incontinÊncia urinÁria de esforÇo dra. laís j. y. yamakami dr. jorge m. haddad 2009

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Dra. Laís J. Y. Yamakami Dr. Jorge M. Haddad 2009

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Page 1: INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Dra. Laís J. Y. Yamakami Dr. Jorge M. Haddad 2009

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Dra. Laís J. Y. YamakamiDr. Jorge M. Haddad 2009

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA Conceito

IU- condição onde ocorre perda involuntáriade urina

IUE- toda perda de urina decorrente de algum esforço físico

Abrams e colab, 2002

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MECANISMO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA TEORIA INTEGRAL

Ulmsten & Petrus,1990

- ligamentos pubo-uretrais - rede vaginal sub-uretral (fáscia e parede vaginal) - mm. estriada

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Arco Tendíneo da Fáscia Pélvica

Ligamento Pubouretral

Ligamento Uretral Externo

Bexiga

Ùtero

Vagi

na

Reto

Sacro

Púbe

Corpo Perineal

Ligamentos Útero Sacros

Fáscia Retovaginal

Membrana Perineal

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico

QUEIXA CLÍNICA: perda aos esforços urgência urge-incontinência noctúria dor

ANTECEDENTES: “status menstrual” paridade cirurgia anterior

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico

• EXAME GINECOLÓGICO : perda de urina prolapso genital inervação periférica

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico

- Função dos músculos do assoalho pélvico

Posição ginecológica/ contração voluntária

Visibilização da contração (função perineal objetiva)

sensibilidadetoque bidigital

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico

- Função dos músculos do assoalho pélvico

Posição ginecológica/ contração voluntária

Visibilização da contração (função perineal objetiva)

sensibilidadetoque bidigital

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico

• Grau 0: f. perineal objetiva ausente, nem ao toque

• Grau 1: f. perineal objetiva ausente, reconhecível

• Grau 2: f. perineal objetiva presente, resistência não opositora

• Grau 3: f. perineal objetiva presente, resistência opositora não mantida 5”

• Grau 4: f. perineal objetiva presente, resistência opositora mantida 5”

Ortiz e colab., 1996

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA Diagnóstico

Incontinência urinária

Hiperatividade do detrusor IUE

Hiperat- idiop. /Hiperat.-N. Hipermobilidade DEI

Mista

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Estudo Urodinâmico

Estudo da função de armazenamento e Estudo da função de armazenamento e esvaziamento do trato urinário inferior.esvaziamento do trato urinário inferior.

fluxometriafluxometria

cistometria cistometria

estudo miccional (fluxo/pressão)estudo miccional (fluxo/pressão)

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Estudo Urodinâmico

Cistometria

1.desejo - 150-250ml CCM - 400- 600ml complac.- 30- 100cmH2O

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Estudo Urodinâmico

Cistometria – Bexiga Hiperativa

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Estudo Urodinâmico

Cistometria – “ VLPP”

ValsalvaValsalva

< 60 cmH2O > 90 cm H2O

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento

Hipermobilidade AFA bom Fisioterapia

Cirurgia

* Cirurgia minimamente invasiva

* Desejo da paciente

DEI Prolapso genital severo AFA ruim

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento não cirúrgico

Cinesioterapia

Biofeedbach

Cones vaginais

Eletroestimulação

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento cirúrgico

Hipermobilidade “Burch”

ObesidadeDEI “Sling” IUM

• Estudo Urodinâmico prévio/ Corrigir distopias

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Uretropexia retropúbica (Cirurgia de

“Burch”)

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• Giordano, em 1907-- dobra do m. grácil• Material orgânico( Autólogo/ heterólogo)ou sintético • Baixo índice de rejeição, erosão uretral e infecção• Adequada força de tensão

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Cirurgia de “Sling”

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”

* Cistoscopia

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TRATAMENTO CIRÚRGICO Teoria integral/ faixas sem tensão

• Ulmsten, U., em 1996.• Faixa de polipropileno Monofilamentar

• Mecanismo de ação: - faixa no terço médio da uretra - uretra não levantada/ sustentada - reforçar os ligamentos pubo- uretrais e a rede sub-uretral

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TRATAMENTO CIRÚRGICO “ TVT “

* Cistoscopia

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TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”

RESULTADOS

85 pacientes com IUE – 5 anos após “TVT”

- Avaliação queixa clínica, urodinâmica e “pad test” 24 hs- 84,7% curadas- 10,6% melhoradas significativamente- 4,7% insucesso

Nilsson, CG; Ulmsten,U,; 2002

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TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”

Estudo de 50 pacientes com IUE (74% DEI)----- 3 anos

•Complicações: intra- operatória perfuração vesical - 1( 2%) pós- operatória retenção - 4 (8%) disf. miccional - 3 (6%) • 1 ano QC: curadas - 44 (88%) melhoradas - 5 (10%) inalteradas - 1 ( 2%)

EU: normal - 40 (80%) IUE - 10 (20%) --- 1caso DEI

Haddad e colab., 2007

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TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”

COMPLICAÇÕES

• Revisão dos trabalhos sobre “TVT”( Boustead, GB, 2002)

urgência ----- 2,5 a 25% retenção ----- 1,5 a 12,9% hematoma --- 0,8 a 3,3% descrição de lesão vascular e intestinal• Lesão intestinal em paciente de 71 anos pós “Burch” (Fourie; Cohen,2003)

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TRATAMENTO CIRÚRGICO“ TVT “

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TRATAMENTO CIRÚRGICO Transobturador (“TOT”)

Delorme,2001

Ulmsten,1996

• Menor dano da bexiga, < hemorragia• Não lesar estruturas como grandes vasos ou intestino

Delorme,2001

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TRATAMENTO CIRÚRGICO“TOT”

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TRATAMENTO CIRÚRGICO“TOT”

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TRATAMENTO CIRÚRGICO/” TOT”

COMPLICAÇÕES

1 perfuração de bexiga• Estudo de 183 pacientes 2 perfurações uretrais 3 extrusões vaginais

• Primeiro caso de perfuração de bexiga descrito por Hermieu,2003

Costa e colab.,2004

• Necessidade de cistoscopia

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TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT”-Obturador

• Mínima dissecção < extrusão• sem cistoscopia

De Leval, 2003

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TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT-O”

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TRATAMENTO CIRÚRGICO“ TVTO “

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TRATAMENTO CIRÚRGICO

Estudo randomizado 56 pacientes- 1 ano

TVT (29) x TOT (27)

Tempo 27` 15`Lesão vesical 9,7% 0,0%Cura 83,0% 90,0%Melhora 9,7% 3,3%Falha 6,5% 6,7%

Tayrac e colab., 2004

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TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT-O”

27 pacientes com DEI 1 ano

• Complicações: intra- operatória nenhuma pós- operatória dor em MMII - 14.8% BH - 7.4% • 1 ano QC: curadas - 18 (66.6%) melhoradas- 7 (25.9%) inalteradas – 2 ( 7.4%)

EU: normal - 18 (66.6%) IUE - 8 (29.6%) --- 1caso DEI ( 22 p/ 53cmH2O) BH - 1 (3.7%)

Haddad e colab.,2007

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tratamento

HD/ IUM

IUE

Anticolinérgico/ eletroestimulação

p.perda >90cm H2O /AFA bom Fisioterapia

p.perda > 90cmH2O/ não obesas “Burch” falha – fisiot. p.perda < 60cmH2O e/ ou obesas “Sling”

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CASO CLINICO

ID: APC, 45 anos, branca, casada, natural e procedente de São Paulo

QD: perda urinária há 2 anos

HPMA: Paciente queixa-se de perda urinária há 2 anos, com piora progressiva. Atualmente apresenta perda ao tossir, espirrar e dar risada. Relata ter necessidade de usar absorvente quando sai de casa e esta situação tem limitado sua rotina social. Nega disúria, urgência ou noctúria.

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CASO CLINICO

AG: menarca aos 13 anos. DUM: 02/04/09. Ciclos regulares.

AO: 4G3Pn1A. Maior RN: 4000g.

AS: Ativa sexualmente.

MAC: Inserção de DIU há 5 anos.

AP: HAS em uso de Captopril e Hidroclorotiazida. Nega cirurgias.

Hábitos: tabagista. Fuma 1 maço por dia.

AF: Mãe hipertensa e diabética.

ISDA: ndn

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CASO CLINICO

EXAME FISICO

Geral: BEG, corada, hidratada, PA: 130x80, IMC: 33,62

Ginecológico: Mamas: sem alterações `a inspeção estática ou dinâmica e `a palpação. Expressão negativa. Axila negativa. Abdômen: globoso, flácido, indolor, DB negativo, RHA presente OGE: Valsalva negativa, rotura perineal 2º grau, AFA 3 Especular: colo epitelizado, conteúdo fisiológico Toque: útero em AVF, de tamanho normal. Anexos não palpados. Sem dor `a mobilização do colo. Colo impérvio.

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CASO CLINICO

HIPOTESES DIAGNOSTICAS

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CASO CLINICO

HIPOTESES DIAGNOSTICAS

-Incontinência Urinária de Esforço por hipermobilidade do colo vesical

-Rotura perineal 2º grau

-HAS

-Obesidade

-Tabagismo

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CASO CLINICO

EXAMES COMPLEMENTARES

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CASO CLINICO

EXAMES COMPLEMENTARES

Urina tipo I: sem alterações

Urocultura: não houve crescimento bacteriano

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CASO CLINICO

EXAMES COMPLEMENTARES

Urodinâmica

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Vur100ml/Div

Flux10ml/s/Div

Ev entos:

Tempo: 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35"

F

V

V ur=4 3 6

Qma x=3 7 .2

Volume urinado (ml)

Flu

xo m

áxim

o (m

l/s)

Nomograma de fluxo máximo - Feminino

0 100 200 300 400 500 6000

10

20

30

40

50

60 95% 90%

75%

50%

25%

10%5%

Volume urinado (ml)

Flu

xo m

édio

(m

l/s)

Nomograma de fluxo médio - Feminino

0 100 200 300 400 500 6000

10

20

30

40

95%

90%

75%

50%

25%

10%5%

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Pves40cmH²O/Div

Pabd40cmH²O/Div

Pdet40cmH²O/Div

Vur100ml/Div

Flux5ml/s/Div

Vinf100ml/Div

Ev entos:

Tempo: 5'5'' 5'10'' 5'15'' 5'20'' 5'25'' 5'30'' 5'35'' 5'40'' 5'45'' 5'50'' 5'55'' 6' 6'5'' 6'10'' 6'15'' 6'20'' 6'25'' 6'30'' 6'35''

F

1 3 6 .61 2 2 .4 1 1 5 .9

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Pves40cmH²O/Div

Pabd40cmH²O/Div

Pdet40cmH²O/Div

Vur100ml/Div

Flux6ml/s/Div

Ev entos:

Tempo: 13' 13'5'' 13'10'' 13'15'' 13'20'' 13'25'' 13'30'' 13'35'' 13'40'' 13'45''

V

Pfim=-4 .0

V

Pe r=-0

B

F F

VVur=3 5 5

Pabe=16.0

Pabe=0.0

Pabe=16.0

Qabe=0.6

Pqmax=14.7

Pqmax=0.0

Pqmax=14.7

Qmax=27.6

Pf ec=10.7

Pf ec=6.2

Pf ec=4.5

Qf ec=0.2

Estudo

miccional

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CASO CLINICO

CONDUTA

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CASO CLINICO

CONDUTA

Fisioterapia – não teve melhora

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CASO CLINICO

CONDUTA

Cirurgia – Sling transobturador