2

Botox-behandeling

De behandeling van kinderen met een cerebraleparese

Klinische toepassing van botulinetoxine A

Spastische hand bij kinderen met een cerebraleparese: Orthesebeleid

De behandeling van primaire traumatische patellaluxatie, tapeverband versus gips

De actieve neuro-osteo-arthropathie ofwelCharcotvoet bij diabetes patiënten

Lange termijn resultaten van Elastisch StabieleIntramedulaire Fixatie van femurfracturen bijkinderen

juni 2007Nummer 2Jaargang 17

6

9

12

16

20

28

VerbandIn dit Verband

Jaargang 17, juni 2007

Van de redactie 5Cor Gersen

De behandeling van kinderen met een cerebraleparese 6Hans Koppers

Informatiefolder Gangbeeldonderzoek 8

Klinische toepassing van botulinetoxine A 9J. Gerritsen, V.G. de Boer-Wilzing

Spastische hand bij kinderen met een cerebraleparese: Orthesebeleid 12Lucianne Speth, Anke Defesche

De behandeling van primaire traumatische patellaluxatie, tapeverband versus gips 16Joris J.W. Ploegmakers, Harm Boons, William Stappen,Marielle Keemers

VereniGingsNieuws 18Veranderingen in de contributie-inning, Joris Ruhe 18Vanuit de schoolbanken, René van der Lugt 19LOG actueel, René van der Lugt 19

De actieve neuro-osteo-arthropathie ofwelCharcotvoet bij diabetes patiënten 20F.J. Slim

GiGaGipslink 23Margreet Luger

HMSN en de gipsverbandmeester 24Maarten Haneveer

Chinees Gips 27

Lange termijn resultaten van Elastisch Stabiele Intra-medulaire Fixatie van femurfracturen bij kinderen 28Bas Vierhout, Christien Sleeboom,Ariaan Van Walsum, Daniël Aronson, Hugo Heij

Gipsdag 20 april 32

Inhoudsopgave

5

Jaargang 17, juni 2007

Van de redactie

5

Botuline toxine, beter bekendonder de merknaam Botox, isde laatste jaren zeer populairgeworden als ‘wondermiddel’tegen rimpels. Het is een natuur-lijk gif dat wordt gemaakt doorde bacterie Clostridium botuli-num en is voor zover bekendhet sterkste gif dat er is. Hetkan botulisme veroorzaken, eenziekte die ernstige verlammings-verschijnselen geeft. Toch zijninjecties met zeer kleine hoeveel-heden botuline toxine een veiligmiddel bij de behandeling vanonder andere:� overmatig zweten(hyperhidrose);

� spasticiteit, bijvoorbeeld bijinfantiele encefalopathie ofna een CVA / beroerte;

� diverse vormen van dystonie(een groep ziekten waarbij despierspanning in het lichaamte hoog is), zoals torticollisspasmodica, blefarospasme,schrijverskramp en spasmo-dische dysfonie;

� urine incontinentie, bijvoor-beeld door een overactieveblaas;

� rimpels.

Botuline toxine werkt als een soortspierontspanner. Het zorgt ervoordat de spier die geïnjecteerd wordtgeen signalen meer doorkrijgt vande aansturende zenuw. De spierverslapt daardoor.

Over behandeling van de onder-ste extremiteiten met Botulinebij kinderen met een CerebraleParese schreef Hans Koppers,gipsverbandmeester in de VUte Amsterdam een verhelderendartikel. Na botuline toxine behan-deling, chirurgische interventie

of in geval van stijfheid van depols- en vingerflexoren, kan eenvolaire nachtspalk voor rek vanpols- en vingerflexoren, aangewe-zen zijn. Rek van spastische en/ofstijve spieren kan nodig zijn voorverbetering van functie, eventueelna een interventie, ter verbetering

van cosmetiek of ter bestrijdingvan pijn en bevordering van dehygiëne bij een ernstige spastischehandfunctiestoornis. Over hetorthesebeleid aangaande boven-staande behandeling bij kinderenmet een Cerebraal Parese schrevenLucianne Speth, revalidatiearts enAnke Defesche, ergotherapeutehun artikel wat uitstekend pastbij het thema van deze uitgave.

De effecten van tonusafnamena injecteren met botulinetoxineworden verbeterd door de behan-deling te combinerenmet bijvoor-beeld spalktherapie en oefenthe-rapie. In het artikel: “ Klinischetoepassing van botulinetoxine A.”geschreven door J. Gerritsen enV.G. de Boer-Wilzing, wordt in-gegaan op het werkingsmechanis-me, de eventuele bijwerkingen,de injectietechniek en de combi-natie met andere behandeltech-nieken.

Als er geen reden is een operatieveingreep te plannen kan een patel-laluxatie conservatief behandeldworden met o.a. immobilisatiemiddels een loopkoker of meteen tapebandage. Om het ver-

schil te evalueren tussen beideconservatieve behandelingsmoge-lijkheden startte Joris Ploegmakers,assistent orthopedie in opleiding,een prospectief gecontroleerdetrial. Een tweeledig doel werdnagestreefd, enerzijds het inkaart brengen van instabiliteit,

pijn en re-luxatie na een jaar enanderzijds datgene wat de beidebehandelingsmethoden biedenaan patiëntencomfort en alge-meen dagelijks functioneren.

Tot 1990 was de voorkeursbe-handeling van femurfracturenbij kinderen tractie en/of eenheup spica gips. Verschillendemanieren werden gevonden omde hospitalisatieduur van dezekinderen te reduceren, bijvoor-beeld behandeling met een gips-broek, 1 tot 3 weken tractiegevolgd door een gipsbroek enmobiele thuistractie volgensBryant voor kinderen met eengewicht kleiner dan 20 kg.In 1990 werden de ElastischStabiele Intramedulaire Fixatie(ESIF) pennen in Nederlandgeïntroduceerd. De ESIF-pen,ook wel de “Prevot” pen of“Nancy” nail genoemd, werdontwikkeld in Frankrijk rond1979.

Bas Vierhout schreef een artikelnaar aanleiding van een onder-zoek:”lange termijn resultatenvan Elastisch Stabiele Intramedu-laire Fixatie van femurfracturen

bij kinderen” toegespitst op hetbeenlengte verschil en de hospi-talisatieduur.

Margreet Luger heeft het stokjevan de GIGaGipslinks van LenyUineken overgenomen. Namensde lezers en de redactie willen wijLeny bedanken voor haar inzet.

Het artikel HMSN vanMaartenHaneveer, gipsverbandmeester inTiel, vertoont zeker een correlatiemet het artikel over de Charcot-voet, omdat HMSN een verza-melnaam voor chronische vormvan erfelijke polyneuropathie is.Op een duidelijke wijze verteltMaarten wat dit ziektebeeldinhoudt en hoe de patiënt zijnziekte beleeft.

Tot slot wil ik uw aandacht vra-gen voor een interessant artikelvan Erik Slim, revalidatiearts inhet Mesos medisch centrum.Aan de hand van vier praktijk-voorbeelden van het multidisci-plinaire spreekuur voor diabetes-patiënten met voetproblemen,in het Academisch MedischCentrum, wil hij de diagnostieken de behandeling van de actieveneuro-osteo-arthropathie,eenspecifieke voetprobleem bij dia-betespatiënten, met u bespreken.

Ik wens u veel leesplezier!

Namens de redactie,Cor Gersen

Botuline toxine gaat verderdan een strak behangetje

nummer thema verschijningsdatum sluitingsdatumartikelen sluitingsdatumadvertenties3 2007 Klompvoet 21 september 2007 14 augustus 2007 21 augustus 20074 2007 Open uitgave 14 december 2007 7 november 2007 14 november 20071 2008 Afstudeer scripties 1 april 2008 21 februari 2008 7 maart 20082 2008 De schouder 13 juni 2008 23 april 2008 22 mei 2008

6

in dit Verband

>>

EtiologieCerebrale Parese (CP) is de bena-ming van een groep aandoeningenwaarbij sprake is van stoornissenin de bewegingen of de houdingten gevolge van beschadiging vande delen van de hersenen die despieren aansturen. Deze hersen-verlamming kan worden veroor-zaakt door een ontwikkelings-stoornis of een hersenletsel dattijdens de zwangerschap, beval-ling of vlak na de geboorte op-treedt. De belangrijkste factorbij het ontstaan van CP is pre-maturiteit in combinatie meteen te laag geboortegewicht.Andere oorzaken zijn een hersen-bloeding, een tekort aan zuur-stoftoevoer naar de hersenen enhoofdletsel tijdens of kort na degeboorte. Het is een blijvendeaandoening en de meest voorko-mende oorzaak van motorischebeperkingen bij kinderen enkomt ruwweg bij 2 per 1000levend geboren baby’s voor. Decerebrale bewegingsstoornis uitzich op veel verschillende manie-ren, waarbij er ook combinatiesvan uitingsvormen mogelijk zijn.Spastische parese is een van dievormen. Deze abnormale spier-spanning komt vooral voor wan-neer iemand van plan is iets tegaan ondernemen, met iets bezigis, bij opwinding of andere emo-ties. Spasticiteit is snelheidsaf-hankelijke weerstand.

Bij partieel bewegen van eenledemaat, neemt de spasticiteittoe.

C.P. kan worden ingedeeld naarhet type bewegingsstoornis ende lokalisatie van de motorischestoornis:1 Spastische Parese: houding-en bewegingsafhankelijketonusregulatestoornis� unilateraal(enkelzijdig):

hemiparese (een spastischverlamde been/voet en/ofarm/hand). Deze kinderenkunnen doorgaans geheelzelfstandig functioneren enlopen.

� bilateraal(dubbelzijdig):diplegie (alleen de benenzijn aangedaan of de benenzijn meer aangedaan dande armen) Deze kinderenkunnen vaak wel korteafstanden lopen, maarkunnen voor langereafstanden of buitenshuiseen rolstoel nodig hebben

� tetraparese, voorheen qua-driplegie genoemd (beidearmen en beide benen zijnaangetast) Deze kinderenkunnen niet zonder hulplopen of zitten.

2 Diskinetische Parese:onwillekeurige bewegingen(bewegingsonrust), ook inrust.

3 Atactische Parese: gekenmerktdoor een onzekere gang enbalansstoornissen, veroorzaaktdoor een gebrekkige samen-werking van de spieren.

Ad 1. Bij een spastische parese iser een grote diversiteit aan spier-functiestoornissen aanwezig:� stoornissen in de spieractivatie:parese, toegenomen vermoeid-heid van spieren, afname vanselectiviteit en handigheid vanbewegen, spasticiteit, hyperre-flectie en abnormale reflexen.

� stoornissen in spierstijfheid:hypertonie (continue activatievan een spier)

� stoornissen in spierlengte: spier-verkorting (neurogene stoornis).Deze heeft de neiging totrecidiveren zolang het kindnog groeit.Jonge spieren die groeiendienen zoveel mogelijk ont-spannen te zijn.

De Botulinetoxine behan-delingIntramusculaire injectie metBotulinetoxine A (BTX) wordensinds 1990 in toenemende matetoegepast bij de behandeling vankinderenmet eenCerebrale Parese.Het gaat hierbij om minusculehoeveelheden. Het principe vande behandeling is dat de flexorenverzwakt worden door injectiemet BTX-A en een spierrekkings-

programma en dat de extensorenversterkt worden door gerichtetraining en extensie ondersteu-nende orthesen. De behandelingis gericht op het behalen vanfunctionele vooruitgang, of hetvoorkómen van functionele ach-teruitgang en orthopedischedeformaties, totdat operatievebehandeling mogelijk is.Aanleiding voor behandelingkan zijn:� het ontstaan van spierverkor-tingen (flexiecontracturen) dierisico geven op functioneleachteruitgang of decubitus bijgebruik van een orthese.

� het stagneren van de opbouwvan loopvaardigheid of hand-vaardigheid door spasticiteit.

� het simuleren van het effectvan operatieve peestransposi-ties of spierverlenging.

� bestrijding van pijnklachtenten gevolge van spasticiteit.

De behandelingwordt poliklinischverricht. Bij jonge kinderen enmoeilijk toegankelijke spierenwordt deze onder narcose uitge-voerd. Vooraf is een uitgebreideganganalyse gemaakt, waarbijhet looppatroon in kaart wordtgebracht en duidelijk wordt welkespieren in welke fase van het loop-patroon overmatig actief zijn.Alleen deze spieren worden selec-

Hans Koppers

De behandeling van kinderen met eencerebrale parese

Op de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VUMC in Amsterdam vindt de behandeling plaats van kinderenmet een Cerebrale Parese o.l.v. Prof. J. Becher. Cerebrale Parese bij kinderen is een houding-/bewegingsstoorniswaarvan de basis ligt in een beschadiging van de hersenen. Dit uit zich ondermeer in spasticiteit van met namede ledematen. De behandeling is gericht op het verbeteren van het looppatroon, waardoor het kind zo optimaalmogelijk kan functioneren. Hoewel de oorzaak van de spasticiteit niet kan worden weggenomen, kan wel gezorgdworden dat het kind hiervan zo min mogelijk hinder heeft tijdens zijn ontwikkeling. Het behandelplan omvatde toediening van Botulinetoxine intramusculair, redressiegips behandeling, intensieve fysiotherapie (4 tot 5 maalper week), het uitvoeren van spierrekkingsoefeningen en het aanmeten van redresserende orthesen. In een aantalgevallen wordt een peestranspositie, spierpees verlenging, osteotomie of arthrodese uitgevoerd. Bij deze aanpakwerken in het VUMC revalidatiearts, fysiotherapeut, orthopedisch chirurg, orthopedisch instrumentmaker enook de gipsverbandmeester nauw samen.

>>

7

Jaargang 17, juni 2007

>>

tief met Botulinetoxine behandeld.De spier wordt gelokaliseerd doordeze te puncteren met een dunnenaald. Door het uitvoeren vaneen beweging in het gewrichtwaarover deze spier werkt, kanmen de positie van de naald con-troleren. Voor een goed effectmoet de Botulinetoxine zoveelmogelijk over de spieren wordenverdeeld, met soms per spiermeerdere injecties.Botulinetoxine hecht zich nade injectie heel specifiek aan deneuromusculaire synaps, d.w.z.de plaats van prikkeloverdrachttussen zenuwvezeltjes en de spier.Na enkele uren tot dagen ont-staat een blokkade van de afgiftevan neurotransmitters. Omdater minder signalen meer de spiergaan, ontstaat een verlamming ofeen verslapping; Hierdoor neemtde spasticiteit af of verdwijnt.Dit effect is maximaal na enkeledagen (0-14 dagen) en houdt 2-3maanden aan. Hierna herstelt defunctie van de zenuw omdat ernieuwe takjes uitgroeien naar despier, die weer normaal functio-neren.Met de loopanalyse (zie foto 1)is het mogelijk gegevens vanvóór en na de behandeling tevergelijken.

foto 1

Botulinetoxine behandelingtegen (progressie van) spierver-kortingen heeft vooral effect inde periode voor de start van depuberteitsgroei en zal regelmatig(1 maal per 6 tot 12 maanden)terugkeren. Het effect neemt afmet de leeftijd, waarschijnlijkdoordat de orthopedische defor-maties (ossale deformaties en/ofspierverkortingen) in de tijd toe-nemen.

ClassificatieDe ernst van de aandoening bijdeze kinderen wordt weergege-ven met het GMFCS (Grossmotor function classificationsystem):� klasse 1: alleen belemmeringin hogere grofmotorische vaar-digheden (rennen, springen,hinkelen).

� klasse 2: lopen zonder hulp-middelen, belemmering bijhet lopen buitenshuis en inde woonomgeving.

� klasse 3: lopen met hulpmid-delen, belemmeringen bij hetlopen buitenshuis en in dewoonomgeving.

� klasse 4: zelf voortbewegenmet belemmeringen: kinderenworden vervoerd of gebruikeneen handbewogen of elektrischerolstoel.

� klasse 5: zelf voortbewegen isernstig belemmerd, zelfs metgebruik van hulpmiddelen.

De begrippen parese en plegieworden door elkaar gebruikt.Bij een Parese is er sprake vaneen verzwakking en bij een plegieis er sprake van een verlammingvan de spier. Bij C.P. is er sprakevan onwillekeurige spieractiviteiti.p.v. volledige verlamming.

RedressiegipsOp onze gipskamer is een spe-ciaal spreekuur voor kinderendie in aanmerking komen vooreen onderbeenloopgips. Hierwordt 2 weken na de botuline-behandeling, wekelijks, gedu-rende 2-3 weken, een redressie-gips aangemeten. Het gips wordt,afhankelijk van de mate vanspasticiteit, soms onder behoor-lijke weerstand aangelegd.

Belangrijk hierbij is dat de tebereiken redressiestand zoveelmogelijk wordt aangegeven voor-dat het gips wordt aangelegd.

Daartoe is het noodzakelijk ommet twee gipsverbandmeesterste werken, waarbij de een destand waarborgt en de anderhet gips aanlegt. (zie foto 3)

foto 3

De standDe knie wordt maximaal geflec-teerd, waardoor de M.Gastroc-nemius zoveel mogelijk ontspan-nen is en maximale dorsaalflexiein het enkelgewricht bereikt kanworden. Demalleoli, de voorzijdevan het onderbeen en benigestructuren waar veel druk wordtverwacht, worden met vilt extragepolsterd. Om een goede redres-sie te bereiken, wordt eerst deenkel met gips in de juiste standgezet en de spitsstand van deenkel gecorrigeerd. Afhankelijkvan de deformiteit wordt ook devarus- of valgusstand (zie foto 4)van de calcaneus en pro- of supi-natie van de middenvoet gecorri-geerd.

foto 4

Daarna wordt een stevig teen-plateau aangelegd, waarbij ookde voorvoetcorrectie plaatsvindt.De redressiemoet voorzichtig wor-den opgebouwd, waarbij wel eencorrectie dient plaats te vinden.

RekspanningVooral de eerste dagen na hetaanleggen van het redressiegipszal er rekspanning optreden, diebij het vorderen van de week af-neemt. Overdag, met afleiding,zijn de klachten meestal minderdan gedurende de nacht. Somsis aanvullende medicatie nodig(Diazepam) als pijn of spier-kramp de slaap verstoort.

In deze periode vindt ook 3-5 xper week gedurende 45 tot 60minuten intensieve fysiotherapieplaats.

VerwekingOp plaatsen waar de tegendrukvan het gips groot is (m.n. bijMT 1 en 5) kan verweking vande voetzool voorkómen wordendoor een laagje kalkgips onderde kunststof aan te leggen.

Indien de enkel in het gips nogin spits staat, wordt een viltlaagonder de hak in de schoen gelegdom een 0 graden steunvlak tecreëren. Bij overstrekken van deknie in de standfase zal een viltonder de hak moeten wordengegeven. Bij een dorsaalflexie-stand in de enkel zal dit viltonder de voorvoet komen, om tevoorkomen dat de knie gebogenblijft in de standfase. De loop-schoen heeft een harde, vlakkezool om te voorkomen dat hetkind op de tenen gaat lopen.

Hoelang redresserenAls de enkel passief met gestrekteknie in 0 graden of lichte dor-saalflexie komt, kan de gipsbe-handeling gestopt worden.Hierna kan weer overgegaanworden op de (soms tussentijdsopnieuw aangemeten) orthese.(Zie foto 5 en 6)

8

foto 5 foto 6

ConclusieDe behandeling van spastischekinderen is een multidisciplinairebehandeling en de gipsverband-meester heeft bij de toepassingvan redressie-loopgipsen voorspierverlenging van met name deM. Gastrocnemius een belangrijkaandeel. De effectiviteit van hetbehandelprogramma is inmiddelsaangetoond.

Literatuur1 Meihuizen – De Regt MJ, De Moor JMH,

Mulders AHM. Kinderrevalidatie 2003;253-300

2 Becher JG. Botulinetoxine behandelingbij kinderen met een Cerebrale Parese2004

3 Scholtes VA, Dallmeijer AJ, Knol DL,Speth LA, Maathuis CG, Jongerius PH,Becher JG. Effect of MultilevelBotulinum Toxin A and ComprehensiveRehabilitation on Gait In Cerebral Palsy2006

4 Becher JG. Kinderrevalidatie uit dekinderschoenen 2005

in dit Verband

Hans Koppers,gipsverbandmeesterVumc-Amsterdame-mail: j.Koppers20@chello.nl

Beste ouders en kinderen,U krijgt een uitnodiging voor het maken van een gangbeeld onder-zoek bij uw zoon/dochter. Het onderzoek is door de revalidatieartsaangevraagd met als doel aanvullende informatie te verkrijgen overhet looppatroon van uw kind. Het onderzoek vindt plaats in……...De revalidatiearts en een fysiotherapeut zijn hierbij aanwezig.Het onderzoek duurt ongeveer 1 uur.De revalidatiearts zal eerst met U spreken over welke vragen U opdit moment hebt wat betreft de loopvaardigheid van uw kind enover het effect van de behandeling tot nu toe. Daarna zal hij eenlichamelijk onderzoek verrichten bij het kind. Hierna wordt hetgangbeeld onderzoek verricht.

Wat is een gangbeeldonderzoek:Een gangbeeld onderzoek is een onderzoek waarbij tegelijkertijdeen video-opname en een EMG (electromyografie) gemaakt wordtvan het lopen.Een EMG is een opname van de elektrische activatie van een spier.Spieractivatie wordt gemeten door elektrodes die op de huid wordengeplakt. De elektrodes worden geplakt op een aantal beenspierenen met draadjes verbonden met een klein kastje. Dit kastje draagthet kind tijdens het lopen met een band om zijn rug. Als dit tezwaar is loopt U even mee om het kastje te dragen.Dit onderzoek doet geen pijn. Het verwijderen van de elektrodesvoelt aan als het verwijderen van een kleine pleister, sommige kinderenvinden dat wel vervelend.Het kind wordt gevraagd om een afstand van 10 meter heen enweer te lopen naar de kamera in een eigen tempo( zie fig. 1 ). Erworden meerdere opnames gemaakt, zowel blootsvoets als metschoenen aan. Wanneer het kind bij het lopen gebruik maakt vanspeciale schoenen, spalken of van een hulpmiddel zoals stokken ofrollator wordt ook een opname gemaakt van het lopen met dezehulpmiddelen.

Omhet lopen goed te kunnen beoordelen is het belangrijk om ookde rug en heupen goed te kunnen zien. Voor oudere kinderen is hetvaak prettiger om een korte sportbroek en een hemdje aan te doendan om in hun ondergoed te lopen. Dezemogen niet te los zitten.

Belangrijk!Vertel aan uw kind van tevoren wat er gaat gebeuren en wat vanhem verwacht wordt.

Wat neemt U mee:� De schoenen waar uw kind het meeste op loopt. Eventueel

ook nieuwe schoenen die nog bekeken moeten worden� Alle loop hulpmiddelen, dus aangepaste/orthopedische

schoenen, loopspalken, stokken, rollator, enz.� Een topje of een strak hemdje en een strakke korte sportbroek

De week na de opname zal de revalidatiearts het gangbeeldonderzoek verder uitwerken. De bevindingen worden bij devolgende controle met U en uw kind besproken.Heeft U nog vragen neem dan contact op met de revalidatiearts.e-mail: b.yvanyi@vogellanden.nl

In revalidatiecentrum Vogellanden te Zwolle is een informatiefolder ontwikkelddoor dr. B. Yvanyi met betrekking tot het gangbeeldonderzoek

Informatiefolder Gangbeeldonderzoek

9

Jaargang 17, juni 2007

Klinische toepassing van botulinetoxine A

J. Gerritsen,V.G. de Boer-Wilzing

Botulinetoxine heeft zich in relatief korte tijd een onmisbare plaats verworven in de behandeling van spasticiteiten dystonie. Ondanks het feit dat het een zeer potentieel toxine is, zijn er vrijwel geen bijwerkingen die optredenbij behandeling. De effecten van tonusafnameworden verbeterd door de behandeling te combinerenmet bijvoorbeeldspalktherapie en oefentherapie. In dit artikel wordt ingegaan op het werkingsmechanisme, de eventuele bijwerkingen,de injectietechniek en de combinatie met andere behandeltechnieken.

InleidingBotulinetoxine A is het meestpotente biologische vergif datbekend is. Zeer kleine hoeveel-heden gif kunnen een fatale aan-doening veroorzaken met ver-lammingsverschijnselen bekendstaand als botulisme. Het toxinewordt geproduceerd door de bac-terie Clostridium Botulinum. In1822 werd door de Duitse artsJustinus Kerner de mogelijkheidbeschreven het botulinetoxine tegebruiken als medicament. Hijheeft nooit kunnen vermoedendat anno 2007 het botuline-toxine A wereldwijd bekend isgeworden door de toepassing inde cosmetische industrie waarhet gebruikt wordt om rimpeltjesin het gelaat te verdoezelen. Deeerste beschrijving van botuline-gebruik als medicament dateertuit 1973. De Amerikaanse oog-arts Alan Scott gebruikte toende botuline voor de behandelingvan scheelzien. Sindsdien heefthet aantal aandoeningen waar-voor botulinetoxine geïndiceerdis zich in hoog tempo uitgebreid.Op dit moment is botulinetoxinevoor de volgende aandoeningengeïndiceerd: focale dystonieen,tremoren, hemifaciale spasmen,focale spasticiteit, ophtalmologi-sche aandoeningen, autonomeaandoeningen, pijn en last butnot least rimpels. De eerste be-schrijving van de behandelingvan spasticiteit met botuline-toxine A stamt uit 1989 1.

Het werkingsmechanismevan botulinetoxineDe farmacologische werking vanbotulinetoxine bestaat uit hetblokkeren van de acetylcholine-afgifte door de zenuwen betrok-ken bij de neuromusculaire over-

gang. Voor geleiding van eenprikkel van de zenuw naar despier is het vrijkomen van acetyl-choline in de neuromusculaireovergang noodzakelijk andersontstaat er als het ware kortslui-ting tussen de zenuw en de spier.Het botulinetoxine bestaat uiteen lichte en een zware keten.De lichte keten is het toxischegedeelte van het molecuul, dezware keten is verantwoordelijkvoor het vervoer van de lichteketen naar zijn werkingsplaats.In vier fasen zorgt het botuline-toxine ervoor dat het vervoer vanvesikels gevuld met acetylcholinein de presynaptische zenuwuit-einden naar de presynaptischemembraan geïnactiveerd wordt.Naast de werking in de neuro-musculaire overgang, heeft bo-tulinetoxine zowel effect op deautonome pre- en postganglio-naire synapsen als op gebiedenin de hersenen zoals de hippo-campus en de kleine hersenenen op de Renshaw cellen in hetruggenmerg. Hierdoor kan ver-klaard worden dat botuline ookeffectief kan zijn bij de behande-ling van pijn en bij hypersecretievan de zweetklieren of de speeksel-klieren. 2,3,4

Botuline kent 7 verschillendeserotypes: A tot en met G.Alleen de types A, B en E ver-oorzaken botulisme bij de mens.Voor de behandeling van spasti-citeit en de andere indicatieswordt voornamelijk gebruikgemaakt van het botulinetoxineA. De werking van botuline-toxine treedt in na 1 tot 4 dagen.Door de motoraxonen wordende neuromusculaire overgangengeregenereerd, waardoor heteffect na 2 tot 6 maanden

verdwenen is en de behandelingherhaald dient te worden.5

De meest gebruikte botulinesin Nederland zijn Botox® enDysport®.

BijwerkingenBotulinetoxine kent zeer weinigbijwerkingen, die bovendienreversibel zijn. Bijwerkingendie op korte termijn kunnenoptreden zijn: overmatige spier-zwakte in de behandelde spierdoor overdosering, spierzwaktevan aangrenzende spieren tengevolge van spreiding van debotulinetoxine, lokale pijn,hematoomvorming en het op-treden van lichte koorts metgriepachtige verschijnselen.Daarnaast dient rekening ge-houden te worden met het feitdat rekking van langdurig geïm-mobiliseerde spieren rupturentot gevolg kan hebben. Antistof-vorming waardoor de effectiviteitvan botulinetoxine afneemt komttegenwoordig vrijwel niet meervoor omdat botulinetoxine in eensteeds zuiverder vorm geprodu-ceerd kan worden. Onderzoekenin de jaren 90 komen tot de con-clusie dat antistofvorming optradbij patiënten die gemiddeldvaker geïnjecteerd werden, envaker een booster injectie 2 tot3 weken na de eerste injectieontvingen, en met hogere dose-ringen werden behandeld 6.Ondanks de relatief hoge dose-ringen gebruikt in de spasticiteit-behandeling ziet men geen onge-voeligheid ontstaan. De behan-deling dient er wel op gericht tezijn dat men in 1 keer de injec-ties geeft in de spieren die menwil behandelen, mochten er dantoch nog andere spieren zijn dieook mee behandeld zouden moe-

ten worden, moet men wachtentot de volgende behandelsessiena ongeveer drie maanden omdie spieren mee te pakken en nietkort na de eerste behandelsessieom ongevoeligheid daarmee tevoorkomen.

InjectietechniekenOm er zeker van te zijn dat mende juiste spier treft wordt gebruikgemaakt van injecties onder geleidevan EMG of elektrostimulatie.Bij elektrostimulatie wordt despier vanuit de punt van de naaldelektrisch gestimuleerd, waar-door contractie plaatsvindt indeze spier. Wanneer men er inslaagt bij minimale stroomsterkteeen maximale contractie van despier te bewerkstelligen zit menin de spier ter hoogte van demyo-neurale zone en is de werkingvan botulinetoxine het meestoptimaal. Een andere benade-ringswijze is de spier te lokalise-ren met behulp van echografie;door de naald onder de trans-ducer van het echoapparaat inte brengen kan men exact zienof men in de goede spier zit.Het nadeel is dat men niet weetof men in de buurt van de myo-neurale overgang zit. Een voor-deel is dat het voor de patiëntminder belastend is omdat hetin tegenstelling tot elektrostimu-latie een pijnloze techniek is.

Combinatie met anderebehandelvormenDe behandeling met botuline-toxine wordt in de praktijk vaakaangevuldmet andere therapieën,zoals fysiotherapie, spalken oforale medicatie. In een onder-zoek van Reiter et al werd het

>>

10

in dit Verband

effect van een combinatiethe-rapie met botulinetoxine in dekuitmusculatuur en het tapenvan de voet in de gewenste standvergeleken met botulinetoxineals monotherapie bij de behande-ling van een spastische spitsvoet.Hierbij werd aan de groep metde combitherapie een lageredosering botulinetoxine gegevendan aan de groep met de mono-therapie. De conclusie van ditonderzoek was dat een lageredosering botulinetoxine in com-binatie met tapen van de enkelhetzelfde effect heeft als de hogeredosering zonder tapen 7. Ook isgebleken dat de combinatie metkortdurende elektrostimulatie deeffectiviteit van botulinetoxineverhoogt 8. Uit een eigen retro-spectief follow-up onderzoeknaar de behandeling van spastici-teit bij patiënten na een beroerteblijkt de effectiviteit significantbeter te zijn wanneer de behan-deling gecombineerd wordt metfysiotherapie. De behandelingmet botulinetoxine heeft zijnwaarde bewezen bij de behande-ling van spasticiteit. De effectenzijn groter op het niveau vanstoornissen dan op het functio-nele niveau 9,10. Functionele ver-betering zien we slechts bij diegroep patiënten die een zeermildespasticiteit hebben in een kleinomschreven gebied zoals eenflexiespasme van de eerste drievingers, door zeer lokaal met

botulinetoxine te behandelen,kan dan een verbeterde grijp-functie gerealiseerd worden.Ook wanneer de actieve functieniet verbeterd kan worden is hettoch zinvol te behandelen, zodatde passieve functie verbeterd.Wanneer er bijvoorbeeld eendwangstand van de pols in flexieis, kan de opheffing van die stander toe bijdragen dat de patiëntmakkelijker gekleed kan wordenen is er minder pijn bij hulp,hetgeen de kwaliteit van levenvoor de patiënt zeker positiefbeïnvloedt. Een andere belang-rijke groep die voor behandelingmet botulinetoxine in aanmer-king komt is de patiënt met eenfocale dystonie en dan vooralde patiënten die aansluitend aaneen chronisch regionaal pijnsyn-droom type I een dystonie ont-wikkelen. De dystonie die daar-bij ontstaat, is krampend vanaard en veroorzaakt heftige pijn.Met botulinetoxine is in velegevallen een goede ontspanningte verkrijgen. Ondersteuning vanhet effect met spalken verbetertde resultaten. Waarbij men welmoet bedenken dat een spalkniet te veel correctie mag gevenvan de afwijkende stand van deextremiteit, omdat te grote tegen-druk bij dystonie juist weer dedystonie opwekt. Veel patiëntenmet dystonie kunnen hun kram-pen enigszins beteugelen doorde antagonisten van de dystone

musculatuur aan te spannen.(geste antagonistique).

De ware indicatiesDe behandeling met botuline-toxine heeft een grote vluchtgenomen en heeft een vasteplaats verworven in de behan-deling van spasticiteit. Zoalsmet vele nieuwe behandelvor-men dreigde er een oneindigelijst van indicaties te ontstaan,zo langzamerhand kristalliserende ware indicaties zich uit.Gebleken is dat de effectiviteitvan de behandeling met botuli-netoxine verbeterd wordt doorcombinatietherapieen. Spalk-therapie neemt naast de oefen-therapie daar een belangrijkeplaats in.

Literatuur1 Das TK & Park DM. Effect of treatment

with botulinum toxin on spasticity.Postgrad Med J 1989; 65 (762): 208-210

2 Hagenath R, Benecke R, Wiegand H.Effects of Type a botulinum toxin onthe cholinergic transmission at spinalRenshaw cells and on the inhibitoryaction at Ia inhibitory interneurons.Naunyn Schmiedeber’s Archives ofPharmacology 1978; 299: 267- 272.

3 Gundersend CB, Howar BD. The effectsof botulinum toxin on acetylcholinemetabolism in mouse brain slices andsynaptosomes. Journal ofNeurochemistry 1978; 31: 1005- 1013.

4 Black J, Dolly J. Selective localization ofacceptors for botulinum neurotoxin Ain the central and peripheral nervoussystems. Neuroscience 1987; 23: 767-779

5 Rosetto O, Montecucco C. How botuli-num toxin works. In: Moore P,Naumann M, editors. Handbook of

botulinum toxin treatment. Oxford:Blackwell Science Ltd; 2003.

6 Green P, Fahn S, Diamond B.Development of resistance to botuli-num toxin type A in patients with torti-collis. Movement Disorders 1994; 9:213- 217.

7 Hesse S, Reiter F, Konrad M, Jahnke MT.Botulinum toxin type A and short termelectrical stimulation in the treatmentof upper flexor spasticity after stroke:a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Clin Rehabil 1998; 12:381-388.

8 Bakheit AM, Sawyer J. The effects ofbotulinum toxin treatment on associa-ted reactions of the upper limb onhemiplegic gait, a pilot study. DisabilRehabil 2002; 24: 519-522.

9 Zuber M, Sebald M, Bathien N, Recondode J, Rondot P. Botulinum antibodies indystonic patients treated with type Abotulinum toxin: frequency and signifi-cance. Neurology 1993; 43: 1715-1718.

10 Kuijk van AA, Geurts ACH, Bevaart BJW,Limbeek van J. Treatment of upperextremity spasticity in stroke patientsby focal neuronal or neuromuscularblockade: a systematic review of theliterature. J Rehabil Med 2002; 34: 51-61.

J. GerritsenRevalidatiearts,Isala KliniekenPostbus 10400, 8000 GKZwolleTel. 038- 4245648e-mail: j.gerritsen@isala.nl

V. G. de Boer-WilzingAIOS revalidatiegeneeskunde,Isala Klinieken/revalidatie-centrum de Vogellandenp.a. Postbus 10400, 8000 GKZwollee-mail:v.deboer@vogellanden.nl

1a: botulinetoxine hecht zich aan externemembraan cholinergische zenuwuiteinde. 1b: door middel van endocytose dringt het botulinetoxine in de zenuw.

11

Jaargang 17, juni 2007

1c: botulinetoxine blokkeert het vrijkomen van het acetylcholine

1d: na verloop van tijd vindt reinnervatie plaats door middel van sprouting

1e: een nieuwe neuromusculaire verbinding is na ongeveer 3 maanden

ontstaan, het effect van botulinetoxine is opgeheven.

12

in dit Verband

Spastische Hand bij Kinderen met eenCerebrale Parese: Orthesebeleid

Lucianne SpethAnke Defesche

Functie is essentieelHet is van belang om onderscheidte maken tussen het beleid bij dekinderenmet een unilaterale hand-functiestoornis, de kinderen meteen spastische hemiparese, die dehand als ondersteunende handgebruiken, en de kinderen, diebimanueel aangedaan zijn. Ditzijn vaak de kinderen met eenspastische tetraparese, die tevenseen gestoorde romp- en zitbalanshebben, en waarbij het van belangis om één zo functioneelmogelijkehand te hebben, bij voorbeeld omde elektrische rolstoel te besturenof om communicatie apparatuurte bedienen.

Soorten orthesesAfhankelijk van doel en functieworden verschillende soortenortheses voorgeschreven.Wanneerer bijvoorbeeld een hinderlijkeadductie van de duim aanwezigis, kan een duimabductiespalkjetot verbetering van functie enbimanuele vaardigheden leiden.

Een dorsale polsextensiespalkkan in geval van lichte spasticiteitde grijpfunctie verbeteren. Eenvolaire polsextensie/duimabductiespalk is nodig bij ernstigere vor-men van spasticiteit om de standvan de pols en de duim te kun-nen corrigeren. Nadeel hiervanis, dat de sensibele feedback bijbetasten en grijpen verloren gaat.Na botuline toxine behandeling,na chirurgische interventie of ingeval van stijfheid van de pols- envingerflexoren, kan een volairenachtspalk voor rek van pols- envingerflexoren, aangewezen zijn.Rek van spastische en/of stijvespieren kan nodig zijn voor ver-betering van functie, eventueelna een interventie, ter verbeteringvan cosmetiek of ter bestrijdingvan pijn en bevordering van dehygiëne bij een ernstige spastischehandfunctiestoornis.

CBO richtlijnIn de CBO richtlijn behandelingvan kinderen met een spastische

Cerebrale Parese hoofdstuk 4.4effect van orthesen op ROMkracht en tonus (www.CBO.nl),wordt aangegeven, dat er eenniveau C bewijs is, dat minimaal6 uur per etmaal passieve rekafname van de Range of Motion(ROM) van de m. triceps suraevoorkomt2. Met betrekking tothet gebruik van armortheses(elleboog en pols) vonden zijgeen relevante studies. In hoofd-stuk 6.3 “wat is de meerwaardevan ortheses bij de behandelingvan kinderen met een spastischeCP op vaardigheidsniveau vande hand?” wordt als aanbevelinggegeven dat ortheses gegevenkunnen worden afhankelijk vanhet beoogde vaardigheidsniveauvan de hand en dat deze de oefen-therapie kunnen ondersteunen.

LiteratuurHam-Kok beschrijft de meer-waarde van het gebruik vanhandspalken bij kinderen metCP als aanvulling op de neuro-

developmental treatment (NDT)in Nederland3. Ozer en anderenbeschrijven recent een prospectievestudie waarin neuromusculaireelektrostimulatie, dynamischeorthese behandeling, beiden éénuur per dag, en een combinatievan beiden, met elkaar vergelekenwordt4. De kinderen in de com-binatiegroep toonden significanteverbetering in kracht, op deMelbourne assessment5 en inde Zancolli classificatie6. Diteffect hield echter slechts tweemaanden na stoppen van de be-handeling aan. Wilton beschrijftin een overzichtsartikel over gips-en orthesebehandeling, en fysio-therapie en ergotherapie bij CPkinderen met een handfunctie-stoornis een vijftal handfunctie-stoornissen en de daarbij benodig-de interventie7. Ook zij benadrukthet gebrek aan bewijsvoeringdoor middel van clinical trialsvoor deze behandelmodaliteiten,mede veroorzaakt door de diver-siteit aan handfunctieproblemenbij kinderen met CP.

ClassificatieJuist om helderheid te scheppenin deze diversiteit van handfunc-tieproblemen bij kinderenmet eenspastische CP is het van belang deernst van de handfunctiestoorniste classificeren. Een veel gebruikteindeling is die van Zancolli, eenhandchirurg (zie fig. 1)6. Om deafwijkende stand van de duim bijde spastische hand te rubricerenwordt gebruik gemaakt van deindeling volgens House: Housetype I: metacarpale adductie defor-miteit, House type II: metacarpaleadductie and flexie deformiteit,House type III: metacarpaleadductie and hyperextensie

Ongeveer 80-90% van de kinderen met een Cerebrale Parese (CP) heeft een spastische bewegingsstoornis,daarnaast komt de dyskinetische (9%) en de atactische (2%) bewegingsstoornis voor1.In dit artikel wordt ingegaan op het orthesebeleid bij kinderen met een spastische handfunctiestoornis.

Figuur 1. Schematisch overzicht van het grijp- en loslaatschema volgens Zancolli: (a) patroon I waarbij actieve extensie

van de vingers mogelijk is bij minder dan 20º palmairflexie (hoek A) van de pols; (b) actieve vingerextensie is alleen

mogelijk bij meer dan 20º palmairflexie van de pols. Bij patroon II kunnen twee typen onderscheiden worden al naar

gelang met geflecteerde vingers actieve dorsaalflexie van de pols mogelijk (IIA) of onmogelijk is (IIB). (c) Patroon III:

actieve vingerextensie in niet mogelijk door zeer ernstig flexiespasme van pols- en vingerflexoren en ernstige parese

van de extensoren8. Overgenomen met toestemming. >>

13

Jaargang 17, juni 2007

deformiteit met instabiliteit vanhetmetacarpo phalangeale (MCP)gewricht, House type IV: meta-carpale adductie en metacarpaleand interphalangeale flexie defor-miteit9,10.

House en Zancolli samengevoegdWilton maakt op basis van deindeling van Zancolli en Houseeen eigen indeling, waarbij ze vijfpatronen onderscheidt7: patroonI komt overeen met Zancolli I enHouse I; patroon II komt over-een met Zancolli IIA en House Iof House III; patroon III komtovereen met Zancolli IIB enHouse III. Patroon II en IIIvolgens Wilton gaat regelmatiggepaard met hyperextensie vande proximale interphalangeale(PIP) gewrichten, de zogenaamdezwanenhals deformiteit, doordatdoor de palmairflexie in de polsde afstand tot de insertie aan debasis van de middenphalanx vande extensor digitorum communistoegenomen is. Patroon IV volgensWilton wordt gekarakteriseerddoor polsextensie met hypertonievan de intrinsieke handspieren.Er is sprake van hypertonie vande extensor carpi radialis longus(ECRL) en brevis (ECRB) envan de intrinsieke handspierenmet adductie en flexie van deduim in het carpo metacarpaal(CMC) enMCP gewricht, flexieen adductie van de vingers in deMCP gewrichten en hyperexten-sie van de vingers in de PIPgewrichten. De ECRL en ECRBkunnen verkort raken, waardoorpalmairflexie in de pols onmoge-lijk wordt. Door contractuurvor-ming van de intrinsieke hand-spieren kunnen problemen metde huidverzorging en hygiënevan de handpalm ontstaan. Hetgrootste functionele probleemis, dat de hand niet geopendkan worden. De duim vertoontmeestal een House IV deformi-teit. Patroon V is vuistvormingvan de hand met polsflexie ofpolsextensie. Dit is de ernstigstedeformiteit met hypertonie encontractuurvorming van spieren

en geassocieerd bindweefsel.Problemen in de huid- en nagel-verzorging treden frequent op.

Ervaringen met spalkenIn een eerdere studie en natuur-lijk in de dagelijkse praktijk, heb-ben de beide auteurs ervaringopgedaan met orthese gebruikbij kinderen met een unilateralespastische handfunctiestoornis11.Ook in de toekomstige multi-center BoBiVa (Botuline toxineBimanuele Vaardigheden) studiezal met dit concept gewerkt wor-den. Hierbij wordt uitgegaan vande indeling volgens Zancolli.

De nachtspalkEr wordt gebruik gemaakt vaneen nachtspalk voor rek vande collagene structuren. Dezeorthese is als volgt opgebouwd:de elleboog in maximale supina-tie minus 10-20 graden, en inlichte flexie ongeveer 30-50graden; de hand in functionelestand met ongeveer 45 gradendorsaalflexie in de pols, 80 gradenflexie in de MCP-gewrichten enlichte flexie in de PIP- en DIP-gewrichten; de duim in abductie/oppositiestand. De lengte spalkgaat tot 2/3 deel van de boven-arm met de hand geheel erin. Despalk moet 6 tot 8 uur gedragenworden. Het is een volaire spalk,deze wordt gezwachteld om dedruk te verdelen. Zonodig kande spalk aangepast worden aande nieuw behaalde stand.

Overdag functioneelOverdag worden functionelespalken gebruikt, afhankelijkvan Zancolli en House classifi-catie worden de verschillendeortheses voorgeschreven. Hetis de bedoeling dat pols, vingersen duim in functionele standgepositioneerd worden of dathiernaartoe gewerkt wordt.De handpalm, vingers en duimworden voor zover mogelijk vooreen deel vrij gelaten om te kun-nen grijpen. Een cockup spalk(volair), dorsale spalk, of alleenduimspalk behoort tot de moge-lijkheden.

Cockup of dorsaal?Overwegingen om voor eencockup spalk of juist een dorsalespalk te kiezen, zijn:Cockup spalk (fig. 2): de polsis beter te corrigeren bij groteproblemen met dorsaalflexie vande pols, bij een hoge tonus vande palmairflexoren van de pols.Deze is geschikt om grof grijpente oefenen en om ulnairdeviatietegen te gaan. Dorsale spalk(fig. 3): de sensibiliteit en detactiele feedbackmogelijkhedenblijven behouden. Deze orthese

is meer geschikt om de grijpfunc-tie te trainen, om fijnere grepente oefenen. De duim is beter tecorrigeren met dit type orthese.Om voldoende duimabductie teverkrijgen kan gebruik gemaaktworden van een ingebouwde duim-abductie in een volaire spalk, eenspeciale band voor duimabductiebij een dorsale spalk of een semi-dynamisch spalkje volgensMcKie(www.McKiesplints.com) (fig. 4).

>>

fig. 2

fig. 3

fig. 4

14

in dit Verband

Rek van pronatorenGebrek aan actieve supinatiemogelijkheid en hypertonie vande pronatoren is een vaak voor-komend probleem bij kinderenmet een spastische handfunctie-stoornis. In de nachtspalk wordtvoor zover mogelijk gewerkt aanrek van de pronatoren. In defunctionaliteit overdag is hetlastig hier met een orthese ietsaan te doen, omdat dit vaak tezeer beperkend is. Eventueel valteen McKie supinatieband, tebevestigen aan het duimspalkje,te overwegen. Materialen waar-van de ortheses gemaakt kunnenworden zijn: orthoplast® of orfit®,softcast (kunstgips), eventueelmet versteviging, of neopreen.

Orthese bij Zancolli IBij Zancolli I wordt geen langenachtspalk gebruikt, eventueelwel een pols- en duimspalk.Voor overdag wordt meestal eendorsale spalk (kaasschaaf spalk)voor dorsaalflexie pols gebruikt,incidenteel is een cockup spalknodig voor eventueel tegengaanulnairdeviatie, een duimabduc-tiespalkje kan bruikbaar zijn.

Deze ortheses worden meestalalleen thuis of in de klas gedra-gen en worden zo snel mogelijkafgebouwd. Soms wordt tijdelijkin de therapie een orthese ge-bruikt. Een duimspalkje b.v.semi-dynamische spalk McKie,kan voor langere tijd nodig zijn.

Orthese bij Zancolli IIABij Zancolli IIA is een lange nacht-spalk met de gehele arm en handerin omelleboogextensie, supinatie,dorsaalflexie pols, duimabductieen vingers in lichte flexie te bevor-deren, geïndiceerd. Eventueel kanna enige tijd of bij een lichtereaandoening alleen een onderarmen hand spalk volstaan omdorsaal-flexie van de pols en duimabductiete bevorderen en ulnairdeviatievan de pols tegen te gaan. Vooroverdag is cockup spalk eventueelmet duimbandje nodig, soms iseen dorsale spalk (kaasschaafspalk)voldoende. Het kan zijn dat na

enige tijd alleen een duimspalkje(McKie) eventueel met supinatie-band gebruikt kan worden. Bijeen zwanenhals deformiteit vande vingers kunnen Silverringsplints aan de orde zijn.

Orthese bij Zancolli IIBKinderen met een Zancolli IIBhandfunctiestoornis hebben al-tijd een lange nachtspalk nodigmet gehele arm en hand erin(zie Zancolli IIA). Voor overdagwordt een cockupspalk metduimbandje en zo nodig eenrandje tegen ulnairdeviatie vande pols gebruikt. De spalk wordttijdens de therapie afgebouwd,tijdens activiteiten in de klas ofthuis blijft de spalk aan. Ook hierkunnen indien nodig bij zwanen-hals deformiteit van de vingersSilverrings gebruikt worden.

Orthese bij Zancolli IIIVoor de kinderen met een hand-functiestoornis Zancolli III ofWilton type IV en V is het doelvan orthesebehandeling vooralbetere verzorgingsmogelijkhedenen preventie van toename vandeformiteit. Hiervoor wordenmeestal nachtspalken gebruikt.Bij kinderen met een spastischetetraparese kan een dagspalkgeïndiceerd zijn om bedieningvan bij voorbeeld een elektrischerolstoel of communicatie appara-tuur mogelijk te maken.

ConclusieEen orthese moet ondersteunendwerken naar het hele behandel-programma toe en doelen dienenzorgvuldig bepaald te wordenmetafweging van voor- en nadelen.Het dragen van een (nacht)spalkmoet opgebouwdworden. Ermoetgecontroleerd worden of er geendrukplekken of anderszins pijn-klachten ontstaan. Bij transpira-tie kan een katoenen absorberendkousje gebruikt worden. Bij in-slaapproblemen ten gevolge vande nachtspalk moet snel overlegmet de therapeut plaatsvinden bij-voorbeeld over een andere slaap-houding; een gestoorde nacht-rust mag niet het gevolg zijn.

Literatuur1. SCPE. Prevalence and characteristics of

children with cerebral palsy in Europe.Dev Med Child Neurol 2002;44(9):633-40.

2. Tardieu C, Lespargot A, Tabary C, BretMD. For how long must the soleusmuscle be stretched each day to pre-vent contracture? Dev.Med Child Neurol1988;30(1):3-10.

3. Ham-Kok A. Het gebruik van handspal-ken bij een kind met een CerebraleParese. Nederlands Tijdschrift voorErgotherapie 2000;28e jaargang, nr.4:136-140.

4. Ozer K, Chesher SP, Scheker LR.Neuromuscular electrical stimulationand dynamic bracing for the manage-ment of upper-extremity spasticity inchildren with cerebral palsy. Dev MedChild Neurol 2006;48(7):559-63.

5. Randall M, Carlin JB, Chondros P,Reddihough D. Reliability of theMelbourne assessment of unilateralupper limb function. Dev Med ChildNeurol 2001;43(11):761-7.

6. Zancolli E.A. ZEj. Surgical rehabilitationof the spastic upper limb in cerebralpalsy. In: D.W.L, editor. The paralyzedhand. Edinburgh: Churchill Livingstone;1987. p. 153-160.

7. Wilton J. Casting, splinting, and physi-cal and occupational therapy of handdeformity and dysfunction in cerebralpalsy. Hand Clin 2003;19(4):573-84.

8. Hoeksma AF, Bos KE, Meester-Delver A.Operatieve mogelijkheden bij spastischverlamde arm en hand. [Surgical possi-bilities in spastic paralysis of arm andhand]. Ned.Tijdschr.Geneeskd.1995;139(32):1643-1648.

9. House JH, Gwathmey FW, Fidler MO. Adynamic approach to the thumb-inpalm deformity in cerebral palsy. J BoneJoint Surg.Am 1981;63(2):216-225.

10 Waters PM, Zurakowski D, Patterson P,Bae DS, Nimec D. Interobserver and int-raobserver reliability of therapist-assis-ted videotaped evaluations of upper-limb hemiplegia. J Hand Surg.[Am]2004;29(2):328-334.

11 Speth LA, Leffers P, Janssen-Potten YJ,Vles JS. Botulinum toxin A and upperlimb functional skills in hemipareticcerebral palsy: a randomized trial inchildren receiving intensive therapy.Dev Med Child Neurol 2005;47(7):468-73.

Lucianne Speth,revalidatiearts SRLe-mail: L.Speth@srl.nlAnke Defesche,ergotherapeute SRLe-mail: A.Defesche@srl.nlFranciscusoord,kinderrevalidatie,Onderstestraat 29,6301 KA Valkenburg,

16

in dit Verband

De behandeling van primaire traumatischepatella luxatie, tapeverband versus gips

Joris J.W. Ploegmakers, Harm Boons,William Stappen, Marielle Keemers

Patella luxaties komen in Nederland tussen de 5,8 en 7 keer per 100.000 per jaar voor, dit zijn zeker 928 luxatiesper jaar. Daarbij bestaat de populatie voornamelijk uit adolescenten en in het bijzonder vrouwen. Met de leeftijdnemen ook de luxaties af. Het merendeel van de luxaties ontstaat tijdens sportbeoefening en betreft een indirecttrauma, waarbij de patella in laterale richting luxeert. Een patella luxatie in mediale richting komt voor, maarde oorzaak ligt dan meestal bij eerdere operaties(1). In de afwezigheid van onderliggende sporingsproblemen vande patella in de trochlea of instabiliteit(1) is er geen reden om primair een operatieve ingreep te plannen en kande luxatie conservatief behandeld worden door o.a. immobilisatie middels een loopkoker of tape verband(2).Vooralsnog is het onduidelijk wat op lange termijn de effecten zijn van het gebruik van deze beide technieken ofwat de verschillen zijn tussen beide behandelingen. Daartoe werden patiënten met een primaire patellaluxatiegerandomiseerd voor een prospectief gecontroleerde trial, om het verschil te evalueren tussen beide conservatievebehandelingsmogelijkheden. Op korte termijn ten aanzien van patiënt comfort en algemeen dagelijks functioneren,en na één jaar om instabiliteit, pijn en re-luxatie in kaart te brengen.

Is immobilisatie nadeligvoor herstel?Het merendeel van studies overconservatieve behandelingsmetho-den van acute patella luxatie isretrospectief en bestaat uit hete-rogene patiënt groepen. Het isbekend dat bijna de helft vanpatiënten na een patella luxatiebeperkingen overhoudt tengevolge van het trauma(3). Deconservatieve therapie bestaatuit immobilisatie, soms tot zevenweken, gevolgd door drie maan-den intensieve fysiotherapie(5,6,7).Deze duur van immobilisatie kaneen beperkende factor zijn en hetherstel beletten, waardoor de nietoperatieve behandeling faalt.Deze hypothese wordt gesteunddoor onderzoek dat bevestigt datimmobilisatie een negatief effectheeft op peessterkte, gewrichts-kraakbeen en de aanhechtingvan ligamenten verzwakt(8,9,10).Klinische studies bevestigen boven-dien dat er een significante toe-name is van quadricepsatrofie bijimmobilisatie na knie trauma(11).Om te onderzoeken of de nade-len van immobilisatie voor hetkniegewricht voorkomen kunnenworden, terwijl toch gezorgd kanworden voor afdoende stevigheidpost trauma, vergeleken we eentapetechniek met gipsimmobili-satie. De tape techniek, welke spe-cifiek de patella immobiliseert,geeft 30º tot 40º flexie vrijheid.

Patiënten en MethodePatiënten, die een primair geob-jectiveerde patellaluxatie door-maakten, zonder eerder klachtenof trauma aan beide knieën tehebben gehad, werden geïnclu-deerd. Omwille van medischethische gronden en informedconsent van de patiënten kwamenpatiënten ouder dan 18 jaar inaanmerking voor deze studie.Na een power analyse bleek datvoor deze pilot 20 patiëntennodig waren ommiddels eenShort Form (SF)-36(12) enLysholm(13) score statistischsignificante uitspraken te kun-nen doen over beide behande-lingsopties. Een incongruentievan de patella ten opzichte vanhet femur na patellaluxatie werdbeschouwd als een operatie indi-catie. Deze incongruentie kanhet resultaat zijn van een kraak-beenletsel of aanhoudende late-rale subluxatie. Daarbij dient deanatomische afwijking, die deinstabiliteit veroorzaakt gecor-rigeerd te worden om tot eenbevredigend resultaat te komen.Geen van de geïncludeerdepatiënten kwam in aanmerkingvoor een operatieve ingreep.Direct post trauma werden allepatiënten behandeld, na een uit-voerig lichamelijk onderzoek vanbeide knieën, met een drukver-band en L-spalk voor een week.Als trombose profylaxe kregen

beide groepen voor randomisatienadroparine (fraxiprine®,2850E)gedurende deze week. Om hetsubjectieve welbevinden en dekniefunctie te objectiveren, werdeen SF-36(12) en een Lysholm(13)score afgenomen. Een week nahet trauma werden patiëntengerandomiseerd voor een behan-deling met een loopkoker of eentape behandeling (fig. 1.) welke30° tot 40° flexie toe laat, gedu-rende een periode van 5 weken.Röntgen foto’s werden directna de repositie gemaakt van deprimaire patella luxatie: anteroposterieure en laterale opnamevan de index knie, in een belasteextensie positie met de quadricepsontspannen. Malalignment werdgeanalyseerd door middel van eentechniek voor het eerst beschrevendoorMaldague andMalghem(14),(later gemodificeerd door J.Y.)Dupont(15) die gebruik maaktvan laterale knie opname ter eva-luatie van “external patellar tilt”.Beide knieën van patiënten wer-den onderzocht met de contra-laterale knie als uitgangspunt. DeLoopkoker en de tape behande-ling werd door een professionelegipsmeester gecontroleerd in weektwee, drie en vier. Zes weken napatella luxatie werd het gips of detape verwijderd en kon gestartworden met intensieve quadri-cepstraining(10,11,14,15) met eenfysiotherapeut volgens eenzelfde

protocol. Deze bestond uit isome-trische en isotonische oefeningen,om de mm. quadriceps en metname de M.Vastus medialis tetrainen(16-19). Om de kwaliteit vanleven te scoren werden patiëntengevraagd een SF-36 vragenlijst inte vullen. Om subjectieve bevin-dingen en de objectieve status tescoren werd gebruik gemaakt vaneen Lysholm score. Beide vragen-lijsten werden afgenomen na 1week, 7 weken, 13 weken en na1 jaar na behandeling en retro-spectief voor de patella luxatie.Het lichamelijk onderzoek om-vatte: kniefunctie, stabiliteit enquadricepsatrofie.

ResultatenIn totaal werden over een periodevan drie jaar twintig patiëntengerandomiseerd voor een van detwee behandelingen. Één patiëntwelke middels loopgips werd be-handeld werd gedurende follow-up niet teruggevonden. Van alleandere 19 patiënten, groep A(tape behandeling): 6mannen en4 vrouwen met een gemiddeldeleeftijd van 26 jaar; groep B (loop-koker behandeling): 6 mannenen 3 vrouwenmet een gemiddeldeleeftijd van 29 jaar, was het welmogelijk een volledige set datate verkrijgen. Er traden in beidegroepen geen re-luxaties op.

>>

17

Jaargang 17, juni 2007

Gedurende follow-up werd eensignificant betere Lysholm scoregezien voor groep A (tape) na 6weken (grafiek 1) wat statistischsignificant is bij 6 en 13 weken(tabel 1). Bovendien was de ge-middelde kniefunctie beter ingroep A in week 6 en 13 danvoor groep B. Daarnaast wasde quadriceps atrofie in week 7voor groep A minder vergelekenmet groep B.

In groep B (loopkoker) tradondanks trombose profylaxe 1maal een diepe veneuze tromboseop. Drie patiënten ondervonden,ten gevolgen van de vijf wekentape behandeling, irritatie vande huid. Röntgenologisch warener bij geen enkele patiënt aanwij-zingen voor osteochondraal let-sels. De score van Maldague enMalghem(14) was normaal in 10gevallen, in 4 patiënten waren ertekenen van mineure patellairesubluxatie, 4 patiënten haddenevidente tekenen voor lateralesubluxatie.

DiscussiePrimaire traumatische patella-luxaties komen vooral voor bijadolescenten en jong volwasse-nen, die middels tijdelijk immo-bilisatie succesvol behandeldkunnen worden. Door exclusieop grond van medisch ethischeredenen, vielen veel patiëntenmet een primaire traumatischepatellaluxatie (op grond van eenleeftijd onder 18 jaar) buiten hetonderzoeksprotocol. Röntgen-ologisch is het van belang ombij patiënten met een primairepatella dislocatie, naast kraak-beenletsels de anatomische patho-logie van het kniegewricht inkaart te brengen, om de ethiolo-gische basis van de diagnose hel-der te krijgen.Verschillende patella variantenkunnen de oorzaak zijn voor dis-locatie (patella alta, trochlea dys-plasie, patella dysplasie). Omdatde axiale patella opname volgensMaldague en Malghem(15) vanminder waarde is dan de routinelaterale extensie opname om patel-

laire afwijkingen op te constateren,werd volstaan met standaard knieopname. Hierdoor is het moge-lijk dat pathologie van de troch-lea over het hoofd wordt gezien.Van de tien met tape behandeldepatiënten kregen 3 patiëntenklachten van de tape. Ondanksdat het ommilde afwijkingengaat, behoeft het aandacht enzou andere tape gebruikt kunnenworden. Eventueel zou anamnes-tisch overgevoeligheid voor tapeuitgevraagd moeten worden.In de gipsgroep trad 1 maal eentrombose been op ondanks ade-quate trombose profylaxe, wattoch een ernstige complicatie isvan de loopkokerbehandeling.Als we de Lysholm score bekij-ken zien we dat beide groepen na6 weken de laagste score hebben,wat samen valt met de periodevan tape of loopkoker behande-ling. Daarna neemt het subjectiefwelbevinden en functioneren toetot net onder normaal. Hierinscoort de tape behandeling inzijn geheel beter, met een snellereverbetering richting normaal.Concluderend kunnen we zeg-gen dat beide groepen vergelijk-baar reageren op immobilisatie,maar met een significant snellerherstel en hoger subjectief wel-bevinden en functioneren in hetvoordeel van tape immobilisatie.

Literatuur1. Atkin DM, e.a.,Characteristics of

patients with primary acute lateralpatellar dislocation and their recoverywithin the first 6 months of injury. Am JSports Med. 2000 Jul-Aug;28(4):472-9.

2. Maenpaa H, Lehto MU. Patellar disloca-tion. The long-term results of nonope-rative management in 100 patients.Am J Sports Med. 1997 Mar-Apr;25(2):213-7.

3. Cofield RH, Bryan RS. Acute dislocationof the patella: results of conservativetreatment. J Trauma. 1977

Jul;17(7):526-31. No abstract available.4. Nikku R, Nietosvaara Y, Kallio PE, Aalto

K, Michelsson JE. Operative versus clo-sed treatment of primary dislocation ofthe patella. Similar 2-year results in125 randomized patients. Acta OrthopScand. 1997 Oct;68(5):419-23.

5. Cash JD, Hughston JC. Treatment ofacute patellar dislocation. Am J SportsMed. 1988 May-Jun;16(3):244-9.

6. Kettelkamp DB. Management of patel-lar malalignment. J Bone Joint Surg Am.1981 Oct;63(8):1344-8. Review. Noabstract available.

7. Zimbler S, Smith J, Scheller A, BanksHH. Recurrent subluxation and disloca-tion of the patella in association withathletic injuries. Orthop Clin North Am.1980 Oct;11(4):755-70.

8. Noyes FR, Torvik PJ, Hyde WB, DeLucasJL. Biomechanics of ligament failure. II.An analysis of immobilization, exerciseand reconditioning effects in primates.J Bone Joint Surg Am. 1974Oct;56(7):1406-18. No abstract availa-ble.

9. Salter RB: Motion versus Rest: Whyimmobilise joints (presidential address,Canadian Orthopaedic association). JBone Joint Surg 64B:251-254, 1982.

10 Woo SL, Gomez MA, Sites TJ, NewtonPO, Orlando CA, Akeson WH. The bio-mechanical and morphological chan-ges in the medial collateral ligament ofthe rabbit after immobilization andremobilization. J Bone Joint Surg Am.1987 Oct;69(8):1200-11.

11 Garth WP Jr, Pomphrey M Jr, Merrill K.Functional treatment of patellar dislo-cation in an athletic population. Am JSports Med. 1996 Nov-Dec;24(6):785-91.

12 Diane P.E.A., Comparison of theMusculoskeletal Function AssessmentQuestionnaire with the Short Form-36,the Western Ontario and McMasterUniversities Osteoarthritis Index, andthe Sickness Impact Profile Health-Status Measures. J Bone Joint Surg Am.1997 Sept; 79-A(9): 1323-1335

13 Jürgen Höher,e.a. Does the Mode ofData Collection Change Results in aSubjective Knee Score? Self-Administration Versus Interview. Am J.Sports Med. 1997; 25(5): 642-667

14 Maldague B, Malghem J. The true lateralview of the patellar facets. A new radio-logical approach of the femoro-patellarjoint (author’s transl)] Ann Radiol(Paris). 1976 Oct;19(6):573-81. French.No abstract available.

15 Dupont JY, Guier CA. Comparison ofthree standard radiologic techniquesfor screening of patellar subluxations.Clin Sports Med. 2002 Jul;21(3):389-401.

16 Lieb FJ, Perry J. Quadriceps function. Ananatomical and mechanical study using

amputated limbs. J Bone Joint Surg Am.1968 Dec;50(8):1535-48. No abstractavailable.

17 Madigan R, Wissinger HA, DonaldsonWF. Preliminary experience with amethod of quadricepsplasty in recur-rent subluxation of the patella. J BoneJoint Surg Am. 1975 Jul;57(5):600-7.

18 Mariani PP, Caruso I. An electromyo-graphic investigation of subluxation ofthe patella. J Bone Joint Surg Br. 1979May;61-B(2):169-71.

19 Rorabeck CH, Bobechko WP. Acute dis-location of the patella with osteo-chondral fracture: a review of eighteencases. J Bone Joint Surg Br. 1976May;58(2):237-40.

Joris J.W. Ploegmakers,Aios orthopediePO Box 30001,9700 RB Groningen+(0)31503612802e-mail: J.J.W.Ploegmakers@Orth.UMCG.nl

P-waarde Wilcoxon Test

weken Totaal Functioneel Subjectief

1 0,65 0,93 0,716 0,00 0,01 0,0013 0,02 0,10 0,0552 0,33 0,30 0,24

Grafiek 1. Weergave van totale Lysholm score

op 4 tijdstippen gedurende follow-up.

Tabel 1. P-waarden Wilcoxon rank test voor de Lysholm score

verdeeld in totaal, functioneel en subjectief.

Eerste laag

Tweede laag

Derde laag

18

in dit Verband

De ingrediënten van een goede praktijkopleiding

>>

Secretariaat VGNFrederik Hendriklaan 62242 KJ Voorschoten

Telefoon werk: 070 - 3592792Website VGN: www.vgned.nl

VGN-e-maileric.schaft@planet.nl

r.m.groenewegen@lumc.nljruhe@zonnet.nl

renevanderlugt@versatel.nlcdfeijten@zeelandnet.nl

l.h.riewoll@hetnet.nlc.h.j.j.gersen@hccnet.nlmendelg@wanadoo.nl

Bestuurdhr. E. Schaft,

voorzitter Uni Zorg en Welzijndhr. R.M. Groenewegen,

secretarisdhr. J. Ruhe,

penningmeesterdhr. R.P.T. van der Lugt,

Opleidingdhr. C.D. Feijten,PR/voorlichting

mw. E.C.P. Rietra,kwaliteit

dhr. C. Gersen,Redactie 'In dit Verband'dhr. M. van Griethuysen,

ledenactiviteiten

Vere

niG

ingsN

ieuw

sBestuurTerugkijkend op een leuke en leer-zame dag bij de firma Spronkenkom ik tot de conclusie dat onzevereniging het niet slecht doet.� Wemaken goede vorderingenmet het college ziekenhuisopleidingen.

� Er is een hoge betrokkenheidvan de leden gezien het leden-aantal.

� Financieel staan we er nietslecht voor.

� De opleiding krijgt voldoende aanmeldingen.

� Geen contributieverhogingdit jaar.

� Interessante aanbieding vaneen duo-lidmaatschap metde Unie Zorg enWelzijn enwanneer u dit via uw bruto

salaris betaald bent u noggoedkoper uit.

� De afgelopen tijd leukemogelijkheden gehad omextra kennis op te doen inZwitserland, Duitsland entijdens de bijscholing inNederland.

� De website functioneertsteeds beter.

Waar het helaas wat minder gaatis bij het visiteren, het lijkt er opdat collegae het eerder bedreigendvinden dan een kans om hunwerkplek te verbeteren. Je krijgtimmers met het visitatie rapporteen prachtig instrument in handenom eindelijk die aanpassingen tekunnen doen waar je al zo langom zeurt bij je leidinggevende.

Dus geef je op om gevisiteerd teworden of nog beter als je eensin de keuken van een ander wiltkijken geef je dan op als visiteur.Er zijn plannen om volgend jaarweer een congres te organiseren,er staat een congres in de steigersbij onze Belgische collega’s en hetZWOT organiseert op 5 oktoberzijn lustrum congres.

Maak gebruik van deze mogelijk-heden om kennis op te doen enuw collegae weer eens te zien.

Groeten uit UMCLeiden,

Ron GroenewegenSecretaris VGN

VGNieuws

Veranderingen in de contributie-inningTijdens de algemene ledenverga-dering van zaterdag 24 maart2007 is het nieuwe reglement tenaanzien van de contributie-inningdoor de leden goed gekeurd.

Wat is er veranderd?� Acceptgiro verdwijnt vanwegevoortschrijdend gebruik vaninternet - en telebankieren doorde leden. Bijkomend voordeelis de besparing in kosten en tijd.

� Automatische incasso wordtde enige betalingsmogelijkheidvoor alle nieuwe leden die zichper april 2007 aanmelden.

� Indien een lid 2 of meer jarenniet aan de contributieplichtheeft voldaan en er niet wordtovergegaan tot betaling, kanhij/zij als lid van de VGNworden geroyeerd.

Wat blijft gelijk?� Hoogte van de contributievoor leden, aspirant-leden enaangeslotenen.

� Invullen van een machtigings-kaart voor automatische incassoblijft ? 5,00 korting opleverenvoor alle leden en 2,50 voor alleaspirant-leden en aangeslotenen.

Vanuit de schoolbankenIn principe mag elk ziekenhuis een gipsverbandmeester opleiden als aan een aantal eisen wordt voldaan.Het uitgangspunt van deze eisen is om de kwaliteit van de praktische opleiding vast te leggen en te waarborgen.Opleiden is een serieuze bezigheid en is een investering. Dit betekent dat het ziekenhuis zijn verantwoordelijkheidneemt en zorgt voor een goed leerklimaat. In dit artikel worden een aantal aspecten belicht die van belang zijnvoor het praktische gedeelte van de opleiding.

De cursistDe cursist is een BIG geregistreer-de verpleegkundige of fysiothera-peut. De minimumaanstelling isverhoogd naar 24 uur per week.De ervaring is dat een aanstellingvan 18 uur per week te weinig isom de vaardigheden spoedig aante leren. Feitelijk zijn dit de enigeeisen die aan de cursist wordengesteld.

Een goede cursistMaar welke factoren spelen ermee om te zorgen dat de cursistook zijn diploma haalt? Hetbegint met het insturen van eengoede cursist! Dit lijkt een opendeur, maar de afgelopen jarenzijn meer cursisten afgevallendoor de praktijk dan door hetniet behalen van de theorie.Maak dus veel werk van de solli-

citatie. Bespreek in het team watvoor soort gipsverbandmeesterjullie willen. Is een slimme cur-sist een bedreiging of juist eenaanvulling? Overleg met P&Oover het belang van een assess-ment. Laat de sollicitant eendag meewerken; dit levert vaakinzicht op hoe een cursist depatiënten benaderd, samenwerkten nieuwe dingen oppikt.

Daarnaast moet de cursist besef-fen dat de opleiding tot gips-verbandmeester ook theoretischeen pittige opleiding is waarnaast“kennisniveau” ook zelfstandigleren, doorzettingsvermogen ende belangrijkste eigenschapmotivatie van belang zijn voorhet behalen van de eindstreep.Kortom: besteed veel werk aande uiteindelijke keuze van de

19

Jaargang 17, juni 2007

Vere

niG

ingsN

ieuw

scursist. Het is voor iedereen ergjammer als de cursist hetdiploma niet behaald.

De voorwerkperiodeDe VGNwilde graag een ver-plichte voorwerkperiode als eisopnemen, maar het CZO vonddit de verantwoordelijkheid vande instelling.

Toch is het erg handig om eenvoorwerkperiode te hanteren:zowel van de cursist als de gips-kamer kan men kijken of deverwachtingen overeenkomen.

De werkbegeleidingDe cursist staat nooit alleen opde werkvloerEr is geen enkele opleiding waareen cursist alleen staat tijdenszijn opleiding. Een cursist be-hoort onder toezicht te werkenen te leren. De aanwezigheidvan een gediplomeerde collega(evt. op de achtergrond) is hier-bij vereist. De formatie moet uitminimaal 1.5 FTE gediplomeerdegipsverbandmeesters bestaan omalle werkdagen van het jaar aandeze eis te kunnen voldoen.De verwachting is dat verrewegde meeste ziekenhuizen aan dezeeis kunnen voldoen.

Het aantal gediplomeerden isgroter dan het aantal cursistenBegeleiden kost inzet en tijd.Meer cursisten dan gediplomeer-den gaat ten koste van de kwali-teit van de begeleiding. Deze eisis conform de andere CZO aan-gesloten opleidingen.

De werkbegeleider is minstens2 jaar gediplomeerdNet als bij het behalen van eenrijbewijs geldt dat inzicht envaardigheid zich in de loop vande jaren ontwikkelen. Maar naasthet vaktechnische gedeelte is demotivatie om te begeleiden min-stens zo belangrijk. Wat maakteen gipsverbandmeester tot eengoede werkbegeleider? Het aantaljaren werkervaring is geen garan-tie om een goede werkbegeleiderte zijn en de ‘oudste in jaren’ is

niet automatisch de aangewezenwerkbegeleider. De werkbegelei-der moet gemotiveerd zijn omhet begeleiden serieus op te pak-ken in plaats van er even bij tedoen. De visie op onderwijs ende wijze waarop dit wordt uitge-werkt zijn in de loop van de tijdverandert. Als werkbegeleidermoet je hiervan wel op de hoogtezijn. Kun je de motivatie opbren-gen om inspirerend te zijn?Misschien is het volgen van eencursus werkbegeleiding een goedeaanvulling op je competenties.

De verantwoording van deinstellingDeVGNwilde in de onderhande-lingen graag de harde eis opnemendat de werkbegeleider verplichtwas om een aanvullende cursuswerkbegeleider te volgen. Dit ishelaas niet gehonoreerd. HetCZO is van mening dat het opzich verstandig is om deze cursuste volgen, maar vindt het de ver-antwoording van de instellingom dit zelf te regelen. Ook deaanwezigheid van een praktijk-begeleider bij officiële gesprek-ken wilde de VGN als harde eisopnemen. Praktijkbegeleidershebben de opleiding en ervaringom cursisten te begeleiden.Misschien zijn niet bekend metimmobilisaties, maar problemenop de werkvloer zijn overal het-zelfde. Daarom is het handig omzo iemand bij de gesprekken tehebben. Het CZO is van meningdat ook dit niet verplicht gesteldkan worden. De aanwezigheidvan een praktijkbegeleider is ver-standig, maar het blijft de verant-woording van de instelling.

Het aanbod enfrequentie van eenaantal verrichtingenDe Nederlandse gipsverband-meester is een breed opgeleiddeprofessional. Het CZO heeft opbasis van het beroepsdeelprofielen de verschillende functiebe-schrijvingen (FWG en Fuwavaz)de eindtermen beschreven.Dit zijn vaardigheden die degipsverbandmeester uitvoert.

Dit houdt in dat aan het eindevan de opleiding de cursist devolgende vaardigheden beheerst.Van elke eindterm is een kenmer-kende vaardigheid beschrevendie behaald moet worden.In schema 1 staan vaardighedenbeschreven die de cursist aan heteinde van de opleiding moetbeheersen. Het aanbod van degipskamerverrichtingen moetbreed genoeg zijn om deze eind-termen te behalen. Naast de“normale” applicaties gaat hetverder om de volgende concretehandelingenDe verrichting hoeft niet speciaalop de gipskamer voor te komen.

Een ziekenhuis kan aangeven datde cursist deze vaardigheid kanbehalen op een andere afdelingbinnen de eigen instelling: bijv.dynamische spalk bij ergothera-pie, tapen bij de fysiotherapie,assisteren bij reposities op deSEH. Het gaat er om dat decursist de vaardigheid beheersten niet een paar keer heeftgezien. Indien een verrichtingniet of onvoldoende voorkomtdan moet dit behaald wordendmv een externe stage.De cursist gaat naar een anderziekenhuis om deze specifiekeverrichting aan te leren opbeheersniveau. De externe stage

beoordeelt de cursist of dezevaardigheden aan het eindevan de stage ook daadwerkelijkbeheerst. Bij een onvoldoendevindt verlenging plaats van destage. Indien de cursist aan heteinde van de opleiding dezevaardigheden niet beheerst, kangeen erkenning van het diplomaworden verleend. Als de cursistde vaardigheden kan behalenin het eigen ziekenhuis vindt ergeen externe stage plaats. Hetziekenhuis is natuurlijk vrij omde cursist op snuffelstage te sturen.

Meer informatie over het CZOen de aangesloten opleidingenkunt u vinden opwww.ziekenhuisopleidingen.nl

LOG actueelIn juni vindt er overleg plaatstussen de vakdocenten,Opleidingscommissie VGNen Antoinette Brandenburgom, waar nodig, de opleidingaan te passen aan de CZO- eisen.In het volgende nummer hopenwij concrete informatie te kunnengeven.

In maart heeft Marcha van Gent(LOG 2004, VU Amsterdam)haar diploma behaald.

De cursisten van de LOG 2005hebben hun externe stage gelopenen leggen nu de laatste hand aanhun onderzoek. Een aantal cursis-ten van de LOG 2006 herkansenin mei en juni hun toetsen vanhet 1e jaar. Wij wensen hen veelsucces.

Met vriendelijke groeten,René van der Lugt,voorzitter opleidingscommissieVGNr.vanderlugt@erasmusmc.nl

schema 1

� U- spalk Humerus

� Humerusbrace vlgs Sarmiento

� Flexie- extensiegips elleboog

� Flexie- extensie knie

� Tibiabrace vlgs Sarmiento

� Lumbaal 2- punt corset

� Thoracaal 3- punt corset

� Corset met pijp/ bekken-

been gips

� Diabetische voet

� Gipsbroek kinderen

� Redressie contracturen kinderen

� Dynamische handspalken

� Stomp(gips)verband na

amputatie

� Wondbehandeling vlgs

WCS- richtlijn

� Verwijderen externe fixateur/

K- draad (assisteren bij)

� Reponeren van fracturen

(assisteren bij)

20

in dit Verband

De actieve neuro-osteo-arthropathie ofwelCharcotvoet bij diabetes patiënten;Een complex voetprobleem met multidisciplinaire oplossingen

F.J. SlimNamens de Landelijke Werkgroep voor de Neuropathische voetAcademische Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam

CasuïstiekCasus APatiënt A betreft een 56 jarige man metdiabetes mellitus type 2 sinds 1994 met eenpolyneuropathie aan beide onderbenen. Hijwerd in mei 2004 voor een second opinionverwezen naar ons spreekuur via een revali-datiearts elders. De man had tijdens eenwandelvakantie in mei 2003 een wondgekregen aan de onderzijde van zijn rechtermiddenvoet en had opgemerkt dat zijn voetdik werd en doorzakte. Terug in Nederlandkreeg hij een afneembare gipsschoen gedu-rende vier weken en vervolgens werden inseptember hoge orthopedische schoenenvoorgeschreven. De wond genas niet en erwaren regelmatig periodes van toenemenderoodheid, zwelling en verhoogde tempera-tuur waarvoor de patiënt antibiotica kreegvoorgeschreven op verdenking van erysipelas.In verband met de persisterende wond werdhij naar ons doorgestuurd.Wij zagen een adipeuzemanmet een gestoordeprotectieve sensibiliteit aan de onderbenen(10 grams SemmesWeinsteinMonofilamenten-test). De rechter middenvoet was warme, rooden gezwollen met plantair een ulcus (fig. 1aen 1b). De bevindingen bij het lichamelijk

onderzoek pasten bij een actieve neuro-osteo-arthropathie. De röntgenfoto’s lieten eenlaterale verplaatsing zien van de metatarsaliain het Lisfranc gewricht, een fractuur vanbasis metatarsale II en osteopenie. Er werdgestart met een behandeling met total-con-tact casting (onderbeenloopgips) en gebruikvan elleboogkrukken. Er vond wekelijks wis-seling van het gips en wondcontrole plaats ener werden bisfosfonaten, calciumcarbonaaten vitamine D voorgeschreven. De wondsloot geleidelijk in 7 maanden, waarna hijdirect overging op het dragen van nieuw,orthopedisch schoeisel. Controle röntgen-foto’s lieten een normalisatie zien van debotstructuur met een vermindering van deosteopenie.

Casus BPatiënt B is een 58 jarige man met diabetesmellitus type 2 sinds 1992 met een polyneu-ropathie van beide onderbenen. In december2002 merkte hij dat zijn linker mediale voet-gewelf inzakte en meldde dit in mei 2003terloops toen hij bij de huisarts kwam voorzijn reguliere diabetes controles. Hij werddoorverwezen naar een podotherapeut vooreen therapeutische inlay. Echter, de podo-

therapeut adviseerde de huisarts om de patiëntdirect door te verwijzen naar ons spreekuur.De huisarts liet hierop de patiënt zelf eenafspraak maken waarop wij de patiënt inaugustus 2003 zagen.Wij zagen eenmanmet eenwarme, gezwollen,transpirerende linkervoet met een ingezaktlengtegewelf passend bij een actieve neuro-osteo-arthropathie. Op de röntgenfoto waseen divergerende luxatie te zien van hetLisfranc gewricht met verplaatsing van meta-tarsale II-V naar lateraal en metatarsale I naarmediaal. Ter hoogte van het Lisfranc gewrichtwaren multiple subcorticale lucenties in hetbot zichtbaar passend bij botresorptie metsclerosering. Lateraal van metatarsale III enIV waren uitgebreide periostreacties te zien(fig. 2). Er werd gestart met onbelast total-contact casting, mobiliseren met behulpvan elleboogkrukken en frequente controles.Aanvankelijk met wekelijks en later twee-wekelijks wisseling van het gips. Geleidelijkaan werd de voet minder warm en gezwollen.Controle foto’s lieten een normalisatie van debotstructuur zien met een toegenomen kalk-houdendheid (fig. 3). Na 6 maanden gips ispatiënt direct orthopedische schoenen gaandragen.

Casus CPatiënte C is een 53 jarige, Surinaamsevrouw met diabetes mellitus type 2 sinds1991 met een ernstige polyneuropathie vande onderbenen en een nierinsufficiëntie.In september 2003 werd zij na overleg metde huisarts, op de spoedeisende hulp gezienvanwege het geleidelijk ontwikkelen van eenspitsvoet. Twee weken eerder had zij, moge-lijk na een inversietrauma, een warme, dikke

In Nederland zijn naar schatting 500.000 diabetespatiënten waarvan 85%-90%met type 2.1 Uit onderzoekis gebleken dat in een academisch ziekenhuis zestig procent van de diabetespatiënten een verhoogd risico looptop het ontwikkelen van diabetische voetcomplicaties.2 Uit de dagelijkse praktijk is van de diabetische voet-complicaties het voetulcus het meest bekend. Wanneer een diabetische voet met een voetulcus plotseling rood,warm en gezwollen wordt moet men denken aan een osteomyelitis of een actieve neuro-osteo-arthropathie(Charcotvoet).3 Een actieve neuro-osteo-arthropathie wordt daarbij als diagnose nog wel eens gemist of te laatgesteld. Aan de hand van vier praktijkvoorbeelden van ons multidisciplinaire spreekuur voor diabetespatiëntenmet voetproblemen in het Academisch Medisch Centrum, willen wij de diagnostiek en de behandeling van ditspecifieke voetprobleem bij diabetespatiënten met u bespreken.

Figuur 1a en 1b. De warme, rode en gezwollen voet van patiënt A met een doorgezakt lengtegewelf en

een ulcus plantair ter hoogte van de middenvoet. >>

21

Jaargang 17, juni 2007

gezwollen rechtervoet en onderbeen gekregenwaarop ze was blijven doorlopen. Sinds vierjaar was zij bekend op ons spreekuur vanwegeeen recidiverend voetulcus. Regelmatig ver-scheen zij (vanwege financiëel-sociale omstan-digheden) niet op haar afspraken.In eerste instantie werd zij opgenomen opde afdeling Inwendige Geneeskundemet eenstandsafwijking van het rechteronderbeen,ulcera aan beide voeten en een diabetischenefropathie. De bevindingen bij het lichame-lijk onderzoek pasten bij een actieve neuro-osteo-arthropathie. Röntgenologisch bleek

er een mediale luxatiestand te zijn van hetbovenste spronggewricht en een fractuurvan de mediale malleolus (fig. 4).

Toen conservatief behandelen niet mogelijkbleek werd als ultieme poging gekozen vooreen arthrodese van het bovenste sprong-gewricht. Postoperatief werd gestart mettotal-contact casting en met wekelijksewondcontroles door ons op de gipskamer,werd zij ontslagen naar huis.Vier maanden later meldde patiënte zichop de spoedeisende hulp met een warm,gezwollen, rood rechteronderbeen met eenpussende wond pretibiaal. Wondkwekenwaren positief voor groep GHaemolytischeStreptokokken. Röntgenologisch was er forsesubcutane gasvorming zowel ventraal als late-raal van het distale onderbeen en ter hoogtevan het bovenste spronggewricht te zien. Naexploratie van de rechter enkel werd vanwegeeen necrotiserende fasciitis besloten om overte gaan tot een onderbeenamputatie. Er werdgestart met antibiotica en nabehandelingvond plaats in een revalidatiecentrum.

Casus DPatiënt D is een 60 jarige man met diabetesmellitus type 2 sinds 1987 met een polyneu-ropathie van de onderbenen. Sinds 1,5 jaarwas hij bekend op ons spreekuur met een totrust gekomen, gedeformeerde, neuro-osteo-arthropathische voet. In oktober 2003 werdhij op de spoedeisende hulp gezien door dedienstdoende chirurg (die de patiënt nietkende), met een lokaal warme, gezwollenvoet ter plaatse van een rocker bottommet

een wond plantair. Een maand tevoren hadhij nieuwe orthopedische schoenen gekregenwaarmee hij wekelijks op controle kwammaar waarin sinds drie dagen aan de voetblaren waren ontstaan. Röntgenfoto’s lieteneen reeds bekende Lisfranc luxatie en eengeconsolideerde midschacht fractuur vanmetatarsale II zien (fig. 5a en 5b).

Wegens een klinische verdenking op abces-vorming en osteomyelitis werd de voet geïn-cideerd en werd er gestart met intraveneuzeantibiotica. Bij exploratie werd echter geenpusvorming of infiltraat gezien. De bevindin-gen bij het lichamelijk onderzoek samen metde röntgenfoto’s pasten retrospectief gezienechter bij een reactivatie van een neuro-osteo-arthropathie. De orthopedische schoenenwerden aangepast, hij kreeg elleboogkrukkenen er volgde controle op het multidisciplinairdiabetisch voeten spreekuur. De incisiewondgenas niet waarna werd overgegaan tot total-contact cast behandeling (ruim 13 maanden).Hierna werd weer direct overgegaan oporthopedische schoenen.

Figuur 2. Röntgenfoto van patiënt B met daarop

een divergerende luxatie van het Lisfranc gewricht

met verplaatsing van metatarsale II-V naar late-

raal en van metatarsale I naar mediaal. Multiple

subcorticale lucenties in het bot passend bij bot-

resorptie met sclerosering, Uitgebreide periostre-

acties ter hoogte van het Lisfranc gewricht late-

raal van metatarsale III en IV.

Figuur 4. Röntgenfoto van patiënt C laat een

mediale luxatiefractuur zien van het bovenste

spronggewricht en een fractuur van de mediale

malleolus.

Figuur 5a en 5b. Röntgenfoto´s van patiënt D met

daarop een ernstig gedeformeerde rocker bottom

voet (figuur 5b) met een luxatie van het Lisfranc

gewricht en een geconsolideerde midschacht

fractuur van metatarsale II.

Figuur 3. De controle- röntgenfoto van patiënt B

laat na vier maanden een normalisatie van de

botstructuur zien met een toegenomen kalk-

houdendheid.

>>

Figuur 5a � Figuur 5b �

22

in dit Verband

DiagnostiekDe actieve neuro-osteo-arthropathische voetof Charcotvoet bij een diabetespatiënt presen-teert zich zoals in de bovenstaande casuïstiekbeschreven, als een plotseling ontstane, meestalpijnloze, warme, rode, van vorm veranderendevoet bij een polyneuropathie. Vaak is er een(minimaal) trauma in de voorgeschiedenis.5

Röntgenologisch kunnen er aanwijzingenzijn voor osteopenie, botresorptie, sclerose-ring, periostreactie en (luxatie) fracturen.6-10

Een actieve neuro-osteo-arthropathie vande voet is klinisch en radiologisch moeilijkte onderscheiden van osteomyelitis vooralals er ook een ulcus aanwezig is.3,13 Hierdoorwordt deze diagnose regelmatig gemist ofverlaat gesteld zoals blijkt uit de beschrevencasuïstiek. Dit kan leiden tot onnodigebehandeling van een vermeende infectieof een vertraagde start van een adequatebehandeling. Men moet de ziektegeschiede-nis van de desbetreffende voet vaak langerkennen en ervaring hebben met deze patho-logie. Aanvullend onderzoek zoals bezinking,C-reactive proteïn of röntgenfoto’s geeft vaakonvoldoende informatie. 3 MRI onderzoekkan helpen bij het differentiëren tussenosteomyelitis en neuro-osteo-arthropathiewaarbij de radioloog ervaring moet hebbenmet deze problematiek. Osteomyelitis geefteen laag signaal op een T1-gewogen opnameen een verhoogd signaal op: T2 gewogenopname, een (T) STIR opnames en eenvet-suppresie opname. Na intraveneuscontrast toediening ziet men aankleuringvan het betreffende bot. 3 De lokalisatievan de radiologische afwijkingen is vanbelang om te kunnen differentiëren tussenneuro-osteo-arthropathie en osteomyelitis.Bij neuro-osteo-arthropathie ziet men af-wijkingen vooral gelokaliseerd in de mid-denvoet (patiënt A, B en D) terwijl osteo-myelitis vooral distaal van het Lisfrancgewricht is te vinden en is gerelateerd aaneen ulcus.3,13

PrevalentieDe prevalentie van een neuro-osteo-arthro-pathie van de voet bij diabetespatiënten metpolyneuropathie, varieert van 0,1% tot 29%,afhankelijk van de onderzochte populatie.Het kan bij type 1 en type 2 diabetes voor-komen zowel unilateraal als bilateraal.5,8-10

De verwachting is dat door het toenemendeaantal (en steeds ouder wordende) diabetes-patiënten het aantal patiëntenmet een neuro-osteo-arthropathie alleenmaar zal toenemen.12

BehandelingImmobilisatie door middel van total-contactcast (onderbeenloopgips) is de aangewezenbehandeling voor een actieve neuro-osteo-arthropathie van de voet.4,8-10 Een gipsbehan-deling duurt lang en is tijdrovend waarbijervaring met het aanleggen van het gipsessentieel is voor een maximale ontlastingvan de voet door optimale drukverdeling.De lange duur van de behandeling komtwaarschijnlijk voort uit de slechte kwaliteitvan het bot. Uit onze praktijk blijkt dat dekans op complicaties zoals infectie en abces-vorming bij het ingipsen van een neuropathi-sche voet met een ulcus, klein is. Frequentecontroles en wondverzorging tijdens hetwekelijks wisselen van het gips zijn belangrijkevenals het verder ontlasten van de voet doortwee elleboogkrukken. Dit laatste is vooralvan belang om de contralaterale voet tebeschermen. Patiënten moeten hieroverduidelijke instructies krijgen. De duur vande behandeling wordt bepaald door het af-nemen van de ontstekingsverschijnselen enhet verbeteren van het beeld op röntgenfoto’stijdens follow-up. Verbetering van het radio-logische beeld ziet men door een terugkeervan de normale botstructuur met een afnamevan de botresorptie en de osteopenie. Er is eentoename van botreparatie met uiteindelijksclerose en/of ankylosevorming (patiënt B).De neuro-osteo-arthropathie wordt vervol-gens inactief genoemd waarna de (al tijdensde gipsbehandeling) opmaat gemaakte ortho-pedische schoenen direct moeten wordengedragen.4,8,10,13

Operatieve behandelmogelijkheden zijnbijvoorbeeld arthrodese en reconstructie.9,14

Er is nog geen goede follow-up studie gedaannaar de lange termijn resultaten en er bestaateen groot risico op het ontwikkelen van com-plicaties (patiënt C). Terughoudendheid isvan belang evenals ervaring voor wat betreftde chirurgische interventies.14 Bij een actieveneuro-osteo-arthropathie bestaat wat onsbetreft, in eerste instantie geen indicatie voorchirurgische interventie en moet de voet eerstinactief worden. De behandeling met bisfos-fanaten in combinatie met calcium en vita-mine D bij een actieve neuro-osteo-arthro-pathie lijkt effect te hebben op zowel de bot-turnover als de klinische symptomen en wordtin toenemende mate toegepast hoewel goede,gerandomiseerde trials nog steeds ontbreken.15

EtiologieOver de oorzaak van een neuro-osteo-arthro-pathie bestaan verschillende theorieën.

Traumatische schade kan ontstaan in eendoor polyneuropathie gevoelloos gewordenvoet. Schade van vasomotorische zenuw-centra zou kunnen leiden tot arterioveneuzeshunting en orthosympatische ontregelingvan het zenuwstelsel. Beiden kunnen leidentot een slechte kwaliteit van het bot watgevolgd kan worden door pathologischefracturen. Waarschijnlijk is het de combina-tie van mechanische, vasculaire en mogelijkook metabole factoren (glycolysering van boten weke delen) die leidt tot een neuro-osteo-arthropathie.16

ComplicatiesNeuro-osteo-arthropathie van de voet geefteen grote kans op het ontstaan van ernstigevoetdeformiteiten met vervolgens het risicovan ulcera, osteomyelitis en uiteindelijkamputatie, zeker in combinatie met het vaakaanwezige perifere vaatlijden. Het percentageamputaties in Nederland geassocieerd metdiabetes is 60 % waarbij het hebben van eenvoetdeformiteit een belangrijke factor is.17 Hetpercentage amputaties bij diabetespatiëntengeassocieerdmet een neuro-osteo-arthropathieis 6,6%.9 Controle en behandeling van eenCharcotvoet vereist deskundigheid vanuitmeerdere disciplines. Een multidisciplinairdiabetisch voeten team kan bijdragen aanhet verminderen van het aantal amputatiesbij diabetes patiënten.17-19

ConclusieUit het bovenstaande moge duidelijk zijndat bij een plotseling ontstane rode, warme,gezwollen voet met of zonder ulcus bij eendiabetespatiënt met een polyneuropathiealtijd gedacht moet worden aan een actieveneuro-osteo-arthropathie of Charcotvoet tothet tegendeel is bewezen. Het direct stellenvan de diagnose kan moeilijk zijn maar is vaneminent belang voor de keuze van de juistebehandeling en om het ontstaan van irrever-sibele schade te beperken. Deskundigheid isdaarbij van belang waarbij een multidiscipli-nair team voordelen biedt.4,7 De behandelingvan een actieve neuro-osteo-arthropathiegebeurt met total-contact cast en duurt vaaklang. Een actieve neuro-osteo-arthropathiemoet eerst tot rust komen voordat gedachtwordt aan chirurgische interventies. Bestaater klinische en/of radiologische twijfel overmogelijke osteomyelitis is MRI een belang-rijk aanvullend onderzoek. Naast het risicovan ernstige complicaties is de invloed opmobiliteit groot en daarmee de impact op dekwaliteit van het leven van de diabetespatiënt.20

>>

23

Jaargang 17, juni 2007

Literatuur1 www.rivm/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/

ziekte/suikerziekte2 Meijer JWG,e.a. Evaluation of a screening and preven-

tion programme for diabetic foot complications.Prosthetics and orthotics international 2001;25:132-138.

3 Berend AR, Lipsky B. Is this bone infected or not?Differentiating neuro-osteoarthropathy from osteomye-litis in the diabetic foot. Curr Diab Rep 2004;4:424-429.

4 International consensus on the diabetic foot.International working group on the diabetic foot 1999and supplement 2003. Symposium on the diabetic footNoordwijkerhout.

5 Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. TheCharcot foot in diabetes: six key points. Am FamPhysician 1998;57:2705-2710.

6 Onvlee GJ. The Charcot foot. A critical review and anobservational study of a group of 60 patients. DeKempenaer, Oegstgeest 1998. Universiteit Leiden.

7 CBO Richtlijnen diabetische retinopathie, diabetischenefropathie, diabetisch voet en hart en vaatziekten bijdiabetes mellitus 1998. Banda Heerenveen BV,Nederland.

8 Rajbhandari SM, Jenkins RC, Davies C, Tesfaye S.Charcot neuroarthropathy in Diabetes mellitus.Diabetologica 2002;45:1085-1096.

9 Sinacore DR, Withrington NC. Recognition and manage-ment of acute neuropathic (Charcot) arthropathies ofthe foot and ankle. Journal of orthopaedic & sports phy-sical therapy 1999;22:736-746.

10 Cofield RH, Morrison MJ, Beabout JW. Diabetic neuro-arthropathy in the foot: patient characteristic and pat-terns of radiolographic changes. Foot Ankle 1983;4:15-22.

11 Grayson ML,e.a. Probing to bone in infected pedalulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis indiabetic patients. JAMA 1995;273:721-723

12 Ruwaard D,e.a. Forecasting the number of diabeticpatients in the Netherlands in 2005. Am J Public Health1993;83:989-995.

13 Armstrong DG, Lavery LA. Acute Charcot’s arthropathyof the foot and ankle. Physical therapy 1998;78:74-79.

14 Resch S. Corrective surgery in diabetic foot deformity.Diabetes/Metabolism Research and Reviews2004;20(suppl):S34-S36.

15 Jude EB, Selby PL, Burgess J, Lillystone P, Mawer EB,Page SR, et al. Bisphosphonates in the treatment ofCharcot neuroarthropathy: a double-blind randomisedcontrolled trial. Diabetologica 2001;44:2032-2037.

16 Lee L, Blume PA, Sumpio B, Charcot joint disease in dia-betes mellitus. Annals of vascular surgery 2003;571-580.

17 Houtum van WH, Lavery LA. Regional variation in theincidence of diabetes related amputations in theNetherlands. Diabetes Res and Clin Practise1996;21:92-99.

18 Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen BB, Ellitsgaard V.Decreasing incidence of major amputations in peoplewith diabetes. Diabetologica 2000;43:844-847.

19 van Houtum WH,e.a. Reduction in diabetes-relatedlower-extremity amputations in The Netherlands:1991-2000. Diabetes Care 2004;27:1042-6.

20 Dahmen R, De Jong BA, Lankhorst GJ, Michels RPJ.Charcot foot in diabetes mellitus: a study on the rela-tion between impairment and disability. J RehabScience 1995;8:46-50.

F.J. Slim,revalidatieartsE-mail: f.j.slim@amc.uva.nl

Jeugd voor een prikkie?Mijn oog viel op een artikel inde zaterdagkrant, Botox voor deruggengraat.Bekend is het gebruik van botoxbij het wegspuiten van ongewenstelachrimpels, voorhoofdfrons,kraaienpootjes en opbollendesensuele lippen, voorts voor debehandeling van habituele tenen-lopers, maar voor rugklachten?Al googelend via zeurende stekendepijn al dan niet uitstralend naarbeen of bil, waterige inlegzolen,borstverkleining en zit u ergensmee?Ik kan het niet bevestigen; menzou een procedure hebben toe-gepast op dieren, tussenwervel-schijven herwinnen de mechani-sche eigenschappen uit hun jeugd!Als het ware pimpen van de tussen-wervelschijven.Weg met alle corsetten, rollatorsen krukken.Tot dan moeten we het doenmet het boek van Fokko,www.rugpijnweg.nl.

Fietsen voor het KWFStichting Alpe d’HuZes klimtopnieuw op de fiets voor hetKWF, vorig jaar werd op 6 Junidoor 66 wielrenners 6 maal delegendarische Alpe d’Huezbeklommen.Dit jaar gaat dezelfde stichtingop 7 Juni met 77 deelnemershetzelfde parcours 7 maal fietsen.Wat deze actie zo uniek maakt isde enorme prestatie die geleverdwordt, maar ook 100 % van allegiften gaan naar het KWF, omonderzoek naar kanker te finan-cieren.Dit jaar dusAlped’Huzes+1.Wilt u meer weten over dezeactie:www.opgevenisgeenoptie.nl ofwww.alpe-dhuzes.nl.

CommuniberenGelezen in Nursing,(bites&books) En natuurlijkgelijk de site bezocht voor u.Boekje gaat over niet effectiefcommuniceren in de zorg, ge-schreven door niemand minderdan een collega verpleegkundige.Herkenbaar dat het geven enontvangen van kritiek en feed-back nog-al-is problemen ople-verd? Mag niet ontbreken in deboekenkast op de gipskamer.www.communiberen.nl,10 euro, echt een koopie.

Feitelijke bekwaamhedenZo’n geweldige kreet waarbij jealtijd hoopt dat niemand vraagtwat het nou eigenlijk betekent,gehoord op de jaarvergaderingin Genk.Al googelend kom ik terecht inhet beroepsprofiel voor gods-dienstleraar, alwaar gesteld wordtdat deze een lichtend licht dientte zijn. Toch maar gipsverband-meester blijven en bezig blijvenmet snijdende vlakken...

april 2007, Margreet Luger

GiGaGipslinks

24

in dit Verband

HMSN en de gipsverbandmeester

Maarten Haneveer

Elke gipsverbandmeester behandelt, in zijn praktijk, wel eens een patiënt met een spierziekte. In welke vorm dezespierziekte zich dan ook uiten kan. Er worden zo’n 600 spierziekten onderscheiden. Demeeste daarvan zijn erfelijk.In Nederland hebben naar schatting 100.000 mensen een spierziekte. De term spierziekte is wat verwarrend,omdat ook de zenuwen aangedaan kunnen zijn. Daarom wordt er bij voorkeur gesproken over neuromusculaireaandoeningen. Een van deze neuromusculaire aandoeningen is HMSN. Enerzijds zal dit artikel u duidelijkheidverschaffen wat dit ziektebeeld inhoudt en wat de consequenties zijn voor de applicaties die u aanlegt bij dezepatiëntencategorie. Anderzijds wordt de kant van de patiënt middels een aantal vragen toegelicht.

HMSN

HMSN (synoniem ziekte vanCharcot Marie Tooth, CMT)(figuur 1.) is een verzamelnaamvoor een chronische vorm vanerfelijke polyneuropathieen.HMSN betekent: HereditaireMotorische en SensorischeNeuro-pathie. Hierbij staat hereditairvoor erfelijk; motorisch voor hetbewegingsapparaat betreffende;sensorisch, wat betreft het gevoel(tastzin) en neuropathieen voorzenuwaandoeningen. Signalendie naar de spieren wordengestuurd maken bewegingenmogelijk. Signalen die van hetlichaam naar de hersenen wor-den gestuurd maken het moge-lijk dat wij voelen. Bij HMSNbereiken de signalen van het cen-trale zenuwstelsel de spieren nietmeer of onvoldoende omdat dezenuwvezels zijn aangetast waar-door de kracht van de spierenafneemt. De spieren zelf wordenminder geactiveerd en daardooratrofisch. Gevoelssignalen wordenniet goed doorgegeven aan dehersenen waardoor afwijkingenin het gevoel ontstaan (bijvoor-beeld verminderd pijngevoel).HMSN komt bij zeker één opde tienduizend mensen voor.

Typen HMSNEr bestaan verschillende typenHMSN.Bij HMSN type 1 is primair het

myeline (is de isolerende laagrond de zenuwvezels), aangetast(demyeliniserend type) waardoorde signalen minder goed wordendoorgegeven. Dit type wordtweer gesplitst in type 1a en 1b.Bij HMSN type 2 (axonale type)zijn de axonen zelf, aangetast.Het aantal zenuwvezels neemtaf. Het X-gebonden (geslachts-gebonden) type is een meng-vorm: bij mannen is het meereen demyeliniserend type, bijvrouwen vaak meer axonaal,maar uitzonderingen hieropkomen voor. Waar in het vervolgHMSN zonder toevoeging staat,betreft het HMSN 1 en 2 en deX-gebonden vorm. Bij HMSNtype 3, ook syndroom vanDejerine Sottas genoemd, ishet myeline ernstig aangetastof geheel afwezig. De typeaan-duidingen IV tot en met VIIzijn in onbruik geraakt doornieuwe onderzoeksmethoden ende daardoor verworven kennis.Deze krijgen daardoor een eigennaam, zoals type IV nu ziektevan Refsum wordt genoemd.

OorzaakHMSNwordt veroorzaakt dooreen afwijking in het DNA die totuiting komt in de zenuwvezels.Aan HMSN kunnen verschil-lende gendefecten ten grondslagliggen. HMSN 1 kent verschil-lende subtypen; van drie subty-pen is de mutatie in het DNAbekend. HMSN 1 en 2 wordenmeestal autosomaal dominantovergedragen: elk kind (jongensen meisjes) van een ouder metHMSN 1 of 2 heeft 50% kansom de ziekte te ontwikkelen. X-

gebonden HMSN wordt overge-dragen via het X-chromosoom.Daarom hebben mannen, diemaar één X-chromosoom heb-ben, dan altijd ziekteverschijn-selen en vrouwen, die twee X-chromosomen hebben, minderof soms geen verschijnselen.Mannen dragen het ziektegennooit over aan hun zonen, welaan al hun dochters. Vrouwendie draagster zijn van het ziekte-gen dragen het over aan 50%van hun zonen en 50% van hundochters. Soms ontstaat eennieuwe mutatie bij een kindvan wie de ouders de ziekte niethebben.

VerschijnselenDe verschijnselen van HMSN1 en 2 en de X-gebonden vormzijn hetzelfde. De mate waarinen de ernst van de aandoeningkunnen variëren van persoontot persoon. Bij de X-gebondenvorm zijn mannen binnen defamilie meestal (niet altijd) ern-stiger aangedaan dan vrouwen.Ook de leeftijd waarop de ziektezich voordoet, varieert. Meestaldoen de eerste klachten vanHMSN 1 zich al voor bij kinde-ren rond de tien jaar. HMSN 2openbaart zich vaak pas bij jong-volwassenen, soms nog later.Ook vrouwen met de X-gebon-den vorm hebben vaak pas laterziekteverschijnselen.De verschijn-selen verergeren langzaam enblijven beperkt tot de benen enarmen. Doordat de spieren in devoeten en onderbenen, later ookin de onderarmen en handenniet goed worden aangestuurd,verzwakken ze. De eerste ver-

schijnselen treden altijd op aanledematen die het verst van deruggengraat afliggen: tenen, voe-ten en onderbenen. De spier-kracht neemt hier als eerste af.Het lopen kost meer moeite,men struikelt vaker en enkelsverzwikken gemakkelijk.Kinderen kunnen niet goed hup-pelen, springen en hardlopen.Kenmerkend is een hanentredmet hoog opgetrokken knieën enwapperende voeten. Het is ookmoeilijk om het evenwicht tebewaren als men stilstaat.Doordat de voetspieren verslap-pen, kan de voet veranderen ineen holvoet met een hoge wreefof soms ook een platvoet. Detenen kunnen samentrekkentot zogenaamde hamertenen ofklauwtenen. (figuur 2a en 2b).

Meestal gaat iemand metHMSN op de buitenkant vanzijn voeten lopen. De onderbe-nen worden zichtbaar dunner(ooievaarsbenen).Later kan ookde spierkracht in handen enonderarmen afnemen. Een penvasthouden of knopen vastma-ken gaat moeilijker, of mensenlaten snel dingen vallen. Vingers,

Figuur 2a. Zogenaamde hamertenen

Figuur 1.

Jean-

Martin

Charcot

1825 -

1893.

Figuur 2b. Zogenaamde klauwtenen

>>

25

Jaargang 17, juni 2007

handen, polsen en onderarmenworden dunner. De vingers staangebogen, het is moeilijk ze testrekken. De verzwakte spierenvragen een extra inspanningwaardoor mensen met HMSNsnel moe worden. Bij minderdan tien procent van de mensenmet HMSN worden ook spierenaangetast die dichter bij de rompliggen zoals de bovenbenen en -armen. Deze kleine groep wordtafhankelijk van een rolstoelBij HMSN treden altijd gevoels-stoornissen op in de tastzin maardeze worden minder snel onder-kend. Het gevaar van een vermin-derd pijngevoel is dat er wondjeskunnen ontstaan zonder datiemand dit direct merkt.

DiagnoseMensenmet genoemde verschijn-selen worden meestal verwezennaar een neuroloog. Na het eer-ste onderzoek in de spreekkamervolgen meestal verschillendeonderzoeken. Met een elektro-myografisch onderzoek (EMG)worden snelheid en prikkelgelei-ding van de zenuw gemeten. BijHMSN1 is de geleidingssnelheidverminderd. Hiermee kanmeestalhet verschil tussen HMSN 1 en 2worden aangetoond. Omde wijzevan overerving te bepalen, kunnenfamiliegegevens onderzocht wor-den. De uitkomst van het EMGwordt gebruikt om een keuze temaken voor diagnostisch gene-tisch onderzoek (DNA-onder-zoek). Bij HMSN 1 en de X-gebonden vorm kan de diagnosevaak gesteld worden op basis vanDNA-onderzoek van het bloed.Ook is prenataal onderzoek danmogelijk. Omdat de ziekte nietheel ernstig is, vindt dit nauwe-lijks plaats. Voor HMSN 2 issinds kort ook DNA-onderzoekmogelijk. Dit levert slechts in eenklein gedeelte van de patiënteneen diagnose op.

BehandelingHMSN is nog niet te genezen.Behandelingen met fysiotherapieen ergotherapie zijn gericht ophet beperken van de gevolgen

ervan. Hulpmiddelen als aange-paste schoenen, een wandelstokof andere ondersteunende mid-delen helpen bij het dagelijksfunctioneren. Spieroefening eneen verbetering van de lichaams-houding kunnen overbelastingvan spieren en gewrichten voor-komen. Soms worden mensenmet HMSN aan de voeten ofhanden geopereerd (verlengingvan de achillespees, verplaatsingvan spieren of het vastzetten vangewrichten). Begeleiding dooreen revalidatiearts is meestal wen-selijk. Medicatie kan wordenvoorgeschreven om spierkram-pen te verminderen zoals, Rivotril,Carbamazapine, FenytoinenatriumenMexitil. In de meeste gevallenwordt dezemedicatie voorgeschre-ven door een neuroloog. Metkinesiotaping worden soms ookgoede resultaten behaald bijspierkramp of spierpijn. Eenhoge dosis magnesium (200mg)dagelijks zou een gunstige werkingtegen de spierkrampen kunnenhebben. Bepaalde “genotsmidde-len”, waaronder alcohol, choco-lade en vetten kunnen dit juistweer verergeren.

De patiëntVoor gipsverbandmeesters is heteen meerwaarde om de ervarin-gen en kennis, met betrekkingtot dit ziektebeeld, ook van eenpatiënt te vernemen. Mede opbasis van die gegevens stellen wijeen behandeling samen die eengrote kans van slagen heeft alswij voldoende informatie tot onsnemen. De meerwaarde van ditartikel is dat hieronder het woordwordt gegeven aan een patiëntwaarbij de diagnose HMSN isgesteld.Deze patiënt staat geruimetijd bij de auteur onder behande-ling in verband met verscheideneorthesen. (figuur 3.)

Door middel van een aantalvragen geeft deze patiënt onseen inzicht in dit ziektebeeld.Deze vragen bedekken natuurlijkniet alles, maar geven ons wel eenindruk wat voor patiënten engipsverbandmeesters belangrijkis bij de behandeling van dezepatiëntencategorie.

Wanneer en hoe is HMSN biju vast gesteld?In 1986 is de diagnose HMSNtype V gesteld, na een onzekeretijd eindelijk een naam voor almijn klachten. Het was niet een-voudig en eigenlijk nog een langtraject. Begonnen bij de huisartsmet klachten over vermoeid- enduizeligheid. Verder begon op tevallen dat ik veel struikelde enkracht begon in te leveren. Ik wasal jaren vrachtwagenmonteur enkreeg met bepaalde werkzaamhe-den, vooral die waar veel krachtvoor nodig was, meer moeite.

Via huisarts werd ik doorverwezennaar een regionaal ziekenhuis. Erzijn in die fase veel onderzoekengeweest: EEG, EMG, CT-scanhersenen, Lumbaal punctie,echografie van de halsslagaders,evenwichtstest. Het was toen alduidelijk dat de geleiding van dezenuwen niet goed was. Het vielmij toen op dat de neuroloogveel belangstelling had voor devorm van mijn voeten, ik hadtoen al behoorlijke holvoeten.

Er kwam in deze fase van hetonderzoek echter niet veel duide-lijkheid voor mij en uiteindelijkwerd ik verwezen naar een acade-misch centrum. In dit ziekenhuiswas de diagnose, onder voorbe-houd, in een uurtje gesteld.Alleen het type was niet duide-lijk, maar na een zenuwbiopsiewas alle onzekerheid weg.

Hoewel het een erfelijke aan-doening is ben ik het eerste gevalin de familie. Er is onderzoek ge-

daan via het klinisch genetischcentrum te Utrecht, maar daaris niets uitgekomen. Het betrefteen spontane mutatie.

Wat zijn bij u de lichamelijkeklachten / gevolgen die dezeziekte met zich meebrengt?Het meest ingrijpend vanHMSN was wel de WAO. Ikkon niet meer functioneren alsmonteur en ben na 2 jaar ziekte-wet volledig afgekeurd. Ik heb inde vorige vraag al wat klachtenaangegeven die speelden tijdensde beginfase. Ik ben nog steedsvaak vermoeid, maar de duizelig-heid zoals ik die toen had is weg.Wel heb ik steedsmeer evenwichts-problemen en is lopen erg moei-lijk geworden. Door de holvoetenis lopen op ‘gewone‘ schoenenniet meer mogelijk en gebruik ikuitsluitend hoge orthopedischeschoenenmet kokers.Mijn enkelsworden door de kokers gefixeerd,vooral in het begin was dat moei-lijk lopen met deze schoenen.Autorijden gaat niet met dezeschoenen, daar gebruik ik een‘laag’ paar schoenen voor. Lopenen staan in het donker gaat niet,ik mis dan een zintuig en valgewoon om. Sinds ongeveer 1.5jaar heb ik ook meer last vanmijn handen. Ik heb er weinigkracht en gevoel in en, wat veelvervelender is, heb behoorlijkveel pijnklachten. Met deze han-den wordt het lastig functionerenin huis. Gewone dingen zoalskoken en afstoffen worden bijnatopsport. Dat heb ik niet zelfbedacht, dit hoor ik regelmatigvan lotgenoten. Ik zou alles moe-ten plannen, maar dat gaat ookniet. Ik weet nooit hoe ik mij zalvoelen op een bepaalde dag.Dat weet natuurlijk niemand,maar een ‘gezond’ persoon heeftwaarschijnlijk minder kans opeen slechte dag. Spontaan eendag weg is er eigenlijk niet bij.Vooral als je die dag afhankelijkbent van de rolstoel en eens metopenbaar vervoer zouwillen reizen.

>>

Figuur 3. : Behandeling middels

handorthesen.

26

in dit Verband

Opwelke manieren beperktdeze aandoening u in uwdagelijks doen en laten en hoegaat u ermee om?

Lopen en handfuncties zijn degrootste problemen. Maar je gaatalles proberen om toch door tekunnen gaan, dit met wisselendresultaat.Maar door verschillendehulpmiddelen en de zaken andersaanpakken kan ik eigenlijk welgoed functioneren. Ik ben weleerder moe en moet mijn rustpakken, maar dat leer je wel doorde dagelijkse praktijk. Een dagniet opgelet is een paar dageninleveren, dus vooral op de bankliggen. Wat voor mij belangrijkis: regelmaat en geen stress.Misschien is dit voor iedereenvan toepassing, maar ik reageerextreem op die 2 woorden. Ikkan, al zeg ik het zelf, goed metmijn handicap omgaan. Maarsoms word je wel heel erg gecon-fronteerd en heb je even geenoplossing. Bijvoorbeeld winkelswaar je niet in kan komen met jescootmobiel of gewoon iets nietopen kunnen krijgen met je han-den. Maar je wordt inventief enals er iets echt niet lukt vraag ikhet wel aan iemand anders.Vooral dat vragen moet je leren,maar dat gaat steeds beter en iseigenlijk niet eens zo erg.

Welke zorgverleners zijn er bijziekteproces betrokken en watis hun rol hierin?Ik ben nu onder behandelingvan het handenteam in ziekhuisRivierenland te Tiel. Dit teambestaat uit een revalidatiearts,fysiotherapeut, ergotherapeuten een gipsverbandmeester. Derevalidatiearts zorgt voor de jaar-lijkse controle en is samen metde orthopedisch schoenmakerverantwoordelijk voor mijnschoenen. Momenteel ben ikook voor mijn handen onderbehandeling. Ik kreeg problemenmet mijn armkrukken, kon zeniet goed en lang vasthouden.Ik kreeg pijnlijke vingers envooral de duimen speelden op.De gipsmeester heeft aanpassin-

gen gemaakt, ik kan de krukkennu gebruiken zonder deze metkracht te moeten omklemmenmet mijn handen. Ik moet zeg-gen, dat bevalt heel goed. Ookheeft hij een set handspalkengemaakt voor overdag en eenset voor ’s nachts. Ik kreeg veelpijn, vooral de duimen, bij hetnormaal dagelijks functionerenen werd ’s morgens met pijnlijkeen verkrampte handen wakker.Een spalk is momenteel vervan-gen door een duurzame spalkwelke gemaakt is door een ortho-pedisch instrumentmaker.De ergotherapie heeft voor mijveel betekend. Ik ben in 2004verhuisd van een appartementnaar een geheel aangepaste een-gezinswoning, alle aanpassingenbij mij thuis kwamen uit een rap-port dat de ergotherapeut hadopgemaakt. Ook voor de kleinedagelijkse dingen zijn oplossin-gen aangedragen. Soms is het zosimpel op te lossen, maar je moetwel weten hoe. (figuur 4a, 4b, 4c).

Fysiotherapie is duidelijk. Ik krijgnormaal in mijn woonplaats 2xper week een behandeling. Somsis het oefenen met gewichten ofwat apparaten, soms alleen mas-sage. Voor mijn handen heb ik inTiel wat extra oefeningen geleerd,dus wat dat betreft kan ik veel zelfbijhouden.

Welke hulpmiddelen gebruiktu momenteel en waarvoor?Ik heb op ditmoment de volgendehulpmiddelen: traplift, rolstoel,scootmobiel, 2x trippelstoel,hoog–laag keuken, beugels bad-kamer en toilet (de laatste ookverhoogd), douchestoel, thermos-statische kraan in douche, arm-krukken met speciale aanpassin-gen voor de handen, spalkenvoor de nacht, spalken voorde dag, armsteun voor de PC,aangepast bestek, orthopedischschoeisel. Verder zijn alle drem-pels zijn uit huis verwijderd enis er een oprit gemaakt voor devoordeur, dit voor de rolstoel.

PraktijkWanneer patiënten met gevoels-stoornissen worden behandeldmiddels orthesen is het vanbelang dat zij geen druk- / knel-punten of andere hinderlijkezaken binnen de orthese ervaren.Door wat een kleine oneffenheidmag zijn binnen een orthese ofandere applicatie kunnen zij ver-velende wonden ontwikkelen.

Dus wanneer de applicatie wordtaangelegd kanmen gebruikmakenvan de aanwezige polstermaterialenom druk- / knelpunten te doenlaten verdwijnen of verminderen.Een grondige controle van deapplicatie, na het aanleggen,hoort eveneens bij de behande-ling. Deze patiënten categoriekan men het beste een draag-protocol meegeven waarbij depatiënt de applicatie per opbou-wende tijdseenheid gaat dragen.Hierdoor kunnen eventuele pro-blemen met de applicatie vroeg-tijdig worden ondervangen. Eenbehandeling binnen een multi-disciplinair team is belangrijk.

Behandelingen kunnen op elkaarafgestemd worden waardoorhet behandelresultaat snel entot wenselijkheid van patiënt enbehandelaar bereikt zal worden.

ToekomstDe hoop is dat in de toekomstmisschien door stamceltherapieeen genezingsproces in gang kanworden gezet, maar tot die tijdmoet er nog veel research ver-richt worden.

DankwoordDit artikel kwammede tot standdoor de medewerking van deheer Kooij waarvoor de auteurhem vriendelijk wil danken.

Literatuur1. Hereditaire motorische sensorische

neuropathie (HMSN) 1,2 en X-gebon-den, 2006, folder

2. Hereditaire motorische sensorischeneuropathie (HMSN) 3, 2006, folder

3. HMSN, 1998 E. Lindeman, myonet4. Polyneuropathie; begeleiding en be-

handeling, 2004, dr. N.C. Notermansdr. E. Lindeman dr. M. de Visserdr. J.H.J. Wokke.

5. Richtlijn revalidatie HMSN, 1998,syllabus

Internetwww.vsn.nlwww.wikipedia.org

.

M.A.J.M. Haneveer.Gipsverbandmeester.Ziekenhuis Rivierenland, TielPresident Kennedylaan 14002WP Tiel.E-mail:Maarten.Haneveer@zrt.nl

Figuur 4a

Figuur 4b

Figuur 4c

Figuur 4a, 4b, 4c. Eenvoudige aan-

passingen die de dagelijkse zaken

makkelijker doen laten verlopen.

27

Jaargang 17, juni 2007

Chinees GipsRegelmatig worden wij geconfronteerd met patiënten die in hetbuitenland behandeld zijn. Er is een nieuw innovatief product opde Aziatische markt opgedoken wat volgens ons het meest optimaleimmobilisatieprodukt is van de eeuw.Het is:� 100% röntgen doorlaatbaar.� In diverse kleuren.� Iedere gewenste maat leverbaar.� Zonder gipszaag te verwijderen� Semi-transparant i.v.m. huidinspectie.� Luchtdoorlaatbaar dus geen maceratie� Waterbestendig.� Natuurproduct.� Recyclebaar.� Niet toxisch (ook niet voor panda’s).� Lichtgewicht.� Super goedkoop.Kortom een echte innovatie waar menig fabrikant een puntje aan kan zuigen,we denken er dan ook serieus over om dit product in ons assortiment op te nemen.

Gipsteam LUMC

>>

28

in dit Verband

Lange termijn resultaten van Elastisch Stabiele Intra-medulaire Fixatie van femurfracturen bij kinderenDit artikel is eerder verschenen in het European Journal of Pediatric Surgery 2006; 16: 432 – 437

Bas Vierhout, Christien Sleeboom,Ariaan Van Walsum, Daniël Aronson, Hugo Heij

In 1993 werd een prospectieve datacollectie van alle femurfracturen bij kinderen onder de 16 jaar gestart in4 ziekenhuizen in Nederland. Met een follow-up van minstens 2 jaar werd onder andere gekeken naar hetbeenlengteverschil. In een periode van 10 jaar werden 136 patiënten met een femurfractuur geïncludeerd.71 fracturen behandeld met een ESIF (Elastisch Stabiele Intramedulaire Fixatie) pen werden bestudeerd:43 jongens en 27 meisjes, tussen 3 en 16 jaar, 23 hiervan met meerdere letsels door het trauma. 5 patiëntenhadden een gecompliceerde (open) fractuur graad I of II. De gemiddelde hospitalisatieduur was 10 dagenen bij patiënten met meerdere letsels door trauma (multipel trauma patiënten): 12 dagen. Peroperatievecomplicaties waren; tweemaal een gebroken boor en zesmaal een open repositie. 2 patiënten met een opper-vlakkige wondinfectie werden succesvol behandeld met antibiotica. Zeven patiënten hadden last van hunknie, 3 hiervan vertoonden verplaatsing van de pennen. Drie andere patiënten hadden verplaatste pennenop de röntgenfoto, maar geen klachten. Na 6 maanden follow-up, ten tijde van verwijderen van de pennen,hadden 10 patiënten een beenlengte verschil van 10 mm of meer. Drie kinderen vertoonden een klinischsignificante rotatieafwijking. Twee en een half jaar na trauma vertoonden nog 6 patiënten een beenlengteverschilvan meer dan 10 mm. 5 van de 6 gefractureerde benen waren langer. Na 10 jaar follow-up persisteerde hetbeenlengteverschil in 5 patiënten. 1 patiënt had een persisterend klinisch significante rotatieafwijking vanmeer dan 10º. De voordelen van ESIF-pennen zijn: verminderen van de hospitalisatieduur en snelle mobilisatie.De nadelen: twee operaties (inbrengen en verwijderen van de pennen) met een kans op complicaties.Langdurige follow-up, liefst tot het einde van de groei, is noodzakelijk om persisterende verlenging van hetbeen te kunnen beoordelen.

IntroductieTot 1990 was de voorkeursbehan-deling van femurfracturen bijkinderen tractie en/of een heupspica gips. Verschillendemanierenwerden gevonden om de hospita-lisatieduur van deze kinderen tereduceren, bijvoorbeeld behande-ling met hip spica gips 1, 2, 1 tot 3weken tractie gevolgd door eenheup gips 1, 3, 4, 5, 6, 7 en mobielethuistractie volgens Bryant voorkinderen met een gewicht kleinerdan 20 kg 8, 9. In 1990 werden deElastisch Stabiele IntramedulaireFixatie (ESIF) pennen in Neder-land geïntroduceerd. De ESIF-pen, ook wel de “Prevot” pen,“Nancy” nail, TEN (TitaniumElastic Nail), ECMES (Embro-chage centre-médullaire élastiquestabile) of ESIP (Elastic StableIntramedullary Pinning)genoemd, werd ontwikkeld inFrankrijk rond 1979 10, 11. Tweeflexibele pennen worden inge-bracht door een kleine huidinci-sie in de onderste metafyse vanhet femur, retrograad. Hierbij

blijft het fractuurhematoomongemoeid en de endosteale cir-culatie blijft intact. Kleine bewe-gingen in de fractuur stimulerencallusformatie 12. Op korte termijnverkleint de intramedulaire pen dehospitalisatieduur, hetgeen resul-teert in lagere kosten 4, 6, 10, 11, 13.Echter, niet alle auteurs zijn heterover eens 4, 8, 14 dat dit ook toteen grotere tevredenheid vanpatiënt en familie leidt 1, 15.Evaluatie op lange termijn isnoodzakelijk, zoals dat het gevalis voor alle pediatrische interven-ties. Vooral van belang is de toe-genomen groei van het gefractu-reerde femur na ESIF nailing. Bijde behandeling met tractie werdeen verkorting van het femur vanongeveer 1 à 2 cm geaccepteerd,om te compenseren voor extragroei 1, 4, 16-19. Beenlengteverschil-len na ESIF werden gepubliceerdvan nul% 4, 6, 13, 16, 20-22, 4%, 10%,14% 11, 17, 23 en 18 tot 47% 14, 24.Het doel van deze studie bestonderuit de resultaten van ESIF oplange termijn te evalueren, met

aandacht voor: a) de hospitali-satie duur, b) complicaties enc) het beenlengteverschil naverwijderen van de pennen enna een follow-up van 2,5 jaar.Lange termijn follow-up werduitgevoerd voor patiënten meteen persisterend beenlengte-verschil na 2,5 jaar. Een ‘MED-LINE-search’ werd uitgevoerdom onze resultaten te vergelijkenmet de informatie verkregen uitde verschillende artikelen.

Patiënten en methodeVan 1993 tot 2003 werden in4 ziekenhuizen in verschillendedelen van Nederland, alle kinde-ren jonger dan 16 jaar, met opengroeischijven, die zich presenteer-den op de Spoed Eisende Hulp(SEH) met een femurfractuur,geïncludeerd in deze studie.Redenen voor exclusie waren:fracturen van de kop van hetfemur, distale epifysair fracturen,ernstig hoofd trauma en patho-logische fracturen. Van de geïn-cludeerde fracturen werden vol-

gende parameters genoteerd:leeftijd en geslacht, trauma-mechanisme, multitrauma, typevan fractuur, manier van behan-delen, hospitalisatieduur (dagen),immobilisatieduur, momentvan partieel en volledig belasten(weken), moment van verwijde-ren van de pennen (maanden),complicaties en beenlengtever-schil of rotatieafwijkingen.Beenlengteverschillen en rotatio-nele afwijkingen werden klinischbeoordeeld met houten blokkenonder de voeten. Röntgen con-trole werd niet standaard uitge-voerd om de stralenbelasting teminimaliseren. In 10 jaar regis-treerde we 135 patiënten met136 femurfracturen. Vier fractu-ren werden geëxcludeerd (fig. 1)en 61 patiënten werden nietbehandeld met een ESIF pen(fig. 1). De resterende 71 fractu-ren in 70 patiënten werdenbehandeld met een ESIF pen:43 jongens en 27 meisjes meteen gemiddelde leeftijd van 7,8jaar (variatie: 3 – 16 jaar).

29

Jaargang 17, juni 2007

Eén jongen had een refractuur,1,5 na het initiële trauma. Hetfractuurmechanisme en de type-ring van de fractuur waren ver-schillend. Achtenveertig patiën-ten hadden een geïsoleerde femur-fractuur zonder bijkomendeletsels (67%) en drieëntwintigpatiënten hadden bijkomendefracturen, licht hoofdletsel en/ofabdominaal trauma. Vijf fractu-ren waren gecompliceerd, viermet een klein steekgat (graad I)en één met een grotere wond(graad II). Mortaliteit was nul.De ligging van de fractuur was inhet proximale derde bij 24% vande patiënten, mediafysair in 68%en in het distale derde bij 8%.De fractuurtypes bestond uit 24spiraal- of schuine fracturen (A1&A2 volgens de AO classificatie),47 dwarse fracturen (A3), waar-van 3 met een los fragment (B2& B3). Er werden geen commu-nitieve fracturen geïncludeerd(C1 – C3). De operatietechniekvan een ESIF bestond uit eengesloten repositie, met of zondergebruik van de extensietafel,openen van de mergholte meteen boor 6 of een priem 25, 26 ofeen combinatie van beiden 22,proximaal van de distale epifysair-schijf. Retrograde insertie vantwee ESIF pennen. Eén keerwerd een antegrade insertie uit-gevoerd. De pennen werden kort

afgeknipt, zodat ze minder dan4 cm uit de cortex naar buitenstaken. Het gemiddelde intervaltussen trauma en operatie was1,6 dagen (variërend van 0 tot16 dagen). Zes patiënten werden6 – 16 dagen na het traumageopereerd. Deze fracturen ont-stonden kort na de introductievan de ESIF-pennen in Neder-land. Conservatieve behandelingwerd geïnitieerd, maar persiste-rende inadequate repositie on-danks tractie dwong tot operatiefingrijpen.De resterende 65 patiën-ten werden gemiddeld 17 uur natrauma geopereerd (variërendvan 0 tot 5 dagen posttrauma).We deden eenMedline-searchmet de ‘keywords’: “TEN, child-ren, femoral fracture, intrame-dullary fixation en leg lengthdiscrepancy”. Er werden geengerandomiseerde klinische stu-dies (RCT’s) gevonden. Zeven-tien cohort-studies (prospectiefen retrospectief ) werden geïnclu-deerd (aantal patiënten: 858);zeven artikelen gingen over debehandeling met tractie 4-7, 14, 24, 27

en berichtten over de hospitalisa-tieduur. 10 artikelen behandeldehet beenlengteverschil bij ESIFen Ender pennen 4, 10, 14, 17, 20-24, 28.Resultaten werden onderzochtzodat gezamenlijk een grootpatiënten aantal ontstond bruik-baar voor betrouwbare conclusies.

StatistiekData werd opgeslagen in eenOracle® spreadsheet, voorberekeningen werd Excel®

(Microsoft coöperation)gebruikt. De significantie werdberekend met een p < 0,05gebruik makende van de Mann-Whitney U-test (SPSS 10.0®).

ResultatenHospitalisatieduurDe gemiddelde hospitalisatie-duur was 9 dagen (variërend van0 tot 39 dagen; betrouwbaarheids-interval (BI): 1,7d) voor patiën-ten met een geïsoleerde fractuur(n = 48) en 12 dagen (variërendvan 1 – 52 dagen; BI 4,7d) voorpatiënten met meerdere letsels(n = 23). De gehele gemiddeldehospitalisatieduur was 10 dagen(variërend van 0 – 52 dagen) meteen mediaan van 8 dagen (fig. 2).

Complicatiesa. Intraoperatieve complicatiesOpen repositie was noodzakelijkbij 7 patiënten; deze patiënten had-den een gemiddeld interval tus-sen trauma en operatie van 4,4dagen.De boor brak in 2 gevallen.

b. Postoperatieve complicatiesZeven patiënten hadden last vanirritatie ter plaatse van de knie;twee keer aan de mediale zijde envijf keer aan beide zijden. Tweepatiënten hadden een oppervlak-kige wondinfectie zonder tekenenvan veralgemeende sepsis. Beidenwerden succesvol behandeld metorale antibiotica. We zagen geendiepe infecties of malunions vanhet femur. Er was geen significantverschil tussen gecompliceerde enongecompliceerde operaties, tenaanzien van de hospitalisatieduur.

Eén refractuur ontstond 1,5 jaarna het eerste trauma. De patiëntviel van een trap en liep hierbijeen middiafysaire fractuur op,op dezelfde plaats als de eerstefractuur. Nu was er sprake vaneen type A3 in plaats van een A2fractuur. Deze jongen had mor-bus Duchenne.

BeenlengteverschilTen tijde van het verwijderen vande pennen, hadden 10 van de 71patiënten (14%) een klinisch sig-nificant beenlengteverschil van10 mm of meer; 8/10 gefractu-reerde benen waren langer dande contralaterale zijde. De pennenwerden gemiddeld verwijderd na6 maanden (variërend van 1 tot16 maanden). Na 12 maandenfollow-up, was bij 7 patiëntennog een klinisch significant been-lengteverschil aanwezig. 6 van degefractureerde benen was langerdan contralateraal. Het enigebeen dat korter was (22 mm),werd gedeeltelijk verklaard doorosteochondritis dissecans (Legg-Calvé-Perthes), maar er was te-vens sprake van een ingezaktefractuur (type B2). Na een fol-low-up van 2,5 jaar hadden 6

136 femur fracturen

132 femur fracturen

Exclusie

61 fracturen anders behandeld 71 fracturen behandeld met ESIF pennen

48 geïsoleerde fracturen

23 multi traumatisé’s

n: leeftijd (j): variatie:

- Bryant tractie 27 2,1 0 – 3

- tractie en gips 14 4,5 1 – 8

- 90 – 90 tractie 12 6,1 4 – 9

- ORIF† 6 13,8 12 – 16

- Externe fixatie 2 7 6 - 8

- pathologische fracturen 2x

- distale metafysaire fracturen 1x

- ernstig hoofdtrauma (GCS<11) 1x

Figuur 1: Van 136 femurfracturen waren 71 fracturen behandeld met ESIF pennen en geïncludeerd in de analyse(†: ORIF = open repositie en interne fixatie).

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Figuur 2: Hospitalisatieduur voor71 patiënten: gemiddeld 10 dagen,mediaan 8 dagen, variatie van0 – 52 dagen. >>

>>

30

in dit Verband

patiënten een persisterend been-lengteverschil van 10mmofmeer(variatie: 10 – 25 mm). Op dezetermijn waren 5 van 6 gefractu-reerde benen langer dan de con-tralaterale zijde. Alle patiëntenmet een beenlengteverschil vanmeer dan 10mm bij follow-upvan 2,5 jaar, werden 10 jaartrauma nogmaals onderzocht.Alleen het gefractureerde beendat te kort was na 2,5 jaar hadzichzelf gecorrigeerd. Alle benendie te lang waren persisteerdenin hun beenlengteverschil: vijfpatiënten hadden een langerbeen aan de kant van de eerderefractuur na een gemiddelde fol-low-up van 10 jaar. Eén patiëntonderging een epifyiodesis. Hetresultaat waar we op hooptenwerd niet behaald: gelijke been-lengte. Deze patiënte had zoweleen fractuur van haar femur alsvan haar tibia, aan dezelfde zijde.Haar gefractureerde been bleef25 mm te lang na voltooiing vanhaar groei.

RotatieafwijkingenDrie kinderen hadden een klinischsignificante rotatieafwijking bijde eerste follow-up, een half jaarna trauma. Twee van deze patiën-ten hadden geen klachten meertwee jaar later. Lopen en rennenverliep probleemloos. Eén patiënthad een persisterende internerotatieafwijking met blijvendeklachten. Een corrigerende osteo-tomie wordt nog uitgevoerd.

DiscussieDe afgelopen jaren hebben chirur-gen en orthopeden met verschil-lende technieken geprobeerd delange immobilisatie en de compli-caties van tractie en spicagips tevermijden, bij kinderen met eenfemurfractuur 1, 4, 6, 10, 13, 17, 20-22, 24.Met name oudere kinderen heb-ben complicaties bij tractie 29, 30,externe fixatie en heup spicagips15, 19. In Nederland zijn er jaarlijksongeveer 300 femurfracturen bijkinderen (31). We vervolgden136 fracturen in 4 ziekenhuizenover de loop van 10 jaar. 71 hier-van werden behandeld met een

ESIF-pen. Er waren weinig post-operatieve complicaties; wond-infectie, pijn of irritatie aan deplaats van insertie zagen we bij10 patiënten (14%).Gepubliceerde verslagen vermel-den een complicatieratio varië-rend van 7 tot 40% 4, 11, 16, 23,een significante toename van hetaantal complicaties ontstaat wan-neer de pennen meer dan 4 cmuit de cortex steken 12, 26. Eénrefractuur werd gezien bij eenjongen met morbus Duchenne,1,5 jaar na het eerste trauma.Deze refractuur was niet gerela-teerd aan de behandeltechniek.Eén patiënt onderging een epify-siodese. Eenmaal moest één vande pennen bijgeknipt worden.De gemiddelde hospitalisatie-duur was 10 dagen met eenmediaan van 8 dagen. De hospi-talisatieduur voor patiëntenbehandeld met tractie, met eengemiddelde leeftijd van 7 jaar(range 0 – 19 jaar) varieert tussende 17 en 26 dagen 4-6, 14, 24, 27, meteen gemiddelde van 20 dagen(386 patiënten). De meesteauteurs maken gebruik van demethode; tractie gevolgd dooreen behandelingmet gips (tabel 1).Dit betekent een reductie van10 dagen hospitalisatie als wegebruik maken van intramedu-laire fixatie, in vergelijking metde hospitalisatieduur die nodig isvoor de behandeling met tractie.Bij verwijderen van de intrame-dulaire pennen (0,5 jaar natrauma) werd een beenlengte-verschil gevonden bij 14%(10/71 van de onderzochtebenen). Twee jaar later was datbeenlengteverschil in 4 gevallenverdwenen en een persisterendeverlenging van het gefractureerdebeen werd gevonden bij 5 patiën-ten van de initieel geïncludeerde71 fracturen (7%). Over persis-terend beenlengteverschil na eenperiode van 10 jaar is nooit eerdergerapporteerd. Het probleem vanverlenging van het gefractureerdebeen na intramedulaire fixatie werdal wel eerder vermeld 15 zelfs al inéén van de eerste rapportages 11.Men vermoed dat het wordt

veroorzaakt door toegenomenvascularisatie rond de fractuur 32,Ligier beweerde dat “vroeg her-vatten van volledig belasten”groei stimuleerde 11. Andereauteurs adviseren impactie vande fractuur aan het einde van deoperatie 13 om verlenging tegen tegaan. Gross was een voorstandervan gipsbracing van elke fractuur,ook na intramedulaire fixatie 27

en een recente publicatie toontgoede resultaten in combinatiemet ESIF pennen 21. Zelfs zon-der gips werden uitstekende resul-taten gerapporteerd met volledigebelasting na 5 dagen 16, 23, er werdengeen beenlengteverschillen vanmeer dan 10 mm vermeld. Wijstonden partiële belasting toe na2 tot 3 weken en volledige belas-ting na 7 weken. Of de tendenstot overgroei wordt vermedendoor vroege belasting, zoals Pro-kop beweert, blijft discutabel 22.De prevalentie van beenlengte-verschil van meer dan 10 mmna intramedulaire fixatie wasafwezig in sommige studies,maar varieert van 0% 4, 6, 13, 20-22,naar 4% bij 122 fracturen vanLigier 10 10% en 14% bij 100patiënten bestudeerd door Flynn17 en Luhmann 23, met waardenvan zelfs 47% bij 17 patiëntenonderzocht door Maier 24. De 10trials die we vonden in de litera-tuur beschrijven een gezamenlijkgemiddeld beenlengteverschilvan 6,6%, indien men gebruikmaakt van een ESIF of eenEnder pen (tabel 2). De meestevan deze fracturen hebben eenverlenging van het aangedanebeen. De gemiddelde follow-upin de beschreven studies bestonduit 2 jaar. Zou de verkorting diebij sommige van deze patiëntenbestond, ook verdwenen zijn natien jaar follow-up? Wij zagenslechts één patiënt met een persis-terende rotationele deformiteit,ondanks het feit dat we altijdtwee dezelfde ESIF pennengebruikte bij een patiënt. Indien2 verschillende pennen wordengebruikt bij een fractuur blijktde kans op een rotatieafwijkinggroter te zijn 26.

ConclusieWe demonstreerden een signifi-cante reductie van hospitalisatie-duur in de behandeling van femur-fracturen bij kinderen met deESIF pen in vergelijking metde behandeling met tractie.Dit voordeel weegt op tegen denadelen van twee operaties en dekans op mineure complicaties.Slechts één refractuur werdgezien (1/71) en driemaal waseen derde interventie noodzake-lijk (2/71). Het enige punt vanernstige zorg is het beenlengtever-schil dat optreed en persisteertin 5 patiënten na 10 jaar (7%).De behandelingsstrategie die wijadviseren bij kinderen met eenfemurfractuur tussen 4 – 16 jaarbestaat uit ESIF pennen.

Referenties1 Gardner MJ, Lawrence BD, Griffith MH.

Surgical treatment of pediatric femoralshaft fractures. Curr Opin Pediatr 2004;16: 51 – 57

2 Blount WP. Fractures in Children. NewYork: Krieger, 1977: pp. 129 – 170.

3 Flynn JM, Luedtke LM, Fanley TJ et al.Comparison of titanium elastic nailswith traction and a spica cast to treatfemoral fractures in children. J BoneJoint Surg [Am] 2004; 86:770 – 777

4 Geerdes BP, Heineman E, Spruit PJ. 3-week traction with 3-week spica-castimmobilization is as good as 6-weektraction and much cheaper. NedTijdschr Geneeskd 1994; 138: 1118 –1121

5 Kissel EU, Miller ME. Closed Ender nai-ling of femur fracture in older children.J Trauma 1989; 29: 1585 – 1588

6 Newton PO, Mubarak JS. Financialaspects of femoral shaft fracture treat-ment in children and adolescents. JPediatr Orthop 1994; 14: 508 – 512

7 Schnater JM, Sleeboom C, RaahmakersELFB et al. Femoral shaft fractures inchildren younger than 4 years: shorterhospital stay with traction at home.Ned Tijdschr Geneeskd 1998: 142:1324 – 1327

8 Ligier JN, Metaizeau JP, Prévot J et al.Elastic stable intramedullary nailing offemoral shaft fractures in children. JBone Joint Surg [Br] 1988; 70: 74 – 77

9 9Metaizeau JP. Stable elastic intrame-dullary nailing for fractures of thefemur in children. J Bone Joint Surg [Br]2004; 86: 954 – 957

10 Buess E, Kaelin A. One hundred pedia-tric femoral fractures: epidemiology,treatment attitudes and early complica-tions. J Pediatr Orthop 1998; 7: 186 –192

11 Stans AA, Morrissy RT, Renwick SE.Femoral shaft fracture treatment inpatients age 6 to 16 years. J PediatrOrthop 1999; 19: 222 – 228

>>

31

Jaargang 17, juni 2007

12 Wright JG. The treatment of femoralshaft fractures in children: a systematicoverview and critical appraisal of theliterature. Can J Surg 2000; 43: 180 –189

13 Flynn JM, Hresko T, Reynolds RAK et al.Titanium elastic nails for pediatricfemur fractures: a multi centre study ofearly results with analysis of complica-tions. J Pediatr Orthop 2001; 21: 4 – 8

14 Wright JG, Wang EEL, Owen JL et al.Treatments for paediatric femoral frac-tures: a randomised trial. The Lancet2005; 365: 1153 – 1158

15 Bar-On E, Sagiv S, Porat S. External fixa-tions or flexible intramedullary nailingor femoral shaft fractures in children. Aprospective, randomised study. J BoneJoint Surg [Br] 1997; 79: 975 – 978

16 Özdemir HM, Yensel U, Senaran H et al.Immediate percutaneous intramedul-lary fixation and functional bracing forthe treatment of pediatric femoral frac-ture. J Pediatr Orthop 2003; 23: 453 –457

17 Prokop A, Jubel A, Hahn U et al.Stabilizing intramedullary pediatricshaft fractures. Kongressbd Dtsch GesChir Kongr 2002; 119: 689 – 694

18 Luhmann SJ, Schootman M,Schoenecker PL et al. Complications oftitanium elastic nails for pediatricfemoral shaft fractures. J PediatrOrthop 2003; 23: 443 – 447

19 Maier M, Maier-Heidkamp P, Lehnert M

et al. Results of femoral shaft fracturesin childhood in relation to different tre-atment modalities. Unfallchirurg 2003;106: 48 – 54

20 Gross RH, Davidson R, Sullivan JA et al.Cast brace management of the femoralshaft fracture in children and youngadults. J Pediatr Orthop 1983; 3: 572 –582

21 Heinrich SD, Drcaric DM, Darr K et al.The operative stabilization of pediatricdiaphyseal femur fractures with flexi-ble intramedullary nails: a prospectiveanalysis. J Pediatr Orthop 1994; 14:501 – 507

22 Heij HA, Ekkelkamp S, Vos A.Hypertension associated with skeletaltraction in children. Eur J Pediatr 1992;151: 543 – 545

23 Prismant, Information for strategy andpolicy. www.prismant.nl

24 Wessel L, Seyfriedt C. Leg length ine-quality following pediatric femoralfractures – final or temporary pheno-menon. Unfallchirurg 1996; 99: 275 –282

25 Narayanan UG, Hyman JE, WainwrightAM et al. Complications of elastic sta-ble intramedullary nail fixation ofpediatric femoral fractures, and how toavoid them. J Pediatr Orthop 2004; 24:363 – 369

26 Kissel EU, Miller ME. Closed Ender nai-ling of femur fracture in older children.J Trauma 1989; 29: 1585 – 1588

Aantal Leeftijd Variatie Hospita- Been- Variatiepatiënten lisatie- lengte-

duur verschil

1. Gross (J Pediatr Orthop 1983) [27] 72 10,7 5 – 19 18,7 17 4 – 512. Kissel (J Trauma 1989) [6] 14 9,7 8 – 12 26 2 17 – 373. Geerdes (Ned Tijdschr Genkd 1994) [5] 90 5,3 0 – 14 22,4 - -4. Stans (J Pediatr Orthop 1999) [14] 10 8,7 6 – 10 21 - 18 – 275. Yandow (J Pediatr Orthop 1999) [7] 127 5,2 0 – 15 17,3 - 4 – 536. Maier (Unfallchirurg 2003) [24] 38 - 0 – 18 18,1 4 -7. Flynn (J Bone Joint Surg [Am] 2004) [4] 35 8,7 6 – 16 24 3 -

Totaal 386 7,0 0 – 19 19,8 - 4 – 53

Aantal Leeftijd Variatie Been-lengte-verschil %

fracturen

1. Ligier (J Bone Joint Surg [Br]) [10] 123 10,2 5 – 16 4 5 72. Kissel (J Trauma 1989) [6] 14 11,3 8 – 13 0 0 -3. Heinrich (J Pediatr Orthop 1994) [28] 77 9 2 – 18 2 3 64. Bar-On (J Bone Joint Surg [Br]1997) [20] 10 9,3 6 – 13 0 0 -5. Stans (J Pediatr Orthop 1999) [14] 11 10,6 8 – 13 2 0 186. Flynn (J Bone Joint Surg [Am] 2004) [4] 58 9,5 4 – 16 0 6 107. Prokop (Dtsch Ges Chir Kongr 2002) [22] 38 6 1 – 13 0 0 -8. Luhmann (J Pediatr Orthop 2003) [23] 39 6 3 – 9 2 3 139. Özdemir (J Pediatr Orthop 2003) [21] 53 6,8 6 – 14 0 4 810.Flynn (J Bone Joint Surg [Am] 2004) [4] 49 10,2 6 – 16 0 0 -

Totaal 472 8,8 1 – 18 10 21 6,6

Tabel 1: Verzamelde studies die de behandeling van kinderen in tractie beschrijven. Gewogen gemiddelden werden

berekend met SPSS 10.0®. De gemiddelde hospitalisatieduur bedraagt 19,8 dagen.

Tabel 2: Verzamelde studies die de behandeling van kinderen (in een vergelijkbare leeftijd) met ESIF of Ender pennen

beschrijven. Gewogen gemiddelden werden berekend met SPSS 10.0®. Het gemiddelde percentage kinderen met

beenlengteverschil (> 1cm) bedraagt 6,6%.

B.P. Vierhout,AIO chirurgie,Rijnland Ziekenhuis,Leiderdorp071-5828282b.vierhout@rijnland.nlVan Der Capellenstraat 942593 XE Den Haag

32

in dit Verband

Op 20 april was er een studiedag over gipsen voor de tropen-assistenten, ofwel artsen in opleiding tot tropenarts

Tropenassistenten hebben onge-veer 10 studiedagen per jaar overzeer diverse onderwerpen, vandarmnaden tot stuitliggingentot oogheelkunde. Dit alles inhet kader van het klaarstomenvan de tropenarts voor het werkin een klein ziekenhuisje in eenontwikkelingsland waar hij of zijdan waarschijnlijk de enige arts zalzijn en dus inzetbaar moet zijn opalle afdelingen in het ziekenhuis.

Terug naar de studiedag op20 aprilDeze studiedagmet als onderwerp‘gipsen’ werd georganiseerd bij defirmaL&R (Lohmann enRauscheronder leiding van de gipsverband-meesters Wopke Leschot, FrancisBoddeke enDebbyHopman-Blomuit de Tergooiziekenhuizen inBlaricum.

De groep van 20 deelnemers wasin tweeën gesplitst, een groepging ’s ochtends aan de slag eneen groep ’s middags en tussende middag werd een voordrachtgehouden over de theorie van hetgipsen door Dr. Hoedemaker,chirurg te Blaricum. De dag be-gon goed; we werden bij L&Rontvangenmet koffie en een stukappeltaart. Het zomerse weer wasideaal zodat armen en benenbloot waren en klaar om in tegipsen. De gipsmeesters uitBlaricum lieten eerst een onder-armgips zien, vervolgens kondenwe zelf aan de slag. Het was debedoeling dat we met het “ouder-wetse” gips leerden omgaan, aan-gezien dit in de tropen het meestvoorradig zal zijn. Sommigenvan ons hadden al vaker gegipst,maar anderen nog nooit.Ondanks dit niveauverschilleerde iedereen toch nog bij.We begonnen met een onder-armgips en een navicularegips,gevolgd door een bovenarmgipsen een U-vormig gips voor dehumerusschachtfractuur.

Dit laatste was voor iedereennieuw omdat er in Nederlandvaak meteen geopereerd wordtbij deze fractuur, in de tropenechter moet je operaties als hetkan zoveel mogelijk vermijdenin verband met de hoge infectie-risico’s. Het onderbeengips wasvoor de meeste artsen wel bekendvan alle inversietrauma’s, maarde tips over hoe je een patiënt zomin mogelijk pijn doet en hoe jevan een onderbeen- een boven-beengips maakt waren nieuw.De evaluatie aan het eind vande dag was zeer positief, zowelin het kader van “nuttig in detropen en praktische toepasbaar-heid” als op het gebied van degezelligheid. Kortom een zeergeslaagde dag waarvoor dankaan alle mensen die dit mogelijkhebben gemaakt!

Wendelien Plantentropenarts in opleiding