HRDD LEARNER REGISTRATION / CONFIRMATION FORM (Sangay ng Pagpapaunlad ng Kakayahang Pantao - Pormularyo ng Pagpapatala/Pagpapatibay)

Please submit a copy of this form to the HRDD before the deadline stated in the Memorandum. (Maaring magpasa ng pormularyo sa Sangay sa Pagpapaunlad ng Kakayahang Pantao bago sa takdang araw na nakasaad sa Memorandum).

LEARNER’S INFORMATION (IMPORMASYON NG MAGSASANAY) Name(Pangalan):____Mr/G. Ms/B.____________________________________________________________________________________________ Last Name (Apelyido) First Name (Pangalan) M.I (Panggitna)

Nickname (Palayaw)

Date of Birth (Araw ng Kapanganakan) Age(Edad) Gender (Kasarian)

Office/Agency(Institusyon/Tanggapan)

Position Title/ Designation(Katungkulan)

Office Address (Adres ng Tanggapan)

Office Telephone No. / Fax No. (Telepono/ Fax No.)

Mobile No. (Numero ng Mobile)

Email address (Sulatroniko)

Highest Educational Attainment (Tinamong Edukasyon)

Nature of Work (Uri ng Trabaho)

Employment Status(Katayuan bilang Empleyado)

No. of Years in the Government Service (Bilang ng Taon sa Serbisyo)

Religion (Relihiyon)

Are you a Solo Parent?

Yes ____ No ____

Are you a member of any Indigenous Group?

Yes ____ No ____

If Yes, pls. specify ____________________________________

Are you a Person with Disability?

Yes ____ No ____

If Yes, pls. specify ____________________________________

CONFIRMATION (PAGPAPATIBAY) Title of Training/ Seminar/ Workshop and Date (Pamagat ng Pagsasanay/ Seminar at Petsa) Course Expectation (Inaasahan mula sa Pagsasanay) Remarks (Masasabi tungkol sa Pagsasanay)

Food Restriction (Mga ipinagbabawal na pagkain) _______________________________________________________ ________________________________________________________ Learner/Participant (Magsasanay) Authorized Official (Awtorisadong Opisyal)

Signature over Printed Name Signature over Printed Name (Lagda sa ibabaw ng nakalimbag na Pangalan) (Lagda sa ibabaw ng nakalimbag na Pangalan) _________________________________________ ________________________________________________ Date (Petsa) Designation (Katungkulan)

Revised Form as of January 2020