implementasi jkn di rumah sakit oleh bpjs kesehatan
DESCRIPTION
IMPLEMENTASI JKN DI RUMAH SAKIT OLEH BPJS KESEHATAN. dr. Mohammad Edison, MM, AAK Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan Jakarta , 20 Maret 2014. Agenda. Dasar Hukum (1). Dasar Hukum (2). Sistem Jaminan Sosial Nasional. Peserta Jaminan Kesehatan. Peserta Jaminan Kesehatan. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
IMPLEMENTASI JKN DI RUMAH SAKITOLEH BPJS KESEHATAN
dr. Mohammad Edison, MM, AAKKepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan
Jakarta, 20 Maret 2014
Agenda
Jaminan Kesehatan Nasional
Kepesertaan, Iuran dan Manfaat
Penyiapan faskes
Pola Pembayaran
Tantangan
Jaminan Kesehatan Nasional
Dasar Hukum (1)• Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU No.40 Tahun 2004
• Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial
UU No.24 tahun 2011
• Tentang Jaminan Kesehatan
PERPRES No.12 Tahun 2013
• Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
PERPRES No.111 Tahun 2013
• Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
Permenkes 71 Tahun 2013
• Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
6. Permenkes No.69 Tahun 2013
Dasar Hukum (2)
• Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan
Kepmenkes Nomor 455/Menkes/SK/XI/2013
• Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
SE Menkes 31 Tahun 2014
• Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
SE Menkes 32 Tahun 2014
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 PrinsipJaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat Indonesia
3 AzasSistem Jaminan Sosial Nasional
Kepesertaan, Iuran dan Manfaat
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta Jaminan Kesehatan
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Peserta Jaminan Kesehatan
Rp. 19.225,- /org/bulan
Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%Per 1 Juli 2015 • Pemberi Kerja 4% Pekerja 1%
Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1
• Min UMP Maks 2X PTKP K-1• Tambahan Kel lainnya 1%
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga per bulan
Dibayar oleh pemerintah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
PBI
Pekerja Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
Iuran
MANFAAT DAN KOORDINASI MANFAAT
Peserta
Faskes Tingkat Pertama
Rumah Sakit
Rujuk/Rujuk Balik
Kegawatdaruratan
Klaim
Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Alur Pelayanan Kesehatan
Kapitasi
Penyiapan Faskes BPJS Kesehatan
FASKES TINGKAT PERTAMAPERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 21. Puskesmas beserta jejaringnya;2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,
laboratorium, bidan, perawat);3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setaraPasal 40Fasilitas Kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri dinyatakan sebagai klinik pratama
FASKES TINGKAT LANJUTANPERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 21. klinik utama atau yang setara;2. rumah sakit umum; dan3. rumah sakit khusus.
No Jenis Faskes Faskes1 Puskesmas 9.5992 Dokter Umum 3.7153 Klinik Pratama 1.7244 Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)*
• TNI AL• TNI AD• TNI AU• Mabes TNI• Kemenhan
144509117
54
5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 558Subtotal I 16375
6 RS D Pratama / setara 197 Dokter Gigi 620
Subtotal II 639TOTAL 17.014
JENIS DAN JUMLAH FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN 2014
No Jenis Faskes Faskes
1 Rumah Sakit Pemerintah 641
2 Rumah Sakit Swasta 919
3 Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)*• TNI AD• TNI AL• TNI AU
632223
4 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 45
5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 37
TOTAL 1.750
JENIS DAN JUMLAH FASKES TINGKAT LANJUTANBPJS KESEHATAN 2014
Pola Pembayaran Faskes
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
28 %
56 %
15 %
76 %
24 %
NHSEngland
67 %
33 %
Askes NHITaiwan
PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN
Pembiayaan per item pelayanan
Efisiensi rendah
Besaran income RS tergantung banyaknya pelayanan yang diberikan
Risiko finansial faskes rendah (cenderung tidak ada
Fee for servic
e Pembiayaan per episode pelayanan
Mendorong efisiensi
Besaran income RS tergantung kompleksivitas kasus dan efisiensi pelayanan
Risiko finansial faskes tergantung efisiensi
INA CBG’S
Pembayaran Kapitasi dan Pelayanan Faskes Tingkat Pertama
1 15 31
Waktu pembayaran kapitasi
Periode pelayanan faskes per bulan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Proses Pembayaran Klaim Rumah Sakit
21
KELENGKAPAN ADMINISTRASI INTERNAL RS
Tantangan
cn
a. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan.
b. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu.
c. Standarisasi fasilitas kesehatan.d. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan dasar
dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.e. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh
Indonesia.
TANTANGAN (a)
www.bpjs-kesehatan.go.id (021) 500 400
cn
TANTANGAN (b)f. Iuran• Sistem Pengumpulan Iuran• Besaran iuran yang ideal untuk semua pihak• Meningkatkan kesadaran membayar iuran (WTP)
g. Manajemen Risiko• Ageing population• NCD (Non Communicable Disease)
h. Manajemen Pembiayaan yang adekuat• Akses untuk seluruh peserta ke faskes harus sama di seluruh
wilayah NKRI• Perbedaan besaran pembayaran pelkes per wilayah• Sistem audit
i. Health Technology Assessmentj. Komitmen regulator k. Master file kepesertaan nasional
www.bpjs-kesehatan.go.id (021) 500 400
TERIMA KASIH
25
Q&A
1.• PP 58, sudah ada mekanisme untuk unit
usaha?• PTN-bh sudah ada pemisahan aset?• Tanggung jawab mendidik masyarakat siapa?• Scaling tidak ditanggung, sejauh mana yang
ditanggung? Hak pasien komplain ke mana?
Q&A
2.- Mekanisme SAK- Dalam PTN swasta apakah unit cost
dimasukkan?- Koordinasi