implicaciones anestésicas en el uso del magnesio en obstetricia
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Implicaciones Anestésicas
del uso de Magnesio en
Obstetricia
Dr. Óscar Armando
Huesca García
16 de Mayo de 2015
Anestesiólogo y
Asistente de Dirección
Hospital Materno Infantil de Atizapán
“Guadalupe Victoria” ISEM
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Antecedentes
• El magnesio fue identificado
en 1808 por Humphrey Davy.
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Antecedentes
1. Es el ion esencial de muchas reaccionesbioquímicas y deficiencia puede producirconsecuencias clínicas importantes
2. El gran uso del MgSO4 en obstetricia,requiere el anestesiólogo se familiarice consu acción farmacológica y sus interaccionescon agentes anestésicos
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Antecedentes
El Magnesio tiene propiedades farmacológicas
recientemente apreciadas y que pueden ser de
valor en ciertas áreas de la practica anestésica
como son:
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Homeostasis
• El Mg++ es el 4° catión más importante del
organismo, y el segundo intracelular
después del K+
• 1% del Mg++ LEC 30% unido a
proteínas
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Homeostasis
• 50 – 60% del
Mg++ Hueso
• 20% en el
Músculo
Esquelético
• Hígado y
Corazón
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Homeostasis
• Los glomérulos filtran unos 125 mmol demagnesio al día, que en su mayoría esreabsorbido en la rama ascendente delAsa de Henle, de forma que solo 1% seexcreta en la orina
Weisinger JR, Bellorín-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet 1998; 352: 391-6
Soave PM, Conti G, Costa R, Arcangeli A. Magnesium and anaesthesia.
Curr Drug Targets 2009; 10:734-43
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Homeostasis
• La aldosterona, los glucocorticoides y la
hormona antidiurética aumentan la
excreción renal de magnesio y la hormona
paratiroidea la reduce a la vez que
aumentan la absorción intestinal.
Weisinger JR, Bellorín-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet 1998; 352: 391-6
Soave PM, Conti G, Costa R, Arcangeli A. Magnesium and anaesthesia.
Curr Drug Targets 2009; 10:734-43
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Homeostasis
• Participar en el metabolismo energético. Es
cofactor de enzimas del metabolismo glucídico, de
la síntesis y degradación de ácidos nucleicos,
proteínas y ácidos grasos.
• Además interviene en la oxidación mitocondrial y
se encuentra unido al ATP dentro de la célula
Garfinkel L, Garfinkel D. Magnesium regulation of the glycolyticpathway and the enzymes involved. Am Heart J 2005; 4(2-3):60-72.
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Homeostasis
• Regulador del paso de iones transmembrana
• Modula los canales de calcio (Ca++ ATPasa y voltajedependientes tipo L) en la membrana celular y en sitiosespecíficos intracelulares como la membrana mitocondrial
• Además inhibe la activación calcio dependiente de loscanales del retículo sarcoplásmico y bloquea los canalesde calcio, lo que explica el aumento intracelular de calciodurante la hipomagnesemia
Dacey MJ. Hypomagnesemia disoreders.
Crit Care Clin 2011;17(1):155-173.
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Homeostasis
• Es el antagonista natural del calcio
• También regula la ATPasa Na+/K+ a la que estimula a bajaconcentración y viceversa
• Una baja concentración intracelular de magnesio permite lasalida de potasio alterando la conductancia de la membrana y elmetabolismo celular
• Por todo esto parece comportarse como estabilizador demembrana
Dacey MJ. Hypomagnesemia disoreders.
Crit Care Clin 2011;17(1):155-173.
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Homeostasis
• Interviene en la activación de numerosas enzimas
• En general para todas aquellas dependientes de ATP
• La fosforilación del ADP reduce la concentración intracelular demagnesio ya que lo utiliza como cofactor; de esta manera una bajaconcentración de magnesio va a implicar un mal funcionamientoenzimático
• Por ello interviene en la transducción de señales al ser esencialpara el funcionamiento de la adenilato ciclasa
Volpe P, Vezu L. Intracellular magnesium and inositol 1,4,5-triphosphatereceptor: molecular mechanism of interaction, physiology and
pharmacology. Magnes Res 2003;6(3):267-274.
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Utilidades Terapéuticas del Magnesio
• Placa Neuromuscular Acción curarizante al
disminuir la liberación de acetilcolina
• SNC Bloquea la transmisión sináptica
• Efectos antinociceptivos por bloquear los receptores
NMDA y los canales iónicos asociados
Telci L, Esen F, Akcora D, Erden T, Canbolat AT, Akpir K. Evaluation of effects of magnesium sulphate
in reducing intraoperative anaesthetic requirements. Br J Anaesth 2002; 89: 594-8
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Hipomagnesemia
• [ ] < 1.5 mg/dL (< 0.7 mmol/L)
• La Hipomagnesemia siempre se asocia a
depleción corporal de magnesio, a excepción
de que no haya una hipoalbuminemia severa
o hiperdilución por sobrecarga de líquidos
Alday Muñoz E, Uña Orejón R, Redondo Calvo FJ, Criado Jiménez A. Magnesio en Anestesia y Reanimación.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 222-34
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Hipomagnesemia: Etiologías
Nutricionales Intestinales Renales Endocrinas y Metabólicas
Otras
Administración prolongada de líquidosNPT sin MgMalnutrición proteicocalóricaEnf. KwashiorkorAlcoholismo
Diarrea crónicaMalabsorción:Sx. Intestino CortoEnteropatía por GluténInsuficiencia PancreáticaEsprúe TropicalMalabsorcón familiar de Mg
- Nefropatías:ATRNTA (fase diurética)Glomerulonefritis CrónicaPielonefritis CrónicaSx. Bartter- Farmacos:DiuréticosAntibióticosAntineoplásicos
HiperaldosteronismoHipertiroidismoLactación excesivaEmbarazo (tercer trimestre)HipercalcemiaHiperparatiroidismoDiabetes No Controlada con Glucosuria Porfiria Aguda Intermitente
Quemados, Transfusión Masiva de Sangre con CitratoCirculación ExtracorpóreaEn el Neonato por Diabetes Materna
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Hipomagnesemia: Síntomas y Signos
Cardiovasculares Neuromusculares SNC Metabólicos
ECG: Alargamiento del PR y QT, cambios en la
onda TArritmias
Ventriculares: Extrasístoles,
Taquicardia, Torsade de Pointes, FV
Arritmias Auriculares: Fibrilación, Taquicardia
HipertensiónEspasmo de Arterias
CoronariasMuerte Súbita
Temblores de Extremidades y Lengua
Movimientosanómalos de la
musculatura facialSacudidas mioclónicas
Signo de Chvostek, Trousseau y Espasmo
CarpopedalAtaxia
NistagmusDisfagia e
HipomotilidadIntestinalMiopatía
Apatía, depresión, ansiedad
Delirio, PsicosisEncefalopatía de
WernickeConvulsiones
Coma
Hipocalcemia refractaria
Hipokalemia refractaria
Alcalosis MetabólicaCondrocalcinosis
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Tratamiento
• Conveniente monitorizar los niveles séricos deMg++
• En caso de que se requiera un tratamiento deurgencia porque el paciente presentataquiarritmias o convulsiones se puedenadministrar 8 mmol (2 gr) de MgSO4 disueltoen Glucosa al 5% (500 mL) a pasar en 10minutos, seguido de 20 mmol en 3 horas
Dube L, Granry JC, The therapeutic use of magnesium in anesthesiology, intensive care and emergency medicine: a review.
Can J Anaesth 2013; 50: 732-46
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Consideraciones Anestésicas
• En los pacientes de riesgo habría quedescartar previamente a la cirugía electiva eldéficit de Mg++ y tratarlo.
• Hay grupos de pacientes que requieren unaespecial consideración en relación a laanestesia y los cambios perioperatorios en elmagnesio
Dube L, Granry JC, The therapeutic use of magnesium in anesthesiology, intensive care and emergency medicine: a review.
Can J Anaesth 2013; 50: 732-46
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Consideraciones Anestésicas
• Esquema de Flink:
• Si es una cirugía electiva se debe diferir,hasta reponer el déficit. Si es una cirugía deemergencia, se debe comenzar larestauración simultaneo a la cirugía.
• MgSO4 6 gr. en 3 hr seguidos se una infusiónde 40 meq/L; los próximos 4 días: 49meq/día.
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Consideraciones Anestésicas
Concentraciones Plasmáticas del Magnesio.Peso Molecular: 24, Valencia: 2
(1.7 -2.3 mg/dL) = (0.7 – 0.96 mmol/L) = (1.4 – 2.0 mEq/L)
(No. de Moles = Masa (gr) / Peso Molecular)(No. de Equivalentes = No. de Moles x Valencia)
1.7 mg/dL = 17 mg/L 17/24 = 0.7 mmol/L 0.7x2 = 1.4 mEq/L2.3 mg/dL = 23 mg/L 23/24 = 0.96 mmol/L 0.96x2 = 2.0 mEq/L
Dirks J. The kidney and magnesium regulation. Kidney Int
2013;23(5):771-777.
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Consideraciones Anestésicas
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Implicaciones Anestésicas de la
HipomagnesemiaPreoperatorio
1. Precauciones:• Sospechar su existencia en caso de hospitalización, pacientes en la UCI• Se asocia a disminución de Na, K, Ca• Diferir Qx No Urgente• Intervenciones de Alto Riesgo: Circulación Extracorpórea, Trasplante de Órganos
2. Pruebas Complementarias:• Análisis del Mg en orina de 24 horas tras carga de Mg• Función Hepática, albúmina, BUN, creatinina, biometría hemática, Na, K, Ca
3. Tratar las deficiencias con MgSO4:• Revisar Tx Fx que puedan disminuir el Mg:• Digoxina, Diuréticos, Aminoglucósidos, Anfotericina B, Cisplatino, Ciclosporina
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Intraoperatorio
1. Monitorización• Bloqueo Neuromuscular• Capnografía (evitar hiperventilación y alcalosis respiratoria)
2. Evitar irritación de la vía aérea (riesgo de laringoespasmo)
3. Tratamiento de las Arritmias• Convencional• Frecuentemente se resuelven con la administración de MgSO4 IV• Disponer de Desfibrilador• Corregir la hipotermia y la acidosis
Implicaciones Anestésicas de la
Hipomagnesemia
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Riesgos Postoperatorios
1. Espasmo Laríngeo
2. Parestesias, tetania, convulsiones, coma
3. Arritmias Ventriculares
Implicaciones Anestésicas de la
Hipomagnesemia
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Can J Anaesth 2013; 50: 732-46
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Hipermagnesemia
• Mg++ > 1.05 mmol/L (> 2 mEq/L)
• Menos frecuente que la Hipomagnesemia
• Principal causa Yatrogénica
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Hipermagnesemia
• Afecta los mismos sistemas que en la
Hipomagnesemia
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Hipermagnesemia
• Acaloramiento
• Enrojecimiento facial
• Cefalea, Náusea, Mare
• Depresión de los reflejos osteotendinosos
• Debilidad muscular, Flacidez e Hipotensión
• Hipotermia
• Trastornos de la Coagulación
• Somnolencia, Depresión Respiratoria
• Coma
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Hipermagnesemia
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Hipermagnesemia
• El Tx de la Preeclampsia-Eclampsia con MgSO4
tiene por finalidad disminuir la irritabilidad del
sistema nervioso central y prevenir las convulsiones
• Produce sedación, vasodilatación y disminuye el
tono y las contracciones uterinas, aumenta la
perfusión placentaria y mejora la oxigenación fetal
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Hipermagnesemia
• El magnesio cruza la placenta, tras tres
horas de tratamiento los niveles fetales
son un 90% de los maternos, por lo que
puede producir hipotonía y depresión
respiratoria en el neonato
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Hipermagnesemia
• Esquema de Zuspan:
• 4 gr en 250 mL de Glucosa al 5% a pasar en 20minutos + 900 mL de glucosa al 5% + 10 gr de MgSO4
para 24 hrs a razón de 41.66 mL/hora (1 gr/hr)
• Esquema de Sibai:
• 6 gr en 250 mL de Glucosa al 5% a pasar en 25minutos + 800 mL de Glucosa al 5% + 20 gr deMgSO4 para 24 horas a la misma velocidad (2 gr/hr)
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Hipermagnesemia
• Conviene disminuir la perfusión o descontinuarla
mientras se realiza la analgesia epidural y/o en el
expulsivo
• Cada 30 minutos hay que controlar los reflejos
osteotendinosos y conviene realizar controles
analíticos de los niveles de Mg en plasma y ajustar
el tratamiento de acuerdo a ellos
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Tratamiento
• Tratamiento Específico de la Hipermagnesemia es
el Calcio
• En el RN con clínica de Hipermagnesemia, el
tratamiento consiste en la administración de
Gluconato de Calcio a 100-200 mg/kg en perfusión
durante 5 minutos, continuando con una perfusión
de 100 a 300 mg/kg/día
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Tratamiento
• En el adulto, incluyendo la paciente
obstetra la administración de Gluconato de
Calcio 1 gr IV antagoniza los efectos de
una intoxicación leve a moderada.
• Si esta es severa habrá que recurrir a la
hemodiálisis
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Consideraciones Anestésicas
• Tener en cuenta que el magnesio potencia la acción
vasodilatadora de las butirofenonas, los anestésicos
volátiles, los bloqueadores de calcio y a los opioides
• Prolonga y aumenta de forma considerable los efectos
de los relajantes neuromusculares por lo que es
aconsejable el monitoreo de la relajación muscular
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Implicaciones Anestésicas de la
Hipermagnesemia
Preoperatorio
1. Evaluación clínica y analítica de los pacientes tratados con Mg
• Pacientes con disfunción renal• Eclampsia
2. Evitar tratamientos con Mg en pacientes con:• Bloqueo AV• Depresión Miocárdica• Enfermedad Neuromuscular
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Intraoperatorio
1. Para la administración de MgSO4 (excepto en caso de convulsiones, tetania o arritmias ventriculares)
2. Monitorizar el bloqueo neuromuscular• No administrar dosis de precurarización• Se pueden utilizar dosis convencionales de Succinilcolina• Reducir la dosis de los relajantes no despolarizantes a 1/3 de la mitad• Administrar los relajantes en relación de la respuesta al tren de cuatro
3. Prevenir el riesgo de hipotensión y la potenciada con:• Hipovolemia• Anestesia Espinal• Halogenados• Droperidol
Implicaciones Anestésicas de la
Hipermagnesemia
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Riesgos Postoperatorios
1. Tras cesárea vigilar a la madre y al neonato, puede causar o agravar:• Hipotensión• Sedación excesiva• Hipotonía y debilidad muscular• Depresión respiratoria• Parada cardiaca
2. Tratamiento de los efectos indeseables importantes• Parar la administración de magnesio• Administrar Gluconato de Calcio IV• Diálisis o Hemodiálisis si no se resuelve.
Implicaciones Anestésicas de la
Hipermagnesemia
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Conclusiones
• El magnesio es un catión muchas veces
olvidado por el médico.
• Los síntomas derivados de
Hipomagnesemia se solapan con los de
otras alteraciones iónicas.
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Conclusiones
• El magnesio, dada sus innumerables funciones en elorganismo, tiene también gran interés terapéutico
• Es de primera elección su uso para el tratamiento yprevención de la eclampsia
• Es eficaz en el tratamiento de arritmias tipo "Torsade despointes" y asociadas a intoxicación digitálica
• Algunos usos clásicos, como en el IAM y el asma
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Conclusiones
• En anestesia puede usarse en muchas
situaciones, durante la inducción y la
intubación orotraqueal, para prevenir los
escalofríos, en el feocromocitoma,
eclampsia, cirugía cardíaca, etc.
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Conclusiones
• En la actualidad está en estudio su papel en
la protección cerebral y en el tratamiento del
dolor agudo y crónico
• Su uso epidural para analgesia obstétrica se
ha ido incrementando
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Conclusiones
• El Anestesiólogo debe conocer este ión
por sus implicaciones en la
morbimortalidad del paciente
quirúrgico, sus indicaciones
terapéuticas y sus interacciones con los
fármacos frecuentemente usados en
medicina perioperatoria.
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN