indicaciones de la
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Desición de transfundir un paciente tiene comoobjetivo intervenir a un paciente a partir del usode hemocomponentes considerando:
- Riesgos y beneficios- Elección basada en evidencias a partir de Guías y
Recomendaciones- Considerar que no hay Guías únicas para todos los casos- Marco legal que normatiza el proceso de manufactura
hasta la utilización clínica de la sangre *
* Ley de Sangre 22990- Decreto Reglamentario 1338/04Normas Técnicas y Administrativas- Resolución 58/2005 Ministerio Salud y MA
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COMPONENTES SANGUINEOS
SELECCIÓN CUIDADOSA
DONANTES DE SANGRE
SEGURIDAD DE LA TRANSFUSION SANGUINEA
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Estudio serológico de ITT
•HIV (Ag p24 + Acs + PCR)
•HVB (Ag + Ac anti core + PCR)
•HVC (Ac + PCR)
•Chagas, Brucelosis, Sífilis
• HTLV (Virus Linfotrópico
Humano de Células T tipo I y II)
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HCV
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HIV
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HVB
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VENTAJAS DEL TRATAMIENTO CON
COMPONENTES SANGUINEOS
� Concentración en pequeños volumenes
� Tratamiento con el componente específico
� Optimización del recurso
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FACTORES A TENER EN CUENTA:
� Es una terapeútica transitoria
� La indicación debe ser personalizada apoyada
en guías generales: edad, enfermedad de base,
sintomatología
� Seleccionar el componente más eficaz y de
menor riesgo
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TRANSFUSION DE CONCENTRADOS DE
GLOBULOS ROJOS / HEMATIES (CGR)
� OBJETIVO: aumentar la reserva fisiológica de oxigeno en los tejidos frente a un paciente con anemia y mejorar/revertir su sintomatología.
� Vida media : 50-60 días
� Volumen: 250- 350 ml� Temperatura de almacenamiento: 1° a 6° C (media 4°C)
Los cambios durante la conservación pueden afectar el
período de almacenamiento.
� Dosis : una Ud CGR aumenta 1 gr/dl Hb y 2-3 % el Hto
(estimar)
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Cambios bioquímicos y morfológicos “lesiones por
almacenamiento”: Transformación a esferoequinocitos rígidos
Depleción de 2,3 DPG y ATP
Aumento de lipófosfolípidos, K y Hb libre
Sulfatación de la Hb (SOHb)
Transfusión de CGR menor almacenamiento está evidenciada en grandes volúmenes en neonatos (> 25 ml/kg)
� Tiempo de almacenamiento:
ACD/CPD/CPD2D: 21 días
CPDA-1: 35 días
SAG-M: 42 días
Circuito abierto: 24 horas (CGR Lavados)
Irradiados: 28 días desde la fecha de irradiación
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La antigüedad de los GR impactan en los resultados
clínicos?
- Meta-análisis (Transfusion 2012 Wang D et al) transfusión de eritrocitos mas antiguos (>21 días) se asoció con riesgo significativamente mayor de muerte. Pero fueron estudios observacionales y solo tres ECA con bajo nro de pacientes.
- Conclusión: datos inadecuados para probar tiempo de
almacenamiento/mayor morbimortalidad.
- JAMA 2012 Fergusson DA et al , tres ECA sobre Antigüedad de los GR en lactantes prematuros incluyó 377 bebes de bajo peso que requirieron transfusión. Compararon uso de hasta 5 días de almacenamiento vs 14 días, no hubo diferencias
significativas en tasa de morbilidad y tasa de infecciones.
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TRANSFUSION DE CGR CON MENOR TIEMPO DE ALMACENAMIENTO
(< 5 DIAS) SOLO ESTA EVIDENCIADA EN GRANDES VOLUMENES EN
NEONATOS (> 25 ML/KG) Y EXANGUINEOTRANSFUSION
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CUAL ES EL UMBRAL DE HEMOGLOBINA QUE
REQUIERE TRANSFUNDIR CONCENTRADOS DE
GLOBULOS ROJOS / HEMATIES (CGR) ?
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� No existe un nivel universal de Hb/Hto para la indicación
� Basarse en evaluación clínica tomando en cuenta: - Etiología de la anemia : agudas (hemorrag- hemolíticas)
crónicas (tratables con fármacos- no
tratables con fármacos)
- Volumen de la hemorragia
- Grado de anemia
- Manifestaciones clínicas de la anemia
- Probabilidad de una nueva hemorragia
- Posibilidad de tratamiento farmacológico
- Riesgo de la transfusión
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS DE
GLOBULOS ROJOS / HEMATIES (CGR)
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La mayoría de los ECA han demostrado que una estrategia
transfusional restrictiva no impacta en la mortalidad,
morbilidad o tiempo de recuperación de funciones respecto
a la estrategia liberal.
Umbral de Hb de 7 gr/dl es adecuado para pacientes
críticamente enfermos, excepto aquellos con condiciones
cardíacas inestables (Hb 8 gr/dl).
Recientemente un ECA (FOCUS) incluyó 2016 pacientes edad
x 82 años con factores de riesgo cardiovascular que requirieron
cirugía de cadera. Los resultados mostraron que la estrategia
restrictiva (Hb 8 gr/dl) fue similar a la liberal (Hb 10 gr/dl)
respecto a mortalidad morbilidad o función.
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INDICACIONES EN ADULTOS:
� Anemia aguda:
1- Transfusión de CH cuando Hb es < 7-8 g/dl (paciente s/comorbilidades) Hb de 8 -9 g/dl : en pacientes con condiciones cardíacas inestables ( ICC, cardiopatías isquémica o valvular) patología respiratoria, enfermedad cerebrovascular)
*En Shock Hemorrágico ( Pérdidas > 40 % de la volemia y requieren de transfusión masiva ) : Se inicia reposición con CGRojos- PFC-Plaquetas en proporción 1,1,1 + evaluar fibrinógeno (Crioprecipitado)*Abordaje temprano de la tríada : acidosis, hipotermia y coagulopatía
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→ Anemia pre, intra y postoperatoria:
→ -Evaluar al paciente: Comorbilidad que altere la tolerancia
a la anemia
1- Paciente sin descompensación cardiopulmonar: si la Hb < 7-8 g/dl
2- Paciente con descompensación cardiopulmonar: si la Hb < 8-9 g/dl
3- Considerar en cirugías programadas el empleo de sangre autóloga.
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RIESGO PARA TOLERAR INADECUADAMENTE LA
DISMINUCION AGUDA DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR
� PACIENTES CON RIESGO DE PRESENTAR ISQUEMIAMIOCARDICA Y/O
ANTECEDENTE , INFARTO MIOCARDIO
� ENFERMEDAD CORONARIA-VALVULOPATIA CARDIACA.
� INSUFICIENCIACARDIACACONGESTIVA
� USO DEAGENTES VASOACTIVOS: BETA-ADRENERGICOS, BLOQUEADORES
CANALES DE CALCIO. OTROS: HIPNOTICOS, ANESTESICOS, RELAJANTES
MUSCULARES PERIFERICOS
� CONDICIONES INTRAOPERATORIAS: HIPOTERMIAYHEMODILUCION
� PACIENTES CON RIESGO DE ISQUEMIACEREBRAL/ HISTORIA DE ISQUEMIA
CEREBRALTRANSITORIA
� EVENTOS TROMBOTICOS PREVIOS
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SISTEMA DE GRADACIÓN ESTABLECIDO POR EL
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS
SISTEMA DE GRADACIÓN ESTABLECIDO POR EL
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS
PARÁMETROS CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Frec. Pulso (puls./min.) < 100 100 - 120 120 - 140 > 140
Tensión Arterial normal normal Baja Muy baja
Frec. Resp. (cicl./min.) 14-20 20 - 30 30 - 40 >40
Micción (ml./hora) >30 20 – 30 5 – 15 -
Sensorio debilm.ansioso med. ansioso muy ans., confus. letárgico
Pérdida de sangre (ml) <750 750 – 1500 1500 – 2000 >2000
% de volemia < 15% 15-30% 30-40% >40%
Transfusión de CGR No No salvo : Casi siempre Siempre
Hb < 8 gr/dl , signos de hipoxia tisular, factores de riesgo CV
Hemorragia activa- inminente
( Para adultos de 70 Kg. de peso)
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MEJORAR EL SUMINISTRO DE OXIGENO
(INDEPENDIENTEMENTE DE LA TRANSFUSION DE GR)
� Aumento de la perfusión hística asegurando volumen intravascular óptimo.
� Incremento de la saturación de la hemoglobina: administrar oxígeno suplementario
� Disminución de las demandas tisulares de oxígeno, ej mantener la normotermia.
� Proveer analgesia adecuada
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Anemia crónica:
- Normovolémica- Tratamiento causal: ferroterapia, vit B12, ac. Fólico, EPO - Transfundir si hay sintomatología anémica , agrava con enfermedades concomitantes y/o riesgos ICC, edad > 65 a.( astenia, taquicardia, taquipnea)Orientativo: si la Hb es < 6 g/dl Hto < 20%: si transfusión
7- 8 g/dl (Hto 21-24%):decisión clínica> 9-10 g/dl (Hto 27-30%): casi nunca
Hb 9 a 10 gr/dl: Síndromes isquémicos coronarios activosPacientes que reciben oncológicos radioterapia- quimioterapia
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Anemia hemolítica
- Etiología inmune- No inmune (Infecc, drogas, físicos, etc)- Síndrome anémico : Fatiga- disnea- ictericia-
esplenomegalia (en alg)
- Autoinmune: Dificultad en la compatibilidad por
Anticuerpos (IgG – IgM- C3b)
Test de Cooms Directo +
Bilirrubina Ind – LDH Reticulocitos
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Anemia Hemolítica Autoinmune caliente:
- Etiología primaria o secundaria
- La mayoría pertenecen a Acs IgG + complemento, pocos casos a IgG sola o a Complemento solo
- Generalmente pan aglutinantes (no es posible encontrar sangre compatible)
Anemia Hemolítica Autoinmune Frías: Sme Crioaglutininas:
- Generalmente asociada a infecciones (Mycoplasma
pneumoniae) en formas agudas, o a linfomas , leucemias
crónicas en formas crónicas. Acs IgM+ Complemento
Anemia Hemolítica Autoinmune Mixta
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Tratamiento: Según etiología. Ultima alternativa Transfundir
Estrategias transfusionales :
- Descartar la presencia de Aloanticuerpos
- Transfusión de dosis mínima (necesidad de
transfundir aun con GR incompatibles)
- Acondicionar los GR a infundir
- Solo cuando haya sintomas/signos anemia/cirugía con
pérdidas
- Monitoreo de la tolerancia a pequeños volúmenes
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- Criterios clínicos y resultados de Laboratorio
- Informar la desición, riesgos y beneficios, alternativas
- Realizar la solicitud por escrito (orden impresa o HCI)
y evolucionar en H Clínica (motivo de la transfusión)
Registrar en Ficha de Anestesia
- Consentimiento Informado (General/Especialmente p/
transfundir)
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS DE
GLOBULOS ROJOS / HEMATIES (CGR)
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� Fuente de derivados plasmáticos: factores de la coagulación (lábiles V, VIII y estables) , albúmina, Inmunoglobulinas.
� CONSERVACIÓN: 1 año a -30ºC
No recongelar una vez descongelado
Puede almacenarse 1° a 6° por 5 días una vez
descongelado (faltarán los factores V y VIII)
� VOLUMEN: 200 – 300 ml (a partir de ST)
600 ml (plasmaféresis)
� PFC inactivado: inactivación /reducción de patógenos
(no disponible en Argentina)
TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO
CONGELADO (PFC)
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1) 10-20 ml/Kg: se calcula aumentar un 20% el nivel FC
Ejemplo: 10 ml x 70 Kg: 700 ml (3 a 3,5 PFC)
Duración de la transfusión: 20-30 minutos
• Tener en cuenta que 1 ml de plasma/Kg de peso incrementa los
Factores de la coagulación y los inhibidores de proteasas (TP o
Tasa medido por el Quick ) en un 1% en situaciones déficit
estables y en 0,5-1% en situaciones de consumo
DOSIS A TRANSFUNDIR
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2) TASA IDEAL(50%) - (TASA REAL) X PESO X 0,6 =N° plasmas a pasar
250 ML
Ejemplo: (50%-20%) X 70 X 0,6 = 5 ( 5 Pasmas FC)
250 ML
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Vida media de los factores de coagulación
Factor Vida media in vivo % necesario p/hemostasia
I 3-6 días 12-50
II 2-5 días 10-25
V 12- 15 horas 10-30
VII 2-5 horas > 10
VIII 8- 12 horas 30-40
IX 18-24 horas 15-40
X 20-42 horas 10-40
XI 40-80 horas 20-30
XIII 12 días < 5
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Objetivo
Corregir las pruebas de coagulación anormales en pacientes con
sangrado (Frenar/prevenir)
� Se dispone de escasa evidencia científica que contribuya a definir el uso adecuado del PFC
� Existen datos directos e indirectos que determinan situaciones clínicas en las que transfundir PFC conlleva un beneficio muy escaso
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Indicaciones
Transfusión masiva
Hemorragia grave, aguda, transfundida masivamente con CGR y
fluidos de reposición .
Presentará coagulopatía secundaria a las pérdidas y dilución de
factores. Considerar hipotermia+acidosis.
- Hemorragia > 100 ml/min
- Sangrado microvascular difuso
- TP < 50% TTPa > 45 seg Fibrinógeno < 100 mg
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Reversión de la anticoagulación con ACO en
hemorragias graves/cirugías de urgencia
Previo a cirugía : se intentará corregir la anticoagulación con PFC + Vitamina K (RIN 1,5 a 2 ) * Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos, Colegio Norteamericano de Patólogos
(Vit K revierte entre 6 y 24 hs el efecto de la warfarina)
Sangrados graves , anticoagulación oral y cualquier RIN
Los Concentrados de Complejos Protrombínico (CCP)
reemplaza el PFC
![Page 42: INDICACIONES DE LA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062606/62b588ad868cfb7625755234/html5/thumbnails/42.jpg)
Hepatopatías
Los pacientes con hepatopatía grave presentan valores de FC
reducidos pero también los inhibidores de la coagulación
Las anormalidades en TP/TTPa no refejan el riesgo de hemorragia
Considerar también el frecuente estado de hipervolemia por
hiperaldosteronismo (volúmenes de PFC a transfundir)
Transfundir PFC con TP < 50% + hemorragia a dosis 20 ml/Kg
No transfundir en forma profiláctica (sin sangrado) en
perioperatorio, o en contexto de biopsia hepática, paracentesis,
toracocentesis o inserción de vía central
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Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Los pacientes con CID y hemorragia grave agravada por
deterioro de la coagulación debe recibir PFC en altas dosis y en
formas repetida hasta alcanzar niveles de TP > al 50 % y
fibrinógeno > 100 mg/dl
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Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) y
Síndrome urémico hemolítico del adulto (SUH)
El RPT es eficaz en las formas de PTT caracterizadas por
deficiencia de proteasa que escinde el factor von Willebrand
(ADAMTS 13) o por la presencia de anticuerpos inhibidores de
dicha proteasa.
Con el Recambio Plasmático Terapeútico se retiran los Ac y se
corrige el déficit de proteasa. Dosis de PFC: 40-60 ml/Kg hasta
que el recuento de plaquetas > 100.000/ul
![Page 45: INDICACIONES DE LA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062606/62b588ad868cfb7625755234/html5/thumbnails/45.jpg)
Deficiencias hereditarias de Factor V
La deficiencia grave hereditaria de factor V con actividad
residual < a 5% es muy infrecuente.
Transfundir PFC para elevar el factor V a 20% antes de una
cirugía o procedimiento invasivo y en casos de hemorragia
grave. Dosis: 20 ml/Kg cada 12 hs (vida media corta 12 a 15 hs)
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SU USO NO ESTA INDICADO EN:
� Situaciones donde debe expandirse el volumen o recuperar o mantener la presión oncótica y/o arterial
� Coagulopatías no precisadas con valores de coagulación dentro de rango o levemente alargados sin manifestaciones de sangrado
� Aporte de inmunoglobulinas, corrección de hipoproteinemia .� Corrección del efecto anticoagulante de la heparina� Situaciones que puedan resolverse con terapeúticas
alternativas o coadyuvantes (Albúmina Humana, coloides sintéticos, Factor VIII o IX, CCP)
• Pacientes deficitarios de IgA (Antec reacciones severas/ anafilaxia por Ac anti IgA
![Page 47: INDICACIONES DE LA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062606/62b588ad868cfb7625755234/html5/thumbnails/47.jpg)
1- Concentrados Plaquetarios:
Obtenidos por centrifugación diferencial de las Uds de sangre.
� Volumen: 30-50 ml� Conservación : 5 días a Tº ambiente, agitación contínua� Contenido de plaquetas (ST): 5,5 a 7 x 1010
TRANSFUSION DE PLAQUETAS
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![Page 49: INDICACIONES DE LA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062606/62b588ad868cfb7625755234/html5/thumbnails/49.jpg)
2- Plaquetas por aféresis:
� Obtenida por aféresis de un solo donante
� Concentración de plaquetas: 3 x 1011
Mínimo : 3 x 1011 Doble producto: 6 x 1011
� Volumen: 300- 600 ml
� Conservación: 5 días a Tº ambiente (20-22ºC)
� Dosis: 1 Ud por dosis (valorar recuento del producto y condiciones del receptor)
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Indicaciones
Considerar factores coexistentes además de la plaquetopenia, como alteración de la función plaquetaria por defectos intrínsecos como extrínsecos/ adquiridos o defectos hemostáticos, y el propio proceso de la enfermedad
(Ej LA con blastos en circulación)
Papel de la anemia asociada a trombocitopenia
Transfusión Profiláctica/ Terapeútica
Umbrales
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*Pacientes hospitalizados , patologías de base hematológicas, estables (Manual
AABB 18 Ed. 2018)
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INDICACION PROFILACTICA
5.000/mm3 Sin clínica, estables
10.000/mm3 Con fiebre o hemorragia reciente
< 20.000/mm3 Sin clínica con factores de consumo o > riesgo de sangrado
En tumores sólidos/pediátricos
Procedimientos qcos menores (PL, vías centrales)
< 50.000/mm3 Procedimientos quirúrgicos mayores
< 80 a 100.000/mm3
Cirugías neurológicas, CCV, BEC
T Masiva, CID
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INDICACION TERAPEUTICA
< 50.000/mm3 Con manifestaciones de sangrado
Independientemente del recuento plaquetario
Trombocitopatías: hemorragia activa y defectos cualitativos documentados Congénitos: (Tromboast de Glanzman)
Adquiridos: Mielodisplasia
Uso de antiagregantes plaquetarios y procedimientos quirúrgicos con sangrado (aspirina, dipiridamol, clopidogrel)
< 100.000/mm3 Sangrado difuso en CCV-BEC (disfunción y activación parcial plaquetaria por uso de rotores
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� 2- Transfusión Terapeútica:
- Pacientes con insuficiencia medular y Rcto de plaquetas < 50 x 10 9/L con signos de sangrado activo (gastrointestinal, pulmonar y SNC)
- Transfusión masiva y politraumatizados: mantener una cifra de 75 x 10 9/L
- Pacientes con hemorragia activa y defectos plaquetarios cualitativos documentados.
- Pacientes con sangrado microvascular difuso posterior a derivación cardiopulmonar o transfusión masiva
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Dosis a transfundir
La dosis terapeútica sigue sin unificación
En los últimos años se ve que:
- El recuento medio de plaquetas en los productos ha aumentado significativamente
- La preparación de pooles pasó de 10 a 8 a 6 ….a 4?
- El aumento del rendimiento en equipos de aféresis obtiene productos dobles y triples
- Estudios recientes demuestran que dosis medianas se relacionan a mayores intervalos en días para transfundir y a aumentos del IRC
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Actualmente la dosis media a transfundir es:
Adulto: 6 uds de plaquetas o una dosis mínima de aféresis
(3 x 10 a la 11)
Pediatría : 0,5 x 10 a la 11 / Kg de peso o 10 a 20 ml/kg de peso
Respuesta a la transfusión:
Considerar la superficie corporal y el contenido de plaquetas de
la unidad para calcular el IRC
IRC: (Rto postransfusión- Rto pretransfusión) x ASC :
Plaquetas transfundidas (x 10 a la 11)
Deberá ser < a 7,5 (a la hora) y > a 4,5 a las 18-24 horas
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Refractariedad:
Ausencia de respuesta a las transfusiones de plaquetas , objetivada en al menos dos determinaciones del IRC
1- Aloinmunización 2° a embarazo o transfusiones previas y producción de : - Acs anti HLA clase I
- Acs anti plaquetarios específicos HPA
(IRC es < a 7,5 a la hora)
2- Factores no inmunes: más frecuentes, el IRC es > a 7,5 a la
hora pero < a 4,5 a las 24 horas. Esplenomegalia, infección,
hemorragia, CID, enfermedad venooclusiva hepática,
Anfotericina B, vancomicina, ciprofloxacina, heparina.
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Tipo y antigüedad de las plaquetas:
La compatibilidad ABO, días de almacenamiento (<3 vs 4/5) y la fuente (aféresis vs pool) tienen influencia en la recuperación plaquetar y el IRC, pero no hay impacto en la prevención de hemorragias clínicamente significativas.
Es indicación en neonatología y pediatría:
Dar plaquetas ABO compatible entre plasma donante y hematíes
del receptor (o considerar plasma reducción, o elegir donantes con
títulos bajos de aglutininas )
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Compatibilidad Rh:
Las plaquetas no expresan ni transportan Ags Rh, pero pueden
estar presentes eritrocitos Rh + en la unidad de plaquetas
Las plaquetas obtenidas de S Total tienen mayor nro de
eritrocitos que las obtenidas por aféresis ( 0,036 ml/ 0,00043 ml x
citometría de flujo)
Es indicación en niñas y mujeres en edad fértil Rh negativas
administrar una dosis de Inmunoglobulina anti D 50 ug (Vida
media 4 semanas)
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CONTRAINDICACIONES:
� Trombocitopenias secundarias a un aumento de la destrucción: Autoinmune Idiopática.
Solo si existe sangrado utilizar antifibrinolíticos y transfusión
terapeútica
� Púrpura Trombocitopénica Trombótica: los multímeros de VW anormalmente grandes activan las plaquetas formando microtrombos. Sin embargo actualmente se demostró que no aumenta riesgos a nivel neurológico o muertes por trombosis en quienes reciben transfusiones de plaquetas
� Trombocitopenia inducida por la heparina (especialmente tipo II forma inmunológica)
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Otros usos de las plaquetas:
� Plasma Rico en Plaquetas PRP autólogo : Utilización
tópica en área de reconstrucción quirúrgica.
� Factores de Crecimiento derivado de las plaquetas
estimulan la angiogénesis y promueve una reparación mas
rápida de los tejidos. Aplicación en traumatología, cirugía
maxilofacial, úlceras dérmicas periféricas)
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CRIOPRECIPITADO:
� Crioprecipitado del Factor VIII o Factor antihemofílico es la porción fría insoluble del plasma que se precipita cuando éste se descongela hasta 1-6ºC.
� Contiene: Factor VIII (80UI), XIII, von Willebrand, Fibrinógeno (150mg) y fibronectina.
� Volumen: 15- 20 ml
� Dosis: 10 Uds para adulto
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INDICACIONES
� Tratamiento de hemorragia por hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia (Fibrinógeno < a 100 mg/dl).
� Coagulación Intravascular Diseminada (CID) con disminución del fibrinógeno y del Factor VIII.
� Hemorragias masivas
� Profilaxis o tratamiento del déficit del factor XIII
� Enfermedad de von Willebrand
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� Fibinólisis localizada en lechos prostáticos, urotelio o tejido de gándulas salivales (síntesis de activ del plasminógeno)
� Fibrinólisis sistémica: amiloidosis generalizada, quimioterapia con L-Asparginasa (LLA)