incidentalome hypophysaire - hug...(irm): micro-adénomes > 3mm chez 10% des sujets (pas de...
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Incidentalome
P. MeyerMars 2012
Hypophysaire
Incidentalome Hypophysaire
Freda et al, J Clin Endocrinol Metab 2011
Faible niveau d’évidence !!Pas d’études randomisées, prospectives….
GénéralitésDéfinition: lésion hypophysaire découverte de manière fortuite à
l'occasion d'une imagerie faite pour une autre raison
Traumatisme
Tr. cognitifs
Tr. neurologiques
…
Adénome
Kyste de la poche de Rathke
Craniopharyngiome
Céphalées
Selle turcique vide
Migraines
Généralités
Incidentalomes hypophysaires = Adénomes dans > 90% des cas
Définition: lésion hypophysaire découverte de manière fortuite à l'occasion d'une imagerie faite pour une autre raison
CT cérébral (USA): - 3’000’000 en 1980
- 62‘000‘000 en 2005
IRM (USA):
Généralités
PROBLEME FREQUENT ?
- Etudes autopsiques:
Molitch et al, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009
- Etudes radiologiques (IRM): ° micro-adénomes > 3mm chez 10% des sujets (pas de macro-adénomes)
Hall et al, Ann Intern Med 1994
° macro-adénomes: 0.1-0.3% de la population générale
N° études N° sujets N° adénomes Fréquence N° macro-adénomes
32 18902 2023 10.7% (1.5-31%) 7 (0.3%)
Prévalence des incidentalomes: 10%(essentiellement des micro-adénomes)
Généralités
PROBLEME FREQUENT ?
- Adénomes avec traduction clinique:
Daly et al, J Clin Endocrinol Metab 2006
Prévalence: 100/100’000 1/1000
Prolactinome 66%Non-fonctionnels 15%Acromégalie 13%Cushing 6%
En majorité, les incidentalomes n’auront pas de traduction clinique
Prise en charge
QUESTIONS
1. L'adénome est-il fonctionnel ou non ?
2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale ?
3. Y a t'il un déficit visuel ?
4. Quel traitement / suivi proposer ?
Adénome fonctionnel ou non ?
Incidentalomes:
- 61 sujets:
Anagnostis et al, Int J Clin Pract 2011
Dans ces études, la sécrétion des incidentalomes est probablement surévaluée (biais de recrutement,…)
Incidentalomes sont en grande majorité non-fonctionnels
Adénome fonctionnel ou non ?
BILAN HORMONAL
• Prolactinome prolactine (! stress et médicaments !)
• Acromégalie IGF-1 (pour confirmer: freinage de la GH par HGPO)• Cushing - cortisolurie de 24 heures ou
- cortisol salivaire à minuit ou- freinage 1mg dexaméthasone
(nb: ACTH seulement si Cushing confirmé)
• Evaluation de l'axe thyroïdien (TSH + T4libre) inutile
adénome à TSH = rareté !!
• Evaluation de l'axe gonadotrope (LH + FSH + Testostérone totale/Estradiol)inutile expression fréquente de gonadotrophines, mais adénome
non-fonctionnel (pas d'hypergonadisme!)
Adénome fonctionnel ou non ?
BILAN HORMONAL• Cas clinique soumis à des endocrinologues anglais:
Quel bilan ?Résultats: - en moyenne 7 examens
- range: 0-16 !!
Howlett et al, Endocrinol Metab Clin N Am 2000
Femme de 25 ans chez qui l'on découvre un micro-incidentalome hypophysaire de 5 mm - règles régulières – pas
de galactorrhée – seul symptôme = céphalées
Endocrine Society Clinical Guidelines 2011
Recherche d’une hypersécrétion devant tout incidentalome (avec dosage de prolactine + IGF-1 ± cortisol)
Coût - Efficacité du bilan hormonal ?
• Prévalence micro-incidentalome: 10/100
• Prévalence prolactinome: 1/1000
• Prévalence acromégalie: 10/100'000
• Prévalence maladie de Cushing: 5/100'000
sur 100 incidentalomes:
- 1 seul sera sécrétant- il s'agira très probablement d'un prolactinome
… sauf si signes cliniques évocateurs d'un Cushing ou d'une acromégalieKing et al, J Clin Endocrinol Metab 1997
Un dosage de la prolactine seule en cas de micro-incidentalome est probablement suffisant
Prise en charge
QUESTIONS
1. L'adénome est-il fonctionnel ou non ?
2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale ?
3. Y a t'il un déficit visuel ?
4. Quel traitement / suivi proposer ?
Fonction Hypophysaire Résiduelle ?
• Micro-adénome- Fonction hypophysaire préservée ?
- pas de bilan sauf si clinique évocatrice
d'une insuffisance hypophysaire ?
- - bilan systématique ?
• Macro-adénome-Fréquente insuffisance hypophysaire (>30%)
bilan hormonal recommandé
Fonction Hypophysaire Résiduelle ?
• Micro-adénomes- 38 patients avec micro-adénomes non-fonctionnels (moyenne: 4.2 mm)
et IGF-1 normale
50% avec réponse au test GHRH-arginine pathologique
50% avec autre déficit hypophysaire (TSH > LH/FSH >>> ACTH)
Un micro-adénome n’exclut pas une insuffisance hypophysaire…
Endocrine Society Clinical Guidelines 2011
Recherche d’une insuffisance hypophysaire chez tous les macroadénomes et les microadénomes > 5 mm
Yuen et al, Clin Endocrinol 2008
Fonction Hypophysaire Résiduelle ?
Macro-adénome
- Bilan hormonal recommandé
• Insuffisance corticotrope: cortisol basal ± test à l'ACTH (Synacthen®)
• Insuffisance thyréotrope: TSH et T4libre
• Insuffisance gonadotrope: Testostérone totale/Estradiol + FSH + LH
• Insuffisance somatotrope: IGF-1 (+ test dynamique?)
Prise en charge
QUESTIONS
1. L'adénome est-il fonctionnel ou non ?
2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale ?
3. Y a t'il un déficit visuel ?
4. Quel traitement / suivi proposer ?
Déficit visuel ?
• Micro-adénomeA distance du chiasma optique
examen du champ visuel inutile
• Macro-adénome Si contact avec le chiasma optique
examen du champ visuel nécessaire
Endocrine Society Clinical Guidelines 2011
Champ visuel proposé pour tout adénome au contact du chiasma optique (y compris chez patients asymptomatiques)
Prise en charge
QUESTIONS
1. L'adénome est-il fonctionnel ou non ?
2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale ?
3. Y a t'il un déficit visuel ?
4. Quel traitement / suivi proposer ?
Evolution naturelleIncidentalomes (± adénomes non-fonctionnels)
Molitch et al, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009
Micro-adénomes Macro-adénomes
Majorité des micro-adénomes restent stables
Croissance chez 10% d'entre eux
Croissance des macro-adénomes plus fréquente: ≈ 25%
Evolution naturelle Sanno et al,
Eur J Endocrinol 2003
Croissance: 13.5% des micro-adénomes
Mais seuls 4% des micro-adénomes vont dépasser 1 cm!!
(nb: apolexie < 0.5%)
Evolution naturelleAdénomes non-fonctionnels(± incidentalomes)
Karavitaki et al, Clin Endocrinol 2007
Evolution naturelle
Méta-analyse (incidentalomes ± adénomes non-fonctionnels, suivi: 1-15 ans)
Fernandez-Balsells et al,
J Clin Endocrinol Metab 2011
Suivi / Prise en charge
• Chirurgie des adénomes non-fonctionnels:
Le but de la chirurgie est essentiellement d’améliorer l’atteinte visuelle plutôt que l’insuffisance hypophysaire…
Dekkers et al, J Clin Endocrinol Metab 2008
Suivi / Prise en charge• Micro-adénome non-fonctionnel suivi IRM et clinique
• Micro-adénome sécrétant:- prolactinome agoniste dopaminergique (cabergoline)
- autre chirurgie transsphénoïdale
• Macro-adénome non-fonctionnel- fonction hypophysaire normale, pas de déficit visuel
suivi IRM et clinique (long terme)
- déficit visuel (± insuffisance hypophysaire)chirurgie transsphénoïdale, substitution hormonale
si déficit, ± radiothérapie
• Macro-adénome sécrétant: substitution hormonale si déficit
- prolactinome agoniste dopaminergique (cabergoline)
- autre chirurgie transsphénoïdale, ± Tt médical,
± radiothérapie
Suivi / Prise en charge
Endocrine Society Clinical Guidelines 2011
- IRM à 1 an puis tous les 1-2 ans pdt 3 ans puis espacer
- champ visuel si croissance et contact avec les voies visuelles
- pas d’évaluation hormonale si adénome non-évolutif à l’IRM et
absence de symptômes nouveaux
• Suivi des micro-incidentalomes:
• Suivi des macro-incidentalomes:
Endocrine Society Clinical Guidelines 2011
- IRM à 6 mois puis tous les ans pdt 3 ans puis espacer
- champ visuel si croissance et/ou contact avec les voies visuelles
- recherche d’hypopituitarisme à 6 mois puis 1x/an (surtout si
croissance de l’adénome)
Suivi / Prise en charge
Endocrine Society Clinical Guidelines 2011
- déficit visuel du à la lésion
- adénome comprimant le chiasma optique
- apoplexie hypophysaire avec troubles visuels
- lésion sécrétante autre que prolactinome
• Chirurgie des incidentalomes:
+ à discuter:
- croissance progressive de l’adénome
- perte de la fonction hypophysaire
- projet de grossesse avec macro-adénome proche du chiasma
- céphalées résistantes
Suivi / Prise en charge
• Selle turcique vide
° Primaire: - défaut congénital du diaphragme sellaire- élévation de la PIC
° Secondaire: après chirurgie/radiothérapie, nécrose d’un adénome
- fréquent (10-20% de la population générale!)- clinique: surtout asymptomatique, parfois céphalées,…- fonction hypophysaire généralement préservée, mais 25% de
déficit hormonal- parfois élévation de la PRL
- pas de suivi IRM
- substitution hormonale si déficit
Conclusion
Freda et al,
J Clin Endocrinol Metab
2011
Conclusion
Chanson P, tiré de "Traité d'Endocrinologie" 2007
* Suivi simple = contrôle clinique et IRM 1x/anpdt 2 ans (puis stop ou espacer)
*
*
Conclusion
Chanson P, tiré de "Traité d'Endocrinologie" 2007
* et insuffisance hypophysaire*
+ substitution si déficit hypophysaire
+ substitution si déficit hypophysaire
+ champ visuel si contact chiasma
§ ou altération visuelle§