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Situações de Crise em Neuroanestesia: Clipagem de Aneurisma e Preparo Cerebral
Inadequado em Ressecção Tumoral
Cláudia Helena Ribeiro da SilvaAnestesiologista TSA/SBA
Intensivista TE/AMIB
Mestrado em ciências da saúde IEPSCBH
Membro do comitê de neuroanestesia e neurociências SBA
Responsável pelo CET Santa Casa de Belo Horizonte
Coordenadora do PRM Unimed BH
Presidente da SAMG
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Declaro não haver conflito de interesse
De acordo com o Código de Ética Médica (17 de setembro de 2009), a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde, a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC 96/2008 da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária e a Resolução 1.595/ 2000 do Conselho Federal de Medicina.
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Obter um "bom resultado" para o paciente ou, mais especificamente, um "bom resultado neurológico".
Mínimo de dano
Objetivo Principal
Situações de Crise em Neuroanestesia
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Ação precoce em várias frentes se faz necessária para se evitar a injúria
secundária
Cottrel and Young’s Neuroanesthesia 6th ed 2017
Situações de Crise em Neuroanestesia
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Apoptose Após Hipóxia ou Isquemia
Cottrel and Young’s Neuroanesthesia 6th ed 2017
Situações de Crise em Neuroanestesia
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Curso de tempo da morte neuronal
(Adaptado de Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz M: Patobiologia do AVE isquémico: uma visão integrada, Trends Neurosci 22: 391-397, 1999.)
Situações de Crise em Neuroanestesia
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Fisiologia Cerebral – Autorregulação do FSC
Cottrel and Young’s Neuroanesthesia 6th ed 2017
Situações de Crise em Neuroanestesia
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Representação Esquemáticadas Possíveis Herniações Cerebrais
From Fishman RA. Brain edema. N Engl J Med. 1975. 293:706-711
J Neurosurg Anesthesiol2017;29:97-131
Situações de Crise em Neuroanestesia
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Situações de Crise em Neuroanestesia
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Curva Hiperbólica de Pressão Volume Intracraniana
Cottrel and Young’s Neuroanesthesia 6th ed 2017 Advanced Trauma Life Suport
Student Course Manual
Situações de Crise em Neuroanestesia
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Avaliação do Paciente Neurológico
• Identificar a doença neurológica e escolher técnica anestésica
• Reconhecer e tratar os processos patológicos pré existentes
• Avaliar a farmacoterapia e possíveis interações
• Documentar função neurológica no pré-operatório
Situações de Crise em Neuroanestesia
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Escala Glasgow de Coma
Situações de Crise em Neuroanestesia
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Grau Neurológico, Critérios e Evolução após Hemorragia Subaracnóidea por Aneurisma (Segundo Hunt e Hess)
Situações de Crise em Neuroanestesia
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Aneurisma Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma Cerebral
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Objetivos durante a indução :
Minimizar a pressão transmural na parede do aneurisma
Manter adequada pressão de perfusão cerebral
🡻
Objetivos opostos
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma Cerebral
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Proteção Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma e Proteção Cerebral
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Classificadas de acordo com 2 conceitos:
• Passiva: que se refere a evitar os fatores deletérios
• Ativa: que se refere à aplicação das intervenções benéficas
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma e Proteção Cerebral
Estratégias Protetoras
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1. Tiopental
2. Lidocaína
3. Propofol
4. Fenitoína
5. Controle pressórico adequado
Fenilefrina e Norepinefrina
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma e Proteção Cerebral
Fármacos Antes que Insulto Aconteça
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• Doses adicionais de bloqueador neuromuscular deve ser administrado antes da clipagem a fim de se ter um relaxamento ótimo.
• Manter normotermia: hipotermia não mostrou benefício e os riscos do reaquecimento pode ser prejudicial. A hipertermia deve ser combatida a todo momento pois a hipertermia é prejudicial.
• Controle adequado da glicemia (correção de glicemia acima de 180 mg/dL). Hipoglicemia menor que 60 mg/dL deve sempre ser corrigida.
• Preparo cerebral: solução salina hipertônica 3% parece ser mais efetiva com menor efeito colateral.
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma e Proteção Cerebral
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• Conduta varia de acordo com o grau de ruptura
• Manter se possível a normotensão
• Aspiradores sanguíneos ultrassônicos
• Visualizar monitor de video para avaliação do campo
cirúrgico
Ruptura Intraoperatória do Aneurisma Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Ruptura de Aneurisma Cerebral
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• Reduzir pressão temporariamente
até 50 mmHg ou menos (média)
• Oclusão temporária proximal ou
distal: Tiopental ou Propofol
• Avaliar restauração da volemia
• Avaliar vasopressores :
Fenilefrina e Noradrenalina
Ruptura Intraoperatória do Aneurisma Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Ruptura de Aneurisma Cerebral
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Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
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Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
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Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
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Ruptura intraoperatóriaParada cardíaca transitória com adenosina
Adenosina
• Bolus EV assistolia e parada de fluxo temporário
• Efeitos transitórios rápido metabolismo : 10s
• Ritmo cardíaco retorno geralmente sem intervenção
• Não causa hipertensão rebote
• Pode ser repetida várias vezes
• Efeito é dose dependente.
Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
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• Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg de peso ideal
• Doses escalonadas de 6, 12, 18, 24, 36 mg/dose
• Podem ser repetidas assim que houver recuperação da estabilidade hemodinâmica do paciente
• Tempo de assistolia: 10 a 57 segundos
• Cuidado na administração: injeção rápida seguida por injeção de pelo menos 10 ml de solução salina
• Se previsto uso de adenosina: instalar pás de marcapasso transcutâneo.
Adenosina
Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
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Adenosina Lentifica a condução elétrica do nó A-V
Efeito cronotrópico negativo nó S-A
Efeito dose dependente
Bradicardia
Bloqueio nodal A-V
Redução da FC/DC/PAM
Assistolia
Parada do fluxo temporário
🡻
🡻
🡻
🡻
🡻
🡻
🡻
Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
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Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
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Importante lembrar antes de iniciar
Tumores cerebrais
• Avaliar e registrar o deficit neurológico
• Avaliar o grau de complacência cerebral - ver imagem
• Atentar para doenças associadas
• Atentar para uso prévio de manitol - volemia
• Síndromes tumorais
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
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Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
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Escolha da técnica
Anestesia geral balanceada
PropofolNarcóticoInalatórioÓxido nitroso
Anestesia geral venosa total
PropofolBarbitúricosNarcótico: remifentanil/sufentanilN2O (?)
COM OU SEM BNM
Padrão ouro: despertar rápido e suave
✖
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
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Preparo cerebral X
Relaxamento cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
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Estratégias de preparo cerebral - repassar sempre o check List
1. Posicionamento: Trendelenburg reverso de 10-30 graus – permite drenagem adequada sem maiores interferências no débito cardíaco. Inclinação da cabeça/pescoço.
2. Drenagem liquórica: 20 a 30 ml – não exceder 5 ml/min
3. Hiperventilação: hipocapnia leve (30 a 35 mmHg) antes da duramáter ser aberta, hipocapnia moderada (25 a 30 mmHg) após abrir a duramáter e normocapnia durante hipotensão induzida – cuidado com manutenção do FSC.
4. Manitol 20%: 0,5 a 1g/kg (20 min) ou Solução salina hipertônica 3%: melhor estabilidade (principalmente por conferir menor espoliação volêmica no per operatório.
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
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Salina hipertônica
Melhora hemodinâmica(expansão plasmática
Vosorregulação (endotélio vascular)
Redução do edema cerebral
Modulação celular (imunológico e excitotóxico
Aumento da perfusão cerebral
Redução da PIC
Evita lesões secundárias
Mecanismo de ação da solução salina
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
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Estratégias para um relaxamento cerebral efetivo Tratamento Método Vantagens Desvantagens Veloc.
início
Hiperventilação
Aumente VM mas mantenha a PaCO2> 3,33 kPa (>25 mmHg)
Efetivo Redução do fluxo sanguíneo cerebral
∼5 min
manitol 0,25-1g kg EV; repetir se necessário
Efetivo Diurese, hipovolemia, disfunção renal
∼10 min
Solução salina hipertônica
3–7,2% solução salina hipertônica – 30-150 ml h
Efetivo hipernatremia, hipocalemia, mielinólise
∼10 min
Inclinação da cabeça
Posição invertida de Trendelenburg ou posição elevada da cabeça da mesa
Efetivo Hipotensão, embolia aérea venosa, pneumoencéfalo
<5 min
Anestesia venosa
Propofol em vez de agentes voláteis
Vasoconstrição cerebral , menor agitação no despertar, menor náuseas e vômitos
Alto custo –10 a 20 min
Drenagem LCR
Drenagem lombar ou dreno ventricular
Monitorização confiável da pressão intracraniana disponível
Maior custo, Invasivo, infecção, lesão neurológica, hérnia cerebral
<5 min
Furosemida 10 a 20 mg i.v., repetir se necessário
potencializar o efeito de desidratação cerebral do manitol
Hipovolemia, hipocalemia
∼30 min
Esteroides Dexametasona 4 -10 mg, repetir se necessário
Reduzir o edema peri-tumoral
Início lento, não aplicável em traumatismo cranioencefálico
horas
Adaptado de British Journal of Anaesthesia, 116 (6): 759–69 (2016)
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
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Mas e se não obtivemos um preparo cerebral adequado, que medidas
devemos tomar? 1. Certificar se não há hipoxemia 2. Verificar se não há hipertensão arterial sistêmica 3. Inspecione o dreno subaracnóideo4. Descontinuar o óxido nitroso5. Elevar a cabeceira6. Dose adicional de manitol ou de solução salina 3%7. Lidocaína8. Dose teste de tiopental ou propofol
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
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Situações de Crise em Neuroanestesia - Conclusão
https://www.google.com.brwww.bostonglobe.com
Anestesiologia é pioneira em segurança e muda o
prognóstico dos pacientes