MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIABIENIO 2007-2009

IMPULSIVITAT I GÈNEREIMPULSIVITAT I GÈNERE:ASPECTES NEUROENDOCRINS I PSICOSOCIALS

ÀÀLEX LLUSENT

2007-2009

Cas clínic:Cas clínic:• Filiació:Filiació:

– Nom: MaxNom: Max– Edat: 8 anys. Fill únic (viu amb la mare i la seva actual parella). Nivell socioeconómic mig.

• Motiu de consulta:

– Problemes del comportament i conductes agressives. 

2007-2009

• Malaltia actual:• Problemes del comportament des de sempre.• Exhibició de conductes agressives a nivell verbal i físic (auto i heteroagressives) enfront petitesfísic (auto i heteroagressives) enfront petites frustracions i situacions en les que no s’esperarien aquestes respostes.

• Manca de resposta als càstigs amb indiferència vers els mateixos.

• El Max és capaç d’entendre que les conductes no• El Max és capaç d entendre que les conductes no són correctes i expressa penediment una vegada s´ha calmat. 

2007-2009

• Anamnesi:Anamnesi:– Totes les àrees es troben dins la normalitat, llevat dels problemes en la conducta illevat dels problemes en la conducta, i dificultats en la interacció social.

• Antecedents:Antecedents personals: Sense interès– Antecedents personals: Sense interès 

– Antecedents familiars: psicopatía paterna.

2007-2009

• Orientació diagnòstica:T l i i i ( b l– Trastorn explosiu intermitent (amb totes les reserves)

• Tractament:– Dosis baixes de Risperidona 

2007-2009

• A considerar:A considerar:

I i i d l lí i– Inici precoç de la clínica.– Manca de resposta a estratègies conductuals.– Antecedents familiars de trastorn mental greu.– Bona resposta al tractament farmacològic.

– Possible implicació de cert detreminisme biològic. 

2007-2009

Introducció:Introducció:

• Impulsivitat com a entitat clínicaImpulsivitat com a entitat clínica.• Element comú de diverses patologies.

ó d l l• Dimensió de la personalitat.• Impulsivitat aïllada.• Element fonamental, però no l’únic, de les conductes agressives.g

2007-2009

L’agressivitatL agressivitat

• Element comú de diverses condicionsElement comú de diverses condicions psicopatológiques: TC, abús de substàncies, trastorns de la personalitattrastorns de la personalitat...

• Relacionada amb pronòstics desfavorables a la vida adulta us i abús de substànciesla vida adulta, us i abús de substàncies, embarassos precoços en noies, i desenvolupament de trastorns mentalsdesenvolupament de trastorns mentals.

2007-2009

• Les estratègies terapèutiques presenten una g p q pefectivitat limitada.

• L’inici precoç de les conductes agressives i é f éantisocials és un predictor de formes més greus de 

violència.• Existeix una complexa interacció entre factors• Existeix una complexa interacció entre factors individuals i psicosocials. 

• Cal investigar els mecanismes biològics i la seva Ca est ga e s eca s es b o òg cs a se ainteracció amb factors ambientals, que expliquin el fenomen en cada individu en particular.

2007-2009

L’agressivitatL agressivitat

•• Adaptativa:Adaptativa: Apareix en contexts•• Adaptativa:Adaptativa: Apareix en contexts esperables. Funció de supervivència

Agressivitat social: entorn perillós lluita per– Agressivitat social: entorn perillós, lluita per recursos

•• Maladaptativa:Maladaptativa: Agressivitat no regulada o desinhibida Desproporcionada en funcióo desinhibida. Desproporcionada en funció del estímul causal.

2007-2009

Tipus d’agressivitat:Tipus d’agressivitat:

• Agressivitat oberta:g– Violència física– Violència verbal– Bullying– Bullying– Desafiament / provocació

T t ti i t d fi t------ Trastorn negativista desafiant ------

• Agressivitat encoberta:Agressivitat encoberta:– Absentisme escolar– Fugides de casa

Robatoris / tòxics

2007-2009

– Robatoris / tòxics– Provocar incendis

Tipus d’agressivitat

DESTRUCTIVAViolació de AgressivitatViolació de AgressivitatPropietat

ENCOBERTA OBERTA

Violacions de Oposicionisme la norma

NO DESTRUCTIVA2007-2009

NO DESTRUCTIVA Frick et al.

• Agressivitat reactiva: (frustració-agressió)Agressivitat reactiva: (frustració agressió)– Reacció hostil i rabiosa envers una frustració

• Alta activació SN autònom• Irritabilitat• Por o ràbia en la resposta• Atacs no planejatsAtacs no planejats

– Impulssivitat, Inatenció– Sensibilitat elevada als estímuls– Distorsió d’intencionalitat en els altres– Escasses habilitats socials i de resolució de conflictes

2007-2009

• Agressivitat proactiva: (Instrumental o• Agressivitat proactiva: (Instrumental o predatòria)

Es pretén una recompensa o resultat– Es pretén una recompensa o resultat• Baixa activació SN autònom• Escassa irritabilitat, por o ràbiaEscassa irritabilitat, por o ràbia• Altament organitzada

– Models apresosp– Existeix planificació– Bon control motor

2007-2009

Bon control motor

Correlacions (1):Correlacions (1):• Agressivitat reactiva:Agressivitat reactiva:

– Relació amb situacions de victimitzacióRelació amb situacions de victimització– Inici més precoç.– Antecedents d’abús, conflictivitat social iAntecedents d abús, conflictivitat social i familiar.

– Relació amb alteracions neuropsiquiàtriques (inatenció, impulsivitat)  

– Relacionada amb disfuncions dels lòbuls prefrontals

2007-2009

prefrontals

Correlacions (2):Correlacions (2):

• Agressivitat proactiva:Agressivitat proactiva:– Basada en l’aprenentatge social.Relacionada amb disfuncions acadèmqiues en– Relacionada amb disfuncions acadèmqiues en l’escolaritat primària.

– Predictor de conductes disruptives i– Predictor de conductes disruptives i delinqüència en l’adolescència.

– Relacionada amb una activitat prefrontalRelacionada amb una activitat prefrontal intacte, però alta activitat subcortical.

2007-2009

Les bases de la conducta, ò it d’a propòsit d’un cas...

2007-2009

Phineas Gage?Phineas Gage?

2007-2009

Bases biològiques de les conductes i l iimpulsives:

N li b l• Nuclis cerebrals:– Còrtex prefrontal ventromedial– Hipotàlem– Amígdala– Estriat: Nucli Accumbens– Àrea ventral tegmental– Nucli dorsal del rafe

2007-2009

Bases biològiques de les conductes i l iimpulsives:

• Neurotransmisors:Neurotransmisors:– Serotonina– DopaminaDopamina– Noradrenalina– GABA– Glutamat

• Hormones:– Hormones esteroides– Adrenocorticotropina

2007-2009

p

“El sistema de l’estrés”El sistema de l estrés

• Es creu que les diferencies individuals en lesEs creu que les diferencies individuals en les respostes a l’estrés tenen una implicació directa amb les conductes impulsivesdirecta amb les conductes impulsives.

• L’estrés està regulat pel sistema hipotàlem ‐hipòfisis suprarenal (HHS) i el Sistemahipòfisis – suprarenal (HHS) i el Sistema Nerviós Autònom (SNA)

2007-2009

Hormones esteroidesHormones esteroides

• Eix Hipotàlem – Hipòfisis – SuprarrenalEix Hipotàlem  Hipòfisis  Suprarrenal (HHS) implicat en la regulació neurohormonal de l’activació deneurohormonal de l activació de l’organisme.

• Sistema diferenciat del SNA• Sistema diferenciat del SNA.• El cortisol és una mesura de l’activació de l’ i HPAl’eix HPA.

2007-2009

• A hipotàlem existeixen regionsA hipotàlem, existeixen regions diferenciades per actuar sobre l’eix HHS, i el SNASNA.

• Tanmateix, els tractes del sistèma límbic que inerven l’hipotàlem modulen també l’eixinerven l hipotàlem, modulen també l eix HHS.L’ i HHS i l SNA i i• L’eix HHS, i el SNA interactuen i s’influencien mutuament. 

2007-2009

• Hipotàlem:Hipotàlem:– Hormona alliberadora de corticotropina (CRH)

• Hipòfisis:– Hormona adrenocorticotropa (ACTH)

• Còrtex suprarenal:– Cortisol

2007-2009

Cortisol

Metabolisme del cortisolMetabolisme del cortisol

• El cortisol és alliberat a sang en resposta a l’estrés.El cortisol és alliberat a sang en resposta a l estrés.• Unió a proteïnes plasmàtiques.• L’excés de cortisol s’elimina a través de la saliva iLexcés de cortisol s elimina a través de la saliva i l’orina, reflectint la porció biològicament activa.

• Cortisol urinari: Funció global de HHS en unCortisol urinari: Funció global de HHS en un període de temps.

• Cortisol salivar i plasmàtic: Funció de HHS en un Co t so sa a p as àt c u c ó de S e umoment determinat. 

2007-2009

Metabolisme del cortisolMetabolisme del cortisol

• Ritme circadià diurn d’excreció de cortisolRitme circadià diurn d excreció de cortisol.• Així mateix tasques noves o d’intensa demanda cognitiva eleven el cortisoldemanda cognitiva eleven el cortisol.

• Situacions que augmentin els nivells d’ l ld’ansietat, augmenten el cortisol. 

• Diverses patologies poden alterar la funció de l’eix. 

2007-2009

• La globalitat dels treballs apunten a una g phipofunció de l’eix HHS relacionada amb l’agressivitat i impulsivitat.

ò• Existeixen dades contradictòries en els estudis realitzats.

• Factors potencialment confusors:• Factors potencialment confusors:– Mètode dels estudis.– Obtenció de la mostra poblacional.p– Mesura de cortisol realitzada.– Manca de control per a variables com l’ansietat.

2007-2009

• L’activitat de l’eix HHS sembla estarLactivitat de l eix HHS sembla estar disminuïda en individus que exhibeixen conductes agressives (OOsterlan J. 2005, g ( JShoal GD. 2003, Pajer 2001, Mc Burnet K 2001).

• Aquest fet pot condicionar una manca de sensibilitat a les conseqüències negatives d l i bé i ddels propis actes, o bé una cerca activa de l’estrés. 

2007-2009

• Teoria de la manca de por o baixa percepcióTeoria de la manca de por o baixa percepció de risc 

» (Ryb GE 2006, Potts GF 2006)( y , )

• Sensation Seekers (B l 2006)» (Butler 2006)

2007-2009

• Implicacions:Implicacions:• És necessari definir clarament el subtipus d’agressivitat més enllà del TCd agressivitat més enllà del TC.

• Cal dirigir les investigacions cap a mostres bl l époblacionals més joves. 

2007-2009

Hormones esteroidees:Hormones esteroidees:• Els andrógens són hormones sexualsEls andrógens són hormones sexuals derivades del colesterol.

• S’ha estudiat la relació de la testosterona iS ha estudiat la relació de la testosterona i els seus precursors amb els trastorns del comportament.p

• Funcions dels andrógens: Efectes androgènics (diferenciació sexual i g (d’estructures cerebrals) i anabòlics (creixement somàtic i linear) 

2007-2009

• La testosterona es pot medir en sèrum iLa testosterona es pot medir en sèrum i saliva.

• Les mesures en saliva reflecteixen la porció• Les mesures en saliva reflecteixen la porció lliure de testosterona, i es correlaciona més bé amb efectes sobre la conductabé amb efectes sobre la conducta.

2007-2009

• Dades empíriques:Dades empíriques:• Correlació postiva entre els nivells de testosterona i precursos i conductestestosterona i precursos, i conductes agressives en adults joves i en individus puberals o postpuberalspuberals o postpuberals.

• Relació menys clara en infants.• Possible interacció amb el sistema HHS (Popma et al. 2006) 

2007-2009

• Possible interacció entre context i efectes de la testosterona (Bokhoven I Et al 2006)la testosterona (Bokhoven I. Et al. 2006) (Azurmendi et al. 2006).

• Possible relació amb tipus de conducta agressiva, relacionant‐se amb formes d’agressivitat oberta (Pompa et al.2006).

2007-2009

Agressivitat, hormones i gènereAgressivitat, hormones i gènere

• Estudis en animals mostren un predominiEstudis en animals mostren un predomini de conductes hostils i agressives en mascles.

• El homes són més propensos a utilitzar la lè lviolència en actes criminals.

2007-2009

• L’exposició prenatal a hormones gonadals ésLexposició prenatal a hormones gonadals és diferent en homes i en dones.

• Diferenciació sexual implica diferenciació• Diferenciació sexual implica diferenciació cerebral (Hines 2004)A l b d f è é• A la pubertat aquesta diferència és encara més evident.

2007-2009

• Associació entre nivells elevats de testosterona enAssociació entre nivells elevats de testosterona en dones adultes presidiàries i agressivitat i sentiments de ràbia i violència.

• No s’ha establert uns relació positiva entre nivells pelevats de testosterona i conductes agressives en noies, però si amb el rol de gènere. (Hinnes et al. 2002) (Berenbaum et al. 200) 

2007-2009

Un punt i apart, la menàrquiaUn punt i apart, la menàrquia

• El moment de la menàrquia té implicacionsEl moment de la menàrquia té implicacions importants en el desenvolupament de les noies.

• Els estudis mostren nivells més elevats de trastorns de conducta i precocitat sexual en pnoies que presenten menàrquia precoç.

• La percepció de la pubertat és diferent en p p pnois i en noies.

2007-2009

Monoamines:Monoamines:

• Serotonina i norepinefrina: Regulació delsSerotonina i norepinefrina: Regulació dels sitemes d’inihibició del comportament.

• Dopamina: Regulació dels patrons d’ ó d d l ld’activació de conducta, incloent els impulsos sexuals i agressius. 

2007-2009

• Serotonina present en diverses estructuresSerotonina present en diverses estructures del SNC, i també en la perifèria.

• SNC: El nucli dorsal del rafe projecta alSNC: El nucli dorsal del rafe projecta al sistema límbic, incloent l’hipocamp, hipotàlem i còrtex frontal.p

• Serotonina serveix com a neurotransmisor inhibidor que modula la conducta qemocional i el SNA. 

2007-2009

• S’utilitzen mètodes de mesura indirectesS utilitzen mètodes de mesura indirectes.• Nivells d’àcid 5‐hidroxiindolacètic en LCR o plasmaplasma.

• A través de la resposta als fàrmacs.• Mesures dels nivells globals de 5‐HT en sang.

• Mesures de l’activitat dels receptors de 5‐HT paquetaris en sang perifèrica. 

2007-2009

p q g p

• Els estudis en població adulta relacionen unEls estudis en població adulta relacionen un hipofuncionament serotoninèrgic en el SNC amb l’impulsivitat.p

• Aquesta associació no està tant clara en població infantil, amb resultats pcontradictoris en els estudis.

• La funció serotoninèrgica en infants és gdiferents que en els adults.

• L’estrés crònic pot actuar com a element 

2007-2009

pdistorsionador.

Aspectes psicosocials

2007-2009

Agressivitat i gènereAgressivitat i gènere

• Existeixen diferències de gènere qualitativesExisteixen diferències de gènere qualitatives i quantitatives en relació a les conductes agressivesagressives.

• El gènere masculí tendeix a presentar nivells més alts d’agressivitatnivells més alts d agressivitat.

• Aquests fets han condicionat l’estudi de les d i l è f íconductes agressives en el gènere femení. 

2007-2009

Agressivitat i gènereAgressivitat i gènere

• Tanmateix però existeixen evidències queTanmateix però existeixen evidències que les noies poden ser tant agressives com els individus de sexe masculí en determinadesindividus de sexe masculí en determinades situacions.

• Les formes d’agressivitat encoberta• Les formes d agressivitat encoberta, relacional i indirecta poden ser més prevalents en les noiesprevalents en les noies.

2007-2009

Agressivitat en el gènere femeníAgressivitat en el gènere femení

• Predomini de formes relacionals oPredomini de formes relacionals o indirectes.

• Relacionades amb els rols socials• Relacionades amb els rols socials esperables.C d• Conductes:– Exclusió– Difamació– Manipulació de l’entorn

2007-2009

Objectius de gènere

• Gènere masculí: Destaquen els objectius deGènere masculí: Destaquen els objectius de dominància social.

• Gènere femení: Preponderància de d’ ómecanismes d’intimitat, comunicació 

emocional i relacions interpersonals.

2007-2009

Seqüència del desenvolupament:Seqüència del desenvolupament:

Habilitats físiques i motores

Habilitats verbals  

Habilitats socialsHabilitats socials

2007-2009

TC en el gènere femeníTC en el gènere femení

Sí• Símptomes:– Violacions de la norma.– Mentir– Fracàs escolar– Us de substàncies– Robatoris sense confrontació– Fugides de casa– Somatització

2007-2009

– Predomini de crims no violents

Factors de risc associats als t t d d ttrastorns de conducta

• Factors individualsFactors individuals.• Factors familiars.

b l• Factors ambientals

• Tanmateix, existeixen limitacions!– Correlació no implica causalitat.Correlació no implica causalitat.– Us de models d’una sola variable.

2007-2009

Factors de risc individualFactors de risc individual

1‐ Factors genètics i ambientals:1 Factors genètics i ambientals:

G è i ll d’i i i i– Genètica rellevant en casos d’inici precoç i d’agressivitat oberta, associada a hiperactivitat i impulsivitat i psicopatia però també encobertaimpulsivitat, i psicopatia, però també encoberta

– Ambient és determinant en agressivitat encobertaencoberta

– Combinació gens entorn incrementa el risc

2007-2009

Factors de risc individualFactors de risc individual

2 ‐ Temperament:2  Temperament:

“T difí il” P ó d– “Temperament difícil”: Patró de comportament més o menys estable de conducta hiperactiva, manca de control escassa adaptabilitat i altamanca de control, escassa adaptabilitat i alta intensitat reactiva.

– “Sensation seekers”: Individus impulsius ambSensation seekers : Individus impulsius, amb nivells baixos d’ansietat i por que cerquen estimulació. 

2007-2009

• Les característiques del temperament esLes característiques del temperament es relacionen amb psicopatologia a la vida adultaadulta. 

• El temperament difícil i la cerca de sensacions s’han associat a conductessensacions s han associat a conductes agressives.F b i i b• Formes obertes en nois i encobertes en noies.  

2007-2009

Factors de risc individualFactors de risc individual3.‐ Vincle infant ‐ cuidador:3. Vincle infant  cuidador:

– Relació recíproca– Augmenta el risc en cas d’estressors familiars i escasses ghabilitats dels cuidadors

– Paradigma dels infants adoptats

4.‐ Exposició intraútero a neurotoxines:R l ió i b l h l ih i b– Relació important amb alcohol, marihuana i tabac

– Relació amb altres drogues, no està ben establert

2007-2009

Factors de risc individualFactors de risc individual5 ‐ Mal rendiment escolar:

Baix QI                                           MAL RENDIMENTESCOLAR

Activitats de risc           

– Cal valoració multiaxial; Un terç presenten retard en adquisició de la lectoescriptura

2007-2009

la lectoescriptura.

• Baix rendiment escolar i agressivitat:Baix rendiment escolar i agressivitat:

Al i l f i i– Alteracions en les funcions executives.– Dèficits en IQ verbal.– Escasses habilitats verbals en resolució de conflictes i en desenvolupament de rols socials.

2007-2009

Factors de risc individualFactors de risc individual7. – Comorbilitat amb trastorns psiquiàtrics:7.  Comorbilitat amb trastorns psiquiàtrics:‐ S’observen prevalences elevades de trastorns mentals en noies amb TC.

‐ En població general les noies exhibeixen major nombre de trastorns internalitzats.

‐ En el cas dels nois és més freqüent la presència de trastorns emocionals prèvis al TC.

‐ Les noies presenten major risc de desenvolupar trastorns emocionals en l’evolució del TC.

2007-2009

Factors de risc individualFactors de risc individual• Prevalença elevada de Trastorns d’estrés çpostraumàtic en poblacions amb TC.

• Relació entre Trastorns d’estrés postraumàtics i TC en noies superior al que s’observa en noisTC en noies superior al  que s observa en nois.

• Major propensió a haver estat víctimes directes dels fets traumàtics, en forma d’abusos físcs i 

lsexuals.• Les noies amb TEP tendeixen a presentar nivells més baixos d’adecuació de la conducta, més és ba os d adecuac ó de a co ducta, ésagressivitat i conductes impulsives que les noies amb TC sense TEP.

2007-2009

Factors de risc familiarsFactors de risc familiars

1 ‐ Pràctiques de paternatge no efectives:1. Pràctiques de paternatge no efectives:– Estil coerciuEstil inconsistent– Estil inconsistent

– Escàs monitoratgeB i i li ió iti– Baixa implicació positiva

– Alt nivell intrusiu, punitiu i de rebuig

PATERNATGE                                   CONDUCTA    NEN

2007-2009

Factors de risc familiarsFactors de risc familiars2.‐ Funcionament familiar:2. Funcionament familiar:

– Separació o divorci– Conflicte conjugalConflicte conjugal– Violència domèstica 

3.‐ Estructura familiar:3. Estructura familiar:– Molts membres– Ordre de naixement– Mare soltera (Família uniparental)– Relació baix nivell socio‐econòmic 

2007-2009

Factors de risc familiarsFactors de risc familiars

4 ‐ Psicopatologia paterna:4. Psicopatologia paterna:

Al l ió b TAP l– Alta relació amb TAP en el pare– També: Abús de substàncies, depressió 

tmaterna.

2007-2009

Factors de risc extrafamiliarsFactors de risc extrafamiliars

• VEÏNAT• COMUNITAT• COMPANYSCOMPANYS• MITJANS DE COMUNICACIÓACCÉS A ARMES• ACCÉS A ARMES

2007-2009

Factors de mal pronòstic:Factors de mal pronòstic:

• Inici precoç• Varietat i amplitud dels símptomes• Freqüència de les conductes pertorbadores• Associació a TDAH• Absència de pautes educatives en la família• Medi familiar i sociocultural desafavorit• Violència, maltractes i comportaments delictius en la família

2007-2009

Conclusions:Conclusions:• Les formes d’agressivitat obertes podenLes formes d agressivitat obertes poden relacionar‐se amb factors genètics i biològics.g

• La combinació vulnerabilitat – factors de risc psicosocial, augmenta el risc global.p g g

• És necessari conceptualitzar amb models integratius de diverses variables.g

• Cal treballar per a adequar les estratègies terapèutiques a cada individu.

2007-2009

p q