GRIFFIN e
CHEUNG, 2004; DEGIDI et al., 2007).
Griffin e Cheung (2004), num estudo com 168 implantes de 6x8 mm utilizados
em regiões posteriores para suporte de coroas unitárias e fixas, obtiveram uma taxa
de sucesso estimada em 100%. A superfície tratada foi, para os autores, o principal
fator para o alto índice de efetividade.
Na tentativa de comparar os índices de sucesso após cinco anos de implantes
com superfície maquinada e com tratamento ácido, Feldman et al. (2004)
demonstraram um índice de sucesso de 91,6% e 97,7%, respectivamente. Em osso
de baixa densidade os índices foram de 96% para os implantes com tratamento
ácido em relação a 86,5% para os implantes com superfície maquinada.
Da mesma forma, Renouard e Nisand (2005) trabalharam com ambas as
superfícies de implantes, maquinadas e tratadas, indicando a tendência por
melhores resultados com o uso de implantes submetidos a tratamento de oxidação
(97,6% e 92,6%, respectivamente).
3.4. Diâmetro do Implante
O diâmetro do implante curto também é um fator de controvérsia em relação a
sua efetividade. Para Renouard e Nisand (2006), o sucesso do implante de
plataforma estreita é explicado pela técnica de preparação atraumática e o cuidado
na seleção do paciente em termos de condições biomecânicas e densidade óssea.
Implantes estreitos devem ser considerados em situações clínicas que não permitem
o uso de implantes de diâmetro padrão.
Num estudo retrospectivo de sete anos, Vigolo et al. (2004) avaliaram 192
implantes de diâmetro estreito (2,9 e 3,25 mm) com diferentes comprimentos (8,5 a
15 mm). Estes foram carregados com coroas unitárias e próteses parciais fixas. A
taxa cumulativa de sobrevivência foi de 95,3%, similar à de implantes de diâmetro
padrão.
31
Implantes de maior diâmetro são apontados como um fator de crescimento do
índice de falhas. No estudo de Ivanoff et al. (1999) foram relatadas falhas de 5%, 3%
e 18% para implantes de diâmetro de 3,75, 4.0 e 5.0 mm, respectivamente. Os
maiores índices de falhas no implante de 5.0 mm foram associados com o curso de
aprendizado dos cirurgiões, baixa densidade óssea, desenho do implante e o uso de
implantes de diâmetro largos, quando a estabilidade primária não foi atingida com
implantes de diâmetro padrão.
Shin et al. (2004) obtiveram índices de 87,5% de sucesso para implantes de
4.0 mm, 98,2% para implantes de 3,75 mm e 80,9% para implantes de diâmetro de
5.0 mm. Renouard, Arnoux e Sarment (1999), sugeriram modificações no processo
cirúrgico e consideraram que mais estudos são necessários para determinar o
protocolo ideal para a colocação com sucesso de implantes de largo diâmetro.
Em contrapartida, outros estudos apontam a vantagem do diâmetro 5.0 mm
para implantes curtos (LANGER et al., 1993; WINKLER, MORRIS e OCHI, 2000;
GRIFFIN e CHEUNG, 2004; MORDENFELD et al. 2004; MISCH, 2005). Num estudo
com 2.917 implantes com diâmetro de 3 a 3,9 mm (grupo de 3) e 4 a 4.9 mm (grupo
de 4), Winkler, Morris e Ochi (2000) demonstraram melhores resultados com
implantes de maior diâmetro.
Na maior parte dos estudos recentes, nos quais uma preparação cirúrgica
adaptada foi utilizada, a lém de novos modelos de implantes e seguindo as
indicações adequadas, a taxa de sobrevivência do implante e o diâmetro não teve
nenhuma relação (LEKHOLM et al., 1999; BAHAT, 2000; FRIBERG et al. 2000;
ROMEO et al., 2004; LEMMERMAN e LEMMERMAN, 2005; RENOUARD e
NISAND, 2006; DEGIDI et al., 2007).
3.5. Fatores Protéticos.
O tipo, desenho e cuidados relacionados à prótese devem também ser
considerados (JEMT et al., 1992; JEMT e LEKHOLM, 1995; AKÇA e IPLIKÇIOGLU,
2002; PORTER e FRAUNHOFER, 2005; MISCH et al., 2006; TAWIL,
ABOUJAOUDE e YOUNAN, 2006).
32
Jemt e Lekholm (1995) avaliaram 150 pacientes edêntulos inferiores por cinco
anos, tratados com prótese fixa ou sobredentadura. Ao final desse período a perda
de implantes foi de 7,5% e 28,8%, respectivamente.
Misch (2006) obteve um índice de sucesso de 98,9% com 745 implantes de 7 e
9 mm nos quais foram confeccionadas próteses fixas ou unitárias. Considera que os
resultados são atribuídos a prótese sem cantiléveres, oclusão com proteção em
canino e esplintagem quando mais de um implante.
Tawil, Aboujaoude e Younan (2006) consideram que, quando são observadas
uma orientação e distribuição de cargas e parafunção controlada, a taxa de sucesso
em implantes curtos é aumentada mesmo se os parâmetros protéticos excedam os
valores normais. Para Nedir et al. (2004), a restauração deve ser proteticamente
dirigida e não cirurgicamente dirigida.
3.6. Implante curto x Enxerto em tecido ósseo
Triplett e Schow (1996) quando avaliaram 364 implantes instalados em regiões
enxertadas, simultaneamente ou não, observaram um índice de sucesso de 87,9%,
com melhores resultados quando os implantes foram instalados numa segunda
etapa. Neste mesmo grupo, em implantes colocados em locais não enxertados, a
sobrevivência dos implantes foi de 96%.
Daelemans et al. (1997) relataram um índice de sucesso de 94,15% em 121
implantes instalados imediatamente ao enxerto do seio maxilar, comparado à
sobrevivência de implantes em regiões maxilares não enxertadas.
Stellingsma et al. (2003) compararam em parâmetros subjetivos a satisfação e
aspectos psicosociais dos pacientes com reabsorção extrema de mandíbula. Um
grupo era tratado com enxerto e, após três meses, instalação de quatro implantes;
num segundo grupo eram instalados quatro implantes curtos. As diferenças entre os
grupos não foram significativas, com melhoramento na satisfação em relação ao
tratamento. Entretanto em, termos de desconforto e dor na fase cirúrgica e pós-
cirúrgica, o enxerto de crista do ilíaco e, posteriormente, a instalação dos implantes
foi à opção menos aceita.
33
Becktor, Isaksson e Sennerby (2004) compararam a sobrevivência dos
implantes em maxilares edêntulos enxertados ou não enxertados. A sobrevivência
dos implantes foi de 75,1% para o grupo enxertado e de 84% para o não enxertado.
Na região anterior de mandíbula a falha foi relativa ao volume original do osso. Em
pré-molares a taxa de sobrevivência do implante para o grupo enxertado foi
semelhante à do não enxertado (classes V e VI enxertados e classes III e IV não
enxertados).
Para Renouard e Nisand (2006), em locais com densidade óssea baixa e
volume, implantes curtos não deveriam ser comparados com implantes longos
colocados em boa densidade óssea. Os índices de 96% de sucesso, obtidos em
locais com osso de baixa densidade por Feldman et al. (2004), ou de 94,6%,
obtidos por Renouard e Nisand (2005), no tratamento de maxilares severamente
reabsorvidos, deveriam ser comparados aos resultados obtidos com implantes
instalados em locais submetidos a terapias cirúrgicas avançadas.
Diversos fatores estão envolvidos para a escolha da melhor opção para
restaurar pacientes totais ou parcialmente desdentados. Na escolha por implantes
curtos, a otimização dos resultados finais está na dependência do planejamento,
execução cirúrgica, instalação de uma prótese equilibrada e manutenção.
34
4 CONCLUSÃO
De acordo com a bibliografia consultada, chegou-se às seguintes conclusões:
- Os implantes curtos são efetivos e com resultados similares aos implantes
longos.
- Utilizar implantes com superfície tratada.
- Seguindo as indicações adequadas, o diâmetro do implante curto não é um
fator decisivo para a sobrevivência.
- Na confecção da prótese sobre implantes curtos, os cuidados com a oclusão
devem ser ainda maiores.
- Os índices de sucesso dos implantes curtos devem ser comparados com as
falhas e morbidade de procedimentos cirúrgicos avançados de enxerto em
tecido ósseo.
- São necessàrios mais estudos para confirmar o sucesso dos implantes curtos.
35
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