incontri nefrologi-mmg 2010/2011
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INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011. Gruppo di Approfondimento Tecnico (G.A.T.) “Network prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche” Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità. G.A.T.: Giovanni Cancarini (Brescia) Ferruccio Conte (Melegnano) Antonio Dal Canton (Pavia) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011
Progetto ReNe - Regione LombardiaProgetto ReNe - Regione Lombardia
G.A.T.:Giovanni Cancarini (Brescia)Ferruccio Conte (Melegnano)Antonio Dal Canton (Pavia)Giorgio Graziani (Milano)Carlo Guastoni (Legnano)Aurelio Limido (Milano)Francesco Locatelli (Lecco)Fabio Malberti (Cremona)Luciano Pedrini (Seriate)Giuseppe Remuzzi (Bergamo)Renzo Tarchini (Mantova)Ugo Teatini (Garbagnate)
Direzione Generale SanitàDirigente U.O. Programmazionee Sviluppo PianiCaterina Tridico
Coordinamento G.A.T.: Giancarlo Fontana
Referenti per G.A.T.:Maurizio Bersani
Segreteria G.A.T.: Laura Vacchini
Gruppo di Approfondimento Tecnico (G.A.T.) “Network prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche”
Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità
INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010-11
CONDIVISIONE DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
ALLE NEFROPATIE- I parte -
Esame delle urine
Livello di funzione renale
Ecografia renale
Progetto ReNe - Regione LombardiaProgetto ReNe - Regione LombardiaGruppo Approfondimento Tecnico Gruppo Approfondimento Tecnico
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
ESAMI DI 1° LIVELLOdefiniscono se il paziente ha una nefropatia*
* Salvo alcune particolari patologie
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
ESAMI DI 1° LIVELLOdefiniscono se il paziente ha una nefropatia*
* Salvo alcune particolari patologie
Ricerca la presenza di eventuali elementi patologici; rivela alterazioni renali o delle vie urinarie
QUALE URINA ?
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica può far scomparire cilindri o
alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale glucosio e, fermentando, alterino il pH)
C) Preferibile lavare i genitali(evita contaminazioni da secrezioni genitali)
D) Non in periodo mestruale
ESAME DELLE URINE
Visivo
Fisico-chimico: stick
Sedimento: microscopio a 400x (volume e centrifugazione standardizzati)X/campo microscopico = ciò che si vede a 400x senza spostare il vetrino
ESAME DELLE URINE
Visivo
Colore (giallo citrino- paglierino)Pallido: poliuria (abbondante idratazione, Insuff. Renale)Giallo carico: oliguria Giallo brunastro: pigmenti biliari (schiuma gialla)Rosso: Torbido con sedimento rosato: Ematuria
Limpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ MioglobinuriaFarmaci
Aspetto (limpido)Torbido -precipitazione di fosfati, urati, ecc.
-globuli bianchi, globuli rossi -muco, pus, batteri
Schiuma a piccole bolle persistenti indica proteinuria
Esame chimico-fisico
ESAME DELLE URINE
Striscia reattiva (“stick”) con feltrini contenenti reattivi chimici.
Rapide reazioni chimiche da leggere dopo un tempo definito (!) (max 60 secondi)
Svelano la presenza delle sostanze ricercate e si leggono per confronto colorimetrico con una serie di colori di riferimento
Danno un risultato: -semi-quantitativo (a occhio) (-; -/+; +; ++; +++; ++++).-quantitativo (lettore automatico)
Esame chimico-fisico
ESAME DELLE URINE
pH: generalmente acido (indica buona capacità di acidificazione)-alcalino se: - dieta vegetariana
- infezione da germi fermentanti- acidosi tubulare renale
P.S. generalmente: 1015-1025-1035-1040 in oligurie con rene funzionante -1001-1002 in poliurie>1025 - indica buona capacità di concentrazione
- rischio calcolosi?Glucosio Normalmente assente
Presente in: -diabete mellito-diabete renale-I.R.C.-tubulopatie -falso, da farmaci
Esame chimico-fisico
ESAME DELLE URINE
Urobilina compare nelle malattie epatiche ed in corso di emolisi Pigmenti biliari: presenti in caso di ittero ostruttivoEmoglobina: Positiva se: Ematuria o Emoglobinuria o MioglobinuriaEsterasi leucocitaria: presente in caso di infezioneNitriti: presenti in caso di infezioneCorpi chetonici: presente in chetosi diabetica e/o digiuno prolungato
Valore atteso, per tutti: “assente”
Esame chimico-fisico
ESAME DELLE URINE
PROTEINE: (normalmente assenti o entro i limiti indicati)in assenza di infezione od ematuria franca, indica un dannoglomerulare o tubulare
!!! reagisce soprattutto con albumina: il valore quantitativo è poco attendibile
Proteinuria e Microalbuminuria: saranno discusse poi
ESAME DELLE URINE
Esame del sedimento o esame microscopico:
Normalmente: Negativo
Può evidenziare: Cellule: eritrocitileucocitiepiteli vie urinariealtre cellule
Batteri, miceti e protozoiCristalliCilindriContaminanti
ESAME DELLE URINEEsame del sedimento o esame microscopico:
Valori “normali”Eritrociti 0-3 /campo
Interpretare anche alla luce del P.S.: pochi G.R. in urinediluite hanno più significato che in urine concentrate
Leucociti 0-5 /campo Cilindri assenti o rarissimi (< 1/campo)
Jalini = proteineEritrocitari = ematuria glomerulareGranulosi = proteine con granulosità nucleari Leucocitari= = infiammazione parenchimaleCellule tubulari = Segno di danno tubulare
Cellule epiteliali alcune /campo
Batteri assenti o rari /campo
Filamenti di muco assenti
“URINE ROSSE”
Globuli rossi
Ematuria
Striscia reattiva per Hb negativa Farmacirifampicinaimipenemfenazopiridina
PorfiriaBietole rosseColoranti
positiva
Sedimento
No globuli rossi
Pigmento globinico - Emoglobinuria (emolisi)- Mioglobinuria (rabdomiolisi)
Basta il riscontro di globuli rossi nel sedimento per definirne l’origine glomerulare ? NO !
Ematuria:- da contaminazione (mestruazioni, lesioni genitali)
- da vie escretrici Uretere, vescica, uretra, prostataTTT (traumi, tumori, tubercolosi)Colica, necrosi papillare, ecc.
- glomerulare: emazie dismorfiche (“mal conservate”)cilindri eritrocitari
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’EMATURIA- anamnesi -
- con piuria e disuria (IVU)
- infezione recente vie respiratorie (GN acuta? IgAN?)
- storia familiare (nefrite familiare, malattia policistica)
- dolore lombare (colica, ostruzione)
- comparsa ciclica in donne: endometriosi
- esercizio fisico: da sforzo
Esempi
L’ematuria in corso di terapia anticoagulante non va sottovalutata (“è scoagulato !”).
Spesso è dovuta ad una patologia urologica che è “svelata” dalla terapia anticoagulante.
EMATURIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE
EMATURIA: flow-chartEmaturia (confermata in 2-3 controlli)
Cistoscopia
Glomerulare Ecografia e/o Urografia e/o TAC
G.R. non alteratiProteinuria assente
G.R. dismorfici Cilindri eritrocitari
con Leucocituria
NeoplasiaCalcoli
Terapia empirica per IVU Nefropatia interstiziale?
Impostare diagnostica per Glomerulonefrite.Consulenza Nefrologica
Considerare la biopsia renale
Urinocoltura
Trattare
IVU
Controllo guarigione:Urinocoltura
Es. urine
Consulenza Urologica
Pos. Neg.Neg.
IVU = Infezione delle Vie UrinarieModificato dfa:Li T. Approach to Hematuria. In: Agha IA, Green G, eds. The Washington Manual: Nephrology Subspecialty Consult. Philadelphia: Lippincott, 2004.
Pos.
ESAME DELLE URINE
FOCALIZZARE- In caso di risultati patologici, confermare l’esame
- Valorizzare tutti i dati patologici
- Chiedere eventuali esami di approfondimento:
- Leucocituria: urinocoltura
- Glicosuria: glicemia
- Proteinuria: dosaggio proteinuria
- Ematuria: sedimento in contrasto di fase
- ecc.
- Ecografia renale
Proteinuria
Grazie alle sue proprietà selettive, di carica e peso molecolare, solo minuscole quantità di proteine attraversano la barriera glomerulare in condizioni fisiologiche.
Proteinuria fisiologicaProteine Escrezione urinaria
(mg/24 ore)Albumina 12,0Immunoglobuline 4,3Catene leggere 3,7Beta-microglobuline 0,12Altre proteine plasmatiche 40,0Tamm-Horsfall 40,0(prodotta dal tubulo renale)
Glassock RJ. 1995
PROTEINURIA
La PROTEINURIA è dovuta:
- Nella maggior parte dei casi adalterazione della normale strutturadella barriera glomerulare Glomerulare
- Talvolta a danno tubulo interstizialeche ostacola il riassorbimento dipiccole proteine normalmente riassorbite dal tubulo Tubulare
- Talvolta ad eccessiva produzione di piccole proteine
(catene leggere o Bence-Jones) da sovraccarico
TIPI DI PROTEINURIA
Proteinuria: per rivelarla
• DIPSTICK Test:
–E’ l’esame più usato per rivelare livelli anormali di proteine nelle urine
–Rivela valori di proteinuria >20 mg/dL (200 mg/L)
–Riconosce prevalentemente l’albumina
–Non riconosce altre proteine (es. catene leggere)
–E’ influenzato dalla concentrazione delle urine
Proteinuria: per quantificarla
• PROTEINURIA/24 ORE– La misurazione con metodo colorimetrico o turbidimetrico della
proteine su urine raccolte nelle 24 ore è il test più usato per quantificare la proteinuria.
– E’ cruciale la precisione della raccolta delle urine nelle 24 ore (spesso non corretta).
• In condizioni fisiologiche, nell’adulto: Proteinuria <150 mg/24 oreo
Proteinuria <100 mg/g creatinina
“C’è generale consenso che un’escrezione urinaria di proteine:
>300 mg/24 ore
o >200 mg/g creatinina in campione estemporaneo
è segno sicuro di danno renale”
Glassock , Winearls Curr Opin Nephrol Hypertens 2010
PROTEINURIA “NORMALE” <150 MG/24 ORE
Ruggenenti P, et al. BMJ 1998;316:504-509 & BMJ 1998 ;317:1491.
Log proteine/ creatinina
Log
prot
einu
ria (
g/24
h)
-5
-4-3
-2-1
01
2
3
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3
AFFIDABILITA’ DI PROTEINURIA/CREATININURIA
Proteinuria: per caratterizzarla
Proteinuria Glomerulare
Proteinuria Tubulare
Proteinuria da sovraccaricoPotrebbe non essere rilevata all’esameurine standard (stick “vede” solo l’albumina)
Albumina
Albumina
Albumina
Elettroforesi delle proteine urinarie
Tutti gli studi sulla progressione delle nefropatie croniche sono stati analizzati suddividendo i pazienti in sottogruppi in base alla risposta alle diverse forme di terapia:
- Terapia con ACE inibitori- Riduzione della pressione arteriosa- Dieta ipoproteica
I parametri di efficacia considerati sono stati:- riduzione della proteinuria- outcome renale favorevole (minor perdita di VFG, meno casi di IRC
terminale)
FOCALIZZARE
PROTEINURIA
La proteinuria è importante perché è ...
Marker di danno renale Proteinuria/Creatinina >200 mg/g per>3 mesi definisce MRC
Fattore di rischio per il grado di proteinuria correla con la l’evoluzione della malattia progressione della MRC e con MCV
Target degli interventi La riduzione della proteinuria con ACEI/ARA2terapeutici rallenta la progressione della MRC
MRC: Malattia Renale Cronica; MCV: Malattia CardiovascolareACEI: ACE inibitori; ARA2: Antagonisti Recettoriali Angiotensina 2
PROTEINURIA
FOCALIZZARE
ASPETTI PRATICI
ATTENZIONE !Qualunque livello di proteinuria patologica
(>150 mg/die o >100 mg/g creatinina), va preso in considerazione:
- verificare il valore (ripetere esame)
- definire il tipo di proteinuria (elettroforesi urine)
PROTEINURIA
QUANDO LA MISURA DELLA PROTEINURIA PUO’ DARE RISULTATI NON ATTENDIBILI ?
- Febbre- Malattie acute intercorrenti- Esercizio fisico
Fanno comparire odaumentano la proteinuria
QUANDO SI ESEGUE IL DOSAGGIO DELLA PROTEINURIA PER VALUTARE: - VARIAZIONI DELLA PROTEINURIA BASALE
- RISPOSTA ALLA TERAPIAassicurasi che il paziente: - non abbia malattie intercorrenti
- compia un’attività fisica moderata !
PROTEINURIA: ASPETTI PRATICI
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
ESAMI DI 1° LIVELLOdefiniscono se il paziente ha una nefropatia*
misura la capacità depurativa: Volume del Filtrato Glomerulare (VFG).La sua normalità non esclude nefropatie.
* Salvo alcune particolari patologie
VFG = Volume del filtrato glomerulare indica quanti ml di plasma sono filtrati al minuto cioè passano dal sangue allo spazio di Bowman
Si misura con: clearance dell’inulina ma è: - complicata (va infusa per ore a flusso costante)
- non ripetibile con frequenza- usata solo per scopi sperimentali
In clinica si usa: Clearance della creatinina (endogena)
VFG GFR
- prodotta dal catabolismo della creatina muscolare- libera nel plasma (non legata proteine) e liberamente filtrata- non secreta o riassorbita dal tubulo
(salvo in IRC avanzata quando è secreta dal tubulo: sovrastima il VFG)
CREATININA
La produzione di creatinina è in funzione delle masse muscolari
Il rene non si sviluppa in funzione delle masse muscolari
I valori di creatininemia dipendono dafunzione renale & masse muscolari
CREATININEMIA: Valori di riferimento
Bambini* <4 aa: 0,3 - 0,6 mg/dlBambini* 4-10 anni 0,5 - 0,8 mg/dl
Adolescenti 0,5 – 0,8 mg/dl
Donne: 0,6 – 0,9 mg/dl
Uomini 0,8 – 1,3 mg/dl
Il laboratorio dà, generalmente: 0,7-1,3 mg/dl, per tutti
cresce all’aumentare dell’età, per masse muscolari
cresce al crescere delle masse muscolari
* = bambini: 0.35 età (anni)/40 = bambine: 0.35 età (anni)/55
L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
0
20
40
60
80
100
120
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Creatininemia (mg/dL)
VFG
(ml/m
in)
a bassi valori: Piccoli aumenti di creatininemia importanti riduzioni di VFGad alti valori: grandi aumenti di creatininemiapiccole riduzioni di VFGCalcolare sempre la Clearance !
Creatininemia: 1,5Clearance: 60 ml/min:Equivale ad aver perso un rene !
Creatininemia: 0,8Clearance: 120 ml/min
Cl. creat = 120 ml/min Cl. Creat = 25 ml/min
Ricordarsene quando si prescrivono farmaci eliminati per via renale
Creatininemia: 1,2 mg/dl
se...
Creatininemia: 1,2 mg/dl
se...
L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12.
INVECCHIAMENTO E FUNZIONE RENALE
Età (anni)
VFG(ml/min/1,73 mq)
ANZIANO:1) parenchima renale 10-20% tra i 40 e gli 80 anni
2) flusso ematico renale 1-2%/anno dopo i 40 anni
3) VFG 50% tra i 50 ed i 90 anni
Ma, contemporaneamente, si riducono le masse muscolari per cui la creatininemia può mantenersi entro i limiti di riferimento.
Le masse muscolari sono stimabili approssimativamente per cui per conoscere la capacità depurativa del rene (VFG)
è necessario conoscere la CLEARANCE DELLA CREATININA
CREATININEMIA NEGLI ANZIANI
Tutti i “normali” hanno ClCr, cioè filtrano 125 ml/min ?
Cl Cr normalizzata = Cl Cr misurata x 1,73 S.C. del paziente
125 ml/min valeper l’adultocon 1,73 mq diSup. Corporea.
CALCOLO DELLA SUPERFICIE CORPOREA
A) formula di Du Bois: Sup. corp. = 0.007184 x peso (kg)0.425 x altezza0.725
B) Sup. Corp. (mq) = Altezza (cm) x Peso (Kg) 3600
C) Computer
RACCOLTA DELLE URINE: punto critico nella determinazione della Clearance della Creatinina. ISTRUIRE BENE IL PAZIENTE
* Se non ha contenitore graduato, pesare (bilancia della cucina): 1 Kg 1L
Formula di Cockroft-GaultUomini Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg) 72 x CreatininemiaDonne Cl. Creat. = idem x 0,85Poi va normalizzata per la superficie corporea
Se la raccolta delle urine non è corretta errore di ClCr.Formule per “stimare” ClCr in base a: creatininemia, dati anagrafici e antropometrici
Formula MDRDCl. Creat. = 1,86 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2.
razza bianca: K1 = 1,00; razza nera: K1 = 1,21maschio: K2 = 1,00; femmina: K2 = 0,742
Formula CKD-EPIGFR = 141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/κ,1) – 1.209 x 0.993Età x CC: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159k: maschi = 0,9; femmine = 0.7 α: maschi: – 0,411; femmine: – 0.329
FORMULE PER “STIMARE” LA CLCR
Filtrato glomerulare (iGFR) misurato con iotalamato e stimato con formula di Cockfoft (eGFR):
Estrema variabilità nel singolo paziente specie se GFR>60
Poggio ED et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:459-466
(n=1285; 828 con CKD e 457 potenziali donatori di rene)
Effetto dell’età con 4 diverse formule per il calcolo di eGFR(posto eGFR a 20 anni = 120 ml/min e similarità di altri dati)
0
20
40
60
80
100
120
20 40 60 80 100Età (anni)
eGR
F (m
l/min
)
Cockroft-Gault
MDRD-4MDRD-6CKD-EPI
(Elaborazione: G. Cancarini)
STIMARE LA VELOCITA’ DI PROGRESSIONE DELLA DISFUNZIONE RENALE CRONICA
Vale in poco più del 30% dei pazientiCause di non linearità: riacutizzazioni, farmaci, variazioni peso corporeo,
patologie intercorrenti
Cl.
Cre
at. (
ml/m
in)
02040
6080
100
120140
0 1 2 3 4 5 6Tempo (anni)
1/Creat in in em
i a
0,20
0,42
0,670,90
1,10
1.251,40
Finchè il VFG è >60 ml/min:Misurare la Clearance Creatinina (normalizzata a 1,73 mq Sup. Corp.)Non usare formule (non validate per VFG>60 ml/min)
Per evitare errori di determinazione:Insegnare al paziente a raccogliere bene le urine di 24 ore.
Per ridurre rischio di errata interpretazione:E’ preferibile usare sempre lo stesso laboratorio.
Per evitare interferenza da fatti intercorrenti:Considerare se erano in corso di malattie febbrili o farmaci(i controlli di patologie croniche vanno eseguiti in “stato di benessere”)
CLEARANCE DELLA CREATININAASPETTI PRATICI
FOCALIZZARE1) La sola creatininemia non misura adeguatamente la funzione renale.
2) La funzione renale si misura con la Clearance Creatinina normalizzata a 1,73 mq di Superficie corporea
3) Dopo i 40 anni, si perde ~1 ml di Cl. Creatinina/anno
4) Per una buona misura della Clearance Creatinina, è necessario che raccolta delle urine sia completa e corretta
5) Se è impossibile la raccolta corretta delle urine, usare le formule (non validate per eGFR>60 ml/min)
6) L’andamento nel tempo della Clearance Creatinina o dell’inverso della Creatininemia permette di valutare la velocità di evoluzione della MRC
CREATININA
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
ESAMI DI 1° LIVELLOdefiniscono se il paziente ha una nefropatia*
* Salvo alcune particolari patologie
- Dimensioni di entrambi i reni in cm (“nella norma per sesso ed età” non basta; non dà elementi per valutare l’evoluzione delle dimensioni nel tempo)
- Contorni renali: regolari o noIrregolarità di contorno: segno di cicatrice più spesso dovuta a pielonefrite acuta o cronica (ex reflusso vescico-ureterale) od a fatti ischemici
- Spessore parenchimale e differenziazione parenchimo-centraleLa riduzione della differenza di ecogenicità è segno di nefropatia
- Se ci sono cisti: dare descrizione e interpretazionePosizione, numero e dimensioniContenuto liquido omogeneo ? Cisti complicata ?
- Se ci sono calcoli: Sede: Parenchimale, polare, pielica, con/senza dilatazione Dimensioni dei calcoli, quando misurabili
L’ECOGRAFIA RENALE DEVE RIPORTARE