importancia de la exploración clínica: mi médico ya no me toca

Mi médico ya no me toca

Si lv ia Sánchez

CAP FUENSANTA

03 de Febrero 2017

¿Por qué los médicos ya no nos tocan?

El examen clínico constituye un pilar fundamental de nuestra relación terapéutica y es para el médico de familia una de sus herramientas más valiosas.

Algunos pacientes cuentan que cuando acuden a la consulta de su médico de familia, éste apenas les mira y no los explora.

Martin Winckler (Dr. MarcZafran)

MI MEDICO YA NO ME TOCA 1

¿Por qué exploramos menos?o El tiempo apremia.o La inercia operativa e intelectual.o Accesibilidad a pruebas complementarias.o La incertidumbre nos supera.o La multiplicidad de motivos de consulta.o El predominio de situaciones clínicas difícilmente orientables

hacia un proceso específico.o La sensación de que la exploración no es especialmente útil.


Razones de peso para explorar.o Efectividad y eficiencia.

o Posibilidad de hacer observaciones en serie.

o Detección temprana de signos cardinales.

o Selección inteligente y bien dirigida de las pruebas diagnosticas, más caras.

o Valor terapéutico del contacto físico entre médico y paciente.



4

¿Quién de vosotros hace las siguientes maniobras?

1. Medición de la altura laríngea en EPOC.2. Taquipnea en sospecha de TEP.3. Medición del espacio cricomentoniano en SAOS.4. Lasègue en radiculopatía lumbar.5. Cuestionario de 3 preguntas para despistar una depresión (tristeza, anhedonia, ayuda

en el último mes).6. Test de debilidad del cuádriceps (levantarse con una sola pierna) en sospecha de

afectación L3-L4.7. Test de Thessaly para lesión meniscal.8. Cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF.9. Reflejo glabelar para E. de Parkinson.10. Edemas maleolares para la IC.11. Índice tobillo-brazo para arteriopatía periférica.12. Índice de Crooks para hipertiroidismo.


¿Qué exploraciones debería realizar?

¿Cómo puedo saber si son útiles?


MI MEDICO YA NO ME TOCA

Características de un test diagnósticoFiabilidad: o “reproductibilidad”: test de Kappa. La variabilidad puede ser debida

al azar (error aleatorio). Este error puede ser por variaciones en el mismo paciente, del instrumento o del mismo examinador. Gradación del valor de Test de Kappa:

• 0-0.2= pobre.• 0.2-0.4=débil.• 0.4-0.6=moderado.• 0.6-0.8=bueno.• 0.8-1.0= muy bueno.

Validez: Es la capacidad que posea de establecer el diagnóstico en los que tengan la alteración frente a los que no la posean y que por tanto estén sanos (capacidad de discriminación).

Utilidad: ¿Nos ayuda la prueba a modificar nuestra orientación diagnóstica?


Conceptos estadísticosSensibilidad y especificidad: o No siempre proporcionan información relevante para tomar una decisión clínica ante el

resultado de una prueba al no tener en cuenta la prevalencia.

Valor predictivo:o Concepto de utilidad en APS en relación con la toma de decisiones clínicas.

o Tiene en cuenta la prevalencia de la patología.

Cociente o razón de probabilidad (CP):

o Combina especificidad y sensibilidad, (no influenciado por la prevalencia).

o Ayuda a aumentar la certeza del diagnóstico.

o Su magnitud tiene relación con la probabilidad de que el paciente padezca un determinado problema.


¿Qué es el cociente de probabilidad?

Combina la sensibilidad y la especificidad de un test y no queda influido por la prevalencia del problema o enfermedad.


¿Qué es el cociente de probabilidad?


Cociente probabilidad (CP)o Cada maniobra o pregunta realizada en la anamnesis son un test y poseen

una sensibilidad y una especifidad CP.

o Pruebas en paralelo: Aumentan la sensibilidad

o Pruebas en serie: Aplicación secuencial para aumentar especificidad

A + B + C +

A Positiva, oB Positiva, oC Positiva



Verdadero positivo

Verdadero negativo

Relación entre el resultado de una prueba diagnóstica y la presencia o ausencia de una enfermedad

Resultados de la exploración y biopsia prostática de una muestra de pacientes con sospecha de cáncer de próstata

Tacto rectalBiopsia Prostática

Cáncer Patología Benigna Total

Anormal 634 (VP) 269 (FP) 903

Normal 487 (FN) 1251 (VN) 1738

Total 1121 1520 2641


Nomograma de Fagan

La probabilidad pre-test es la prevalencia de la enfermedad.

Cuando al paciente le realizamos una prueba dependiendo del CP que posea, aumentará en mayor o menor medida la probabilidad de tener la patología.


Algunos conceptos más


Falsos positivos (FP): Su número aumenta en procesos con baja prevalencia.

Cascada clínica: Resultado positivo en un prueba conlleva la realización de una prueba tras otra de forma innecesaria, con sobre-diagnósticos o sobre-tratamientos.

En APS: Realizar pruebas de alta rentabilidad diagnóstica.


Probabilidad de diagnóstico

No más pruebas. La patología está descartada.

Realizar pruebas de alto rendimiento y seguras.

Umbral inferior o de prueba diagnóstica.

Umbral superior o de tratamiento

Se inicia tratamiento por diagnóstico.

Zona de incertidumbre

100%0%

Interpretación de los CP

CP + CP - Interpretación del CP

> 10 < 0,1 Genera cambios muy importantes, y generalmente decisivos en la probabilidad

5,0 - 10 0.1 – 0,2 Genera cambios moderados

2,0 - 5,0 0,2 – 0.5 Genera cambios pequeños pero a veces importantes

1,0 - 2,0 0,5 – 1,0 Genera cambios raramente destacables


Exploración CP + CP -

Medición de la altura laríngea en EPOC 22,0 0,13

Taquipnea en el TEP 1,33 0,864

Medición del espacio cricomentoniano en SAOS 1,8 0,0

Lasègue en radiculopatía lumbar 1,75 0,05

Cuestionario de 3 preguntas para despistar depresión 8,73 0,11

Test de debilidad del cuádriceps en sospecha de afectación L3‐L4 26 0,35

Test de Thessaly para lesión meniscal 29,6 0,11

Cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF 8,08 0,03

Reflejo glabelar para E. de Parkinson 4,5 0,1

Edemas maleolares para la IC 1,89 0,65

Una medida de índice tobillo‐brazo < 0.8 indica una arteriopatía periférica. 22 0,58

Índice de Crooks para hipertiroidismo 8,33 0,0


Escenario 1¿Tiene una sinusitis aguda?

Esta mañana acude al centro de salud María, de 36 años. Presenta un cuadro catarral de vías altas con mucosidad un poco amarillenta, congestión nasal y cefalea leve que describe como «cargazón» de la cabeza, como si la tuviera embotada.

Cree que estos días tuvo unas décimas de fiebre, pero no se puso el termómetro. Lleva así 8 días, inicialmente estuvo tomando remedios caseros, un espray nasal que le dieron en la farmacia y un poco de paracetamol y mejoró al principio, pero al empeorar con el paso de los días decidió venir a la consulta.

Al examinar a María se observa goteo de mucosidad en cavum.


Escenario 1 ¿Qué debo plantearme?Cuadros clínicos y criterios en la Rino-sinusitis (RS)

Cuadro clínico Criterios

Catarro común. RS viral aguda Los síntomas duran menos de 10 días

RS aguda post-vírica Aumento de los síntomas después de 5 días o persistencia más de 10 días

RS aguda Bacteriana (RSAB) Apartado anterior más al menos 3 de los siguientes:1. Rinorrea purulenta de predominio unilateral y

secreciones purulentas en cavum.2. Dolor facial de predominio unilateral.3. Fiebre > 38˚ C.4. Elevación de VSG o PCR.5. Emperoramiento de los síntomas tras mejoría inicial.


Escenario 1 ¿Tiene una sinusitis aguda bacteriana?El diagnóstico de la RSAB plantea dos cuestiones:

1. ¿Cuál es la capacidad diagnóstica de la anamnesis y la exploración física para su identificación?

2. ¿Cuándo están indicadas exploraciones complementarias?


Escenario 1 ¿La exploración física ayuda?CP de la combinación de Síntomas y signos en la RSAB

Nº de signos/síntomas CP +

≥ 4 6,4

3 2,6

2 1,1

1 0,5

0 0,1


Escenario 1 ¿Están indicadas las pruebas de imagen?• Los pacientes con catarro común presentan signos radiológicos de sinusitis

maxilar aguda (niveles u opacidad del seno) hasta en el 87% de los casos. • Considerando la presencia de niveles u opacidad del seno maxilar para el

diagnóstico de RSBA1 se alcanza un CP + de 3,6 con un CP – de 0.3.• La ecografía2 obtiene peores resultados y ninguna de estas dos técnicas se

ha mostrado costo-efectiva comparándola con la impresión clínica.• La TC mejora el rendimiento diagnóstico de la Rx simple, pero solo debe

utilizarse ante la sospecha de complicaciones o para establecer el diagnóstico de sinusitis crónica2 .

(1) Engels EA, Terrin N, Barza M, Lau J. Meta-analysis of diagnostic tests for acute sinusitis. J Clin Epidemiol. 2000;53(8):852-62.(2) Wilson JF. In the clinic. Acute sinusitis. Ann Intern Med. 2010;153(5): ITC31-15; quiz ITC316.


Escenario 1 Complicaciones de la RSAB Extensión de la infección a órganos vecinos: celulitis orbitaria o absceso cerebral.

Signos de Alerta:o Fiebre > 39˚ mantenida.o Cefalea intensa persistente.o Edema de párpados.o Dolor con la movilidad ocular o diplopia.o Focalidad neurológica.o Disminución del nivel de conciencia.o Signos de irritación meníngea.


Escenario 1¿Tiene una sinusitis aguda? Resolución.

La etiología vírica es la responsable de la mayoría de la RSA en los pacientes que consultan en APS.

Los síntomas de María (Cefalea leve, sensación distérmica sin objetivar fiebre y duración del proceso inferior a 10 días) orientan de manera poco probable a una RSAB, no existen signos de gravedad y no parece necesario realizar actualmente una exploración de imagen.

El tratamiento sería sintomático.


Escenario 2¿Tiene un Síndrome del Túnel Carpiano?

Manuela tiene 57 años y acude a la consulta refiriendo dolor y sensación de hormigueos desde hace 6 semanas en la mano derecha (sobre todo en dedo índice y pulgar).Hace un año ya tuvo molestias, pero no tan intensas y afectaban a las 2 manos. Le duele más por la noche y alguna vez a tenido que sacar el brazo para tocar el suelo frío y que cesaran los hormigueos. No se ha dado ningún golpe, pero trabaja en la cocina de un gran hospital y carga con sartenes y cacerolas muy pesadas.


Escenario 2 Exploración del Túnel CarpianoSensibilidad, especificidad y CP de los síntomas y signos STC

Signo/síntoma Sensibilidad (%) Especificidad (%) CP + CP ̶

Signo de Flick 37-93 74-96 1,4-2,1 0,1-0,8

Parestesias Nocturnas

51-84 27-68 1,1-1,6 0,5-0,8

Bilateralidad 61 58 1,4 0,7

Diagrama Katz 64-80 41-73 1,3-2,4 0,5

Debilidad abducción pulgar

63-66 62-66 1,8 0,5

Índice del Carpo 47-69 73-83 2,7 0,5

Hipoalgesia 15-51 85-93 3,1 0,7


A. Clásico: Síntomas que afectan al menos 2 de los tres primeros dedos. El patrón clásico denota síntomas en 4 de los 5 dedos, dolor de muñeca e irradiación dolorosa a la muñeca y brazo, pero no contempla síntomas en palma o dorso de la mano. B. Probable: Mismo patrón sintomático solo que pueden existir síntomas palmares, sin afectar a 4 y 5 dedos. Solo hay síntomas en uno de los tres primeros dedos. C. Improbable

Síndrome del túnel Carpiano. Diagrama de la mano de Katz


Escenario 2 Exploración del Túnel CarpianoSensibilidad, especificidad y CP de los síntomas y signos STC

Signo/síntoma Sensibilidad (%) Especificidad (%) CP + CP ̶

Sens. vibratoria anómala

20-61 71-81 1,6 0,8

Durkan 28-63 33-74 1 1

Tinel 23-60 64-87 1,4 0,8

Phalen 10-91 33-86 1,6 0,7

Test Torniquete 21-52 36-87 1 1


Escenario 2¿Tiene un S.T.C? ResoluciónSíntoma o Signo CP +

Esquema probable en diagrama de Katz 2.4

El signo de Tinel es positivo. 1.4

El índice del carpo es superior a 0,7. 2.7

Parestesias nocturnas. 1.3

Hipoalgesia en la cara palmar del índice. 3.1

Total 10.9


Escenario 3Dolor de garganta: ¿Tiene una amigdalitis bacteriana?

Vicente tiene 26 años. Acude a urgencias del centro de salud porque lleva 2 días con dolor de garganta que no cede con ibuprofeno. Refiere sensación de escalofríos. No tiene tos y comenta que hasta hace 2 años cogía dos o tres amigdalitis que solo se curaban con antibióticos. En la exploración presenta fiebre de 38,2 oC, la faringe está hiperémica, sin exudados, y no se palpan adenopatías.

1. ¿Cuál es el valor de la anamnesis y del examen físico en el diagnóstico de la amigdalitis bacteriana frente a la de origen vírico?

2. ¿Puede ayudar la exploración física a valorar la gravedad de una supuesta faringitis bacteriana o vírica?

3. ¿Cuándo estaría indicado usar en la consulta de Atención Primaria (AP) o en urgencias técnicas de diagnóstico rápido en un paciente con faringo-amigdalitis?


Escenario 3 Dolor de garganta: ¿Tiene una amigdalitis bacteriana?

Rendimiento diagnóstico de la exploración física en amigdalitis por estreptococo beta-hemolitico del grupo A


Escenario 3 Dolor de garganta: ¿Tiene una amigdalitis bacteriana?

Probabilidad pos-prueba en función delnº de criterios de Centor, para una probabilidad pre-prueba del 15 %

Nº deCriterios de Centor

CP + ProbabilidadPos-prueba

01234

0,160,3

0,752,16,3

25

122753

Criterios de Centor modificados por Mc Isaac. Niños > 3 años y adultos

Criterios Puntos

Fiebre > 38˚ CNo tosAdenopatías cervicales anterioresExudado amigdalarEdad:• 3-15 años• 15-45 años• ≥ 45 años

111

1

10-1


Escenario 3 Dolor de garganta: ¿Tiene una amigdalitis bacteriana?Actuación práctica

o Las manifestaciones clínicas permiten identificar qué pacientes no precisan tratamiento antibiótico: aquellos con manifestaciones de infección vírica típicas (como rinorrea, tos, úlceras orales, ronquera, o todas ellas).

o Se recomienda utilizar los criterios de Centor. Los pacientes que solo cumplen dos o menos criterios no deben recibir tratamiento antibiótico, ni someterse a pruebas diagnósticas. Los que cumplen tres o cuatro criterios deberían someterse a una prueba antigénica (si fuera positiva, se indicaría tratamiento antibiótico), y si no se dispone de ella, deberían ser tratados con antibióticos.


Escenario 3 ¿Tiene una amigdalitis bacteriana? Resolución.

Es un hombre de 26 años que presenta dos criterios de Centor (fiebre y ausencia de tos) y, por tanto, una probabilidad baja (12%) de amigdalitis por EBHGA.

No estaría indicado el uso de antibióticos ni el empleo de pruebas antigénicas rápidas, solo tratamiento sintomático y seguimiento.


Escenario 4¿Tiene una demencia?

Antonio, de 82 años, acude a la consulta acompañado de su hija. Solicita algo para la memoria porque de un tiempo a esta parte se le olvidan las cosas recientes, como por ejemplo tomar la medicación. En dos ocasiones también se le olvidó acudir al ateneo a ensayar con el coro del barrio (lleva haciéndolo 35 años).

Él cree que lo que le pasa es normal, por la edad, pero los hijos insistieron en que debía consultar al médico.


Escenario 4¿Tiene una demencia?o Historia clínica obtenida del propio paciente, de un familiar o cuidador.

o Antecedentes familiares de demencia.

o Enfermedades previas, factores de riesgo vascular, nivel de escolarización, síntomas de disfunción cognitiva, forma de inicio y evolución.

o Es imprescindible evaluar el grado de deterioro en las actividades instrumentales.

o Si la queja subjetiva procede de un informador que vive con el paciente, se asocia con una mayor probabilidad de deterioro cognitivo, CP+ 6,5.


La exploración ayuda: Utilidad de los test psicométricos en el diagnóstico de demencia

Test Ámbito Duración Dominios explorados Valor CP + CP -

Fluencia verbal AH 1-2 min Asociación controlada por categorías (animales, fonemas)

< 15 22.0 0,12

MemoryImpairment Screen

(MIS)

AP 4 minutos Memoria episódica verbal < 4 9,6 0,15

Test del reloj AP 2-4 min Comprensión, concentración, memoria visual, abstracción, planificación e inhibición de respuesta

Normal oanormal

1,2-7,7 0,13-0,71

Mini-Cog Mixto: AP, AH

5-7 min Combina la prueba del reloj y recuerdo demorado

< 2 7,0-13,0 0,25-0,27


La exploración ayuda: Utilidad de los test psicométricos en el diagnóstico de demencia.

Test Ámbito Duración Dominios explorados Valor CP + CP -

Test de Pfeiffer

AP 2-3 min Orientación, atención, memoria reciente y remota, cálculo

< 3 4,0 3,18

MMSE Mixto: AP, AH

5-12 min Orientación, atención, lenguaje, fijación, memoria reciente y remota, cálculo, praxis

< 23 o < 24

5,7-9,5 0,16-0,18

CambridgeCognitive

Examination(CAMCOG)

AH 20 min Orientación, fluidez verbal, memoria, atención/concentración, comprensión lectora, praxis, percepción táctil y visual, cálculo, pensamiento abstracto y curso del tiempo

< 80 3,7-13,0 0,01-0,25


Escenario 4 ¿Tiene una demencia?o Primera consulta Minicog: 2 puntos, sugestivo de DC.

o Segunda consulta MMSE: 22/30, con fallos de memoria, concentración y habilidades de construcción.

o Puntuación en la escala de Depresión Geriátrica: No indica depresión.

o Analítica recomendada.


Escenario 4 ¿Tiene una demencia? Resolucióno El paciente tiene antecedentes familiares de Demencia (un hermano afecto).

o La familia informa del deterioro: CP + 6,5

o Mini-Cog ≤ 2: CP + 7,0

o MMSE 22: CP + 6,0

o Analítica normal.

El paciente es derivado a consulta de neurología con orientación diagnóstica de Demencia. El neurólogo realiza prueba de imagen e inicia tratamiento con Donepezilo.


El examen clínico es, en principio, una de las piedras de toque de las consultas de medicina de familia. No es una serie de gestos superfluos. El médico lo práctica a raíz de una queja ( "Me duele aquí, me siento algo, tengo un trastorno particular ...") para recoger las señales que darán pleno sentido a los síntomas. Pesar, tomar la presión arterial, reflejos buscar, examinar la sensibilidad o el equilibrio, por ejemplo, también son componentes importantes de la exploración clínica.

Tras este examen, el médico muy a menudo tiene una idea clara de la naturaleza de los síntomas, su intensidad y la necesidad de pruebas adicionales o la capacidad para prescribir el tratamiento.

No creo que siempre es necesario examinar a un paciente. Un número de diagnósticos se pueden hacer simplemente escuchando a la persona que describe sus síntomas.

El examen clínico no sólo se utiliza para diagnosticar el dolor o enfermedad. Tiene otras virtudes, y la primera - si se hace correctamente - la de otorgar tranquilidad al paciente.


El examen clínico es un proceso que aprende cada estudiante de medicina. Esta enseñanza es el producto de casi un siglo y medio de experiencia. Sin embargo, parece que esta herramienta valiosa es a menudo muy poco (o muy mal) utilizada por los médicos a priori dignos de confianza.

Luego está la idea - por desgracia demasiado común entre los médicos y entre los pacientes – de que un buen examen clínico proporciona menos información que la radiografía, ecografía, endoscopia o un análisis de sangre. En el mundo actual, especialmente en los países desarrollados, la tecnología fuera de control nos ayuda a dar la ilusión de que la mayoría de los dispositivos modernos pueden "ver todo" o "detectar todo" en el cuerpo humano. Ahora bien, esto es sólo una ilusión: no podemos ver todo. A menudo, incluso, lo que vemos no es lo que nos imaginamos. Y a veces es cierto que una ECO bien hecha, por ejemplo, permite un diagnóstico más preciso que el examen clínico, lo contrario también es cierto. De todos modos, para que el médico prescriba la radiografía correcta y la adecuada analítica de sangre, es necesario, en primer lugar, un examen cuidadoso del paciente.


Por último, existe - y muchos lo saben sin querer admitirlo - el miedo de algunos médicos a la idea de que el examen clínico no es lo suficientemente convincente, dada la ansiedad que a veces expresan los los pacientes. Así que muchos profesionales carecen de confianza en sí mismos, y se basan en pruebas que ellos creen más eficientes.

En mi humilde opinión, los médicos que, por negligencia o falta de confianza, no examinan a sus pacientes cometen un error lamentable. Debido a que sus oídos, sus ojos, sus manos, y en especial sus cerebros son las herramientas menos intrusivas, menos costosas y, en muchos casos, mucho más eficiente que la última generación de dispositivos electrónicos.

Martin Winckler (Marc Zaffran, M.D.)

Médico de Familia en Francia de 1982 a 2008


Gracias


importancia de la exploración clínica: mi médico ya no me toca

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