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Wieviel Sonographie braucht der Rettungsdienst?
Dr. med. Armin Seibel DEGUM-Kursleiter Stufe III
Stellv. Leiter Ak Notfallsonographie DEGUM/ÖGUM/SGUM Diakonie Klinikum Jung-Stilling - SonoSchool Siegen
In diesem Vortrag geht es darum, das Potential der sonographischen Bildgebung für die Präklinik zu beleuchten.Der Referent verfügt über mehr als 12 Jahre praktische Erfahrung in der präklinischen Anwendung der Sonographie.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Versorgung verbessern
durch Ultraschall?
Es gilt, die Frage zu konkretisieren, welchen Nutzen
Einsatz für die PV haben kann.Zu diesem Thema existieren kaum klinischen Studien, Studienlage ob der Heterogenität des Klientels dürftig.
Dr. A. Seibel, Siegen
Präklinische Notfallsonographie
Hämatothorax (FAST)
Hämoperitoneum (FAST)Cholelithiasis/
-cystitis
Harnaufstau/Steine Harnblasenfüllung
Kompressions- Venensonographie
(TVT)
Volumenstatus (VCI)
Herz (FEEL)
AAA
Pneumothorax (E-FAST)
PleuraergussLungenödem
Atemwegsmanagement
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Notfallsonographie als bildgebendes differentialdiagnostisches Verfahren für:-akuter Dyspnoe -Trauma -hämodynamischer Instabilität-weiteren NotfällenDas Schaubild zeigt aber das Ergebnis einer Untersuchung, nicht den Ausgangspunkt bei Eintreffen beim Patienten.
Dr. A. Seibel, Siegen
Präklinische Notfallsonographie
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Dyspnoe, Schock
SchockBauchschmerzen
Bauchschmerzen, Rückenschmerzen
Beinschmerzen
Schock, Bauchschmerzen, Rückenschmerzen
Schock
Dyspnoe, Schock
Dyspnoe, Schock
Dyspnoe
Dyspnoe
Ausgangspunkt eines RD-Einsatzes ist dagegen ein Symptom, dessen Ursache Klärung bedarf. Problematisch, da sehr oft unterschiedliche Pathologien in eine gemeinsame Symptomatik führen.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Crit Care Med 2004, 32: 1703
Diese Studie prüft den Nutzen der Ultraschalldiagnostik für die Notfallversorgung: ZNA-Patienten mit unklarer Hypotonie, Diagnostik mit und ohne Sono
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Jones A et al. Crit Care Med 2004, 32: 1703
Gruppe 1: Standardversorgung + SonoGruppe 2: Nur Standarddiagnostik
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Jones A et al. Crit Care Med 2004, 32: 1703
Numbers of viable diagnosis after 15 min
Reduktion der Anzahl möglicher Differentialdiagnosen
in der Erstversorgung
Ergebnis: durch Zusatzinformationen aus der fokussierten Sonographie ergibt sich eine sehr positive Reduktion der Anzahl möglicher Differentialdiagnosen.Nicht nur für ZNA gültig, das Ergebnis der Studie ist auch auf den präklinischen Bereich übertragbar.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Advanced Life Support
S. 785
Aussagen der aktuelle ERC-Leitlinien über Notfallsonographie (hier: Echokardiographie) erklären einen zweifelsfreien Nutzen für die Notfallversorgung, der sinnvollerweise dann auch so früh, wie möglich genutzt werden sollte, idealerweise bereits beim Erstkontakt.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Die Platzierung des Schallkopfs unmittelbar vor der Unterbrechung der Thoraxkompressionen zur Rhythmusanalyse ermöglicht es einem gut ausgebildeten Untersucher, Anlotungen und Bildschnitte innerhalb von 10 s zu erhalten.
Adult advanced life support Section 3 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
Fokussierte EchokardiographieIm den gleichen Leitlinien wird die Notfallsonographie als Bestandteil des ALS-Algorithmus in einer dezidierten Handlungsempfehlung beschrieben.Der Zeitslot von 10 sec. muss zwingend berücksichtigt werden, um uneffektiv lange No-Flow-Zeiten zu verhindern.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Kritik am präklinischen Einsatz
1. Kein zusätzlicher Therapie-verändernder Informationsgewinn durch Sonographie?
2. Zeitverlust in der Patientenversorgung durch Sonographie
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
FallbeispielFallbescheibung eines Patienten mit unterschätztem Thoraxtrauma im Betrieb, der auf dem Heimweg einen Kreislaufstillstand erlitt.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Campo dell Orto M et al. Clin Res Cardiol (2014)
(Beispielvideo)
Integration in den ALS FEEL-Konzept: Darstellung einer Perikardtamponade (hier nur Beispielvideo).
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Campo dell Orto M et al. Clin Res Cardiol (2014)
150 ml Blut aspiriert: ➡ ROSC
im RTW weitere 200 ml Blut aspiriert
Eintreffen ZNA: ➡ stabile Hämodynamik (70
bpm, RR 140/70)
Integration in den ALS
Outcome:
Fragen Sie sich selbst:1.Hätten Sie in einer solchen
Situation ohne bildgebenden Hinweis auf Verdacht eine Pericardiocentese durchgeführt?
2.Haben Sie schon einmal eine CPR erfolglos abgebrochen und hinterher nicht gewußt, woran der Patient gestorben ist?
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Kritik am präklinischen Einsatz
1. Kein zusätzlicher Therapie-verändernder Informationsgewinn
2. Zeitverlust in der Patientenversorgung durch Sonographie?
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Strategieänderung bei positivem Abdominalbefund
...der Therapie/Strategie am Unfallort: 30%
...des Zielkrankenhauses: 22%
...des Schockraummanagements: 92%
Sonographie auf die Versorgungsstrategie. Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit führte zu einer Veränderung der Vor-Ort-Entscheidung über das weitere Vorgehen.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Klinische Untersuchung (KU)KU incl. Sonographie
Eintreffen bis Untersuchungsende
Untersuchungsbeginn bis Eintreffen SR
7 min14 min
42 min
26 min
noch nicht publizierte Daten von F. Walcher, Magdeburg
Zeitmanagement am Einsatzort:Taumapatienten, deren pathologischer Abdominalbefund mit US erfasst wurde, kamen im Mittel 16 min früher im Schockraum an!! Erklärung: erst das, was wir sehen, gibt uns Entscheidungssicherheit.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Kritik am präklinischen Einsatz
1. Kein zusätzlicher Therapie-verändernder Informationsgewinn
2. Zeitverlust in der Patientenversorgung durch Sonographie
FALSCH
Jede
FALSCH
Sonographie reduziert mögliche Differentialdiagnosen durch Nachweis oder Ausschluss
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
B-Linien-Diagnostik
Vertikale Artefakte
von der Pleuralinie bis zum Ende des Bildes
folgen dem Lungengleiten
entstehen an ödematösen Interlobärsepten oder
B-Linien= Artefakt mit subpleuralem Ursprung, entsteht
mit hohem Impedanzunterschied,
Luft und Wasser der Fall. Vermehrte B-Linien weisen auf erhöhte subpleurale Flüssigkeitsmengen hin.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
COPD vs. Lungenödem
überwässertes Lungengewebe
Normalbefund oder COPD
Fragestellung: Differenzierung zwischen exaz. COPD und Lungenödem, oftmals durch altersbedingte Co-Morbiditäten erschwert.1.Bild: nur Lungengleiten, viele horizontal verlaufende sog. A-Linien als Hinweis auf ein gut belüftetes, trockenes Lungengewebe.2. Bild: viele vertikal verlaufende B-Linien, Artefakte, die subpleurale Flüssigkeit anzeigen
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Leitsymptom: akute Dyspnoe
72 jährige adipöse Patientin
seit Jahren bekannte COPD (Nikotin)
Belastungsdyspnoe
aktuell: progrediente Dyspnoe seit 8 Stunden
Anamnese
KlinikTachyarrhythmia absoluta (HF um 120/min)
hypertoner Kreislauf
Tachypnoe, verlängertes Exspirium
Berotec-Spray liet auf dem Tisch. Arbeitsdiagnose? Therapie?1. ß2-Sympatomimetikum i.v.+Steroide? 2. Lasix+Beloc? 3. beides?
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Leitsymptom: akute Dyspnoerechte Pulmo
linke Pulmo
Über beide Thoraxseiten zeigten sich homogen verteilte Multiple B-Linien, was somit im Kontext der Anamnese und Klinik die direkte Diagnose „kardiales Lungenödem“ erlaubt. Zeit bis zur Diagnosestellung: nach dem Hochfahren des Sonogerätes ca. 30 sec.
ß2-Sympathomimetikum iv, o.a. bronchodilatierende Medikation, statt dessen Schleifendiuretikum und ß-Blocker
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Leitsymptom: akute Dyspnoe
48 jährige Patientin
bekanntes allergisches Asthma
OSG-Fraktur rechts vor 3 Wochen
aktuell: progrediente Dyspnoe seit 2 Stunden
Anamnese
Kliniktachykarder Sinusrhythmus
hypertoner Kreislauf
thorakales Engegefühl
Notfallort ca. 20 min weg von der nächsten Klinik;Verdachtsdiagnose?
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Leitsymptom: akute Dyspnoe
Dringender V.a. Lungenembolie
apikaler 4-KB: deutliche RHB; Verdachtsdiagnose, die sich aus Anamnese, Symptomatik und Sonobild aufdrängte: Lungenarterienembolie! Therapie unter Berücksichtigung der langen Transportzeit: Vor-Ort-Lyse bei beginnender Instabilität und Transportpriorität, LE wurde in der Klinik bei wiederhergestellter hämodyn. Stabilität durch CT bestätigt.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Leitsymptom: Rückenschmerzen
Nachforderung durch RTW: P. mit Dyspnoe und starken Rückenschmerzen, bekannte COPD, verweigert Transport KU: wenig kooperativ, kaltschweißig, hypoton
Symptomatisches infrarenales BAA. Zusätzlicher Vorteil des Ultraschalls in dieser Situation: Ultraschallbild konnte auch den Patienten von der Dringlichkeit überzeugen.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
PneumothoraxdiagnostikFall: Sturz auf eine liegende Trittleiter, penetrierende Thoraxverletzung.Erstuntersuchung: AG auf der rechten Seite abgeschwächt, der P. selbst war dyspnoeisch (wegen Schmerzen, PTX oder Körpergewicht?), aber kreislaufstabil.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Pneumothoraxdiagnostik
Lungengleiten Ausschluß PTX
PTX-Ausschluss (Theorie): Lungengleiten an der untersuchten Stelle schließt PTX in diesem Bereich 100% aus. Unabhängig davon, ob auf dieser Seite ein abgeschwächtes AG, Krepitieren,
ist: an der untersuchten Stelle ist ein PTX ausgeschlossen!
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Pneumothoraxdiagnostik
Kein Lungengleiten
Ultraschall im Bereich PTX auf: man wird kein LG sehen, sondern eine unbewegte Pleuralinie, in dem Fall nur die Pleura parietalis. Fehlendes LG ist zwar kein Beweis für einen PTX, zeigt aber zumindest eine nicht normale Situation an.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Pneumothoraxdiagnostik
PTX-Nachweis Lungenpunkt
Pleuravisveralis
Pleuraparietalis
Lungenpunkt
Den Nachweis eines PTX gelingt in dem Bereich, in dem die noch nicht vollständig kollabierte Lunge in der Inspiration wieder bis an die innere Thoraxwand herankommt. Wird im Sonogramm als „Lungenpunkt“ bezeichnet, der als beweisend für einen PTX gilt.
Dr. A. Seibel, Siegen
Präklinische Notfallsonographie
Prandialer StatusMagenfundusvoll Magenantrumvoll
Magenantrumleer
Untersuchung zur Abschätzung eines Aspirationsrisikos: Darstellung des Magenantrums in einem paramedianen Longitudinalschnitt.
Dr. A. Seibel, Siegen
Sonographie im Notarztdienst
Zusammenfassung und Ausblick
Qualitätsverbesserung der präklinischen Versorgung bei sinnvoller Fragestellung
Point-of-Care Geräte (Aufgabe der Rettungsdienstorganisationen)
Absolute Notwendigkeit: strukturierte Ausbildung nach etablierten Konzepten.Geeigneten POC-Geräte sind vorhanden => Aufgabe der Rettungsdienstorganisationen, die Bereitstellung der Geräte in die Hand zu nehmen.
Sonographie im Notarztdienst
Weiterer Verlauf
Denn es ist besser, mit eignen Augen sehen als
mit fremden.
Martin Luther
Dr. med. Armin Seibel DEGUM-Kursleiter Stufe III
Stellv. Leiter Ak Notfallsonographie DEGM/ÖGUM/SGUM Diakonie Klinikum Jung-Stilling - SonoSchool Siegen