3.5 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGANNO DXWaktu (tgl&jam)IMPLEMENTASITT WATWaktu (tgl&jam)CATATAN PERKEMBANGANTT WAT

1,2.3

1

2

3

1,2,3

1.2.

11

1,2,3

1,2,3

2

1,2,3

21,21

2

1,2,3

2

3

3

1,2,33

1,2,3

11

3

2

2

3

3

1

2,3

2,3

1,2,3

2

1,2,3

12

1

2

1,2,3

2

2,3

1

1

1,2,3

2

2

1

1,2,31,2,3

1

1,2,3

1,2,3

2,3

11,2,3

3

1

1

3

2

1

23

1,2,3

8/1/201517.00

17.30

17.40

17.50

18.00

22.0022.10

23.3023.35

09/1/201504.50

05.00

05.45

07.00

08.3009.0009.05

09.15

12.00

12.10

12.15

14.15

16.0016.10

17.30

19.0019.15

19.30

20.00

20.15

21.00

21.15

24.00

24.25

10/1/201505.00

05.45

06.00

07.00

08.0009.00

10.00

11.00

12.00

14.00

15.00

15.30

16.00

18.00

19.00

19.30

19.35

21.3522.20

23.40

11/1/201504.45

05.00

05.45

06.3006.45

07.00

07.30

08.00

08.10

08.20

08.25

10.3011.30

12.00Membina hubungan saling percaya (Mengucap salam, memeperkenalkan diri, menjelaskan maksud dan tujuan)Mengobservasi tingkat nyeri PxP : Luka jahitanQ : Ditusuk-tusukR : Di bagian KepalaS : 6 dari o-10T : terus- menerusMemantau temperature suhu pasien 37C Mengajarkan pasien untuk selalu menggunakan pengaman seperti berpegangan pada pinggiran bed untuk mengurangi cederaMengobservasi TTV PasienTD : 120/90mmHgN : 80x/menitS : 36,8CRR: 20x/menit

Mengajarkan teknik nafas dalam Mengajarkan Px untuk latihan gerak sendi (fleksi-ekstensi) di bagian kakiMenginjeksi Ceftriaxone 1gMembantu mengatur periode tidur pasien

Mengobservasi TTV PxTD:130/80mmHgN: 88x/menitS: 36CRR: 20x/menitMembantu pasien untuk menyeka badan, dan memberikan privaasiMembuang cairan yang ada di drain 350 cc warnanya putih kekuningan

Mengganti cairan infuse Ns 20 tts/menit

Melakukan rawat luka sterilMenginjeksi ceftriaxone 1gMengobservasi tingkat nyeri PasienP : Luka jahitanQ : Ditusuk-tusukR : Di bagian KepalaS : 6 dari o-10T : terus- menerusMemberikan HE untuk tetap berlatih menggerakkan kakiMengobservasi TTV px TD : 120/80 mmHgN : 80x/menitS : 36CRR :20x/menitMengkaji kulit pasien, tidak ada luka lecet pada kulitMembantu pasien mendapatkan posisi nyaman, dengan memberi bantal untuk menyokong daerah yang sakitMengedukasi dan mengajarkan Px untuk berlatih setengah dudukMelepas infuse PxMengajarkan penggunaan alat perawatan diri, member privasi, dan membantu menyeka badan pasienMengobservasi TTV Px :TD :120/80mmHgN : 80x/menitS : 37CRR : 20 x/ menitMengajarkan teknik nafas dalamMengobservasi tingkat nyeri PasienP : Luka jahitanQ : Ditusuk-tusukR : Di bagian KepalaS : 6 dari o-10T : terus- menerusMelatih pasien menggerakkan tubuh agar tidak ada kekakuan dan mengajarkan untuk selalu berpegangan agar tidak terjadi resiko jatuh

Memberikan HE ke pasien untu menghindari berbaring pada posisi yang sama dalam waktu lama

Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaanya setelah dilakukan rawat luka di kepala

Mengidentifikasi factor penyebab atau berkontribusi terhadap terjadinya cedera akibat jatuh

Membantu memasang pengaman yang ada di bed, untuk pasien yang akan tidur

Memberikan obat antibiotic Meropenem 1grMemberi posisi tidur yang nyaman pada pasien setelah injeksi

Membantu Tn.A.H untuk membersihkan diri dengan menyeka dan selalu memasang pengaman dikedua sisi tempat tidurMengobservasi TTV PxTD :120/70mmHgN : 88 x /menitS : 36,4CRR : 20x/menitMemberikan atau mengajarkan Tn.A.H untuk duduk dan miringMengganti cairan infuse RL 20 tts / mntMenginjeksi ceftriaxone 1 grMembuang cairan drain 170cc , warna putih kekuningan

Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeriMerawat luka pasien yang ada di kepalaMengobservasi TTV pasienTD : 130/90mmHgN : 80x/menitS : 36CRR : 20x/menitMengajarkan pasien cara mencuci tanganMembantu pasien untuk menyeka badan, dan memberikan privaasiMengobservasi tingkat nyeri PasienP : Luka jahitanQ : Ditusuk-tusukR : Di bagian KepalaS : 6 dari o-10T : terus- menerusMenginjeksi Ceftriaxone 1 gr

Mengobservasi TTV PasienTD : 130/90mmHgN : 80x/menitS : 36,7CRR : 20x/menitMenganjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan minum sesuai kebutuhanMengkaji kulit tubuh pasien, tidak ditemukan luka lecetMengevaluasi pasien dalam menggunakan terapi nonfarmakologis dalam mengurangi nyeri yaitu menggunakan teknik nafas dalamMemberikan posisi yang nyaman Mengganti cairan infuse RL 20 tetes/menitMemberikan injeksi meropenem 1 gr

Mengganti cairan infuse RL 20 tetes/menit

Mengobservasi TTV PasienTD : 120/80mmHgN : 84 x /menitS : 36,4CRR : 20x/menitMembantu pasien untuk menyeka badan, dan memberikan privaasiMemberi injeksi Ceftriaxone 1 grMengobservasi TTV PasienTD : 120/90mmHgN : 88x/menitS : 37,6CRR : 23x/menitMengajarkan pasien untuk menggunakan alat bantu dalam beraktivitas

Mengobservasi tingkat nyeri PasienP : Luka jahitanQ : Ditusuk-tusukR : Di bagian KepalaS : 6 dari o-10T : terus- menerus

Menginjeksi Meropenen 1 grMenginjeksi ceftriaxone 1 grMemberikan dorongan untuk selalu berlatih menggerakkan semua anggota tubuhnya agar tidak terjadi kekauan sendi dan mengajarkan untuk selalu memasang pengaman agar tidak jatuh

Mengkaji kulit pasien, tidak terdapat lukaMengobservasi teknik nafas dalam pasien dalam mengurangi nyeri

Merawat luka pasien di bagian kepalaMelatih pasien untuk latihan duduk secara bertahap dan berpegangan di pengaman yang ada di bedMengobservasi TTV PasienTD : 120/80mmHgN : 78x/menitS : 36,5CRR : 20x/menit

C3

C3

C3

C3

C3

C3C3

C3C3

C3

C3

C3

C3

C3C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3C3

C3

C3C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3C3

C3

C3

C3

C3

C3C3

C3

C3

C3C3

C3

C3

C3

C3

C3C3

C3

8/1/201521.00

9/1/201508.00

9/1/201514.00

9/1/201521.00

10/1/201508.00

14.00

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme otot reflex akibat operasi tumor otakS : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala P : Luka jahitan Q : Ditusuk-tusuk R : Di bagian Kepala S : 6 dari o-10 T : terus- menerusO : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala digerakkanTD : 120/90mmHgN : 80x/menitS : 36,8CRR: 20x/menitA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

DX2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya organisme, sekunder akibat pembedahanS : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih terpasang drainDO : Ada luka post ops Dikepala terpasang drain Hasil lab tgl 7/1/2015 Leko 8,890TD : 120/90mmHgN : 80x/menitS : 36,8CRR: 20x/menitA : Masalah teratasi sebagaianP : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6

DX 3 : Resiko jatuh b.d kehilangan daya pengelihatanS : Px mengatakan dirinya butaO : px melakukan semua kegitan dengan bantuan orang lain dan alatA : Masalah belum teratasiP : Lanjuykan intervensi no : 2,3,4

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme otot reflex akibat operasi tumor otakS : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala P : Luka jahitan Q : Ditusuk-tusuk R : Di bagian Kepala S : 6 dari o-10 T : terus- menerusO : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala digerakkanTD:130/80mmHgN: 88x/menitS: 36CRR: 20x/menitA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

DX 2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya organisme, sekunder akibat pembedahanS : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih terpasang drainDO : Ada luka post ops Dikepala terpasang drain Membuang cairan drain 350cc warna putih kekuninganTD : 130/80mmHgN : 88x/menitS : 36CRR: 20x/menitA : Masalah teratasi sebagaianP : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6

DX 3 : Resiko jatuh b.d kehilangan daya pengelihatanS : Px mengatakan dirinya butaO : px melakukan semua kegitan dengan bantuan orang lain dan alatA : Masalah belum teratasiP : Lanjuykan intervensi no : 2,3,4

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme otot reflex akibat operasi tumor otakS : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala P : Luka jahitan Q : Ditusuk-tusuk R : Di bagian Kepala S : 6 dari o-10 T : terus- menerusTD :120/80mmHgN : 80x/menitS : 37CRR : 20 x/ menitO : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala digerakkanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

DX 2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya organisme, sekunder akibat pembedahanS : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih terpasang drain

DO : Ada luka post ops Dikepala terpasang drainTD : 120/80mmHgN : 80x/menitS : 37CRR: 20x/menitA : Masalah teratasi sebagaianP : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6DX 3 : Resiko jatuh b.d kehilangan daya pengelihatanS : Px mengatakan dirinya butaO : px melakukan semua kegitan dengan bantuan orang lain dan alatA : Masalah belum teratasiP : Lanjuykan intervensi no : 2,3,4

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme otot reflex akibat operasi tumor otakS : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala P : Luka jahitan Q : Ditusuk-tusuk R : Di bagian Kepala S : 6 dari o-10 T : terus- menerusO : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala digerakkanTD :120/80mmHgN : 80x/menitS : 37CRR : 20 x/ menitA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

DX 2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya organisme, sekunder akibat pembedahanS : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih terpasang drainDO : Ada luka post ops Dikepala terpasang drainTD : 120/80mmHgN : 80x/menitS : 36,8CRR: 20x/menitA : Masalah Belum teratasiP : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6

DX 3 : Resiko jatuh b.d kehilangan daya pengelihatanS : Px mengatakan dirinya butaO : px melakukan semua kegitan dengan bantuan orang lain dan alatA : Masalah belum teratasiP : Lanjuykan intervensi no : 2,3,4

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme otot reflex akibat operasi tumor otakS : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala P : Luka jahitan Q : Ditusuk-tusuk R : Di bagian Kepala S : 6 dari o-10 T : terus- menerusO : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala digerakkanTD : 120/70mmHgN : 88x/menitS : 36,4CRR : 20x/menitA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

DX 2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya organisme, sekunder akibat pembedahanS : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih terpasang drainDO : Ada luka post ops Dikepala terpasang drainTD : 120/80mmHgN : 80x/menitS : 36,8CRR: 20x/menitA : Masalah teratasi sebagaianP : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6 DX 3 : Resiko jatuh b.d kehilangan daya pengelihatanS : Px mengatakan dirinya butaO : px melakukan semua kegiatan dengan bantuan orang lain dan alatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4

DX 1 : Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme otot reflex akibat operasi tumor otakS : Px mengatakan masih nyeri di bagian kepala P : Luka jahitan Q : Ditusuk-tusuk R : Di bagian Kepala S : 6 dari o-10 T : terus- menerusTD :120/80mmHgN : 78x/menitS : 36,5CRR : 20 x/ menitO : Px tampak menahan rasa sakit saat kepala digerakkanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi no:2,3,4,5,6

DX 2 : Risiko infeksi b.d tempat masuknya organisme, sekunder akibat pembedahanS : Px dan keluarga mengatakan di kepala masih terpasang drainDO : Ada luka post ops Dikepala terpasang drain Membuang drain 170cc warna putih kekuninganTD : 120/80mmHgN : 78x/menitS : 36,5CRR: 20x/menitA : Masalah teratasi sebagaianP : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4,5,6DX 3 : Resiko jatuh b.d kehilangan daya pengelihatanS : Px mengatakan dirinya butaO : px melakukan semua kegiatan dengan bantuan orang lain dan alatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi no : 2,3,4

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

C3

36