indonesiagranteedrfdraf.files.wordpress.com file · web viewpermohonan proposal ini memberikan...

Membangun kapasitas komunitas untuk mewujudkan hak asasi manusia bagi semua

penyandang disabilitas

Memajukan Hak dan Pengembangannya –2015 dan SetelahnyaPutaran 1 2015: Permohonan Proposal

Aliran Pendanaan Dana Hibah KecilTenggat Waktu: 10 Maret, 2015

Permohonan Proposal ini memberikan instruksi mengenai penyerahan proposal serta formulir aplikasinya. Harap membaca instruksi yang diberikan dengan seksama sebelum mengisi dan menyerahkan aplikasi / permohonan Anda .

DAFTAR ISI Tentang Disability Rights Fund Mengenai Aliran Pendanaan Dana Hibah KecilNegara-negara sasaran Kelayakan Persyaratan Jumlah Pendanaan dan Masa Berlangsungnya Proyek Pertimbangan Penting terhadap RFP (Permohonan Proposal) Bidang yang Diprioritaskan Apa yang tidak kami danaiPenilaian Aplikasi / Permohonan Dana HibahPemantauan Dana Hibah dan Persyaratan PelaporanPedoman Penting Aplikasi / Permohonan Dana Hibah Kemana mengirimkan aplikasi / Permohonan Dana HibahDaftar Periksa aplikasi / permohonan Aplikasi / permohonan dana hibah

TENTANG DISABILITY RIGHTS FUND Didirikan pada tahun 2008, Disability Rights Fund (DRF) mendukung organisasi-organisasi dari, oleh dan untuk penyandang disabilitas (DPO) di negara-negara berkembang untuk menggunakan Konvensi mengenai Hak-Hak Penyandang Disabilitas (CRPD) sebagai upaya memajukan HAM semua penyandang disabilitas.

Dana hibah DRF mendukung kapasitas dari kelompok penyandang disabilitas yang terpinggirkan dan kelompok penyandang disabilitas yang baru muncul untuk bisa melakukan advokasi atas hak-hak mereka serta mendukung usaha berkelanjutan yang telah dilakukan DPO-DPO di tingkat nasional, negara bagian, provinsi, daerah dan kabupaten/kota untuk memajukan penerapan CRPD.1

Termasuk dalam pemberi dana DRF adalah American Jewish World Service, Ansara Family Fund dari Boston Foundation, Leir Charitable Foundations, The Foundation to Promote Open Society, yang merupakan bagian dari Open Society Foundations, dan U.K. Aid.2

Untuk informasi lebih lanjut mengenai DRF, silakan kunjungi situs kami di www.disabilityrightsfund.org .

1 Catatan bahwa jika terdapat permohonan yang memasukkan kegiatan lobi, maka seperti yang ditentukan UU AS maka permohonan tersebut akan disampaikan ke organisasi yang merupakan keluarga kami, Disability Rights Advocacy Fund (DRAF), untuk mereka pertimbangkan. 2 Kementerian Luar Negeri dan Perdagangan Australia (DFAT) adalah Donor DRAF.

Disability Rights Fund / Permohonan Proposal / Putaran 1 2015 Hal 1

http://www.disabilityrightsfund.org/

MENGENAI ALIRAN PENDANAAN DANA HIBAH KECIL Aliran Pendanaan Dana Hibah Kecil membantu organisasi-organisasi membangun gerakan yang lebih luas untuk memajukan pelaksanaan CRPD di tingkat daerah. Organisasi-organisasi bisa menggunakan dana dari DRF untuk memperkuat kapasitas penyandang disabilitas untuk ikut serta secara lebih aktif di dalam proses pengambilan keputusan untuk pelaksanaan dan pemantauan CRPD atau untuk memberikan advokasi untuk memajukan hak-hak seperti yang tercantum pada pasal-pasal tertentu yang ada di CRPD. Walau DRF menyambut baik semua permohonan yang masuk dari organisasi dari, untuk dan oleh penyandang disabilitas (DPO3) manapun juga, kami sangat mendorong kelompok-kelompok dari akar rumput, yang baru muncul serta dari mereka yang terpinggirkan untuk mengajukan permohonan.

NEGARA SASARAN Para pemohon Dana Hibah Kecil di negara-negara berikut ini diundang untuk menyampaikan permohonan atau proposalnya:

Haiti Ghana Indonesia Malawi Myanmar

KELAYAKAN PERSYARATAN (ELIGIBILITAS)Berikut ini adalah jenis-jenis organisasi yang bisa menyampaikan permohonannya untuk proyek berjangka waktu satu tahun:

DPO non pemerintah yang terdaftar secara resmi (atau kelompok penyandang disabilitas yang bertindak sebagai sponsor fiskal4 organisasi tersebut)

Kemitraan antara DPO-DPO Kemitraan antara DPO-DPO dan organisasi masyarakat madani lainnya (dimana DPO yang

menjadi mitra pengelolanya)

Para pemohon harus memiliki basis dan melakukan sebagian besar kegiatannya di negara yang menjadi sasaran untuk pendanaan ini.

JUMLAH PENDANAAN DAN MASA BERLANGSUNGNYA PROYEKJumlah dana hibah akan berkisar antara 5.000 – 20.000 Dolar AS. Dana hibah ini untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan selama masa satu tahun, dimulai sejak September 2015.

PERTIMBANGAN PENTING UNTUK RFP (PERMOHONAN PROPOSAL)Bagi para pemohon yang telah mengenal proses pendanaan DRF, kami hanya ingin menyoroti beberapa perkembangan yang bisa berdampak pada organisasi Anda:

1. Mengacu pada Kegiatan terkait Khusus dengan Pasal-Pasal CRPD: Semua pemohon harus dengan jelas mengindikasikan pasal (atau pasal-pasal) mana saja dari CRPD yang ingin diwujudkan melalui kegiatan proyek yang diusulkan. Para pelamar hendaknya tidak mengacu kepada CRPD secara umum; tapi sebaliknya harus fokus pada bidang yang nyata terkait dengan hak atau pasal-pasal di dalam Konvensi yang menjadi ketertarikannya untuk proyek ini. DRF memahami bahwa dalam beberapa hal akan ada kegiatan proyek yang bisa jadi terkait dengan sejumlah pasal-pasal yang ada di CRPD, tapi

3 Dalam pemahaman DRF untuk istilah DPO, DPO adalah organisasi atau kelompok para penyandang disabilitas, dimana para penyandang disabilitas ini menjadi mayoritas utama dari keseluruhan staf, dewan pimpinan dan relawannya serta terwakili dengan baik di seluruh tingkatan organisasi. Termasuk di dalamnya juga adalah organisasi keluarga para penyandang disabilitas (hanya untuk perwakilan penyandang disabilitas anak, penyandang disabilitas intelektual atau Buta-tuli/ deafBlind) dimana tujuan utama dari organisasi-organisasi seperti ini adalah untuk memberdayakan dan memperkuat kemampuan advokasi diri para penyandang disabilitas. Selain itu, DPODPO ini juga harus memahami disabilitas sesuai dengan model sosial.4 Sponsor fiskal adalah sebuah organisasi yang secara hukum terdaftar dan memenuhi syarat untuk menerima dana dari donor asing. Sponsor fiskal memegang tanggungjawab hukum dan fidusiari (keuangan) untuk mengelola dan membuat pelaporan dana hibah dan mentransferkan dana hibah itu kepada kelompok penyandang disabilitas untuk menjalankan kegiatan-kegiatan proyek sesuai dengan Persetujuan Sponsor Fiskal (Fiscal Sponsorship Agreement). Silakan hubungi DRF jika Anda memiliki pertanyaan tentang proses ini.


jika dimungkinkan, maka acuan terhadap pasal-pasal tertentu yang ingin diwujudkan oleh proyek harus disebutkan (dengan mempertimbangkan bidang yang memang menjadi keahlian dari organisasi pemohon).

2. Kebijakan Perlindungan Anak: Agar bisa memenuhi syarat kelayakan pendanaan DRF, maka para pemohon yang aktif bergiat atau berinteraksi dengan anak-anak (mereka yang berusia di bawah 18 tahun) –termasuk yang dilakukan organisasi induk, pemohon yang ingin mencari dana untuk proyek pendidikan inklusif, dan pemohon yang bekerja sama dengan orang tua penyandang disabilitas anak – harus bisa menunjukkan bahwa mereka saat ini telah memiliki atau sedang dalam proses mengembangkan sebuah Kebijakan Perlindungan Anak, yang akan mendokumentasikan komitmen organisasi untuk melindungi anak dari segala bentuk pelecehan. DRF bisa menyediakan standar kebijakan, sumber informasi dan bantuan teknis terhadap upaya Anda mengembangkan kebijakan ini. Untuk informasi lebih lanjut terkait dengan Kebijakan Perlindungan Anak DRF, silakan lihat tautan berikut ini di situs DRF. Jika terpilih untuk menerima pendanaan DRF, maka organisasi-organisasi terkait akan dipersyaratkan untuk menyerahkan Formulir Verifikasi Kebijakan Perlindungan Anak paling lambat tanggal 1 Desember 2015.

3. Dampak Perubahan Iklim terhadap Penyandang Disabilitas: Permasalahan perubahan iklim semakin terasa pentingnya. DRF mengakui bahwa para penyandang disabilitas khususnya sangat rentan terhadap dampak perubahan iklim ini dan mencoba memastikan bahwa pemberian dana hibah kami bisa juga merekam usaha-usaha para penerima dana hibah di dalam mengatasi masalah kerentanan ini. Walau memang usaha mengatasi dampak perubahan iklim ini bukanlah persyaratan untuk menerima pendanaan DRF, tapi sebagai bagian dari proses permohonan, kami meminta para pelamar untuk menjelaskan segala bentuk langkah yang telah mereka lakukan atau rencana untuk mengatasi dampak dari perubahan iklim terhadap penyandang disabilitas. Jika memang belum ada tindakan untuk itu, maka para pelamar harus juga menyatakan hal ini. Untuk informasi lebih lanjut terkait dengan dampak perubahan iklim terhadap para penyandang disabilitas, silakan klik di sini.

4. Kebijakan dan Prosedur Keselamatan di Tempat Kerja: DRF percaya akan usaha mempromosikan/mendorong terwujudnya keselamatan dan kesehatan lingkungan kerja, baik di dalam organisasi kami sendiri maupun di dalam organisasi yang kami danai. Hal ini semakin terasa penting khususnya di belahan dunia dimana keadaan seperti peperangan, kekerasan di tempat kerja, dan kekerasan terhadap kelompok tertentu memang terjadi. Walau hal ini bukan menjadi persyaratan untuk menerima pendanaan DRF, kami sangat mendorong para pelamar untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur keamanan yang mendokumentasikan komitmen organisasi untuk melindungi anggota dewan dan staf, fasilitas kantor dan data proyek. DRF bisa menyediakan sumber informasi dan bantuan teknis untuk mendukung upaya Anda di dalam mengembangkan kebijakan keamanan ini.

BIDANG YANG DIPRIORITASKANDRF akan mempertimbangkan permohonan yang masuk untuk salah satu dari dua bidang prioritas berikut ini. Mohon dicatat bahwa semua a usulan kegiatan legislasi5 haruslah yang sejalan dengan CRPD.

Organisasi Tunggal atau Kemitraan dari negara-negara sasaran yang telah disebutkan di atas bisa mengajukan permohonan dana hibah untuk:

1. Meningkatkan partisipasi DPO di dalam proses pengambilan keputusan terkait dengan CRPD di tingkat aerah

5 PENTING: Perlu dicatat bahwa DRF (atau DRAF) perlu mengkaji ulang segala perundang-undangan atau peraturan yang diusulkan oleh penerima dana untuk memastikan bahwa hal ini memang konsisten dengan CRPD. Kajian ulang ini dilakukan sebelum perundang-undangan atau peraturan baru atau usulan amandemennya diajukan ke pihak pemerintah.


http://www.disabilityrightsfund.org/resources-search?region=&category=security

http://www.disabilityrightsfund.org/resources-search?region=&category=climate+change

http://www.disabilityrightsfund.org/policies.html

http://www.disabilityrightsfund.org/resources-search?region=&category=child+protection

Sesuai dengan Pasal 4.3 CRPD, semua negara penandatangan harus melakukan konsultasi yang melekat serta aktif melibatkan penyandang disabilitas di dalam penerapan CRPD dan pemantauannya melalui organisasi yang mewakili mereka. Dana hibah dalam kategori ini ditujukan untuk mendukung DPO untuk: a) membangun kapasitas (khususnya para penyandang disabilitas yang terpinggirkan selama ini) untuk berpartisipasi – secara berarti – di dalam penerapan CRPD dan pemantauannya; dan b) melakukan advokasi untuk ikut serta/berpartisipasi di tingkataerah dimana CRPD diterapkan dan diawasi pelaksanaannya, termasuk melalui proses advokasi hukum.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak terbatas hanya untuk hal ini saja:

Meningkatkan pengetahuan DPO terhadap pasal-pasal tertentu di CRPD, misalnya yang mengacu kepada kapasitas hukum dan otonomi untuk membuat keputusan (Pasal-pasal 12, 15, 17, 19), sebagai bahan informasi untuk melakukan advokasi kepada pemerintah terkait dengan hal-hal tersebut.

Mempromosikan pembentukan (dan pembangunan kapasitas) kelompok-kelompok penyandang disabilitas perempuan, anak-anak dan penyandang disabilitas intelektual dan psikososial dari daerah terpencil / miskin, baik sebagai sebuah organisasi yang berdiri sendiri dan/atau bagian dari organisasi lintas disabilitas (disabilitas yang beragam) untuk bisa membawa suara dan kebutuhan mereka ke pembahasan publik

Membangun kemitraan strategis antara DPO dan kelompok masyarakat sipil lainnya (misalnya, organisasi-organisasi HAM ), untuk mengembangkan strategi-strategi advokasi yang akan meningkatkan keikutsertaan DPO di dalam pengambilan keputusan. Sebagai contoh, sebuah kemitraan dengan organisasi masyarakat sipil untuk meingikutsertakan DPO di dalam perdebatan terkait dengan program perlindungan sosial, yang sesuai dengan Pasal 28

Melakukan advokasi untuk pembentukan lembaga pemantau hak-hak penyandang disabilitas (focal point) secara lokal untuk memantau pelaksanaan CRPD dengan melakukan konsultasi secara erat dengan DPO, sesuai dengan Pasal 33

Memberikan advokasi untuk keikutsertaan DPO di akar rumput di dalam merancang, menyetujui dan melaksanakan perencanaan pembangunan baik di tingkat nasional maupun daerah

2. Mendukung Pelaksanaan Pasal-Pasal CRPDDana hibah untuk kategori ini ditujukan untuk mendukung DPO-DPO menjalankan proyek-proyek, yaitu memberikan informasi atau menunjukkan kepada pihak pemerintah atau pemangku kepentingan kunci lainnya tentang bagaimana hak-hak telah dinyatakan secara khusus dalam pasal-pasal CRPD bisa diimplementasikan.

Contoh-contoh kemungkinan proposal dana hibah untuk topik ini, antara lain, tapi tidak terbatas hanya pada ini saja, adalah:

Sesuai dengan Pasal 4, memberikan advokasi agar terjadi perubahan yang nyata pada kebijakan dan peraturan daerah agar sejalan dengan CRPD. Hal ini bisa dilakukan, misalnya dengan cara: a) menilai kesesuaian peraturan atau kebijakan daerah dengan CRPD yang nantinya bisa digunakan sebagai bahan proposal untuk melakukan reformasi kebijakan dan peraturan, jika diperlukan, atau b) mengumpulkan informasi mengenai pelecehan pada hak-hak para penyandang disabilitas yang dijadikan bahan untuk melakukan advokasi kebijakan

Sesuai dengan Pasal 8, memberikan advokasi untuk melakukan adopsi langkah-langkah yang dilakukan pemerintah, termasuk di dalamnya kampanye media yang dilakukan pemerintah untuk memerangi pelabelan (stereotipi) terhadap penyandang disabilitas dan mendorong tumbuhnya kesadaran akan kapabilitas dan kontribusi dari para penyandang disabilitas

Sesuai dengan Pasal 9, melakukan kajian ulang terhadap akses untuk fasilitas atau informasi publik di tingkat lokal dan menyerahkan proposal kepada pihak berwenang untuk melakukan perubahan yang diperlukan dan terkait

Sesuai dengan Pasal 12, mendukung upaya untuk memastikan bahwa penyandang disabilitas psikososial dan intelektual diakui kapasitas hukum mereka


Sesuai dengan Pasal 12.5, melakukan advokasi kepada pihak otoritas perbankkan agar semua penyandang disabilitas bisa membuka rekening bank

Sesuai dengan Pasal 13, memberikan edukasi terhadap sistem peradilan lokal atau kantor HAM lokal terkait dengan pelecehan hak-hak penyandang disabilitas

Sesuai dengan Pasal 19, bekerja sama dengan pemerintah lokal untuk melakukan transisi dari hidup dalam sebuah lembaga/panti rehabilitasi ke hidup yang independen/madiri di tengah masyarakat bagi penyandang disabilitas intelektual, atau bekerja melakukan advokasi diri dengan penyandang disabilitas intelektual untuk mendorong terwujudnya sebuah sistem yang mendukung untuk bisa hidup yang independen/mandiri di tengah masyarakat

Sesuai dengan Pasal 21, melakukan advokasi ke pemerintah untuk menyediakan informasi kepada masyarakat umum dalam format-format yang bisa diakses siapa saja

Sesuai dengan Pasal 27, melakukan advokasi untuk memastikan bahwa ketentuan tentang penyediaannya akomaodasi yang layak di tempat kerja, telah diatur di berbagai tingkatan

Sesuai dengan Pasal 28, mengembangkan strategi advokasi untuk mengikutsertakan para penyandang disabilitas sebagai penerima manfaat dari program-program pengentasan kemiskinan dan program perlindungan sosial di tingkat lokal

Sesuai dengan Pasal 29, melakukan advokasi untuk memungkinkan para penyandang disabilitas memberikan suara dan menjadi kandidiat untuk sebuah posisi jabatan

Sesuai dengan Pasal 32 tentang kerja sama internasional, memastikan keterlibatan DPO di tingkat akar rumput di dalam melakukan advokasi ke kantor pemerintah atau lembaga pembangunan lokal untuk membuka pendanaan mereka untuk penyandang disabilitas atau untuk mengikutsertakan penyandang disabilitas sebagai salah satu penerima keuntungan dari program-program pembangunan yang ada.

Semua proposal harus secara tertulis memberikan acuan kepada dan mempromosikan terwujudnya CRPD. Pemohon Dana Hibah Kecil yang bekerja di sektor lintas disabilitas dan bekerja dengan sektor komunintas disabilitas yang terpinggirkan sangatlah didorong untuk mengajukan proposalnya.

APA YANG TIDAK KAMI DANAIDRF tidak mendukung kegiatan-kegiatan berikut ini:

Organisasi yang bekerja untuk penyandang disabilitas, tapi para penyandang disabilitas tidak terwakili dengan baik di tingkat tata kelola, manajemen serta stafnya

Alat bantu atau layanan rehabilitasi (misalnya, rehabilitasi berbasiskan masyarakat, dll.) Kegiatan yang menghasilkan pendapatan atau penyediaan layanan Pembebasan/pembelian lahan atau bangunan Rekonstruksi atau renovasi ruang fisik (misalnya, kantor, dll.) Untuk individu atau bea siswa Perjalanan untuk konferensi di luar negara Anda (ke luar negeri) Biaya sekolah dan universitas negeri Untuk instansi pemerintah Kegiatan keagamaan Kegiatan olah raga Pelatihan untuk mempelajari bahasa isyarat, Braille atau komunikasi sentuh / taktil Keikutsertaan atau intervensi di dalam sebuah kampanye pemilihan suara yang

menyatakan pandangan untuk mendukung atau menentang seorang calon untuk jabatan publik

Silakan lihat Pertanyaan yang Sering Ditanyakan untuk mendapatkan informasi lebih lanjut (http://disabilityrightsfund.org/faq).

PENILAIAN APLIKASI /PERMOHONAN DANA HIBAHPermohonan dana hibah/aplikasi dan lampiran yang telah dilengkapi harus sudah tiba di [email protected] pada tengah malam (di tempat Anda) pada tanggal 10 Maret, 2015. Proposal yang masuk setelah tanggal ini tidak akan dipertimbangkan


mailto:[email protected]

http://disabilityrightsfund.org/faq

Berikut adalah beberapa dari kriteria yang akan digunakan untuk mengkaji permohonan yang masuk:

Korelasi atau hubungan antara proyek yang diusulkan pemohon dengan bidang yang menjadi prioritas DRF

Sejauh mana pemohon menggunakan pasal-pasal tertentu CRPD sebagai dasar untuk mengembangkan proyek dan potensi proyek di dalam mempromosikan dan memajukan penerapan CRPD

Kapasitas organisasi untuk melaksanakan proyek yang direncanakan dan mendapatkan hasil yang diharapkan, termasuk kualifikasi tim dan kapasitas pengelolaan keuangannya

Sejauh mana penyandang disabilitas memimpin usaha yang dilakukan di tingkat organisasi dan proyek

Sejauh mana sektor komunitas disabilitas yang terpinggirkan diikutsertakan Bukti akan adanya kemitraan dengan berbagai sektor komunitas disabilitas atau antara

DPO dan organisasi-organisasi HAM lainnya

Pemohon bisa diminta untuk menyerahkan informasi dan dokumen tambahan sebagai bagian dari proses pengkajian yang dilakukan.

Keputusan akhir tentang pendanaan akan dikomunikasikan pada bulan Juli 2015 dan proyek akan mulai berjalan pada bulan September 2015.

PEMANTAUAN DANA HIBAH DAN PERSYARATAN PELAPORANOrganisasi yang didanai akan dipersyaratkan untuk menyerahkan sebuah laporan akhir (narasi dan keuangannya), kecuali jika organisasi tersebut menerima dana hibah dalam dua tahap (ketika dua laporan kemudian menjadi persyaratan). Organisasi yang didanai juga bisa menerima kunjungan ke lapangan selama proyek berjalan. Format pelaporan akan diberikan pada saat dana hibah telah disetujui.

PEDOMAN PENTING PERMOHONAN DANA HIBAH/ APLIKASIPermohonan Proposal bersifat penuh persaingan, dan DRF menerima lebih banyak permohonan dibandingkan apa yang bisa kami danai. Untuk memastikan bahwa permohonan Anda nantinya dipertimbangkan dengan sebaik-baiknya, silakan kaji kembali tentang petunjuk penyerahan permohonan berikut ini:

Sebelum menyampaikan sebuah permohonan, silakan kaji kembali bagian Permohonan Proposal dan Pertanyaan yang Sering Ditanyakan (http://disabilityrightsfund.org/faq ) untuk menentukan kelayakan persyaratan Anda

Jika Anda mengalami masalah teknis di dalam mengunduh petunjuk permohonan dana hibah atau aplikasi di sini, silakan hubungi [email protected]

Silakan ajukan pertanyaan mengenai formulir aplikasi dan proses pengkajian proposal ke [email protected]

Silakan isi formulir aplikasi dengan menggunakan Bahasa Indonesia, Birma, Inggris, Perancis atau Creole Haiti dan disimpan sebagai sebuah dokumen tunggal. Semua pertanyaan harus dijawab

Serahkan semua materi/dokumen yang ada di dalam “Daftar Periksa Aplikasi - Application Checklist”

Jika dimungkinkan, silakan konsolidasikan (kumpulkan) semua lampiran yang terdiri dari beberapa halaman, seperti misalnya AD/ART atau registrasi organisasi ke dalam satu dokumen PDF atau Word

Cantumkan juga nama organisasi pemohon, negara dan alamat emailnya di dalam isi email yang disampaikan agar kami bisa dengan mudah mengidentifikasi organisasi pemohon ini

Jika dimungkinkan, masukkan semua dokumen yang dipersyaratkan di dalam satu email. Semua nama dokumen harus juga memasukkan singkatan atau akronim organisasi Anda, sebagai tambahan terhadap nama dokumen yang diberikan

Serahkan/kirimkan materi/dokumen-dokumen permohonan / aplikasi ini sekali saja KEMANA MENGIRIMKAN APLIKASI / PERMOHONAN DANA HIBAH





Kirimkan secara lengkap dokumen permohonan beserta lampirannya ke [email protected] selambat-lambatnya tengah malam (waktu di tempat Anda) pada 10 Maret, 2015. Di dalam bagian Subyek email Anda, sebutkan nama negara pemohon dan nama organisasi pemohon. (Contoh: Indonesia – Organisasi Pemuda Penyandang Disabilitas)

Para pemohon akan menerima konfirmasi email dalam waktu dua minggu setelah email diterima



Dana Hibah KecilDAFTAR PERIKSA PERMOHONAN / APLIKASI

TENGGAT WAKTU: 10 MARET, 2015Serahkan dokumen-dokumen berikut ini sebagai bagian dari permohonan secara lengkap. Mohon untuk tidak menyerahkan materi yang tidak diminta. Jika Anda sebelumnya pernah menerima dana hibah dari DRF, silakan tetap melihat kembali dafar periksa ini karena memang berbeda dengan yang ada di tahun-tahun sebelumnya.

Permohonan yang lengkap, termasuk lengkap dengan bagian-bagian berikut ini:__ Informasi tentang organisasi __ Status Hukum__ Informasi Sponsor Fiskal (jika berlaku)__ Gambaran Umum Organisasi __ Informasi Keuangan Organisasi __ Rangkuman Proyek __ Informasi Dana Hibah Kecil __ Penjelasan / Deskripsi Proyek __ Anggaran Proyek__ Laporan Perkembangan (jika Anda menerima pendanaan DRF di tahun 2014, berikan laporan

perkembangan secara singkat terkait dengan kegiatan dana hibah tersebut yang dilakukan antara 1 September 2014 hingga pada tanggal pengajuan permohonan)

__ Otorisasi

LAMPIRAN __ Waktu / Jadwal Pelaksanaan Proyek __ Anggaran organisasi untuk tahun anggaran berjalan__ Laporan kegiatan tahunan (jika ada)__ Daftar nama dan jabatan mereka di dewan pimpinan atau badan pengelola lainnya di organisasi Anda__ Daftar staf penting organisasi beserta jabatannya__ Daftar nama relawan hanya untuk mereka yang bergerak pada program, kegiatan atau tanggungjawab fidusiari tingkat tinggi __ Salinan (kopi) akte pendirian organisasi, AD atau ART (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda

pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

__ Salinan (kopi) registrasi hukum pemohon (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

PERMOHONAN DOKUMEN DI MASA MENDATANG Jika pemohon dipilih untuk melangkah lebih lanjut di dalam proses permohonan ini, maka sang pemohon bisa diminta untuk memberikan dokumen-dokumen berikut ini. Mohon untuk tidak menyerahkan dokumen-dokumen berikut ini pada saat mengajukan permohonan ini.__ Formulir untuk mentransfer uang ke rekening bank (Bank Wire Form)

Untuk pemohon yang menggunakan Sponsor Fiskal, dokumen yang disebutkan di atas bisa juga diminta, bersama dengan:__ Daftar nama dan posisi dewan direksi atau badan pengatur lainnya dari sponsor fiskal tersebut __ Daftar staf kunci dari organisasi sponsor fiskal tersebut bersama dengan posisi jabatannya__ Daftar relawan hanya untuk yang terlibat pada program, operasional, dan tanggungjawab keuangan tingkat tinggi saja dari sponsor fiskal tersebut__ Nota Kesepahaman antara pemohon dan sponsor fiskal (permohonan mengenai format standar Nota Kesepahaman ini bisa didapatkan di [email protected])



PERMOHONAN DANA HIBAH KECIL

Tenggat Waktu: 10 Maret, 2015

Sebelum mengisi permohonan ini, mohon membaca terlebih dahulu bagian tentang instruksi Permohonan Proposal dan Pertanyaan yang Sering Ditanyakan (http://disabilityrightsfund.org/faq ) . Untuk mengisi permohonan ini, simpan terlebih dahulu dokumen yang ada dalam bentuk Microsoft Word dan isi jawaban Anda di bidang yang telah disediakan. Kotak yang ada di formulir ini akan berkembang sebagaimana Anda mengisinya nanti. Anda bisa menambahkan baris baru pada tabel ini.

INFORMASI ORGANISASI Nama Resmi OrganisasiSingkatan atau Akronim Organisasi Alamat surat menyurat organisasiKota

Negara

Kode Pos

Nomor telepon organisasi (masukkan juga kode negara/kota)

Nomor Faks

Email Organisasi Situs InternetUsername Organisasi di Twitter

Username Organisasi di Facebook

Nama Belakang Orang dari Organisasi yang bisa dihubungi

Nama Depan

Sebutan Orang yang Bisa Dihubungi (Mr. Mrs. Ms.)

Email Orang yang bisa dihubungi

Jabatan Orang yang Bisa DihubungiUsername Orang yang bisa Dihubungi di Skype

Informasi untuk menghubungi Pimpinan Organisasi (diisi jika berbeda dari nama yang bisa dihubungi dari organisasi)Nama Belakang Pimpinan Dewan

Name Depan

Panggilan Pimpinan (Mr. Mrs. Ms.)

Email Pimpinan

Nomor Telepon Pimpinan

Username Pimpinan di Skype

Jabatan dari Pimpinan Organisasi / Usaha Pimpinan

Informasi untuk menghubungi Pengawas Proyek (diisi jika berbeda dari nama-nama yang disebutkan di atas)Nama Belakang Orang yang dihubungi untuk

Nama Depan



ProyekPanggilan Orang yang dihubungi untuk Proyek (Mr./Mrs./Ms.)

Email yang bisa dihubungi

Jabatan Orang yang dihubungi untuk ProyekHP Orang yang dihubungi untuk Proyek

No telepon lainnya

Username Skype Orang yang dihubungi untuk Proyek

STATUS HUKUM Tahun dan Nomor Pendaftaran Status Hukum

INFORMASI SPONSOR FISKAL (JIKA BERLAKU)Nama Organisasi Sponsor FiskalTahun dan Nomor Pendaftaran hukum Sponsor Alamat surat menyurat Sponsor FiskalKota Negara Kode Pos Telepon(termasuk kode negara dan kota)

Nomor Faks

Email Situs Nama Belakang Orang yang bisa dihubungi

Nama Depan orang yang bisa dihubungi

Panggilan Orang yang bisa dihubungi (Mr./Mrs./Ms.)

Email orang yang bisa dihubungi

Jabatan Orang yang bisa dihubungi

Username Orang yang bisa dihubungi di Skype

Informasi tentang Organisasi Sponsor Fiskal (Visi Misi dan penjelasan singkat)

GAMBARAN UMUM ORGANISASI Berikan gambaran umum tentang organisasi Anda, termasuk kapan didirikan, tanggal pendaftarannya, visi, area geografis yang dilayani, dan perkiraan jumlah anggota (organisasi dan/atau individu). Untuk organisasi induk (payung), berikan informasi tentang jumlah organisasi yang ikut bergabung.

Mohon indikasikan juga kelompok (kelompok-kelompok) yang dilayani organisasi Anda:Orang Albino Buta / Hambatan dalam melihatCidera Otak Disabilitas berbeda (Cross-disability)Buta-tuli Tuli / kemampuan mendengar terbatasPenyandang disabilitas intelektualOrang bertubuh mini Penyandang disabilitas fisikPenyandang disabilitas psikososialLainnya (harap sebutkan)


Berikan informasi secara mendetil tentang staf, dewan pimpinan dan keanggotaan organisasi Anda: Perempuan

penyandang disabilitas

Perempuan bukan penyandang disabilitas

Laki-laki penyandang disabilitas

Laki-laki bukan penyandang disabilitas

Jumlah keseluruhan

Staf tetap yang digaji Staf paruh waktu yang digaji Dewan pimpinan Anggota Berapa banyak staf yang merupakan orang tua dari penyandang disabilitas?Berapa banyak anggota dewan pimpinan yang merupakan orang tua dari penyandang disabilitas?

Apa saja kegiatan utama organisasi Anda? Jelaskan secara spesifik tentang tujuan serta seberapa sering kegiatan-kegiatan tersebut dilaksanakan.

Apa saja tiga pencapaian paling penting akhir-akhir ini yang didapatkan organisasi Anda? Jelaskan secara mendetil tentang pencapaian penting ini, tidak sekedar menyebutkan kegiatan yang baru dilakukan. Mohon juga sebutkan jika pencapaian tersebut didapatkan dengan dukukungan DRF atau bukan

Organisasi atau jaringan kerja apa saja yang bekerja sama dengan organisasi Anda? Berikan informasi tentang organisasi lokal, nasional atau internasional yang bekerja sama dengan organisasi Anda.

Berikan dua referensi dari luar organisasi Anda yang bisa dihubungi terkait dengan pekerjaan yang organisasi Anda lakukan. Berikan nama, jabatan, organisasi, email dan informasi lainnya untuk menghubungi mereka.

Apa Organisasi Anda memiliki Kebijakan Perlindungan Anak? __Ya __TidakApa organisasi Anda sedang dalam proses mengembangkan Kebijakan Perlindungan Anak? __Ya __TidakJika memang sedang proses pengembangan kebijakan perlindungan anak, kapan hal ini diperkirakan akan selesai? (Tanggal/Bulan/Tahun)Apakah organisasi Anda memiliki kebijakan dan/atau protocol keamanan? (contoh aturan tentang pengamanan data, tenaga kerja, tempat kerja, menghadapi bencana)? __Ya __TidakApakah organisasi Anda sedang dalam proses mengembangkan kebijakan dan/atau aturan pengamanan keamanan ini?__Ya __TidakTolong jelaskan langkah-langkah apa saja yang telah diambil (berencana untuk dilakukan) oleh organisasi Anda untuk mengatasi dampak dari perubahan iklim terhadap penyandang disabilitas. Bagaimana DRF bisa membantu meningkatkan kesadaran tentang perubahan iklim dan dampaknya terhadap para penyandang disabilitas di organisasi Anda

INFORMASI KEUANGAN ORGANISASI Berikan informasi keuangan untuk tahun keuangan berjalan dan tahun sebelumnya dari keseluruhan organisasi Anda (bukan dari sponsor fiskal Anda), termasuk semua terkait dengan program, kegiatan, jasa, gaji pegawai, sewa-menyewa, dll. Berikan informasi tanggal/bulan/tahun untuk tahun fiskal yang ada. Berikan komentar di kolum Catatan.

Tahun Fiskal Berjalan: Awal (Bulan/Tanggal/ Tahun) Akhir (Bulan/Tanggal/ Tahun) Jumlah dalam

Dolar ASCatatan

Total pengeluaran yang dianggarkan untuk tahun fiskal berjalanTotal pendapatan yang dianggarkan untuk tahun fiskal berjalan


Sumber Pendapatan (buat daftar sumber pendapatan yang diharapkan, termasuk di dalamnya iuran keanggotaan, penghasilan dari kegiatan, sumbangan baik dari individu, pemerintah atau sumber hibah lainnya). Berikan nama pemberi dana (misalnya, USAID, ADD, Abilis)

Jumlah dalam Dolar AS

Apa Anda telah menerima dana

ini?

Tahun Fiskal yang telah berlalu: Awal (Bulan/Tanggal/ Tahun) Akhir (Bulan/Tanggal/ Tahun)


Catatan

Total pendapatan untuk tahun fiskal yang telah lewatTotal pengeluaran untuk tahun fiskal yang telah lewatSumber Pendapatan (buat daftar sumber pendapatan yang diharapkan, termasuk di dalamnya iuran keanggotaan, penghasilan dari kegiatan, sumbangan baik dari individu, pemerintah atau sumber hibah lainnya). Berikan nama pemberi dana (misalnya, USAID, ADD, DRF)


Catatan

Apakah ada anggota dewan pimpinan / dewan pengelola organisasi yang dipekerjakan oleh organisasi? __Ya __TidakJelaskan.Apakah Organisasi Anda memiliki seseorang di tingkat dewan pimpinan atau staf yang memiliki pengalaman mengelola keuangan? __ Ya __ TidakJelaskan.Apakah organisasi Anda memiliki dokumentasi prosedur keuangan (seperti misalnya petunjuk pelaksanaan keuangan)? __Ya __TidakApakah prosedur keuangan ini dengan jelas membagi peran dan tanggungjawab yang ada? __ Ya __ TidakJelaskan.Apakah organisasi Anda menyimpan catatan keuangan, antara lain: (berikan tanda centrang pada yang Anda miliki)__ Buku kas untuk semua catatan transaksi tunai dan uang tunai yang dipegang__ Buku bank yang mencatat semua pembayaran dan penerimaan melalui bank__ Fail/Berkas dari semua dokumentasi pembelian termasuk di dalamnya tanda terima dan tagihan asli__ Sebuah Berkas laporan keuangan bank dan catatan buku bankApa rekening organisasi Anda diaudit secara independen? __ Ya __ TidakJika ya, seberapa sering rekening ini diaudit? Tanggal berapa terakhir kali audit dilakukan? (Jika terpilih untuk menerima pendanaan, maka pelamar bisa diminta untuk menyerahkan laporan audit terakhir mereka.)Apa organisasi Anda bisa menerima dana asing? __Ya __TidakApa organisasi Anda memiliki rekening bank? __Ya __Tidak(Catatan, jika organisasi Anda tidak memiliki rekening bank, maka Anda akan memerlukan sponsor fiskal.)

RANGKUMAN PROYEKJudul Proyek Bidang Prioritas DRF (Lihat bagian Permohonan Proposal dan berikan indikasi hanya untuk bidang prioritas utama proyek Anda)

Meningkatkan partisipasi DPO di dalam proses pengambilan keputusan terkait dengan CRPD di tingkat daerah (1)

Kegiatan terkait Pelaksanaan Pasal-Pasal CRPD (2)


Lokasi Proyek(Cukup indikasikan lokasi utama proyek Anda)

__Ibukota Negara __Perkotaan (Selain di ibukota)__Perdesaan

Total Anggaran Proyek

Dolar AS Jumlah dimohonkan dari DRF Dolar AS

KESELARASAN KEGIATAN-KEGIATAN PROYEK DENGAN CRPDJika proyek Anda fokus pada perubahan peraturan atau advokasi atau pemantauan salah satu hak yang disebutkan di dalam Pasal CRPD, sebutkan pasal (pasal-pasal) CRPD yang terkait tersebut (misal, Pasal 13, Akses ke Peradilan)

DESKRIPSI / PENJELASAN PROYEK Mohon berikan penjelasan tentang proyek Dana Hibah Kecil Anda dan bagaimana Anda merencanakan penggunaan dana hibah yang diberikan. Bagian ini hendaknya berkisar antara 5-6 halaman. Berikan informasi yang spesifik dan mendetil sehngga kami bisa memberikan penilaian yang akurat mengenai proyek yang Anda usulkan ini. Mohon berikan rangkuman tentang proyek yang diusulkan (satu halaman), termasuk kegiatan-kegiatan kuncinya dan jumlah orang yang akan merasakannya (artinya berapa yang akan terlibat di dalam pelatihan, berapa banyak yang akan merasakan dampaknya, dll). Jelaskan konteks dari proyek ini, mengapa penting untuk melakukannya sekarang, dan permasalahan-permasalahan hak yang mana yang ingin diatasi. Juga jelaskan bagaimana proyek ini dibangun berdasarkan dari pekerjaan organisasi Anda ini sebelumnya.

Apa tujuan keseluruhan dari proyek yang diusulkan untuk kedua tahun pelaksanaan proyek? Bagaimana tujuan ini bisa sesuai dengan bidang prioritas DRF (Seperti yang dinyatakan pada halaman 3 dari bagian Permohonan Proposal)?

Apakah tujuan-tujuan spesifik dari proyek Anda? Sebutkan tidak lebih dari tiga tujuan proyek Anda pada table di halaman berikut, dan jelaskan secara spesifik tentang jenis kegiatan advokasi yang ingin Anda lakukan.

Perubahan apa yang Anda harapkan didapatkan dari proyek ini? Contohnya, jelaskan perubahan yang diharapkan terhadap legislasi, kebijakan, atau program yang ada. Jika Anda melakukan kegiatan advokasi, jelaskan secara mendetil jenis advokasi yang akan dilakukan (misalnya petisi, protes, pertemuan, surat menyurat, dll.) dan sasaran dari advokasi ini (misalnya pejabat dinas kesehatan,instansi pemerintah, masyarakat, dll.) Jika melakukan pelatihan, sebutkan dengan mendetil mengapa pelatihan ini diperlukan dan apa yang akan dilakukan peserta pelatihan dengan informasi yang didapatkan dari pelatihan tersebut. Jika untuk membangkitkan kesadaran tentang CRPD, apa tujuan dari kegiatan ini? Apa hasil yang diharapkan? Jelaskan secara spesifik (misalnya “proyek akan membangkitkan kesadaran pada pihak pejabat daerah tentang Pasal 25 CRPD sebagai bahan untuk pengembangan pendanaan untuk meningkatkan layanan kesehatan di tingkat daerah”

Masalah, permasalahan dan/atau peluang spesifik apa yang akan ditangani oleh proyek Anda dan bagaimana Anda bisa mengetahui hal ini dan bagaimana kesemua ini menjadi relevan bagi terhadap para penyandang disabilitas (misalnya “seperti yang disebutkan di dalam laporan kesehatan kabupaten pada tahun 2014, para penyandang disabilitas di kabupaten kami tidak memiliki akses layanan kesehatan yang setara .Proyek ini akan mempromosikan terwujudnya akses kesehatan seperti tercantun pada Pasal 25”)? Jelaskan bagaimana proyek ini terkait dengan hak-hak yang spesifik disebutkan di dalam CRPD

Bagaimana kegiatan-kegiatan yang Anda usulkan di dalam proyek bisa mendukung tujuan keseluruhan yang ingin dicapai proyek?

Siapa yang mendapatkan keuntungan dari proyek Anda dan bagaimana hal ini terjadi? Berikan kepada kami gambaran yang jelas tentang keadaan mereka, dan jelaskan jumlah, usia, jender, suku, keadaan sosial ekonomi mereka serta dimana mereka tinggal dan hambatan khusus mereka.


Jelaskan bagaimana proyek Anda terkait dengan pelaksanaan CRPD di negara Anda.

Tolong jelaskan pengalaman dan keahlian dari para pimpinan tim dari proyek yang diusulkan ini (misalnya selama beberapa tahun bekerja untuk mengadvokasi hak-hak penyandang disabilitas, bekerja di dalam manajemen proyek, bekerja dalam kegiatan inklusi disabilitas, atau keahlian di bidang CRPD, dll.). Apakah mereka penyandang disabilitas?

Tantangan apa saja yang Anda bisa hadapi ketika melaksanakan proyek ini? Bagaimana Anda akan mengatasinya?

Bagaimana proyek ini bisa dipertahankan keberlanjutannya ketika masa pemberian dana hibah berakhir? Opsi pendanaan apa yang Anda miliki untuk proyek ini?

KEGIATAN-KEGIATAN PROYEK Tujuan 1:

KEGIATAN SASARAN AUDIENS INDIKATOR

Tujuan 2: KEGIATAN SASARAN AUDIENS INDIKATOR

Tujuan 3: KEGIATAN SASARAN AUDIENS INDIKATOR


ANGGARAN PROYEK Format penganggaran diberikan dibawah. Gunakan hanya format ini saja. Sebutkan angka anggaran dalam Dolar AS. Anda bisa menambahkan lajur tambahan di tabel ini untuk bisa memberikan informasi yang lebih mendetil.

Gaji dan Tunjangan Pegawai Langsung* (Sebutkan jabatan

posisi)

Persentase waktu yang digunakan

untuk Proyek

Jumlah yang dimintakan dari DRF

Jumlah yang dimintakan dari Donor Lainnya


(CONTOH)Manajer proyek 75% USD 7,500 USD 2,500 USD 10,000

USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD

JUMLAH PEGAWAI LANGSUNG

USD USD USD

Pengeluaran Proyek selain untuk pegawai (Sebutkan jenis pengeluaran)




(CONTOH) Akomodasi 100 orang untuk pelatihan 3 hari

USD 3,000 USD 1,000 USD 4,000

(CONTOH) Terjemahan Material CRPD ke bahasa Indonesia

USD 2,500 USD 1,500 USD 4,000

USD USD USD USD USD USD USD USD USD

TOTAL PENGELUARAN PROYEK USD USD USD Biaya Pegawai Tidak Langsung dan

Pengeluaran Administrasi dan Lainnya (Sebutkan jenis pengeluaran)




(CONTOH) Akuntan USD 500 USD 500 USD 1,000(CONTOH) Sewa Kantor USD 1,000 USD 750 USD 1,750

USD USD USD USD USD USD

Biaya Bank USD USD USD TOTAL BIAYA PEGAWAI TIDAK LANGSUNG DAN PENGELUARAN ADMINISTRASI DAN LAINNYA

USD USD USD

Total keseluruhan Pengeluaran ProyekUSD USD USD

Penjelasan Anggaran Jelaskan tentang mata anggaran yang pengeluarannya lebih dari 500 Dolar. Untuk masing-masing mata anggaran, jelaskan bagaimana dana tersebut akan digunakan untuk keperluan proyek.

Sebutkan semua bentuk pendanaan yang telah dimohonkan dan/atau telah dijadikan komitmen untuk proyek ini dari para donor lainnya, serta sebutkan nama donor tersebut serta jumlah donasinya.

* Pegawai Langsung artinya staf organisasi yang akan secara langsung terlibat dalam pelaksanaan dan pengawasan proyek, seperti misalnya Proyek Manajer. Staf tambahan atau tidak langsung adalah yang terkait dengan pendukungan proyek, seperti misalnya Direktur Eksekutif atau Akuntan, hendaknya disebutkan dengan mendetil pada bagian “Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Pengeluaran Administrasi dan Lainnya” di anggaran ini.


LAPORAN PERKEMBANGAN (PROGRESS REPORT) (HANYA diisi jika Anda juga menerima dana hibah DRF/DRAF di tahun 2014)Berikan laporan perkembangan secara singkat mengenai dana hibah DRF / DRAF Anda sekarang ini (untuk kegiatan hibah dari tanggal 1 September, 2014 – tanggal pengajuan permohonan ini). Berikan jawaban Anda untuk masing-masing pertanyaan tidak lebih dari beberapa paragraf saja. Berikan jawaban Anda dengan mengacu kepada tujuan dan kegiatan berdasarkan aplikasi atau permohonan Anda yang terakhir yang telah disetujui.

Rangkuman Eksekutif atau Gambaran Umum (2-4 kalimat merangkum tujuan proyek dan pencapaian-pencapaian utamanya).

Perkembangan Proyek: a) Jika total dana hibah yang diberikan kurang daripada jumlah total yang pada awalnya dimohonkan

organisasi Anda, mohon indikasikan perubahan apa yang telah dilakukan pada waktu pelaksanaan, kegiatan dan indikator yang ada pada awalnya dan proses apa yang dilakukan sehingga perubahan-perubahan ini terjadi.

b) Untuk masing-masing tujuan proyek, berikan indikasi kegiatan apa yang telah diselesaikan hingga saat ini. Jelaskan secara spesifik jika dimungkinkan hasil dari kegiatan yang ada dan sebutkan siapa yang bertanggungjawab untuk masing-masing kegiatan tersebut. Contoh, jika di dalam usulan Anda menyatakan bahwa Anda ingin melakukan pelatihan selama masa enam bulan pertama, beritahukan kepada kami kapan dan dimana pelatihan itu telah dilakukan, apa yang dilatihkan, siapa pelatihnya, berapa orang yang telah menyelesaikan pelatihan sejauh ini dan apa dampak dari pelatihan ini.

c) Apakah ada kegiatan-kegiatan tambahan yang telah Anda selesaikan hingga saat ini yang tidak ada di dalam usulan proyek? Jika ada, jelaskan apa saja kegiatan-kegiatan tersebut – dan bagaimana kegiatan-kegiatan tersebut bisa membantu mencapai tujuan dari proyek Anda ini.

Tantangan: a) Jelaskan segala bentuk hambatan yang ditemui (baik secara internal organisasi maupun eksternal,

dalam konteks negara Anda), apa yang telah dilakukan untuk mengatasi hal-hal tersebut, dan bagaimana hal-hal ini telah mengubah kegiatan dari yang telah direncanakan sebelumnya.

Strategi: a) Kegiatan-kegiatan utama apa saja yang akan Anda lakukan selama sisa masa dana hibah untuk

memenuhi tujuan proyek Anda?b) Apakah kegiatan-kegiatan ini mengalami perubahan dari apa yang telah dituliskan di dalam usulan

awal Anda?c) Bagaimana staf DRF bisa memberikan arahan atau bantuan untuk bisa membantu Anda mewujudkan

tujuan Anda?

Pembelajaran yang didapatkan: Pembelajaran penting apa yang telah Anda dapatkan selama masa pelaksanaan proyek hingga saat ini?

Lain-lain: Apakah ada permasalahan khusus lainnya yang ingin Anda sampaikan kepada DRF?

Cerita Keberhasilan: Mohon berikan sebuah cerita singkat menggambarkan dampak positif apapun dari pekerjaan yang Anda lakukan (ikut sertakan gambar, kutipan, publikasi, atau lampiran lainnya, jika dimungkinkan) yang terkait dengan usaha memajukan penerapan CRPD.


LAMPIRAN Mohon lampirkan dokumen-dokumen berikut bersama dengan formulir permohonan yang telah diisi ini. Jika Anda pernah menerima dana hibah dari DRF sebelumnya, mohon tidak perlu menyerahkan kembali dokumen tentang pendirian organisasi Anda serta dokumen pendaftaran organisasi kecuali jika memang terjadi perubahan di dokumen-dokumen tersebut. Jangan mengirimkan materi atau dokumen yang tidak diminta.

__ Waktu / Jadwal Pelaksanaan Proyek __ Anggaran organisasi untuk tahun anggaran berjalan__ Laporan kegiatan tahunan (jika ada)__ Daftar nama dan jabatan mereka di dewan pimpinan atau badan pengelola lainnya di organisasi Anda__ Daftar staf penting organisasi beserta jabatannya__ Daftar nama relawan hanya untuk mereka yang bergerak pada program, kegiatan atau tanggungjawab fidusiari tingkat tinggi __ Salinan (kopi) akte pendirian organisasi, AD atau ART (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda

pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

__ Salinan (kopi) registrasi hukum pemohon (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

OTORISASI Sang penghubung yang bertanda tangan di bawah, ketika menyerahkan permohonan dana hibah ini, dengan ini menyatakan bahwa:

__ Organisasi yang mengisi formulir permohonan ini bertanggungjawab secara langsung terhadap persiapan, pengelolaan dan pelaksanaan proyek.

__ Semua informasi yang ada di dalam formulir permohonan ini telah disusun dan disetujui dengan melalui konsultasi dengan semua pihak yang terlibat di dalam pelaksanaan proyek.

__ Informasi yang ada di dalam formulir ini adalah akurat dan benar adanya.

Tandatangan

Nama

Posisi / Jabatan

Organisasi

Tanggal

Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang Permohonan Proposal ini?__ Dari staf DRF __ Dari federasi nasional DPO atau organisasi induk DPO__ Dari DPO lainnya di dalam negeri__ Dari donor lainnya __ Dari daftar layanan untuk disabilitas (disability listserv)__ Lain-lain (sebutkan) _________________________________________________________________________


indonesiagranteedrfdraf.files.wordpress.com file · web viewpermohonan proposal ini memberikan...

Documents