ASMA

O S C A R V I L C H I S A R R O Y O R 1 M F

IMSSHOSPITAL GENERAL DE

ZONA NO. 46

GINA 2015

ASMA

Enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación crónica de las vías aéreas, asociado con hiperreactividad bronquial.

Se define con manifestaciones clínicas de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, junto con una limitación variable del flujo aéreo espiratorio.

IMPACTO CDC.

– Prevalencia anual estimada en niños 5 -14 años 3.7 mill 9.1% (2004)1

– Costo annual <18 años. $3.2 billiones2

– 3ra causa de hospitalización <15 años de edad3

– Principal causa de ausentismo escolar4; aprox. 14 mill. de días escolares pérdidos3,5

OMS 2015

PREVALENCIA

La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma.

ACAAI /CMICA 2012

Incidencia anual en mujeres 4.5 por 5.9 por cada 1000 mujeres y de 3.6 a 4.4 por cada 1000 hombres.

México enfermedad reportable desde 1995, IMSS incidencia reportada 3.6% por cada 1000 derechohabientes.

Incidencia promedio en los últimos 5 años mayor en estados de Tabasco y Yucatán (7.78+/-0.92 y 7.75+/-0.15) por cada 1000 habitantes.

Incidencia Asma en México.

ETIOPATOGENIA.

GENETICOS.Heredabilidad varía de 36 a 79%Existen mas de 100 genes reportados en

asociación al asma o relacionados con sus fenotipos.

Transitorias(+)Edad 3,

(–)Edad 6

- Baja función pulmonar poco después de nacer

- Tabaquismo materno durante

el embarazo

Persistentes(+)Edad 3, (+)Edad

6

- Atopia- IgE elevada- Tabaquismo

materno durante embarazo

- Sexo masculino

Tardías(–)Edad 3, (+)Edad 6

- Atopia - Sexo masculino

Fenotipos de Asma en la infancia. (edad de inicio).

INFECCIOSOS.Epitelio respiratorio controla la

permeabilidad inter y transcelular para el paso de patógenos inhalados.

Interacción bidireccional: (activación de receptores). Inflamación crónica y remodelación en pacientes con asma.

Virus: principal causa exacerbante de asma (2-5 veces mas).

Rinovirus 48%, VSR 21%,parainfluenza 12%, otros 10%.

Jackson y cols (2008).

Adenovirus Rinovirus

InfluenzaVirus sincicialrespiratorio

ASMACitocinas

CCL11

CCL5

CCL2

CCL20

CXCL8

ICAM 1

CélulasEpiteliale

sderivadas

Reclutamiento de:

Eosinófilos

Células T

P M N s

DCs ycélulas T

DCs y Macrófagos

Bacterias: ligada a teoría de la higiene (exposición temprana a productos bacterianos pude prevenir la sensibilización alérgica y asma).

Fúngicos: proteasas crecen en la humedad (relevante aumento de IgE, IgG).

Ambiente: expresión de los genes de susceptibilidad del asma (exacerbación-aparición).

Alergenos: (hipersensibilidad) de tipo estacionales o perennes.

Tabaco: irritación respiratoria crónica, aumento de las concentraciones de IgE e IL-4.

CarcinógenosToxinas

¯ Peso

IncrementoHRB

Predisposición asibilancias y asma

Maduración delsistema inmune pulmonar

Función deficiente en V.A pequeña

Alteración del desarrollo y función pulmonar

critica

TABAQUISMO

Irritantes: partículas suspendidas, como el monoxido de carbono, el dióxio de sulfuro, dióxido de nitrógeno.

Obesidad: estrechamiento de la vía aérea condicionando un patrón restrictivo secundario a la acumulación de grasa en el tórax .

Olores fuertes

Perfumes

Humo de

tabaco

Humo y contaminantes

AerosolesEstrés emocional

Cambios de temperatura

Ejercicio

Bebidas de color amarillo

AspirinaCaspa de animales

Pólenes

Plumas de ave

Ácaros

Saliva/orina de animales

Hongos moho

Cucarachas

Mariscos

Fresas

Leche y derivados

AMBIENTELABORAL

EDAD

GÉNEROOBESIDAD

ALERGENOS IRRITANTES

Etiopatogenia, factores de riesgo y desencadenantes de ASMA

Asma; etiopatogenia

Factores genéticos

Inflamación crónica

AlergenosContaminantesVirusCigarrosEstrés

Factores ambientales

Inflamación aguda

IL-6, IL-23,IL-17, ICAM-1

Tregs,Th1/Th17

STAT6,CD40/CD86

IgEC. Cebada

Alergenos

APCMHCII

IL-4,IL-10, IL-13, IL-25,

IL-3, IL-5, IL9, IL-13, IL-25, GM-CSF

Broncoconstricció

n

Síntomas•Dificultad respiratoria

• Tos• Sibilancias

Regulación

CCR3, CXCR3,CCR4

RECLUTA

EFECTORES

ECP,PAF,IL-8,TGFCySLT,RANTES

Factores de crecimiento endógeno

Remodelación

LB

Th2

Alteración mecánica pulmonar en el asma.

Obstrucción de la vía aérea causada por disminución del calibre de la vía aérea.

1. contracción del musculo liso2. aumento de la secreción mucosa 3. engrosamiento de la pared

traqueobronquial (inflamación y/o remodelación).

CUADRO CLINICO.

Clínica de síntomas respiratorios como:

Sibilancias

Dificultad respiratoria

Opresión torácica

Tos

Interrogar CaracterísticasComportamiento de los síntomas Diurnos, nocturnos, intermitentes,

continuos, asociados a factores desencadenantes, provocan limitación en la actividad física.

Factores desencadenantes asociados

Infecciones de vía aérea, alérgicos cambio climáticos, irritantes químicos, ejercicio, ingesta de medicamentos, emociones.

Antecedentes familiares y personales de atopia

Asma, rinitis, dermatitis, alergia a alimentos.

Limitación en las actividades físicas Ausentismo escolar o laboral y limitación en las actividades cotidianas incluyendo ejercicio.

Gravedad de los síntomas Frecuencia de los síntomas, visitas a urgencias y hospitalizaciones en el último año.

Tratamiento Tratamientos previos

Características de los síntomas

CRITERIOS DIAGNOSTICO.CRITERIO A EVALUAR ASMA ( 3 O MAS, POSITIVO)

EDAD DE INICIO ANTES DE 20 AÑOS

SINTOMAS VARIACION ENTRE MINUTOS HRS, DIAS

EMPEORA EN MAÑANAS Y NOCHES

OPRESION CON EJERCICIO, RISA, POLVO, EXPOSICION A ALERGENOS

FUNCION PULMONAR ANTECEDENTE DE LIMITACION DE FLUJO AEREO

FUNCION PULMONAR ENTRE SINTOMAS

NORMAL

HISTORIA FAMILIAR DX PREVIO, AHF, ASMA, ALERGIAS

CURSO DE ENFERMEDAD NO EMPEORAMIENTO DE SINTOMAS CON EL TIEMPO, VARIA EN ESTACIONES DEL AÑO, MEJORIA ANTE EL USO DE CEI, BRONCODILATADORES.

RADIOGRAFIA NORMAL

Más frecuentes Menos frecuentesEPOC Sarcoidosis

Bronquiectasias Síndrome carcinoide

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Bronquiolitis

Hiperreactividad bronquial transitoria secundaria a infecciones virales

Síndrome idiopático hipereosinofílico

Disfunción de cuerdas vocales

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Insuficiencia cardiaca Deficiencia de alfa-1 antitripsina

Obesidad Fibrosis quística

Trastornos del sueño Deficiencia de IgG

Tuberculosis pulmonar Síndrome de Churg-Strauss

Diagnóstico diferencial del asma.

DIAGNOSTICO.

ESPIROMETRIA. Prueba básica de función mecánica

respiratoria.

Valor de tres maniobras espirométricas aceptables (calidad A).

Espiración forzada mínima de 6 segundos.Sin presencia de artefactos.

1. Identificar la relación FEV1/FVC (mayor o igual al 70%).

2. Determinación cociente FVC (disminuido).

3. Prueba Broncodilatador ( 400Mcg salbutamol)

reversibilidad en FCV en 12% o 200 ml del valor basal.

CLASIFICACION DEL ASMA.CLASIFICACION FECUENCIA DE LOS SINTOMAS

ASMA INTERMITENTE SINTOMAS -1 VEZ SEMANA ,EXACERBACIONES BREVESSINTOMAS NOCTURNOS NO MAS 2 VECES MES

ASMA LEVE PERSISTENTE

SINTOMAS MAYOR A 1 VEZ SEMANA PERO MENOR A 1 VEZ AL DIA EXACERBACIONES AFECTAN ACTIVIDAD Y SUEÑOSINTOMAS NOCTURNOS MAYOR 2 VECES MES

ASMA MODERADA PERSISTENTE

SINTOMAS DIARIAMENTEEXACERBACIONES AFECTAN ACTIVIDAD Y SUEÑOSINTOMAS NOCTURNOS MAYOR 1 VEZ SEMANAUSO DIARIO DE B2 AGONISTA INHALADO ACCION RAPIDA

ASMA GRAVE PERSISTENTE

SINTOMAS DIARIAMENTE, EXACERBACIONES FRECUENTES, SINTOMAS NOCTUNOS FRECUENTES, LIMITACION DE ACTIVIDAD

Evaluación del Asma.

En las últimas 4 semanas el paciente a presentado:

BIEN CONTROLADO

PARCIAL CONTROL

NO CONTROLADO

Síntomas diurnos mas de dos veces/semana

SI/NO

Despertar nocturno debido a ASMA

SI/NO NINGUNO DE ELLOS

1-2 DE ELLOS

3-4 DE ELLOS

Medicación sintomática mas de dos veces/semana

SI/NO

Limitación de actividad

SI/NO

MANEJO DEL ASMA.

Ausencia de : -síntomas diurnos

-síntomas nocturnos -síntomas por ejercicio

-exacerbaciones -efectos adversos de fármacos

-MENOR COSTO

El control clínico del asma se define como:

El control clínico del asma se define como:

NO (o mínimos) síntomas diurnos NO limitación de la actividad diaria NO síntomas nocturnos NO (o mínima) necesidad de medicamento de

rescate Función pulmonar NORMAL NO presentar exacerbaciones

_________*Mínimo = 2 ó menos veces por semana

Ciclo de Manejo Basado en Control.

GINA 2015 – changes to Steps 4 and 5

© Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 3-5, Steps 4 and 5

*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy# Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children <18 years.

Other controller

options

RELIEVER

STEP 1 STEP 2 STEP 3

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low dose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)Low dose theophylline*

Med/high dose ICSLow dose ICS+LTRA

(or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)

Low dose ICS/LABA*

Med/high ICS/LABA

Refer for add-on

treatment e.g.

anti-IgE

PREFERRED CONTROLLER

CHOICE

Add tiotropium#High dose ICS + LTRA (or + theoph*)

Add tiotropium#Add low dose OCS

As-needed SABA or low dose ICS/formoterol**

Dosis Diarias CEI alta, media y baja (mcg).

CI ADULTOS ADOLESCENTESBAJA MEDIA ALTA

NIÑOS 6-11 AÑOS

BAJA MEDIA ALTA

- BECLOMETASONA (CFC)

- BECLOMETASONA (HFA)

- BUDESONIDA- CICLESONIDA- PROPIONATO DE

FLUTICASONA- FUROATO DE

MOMETASONA- ACETONIDO DE

TRIAMCINOLONA

200-500 500-1000 + --------------------------1000100-200 +200-400 --------------------------------+400200-400 + 400-800 +800 80-160 +160-320 +320100-250 +250-500 +500

110-220 +220-440 +440

400-1000 +1000-2000-------------------------+2000

100-200 +200-400 +400

50-100 +100-200 +200

100-200 +200-400 +40080 +80-160

+160100-200 +200-400 +400

110 +20-440 +440

400-800 +800-1200 ------------------------------+1200

GLOSARIO DE MEDICAMENTOS.

MEDICACION ACCION Y USO

CORTICOESTEROIDES INHALADOS(BECLOMETASONA, BUDESONIDA, MOMETASONA, FLUTICASONA)

ASMA PERSISTENTEREDUCEN SINTOMAS, AUMENTAN FUNCION PULMONAR, REDUCEN RIESGO DE EXACERBACIONES.

ICS + AGONISTA B2 ACCION PROLONGADA(BECLOMETASONA/FORMOTEROL, SALMETEROL/FLUTICASONA, MOMETASONA/FORMOTEROL

CUANDO ICS A DOSIS MEDIA NO ALCANZA CONTROL EN MONOTERAPIAICS +LABA (MANTENIMIENTO) O SABA PARA TX SINTOMATICO.

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS(MONTELUKAST, ZAFIRLUKAST, ZILEUTÓN)

VIA INFLAMATORIA DEL ASMA TRATAMIENTO DE CONTROL (NIÑOS).

CROMONASCROMOGLICATO SODICO

LIMITADO EN TX A LARGO PLAZOEFECTO ANTIINFLAMAORIO DEBIL

MEDICACION ACCION Y USO

CORTICOESTEROIDES SISTEMICOS(PREDNISONA, PREDNISOLONA,HIDROCORTISONAMETILPREDNISOLONA)

USO CORTO (5-7 DIAS)EXACERBACIONES AGUDAS GRAVESUSO DE OSC EN ALGUNOSPACENTES CON ASMA GRAVE

MEDICACION SINTOMATICA

BRONCODILATADORES AGONISTAS B2 ACCION CORTA(SALBUTAMOL, TERBUTALINA)

ALIVIO RAPIDO BROCOCONSTRICCION Y EXACERBACIONES AGUDASUSO LIMITADO , MENOR DOSIS

ANTICOLINERGICOS DE ACCION CORTA(BROMURO DE IPRATROPIO)

USO A LARGO PLAZO MENOR EFICACIA QUE LOS SABACORTO PLAZO AÑADIDO A SABA (ASMA AGUDA) REDUCE RIESGO DE INGRESO HOSPITALARIO

ANTI IgE (Omalizumab) ASMA alergica persistente grave