indicadores de tratamiento atenciÓn y ... - … · indicadores de tratamiento atenciÓn y...
TRANSCRIPT
INDICADORES DE TRATAMIENTO ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL
PACIENTE
Dr. BORIS A. CASTILLO
INFECTÓLOGO
COORDINADOR DE LA CLÍNICA DE TRIPLE TERAPIA
CHMDrAAM
DE QUE HABLAREMOS?
• METAS DEL TRATAMIENTO
• DEFINICIÓN DE FRACASO VIROLÓGICO E INMUNOLÓGICO
• ADHERENCIA
• EFECTOS SECUNDARIOS
• SEGUIMIENTO EN LA CONSULTA EXTERNA
OBJETIVOS DE LA TRIPLE TERAPIA
• MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA Y LA SOBREVIDA
• Restitución y preservación de la función inmunológica ( CD4 )
OBJETIVOS DE LA TRIPLE TERAPIA
• Supresión máxima y permanente de la CARGA VIRAL: INDETECTABLE
– < 20 = la meta en 6 meses
EN CUANTO TIEMPO?
• UNA RESPUESTA VIROLÓGICA ADECUADA EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES ES QUE EXISTA:
– EN 1 LOGARITMO A LAS 1-4 SEMANAS DESPUÉS DEL INICIO DE LA TARV
EVOLUCIÓN
• PROGRESORES RÁPIDOS – 5-10 %
– En 1-5 años
– Disminución rápida de CD4
– Carga viral alta ( > 10,000 )
– Bajos niveles de Ac
• PROGRESORES LENTOS – 5-10 %
– Más de 10 años de seguimiento sin inmunosupresión • CD4>500 sin TARV
– Carga viral baja o negativo
– HLA clase I B27
– Polimorfismo CCR5 (DELTA 32 )
TÍPICOS: 80-90%
MEDIANA DE PROGRESIÓN = 10 AÑOS Disminución progresiva
del CD4
FALLO INMUNOLÓGICO
• INCREMENTO DE CD4
– 50-150 POR AÑO
– RESPUESTA ACELERADA LOS PRIMEROS 3 MESES
• POSTERIORMENTE = 50 -100 / AÑO
FALLO INMUNOLÓGICO
NO INCREMENTAN SUS CD4 ( > 350 O POR ENCIMA DEL NIVEL
DE PRETRATAMIENTO )
RIESGO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS
CON SUPRESIÓN VIROLÓGICA
FALLO VIROLÓGICO
• CUANDO NO SE ALCANZA O NO SE CONSIGUE MANTENER UNA SUPRESIÓN VÍRICA MÁXIMA
– CARGA VIRAL < 200.
FALLO VIROLÓGICO
• RESPUESTA INCOMPLETA
–2 CARGA VIRAL > 200 DESPUÉS DE 24 SEMANAS ( 6 MESES )
– > 50 DESPUÉS DE 48 SEMANAS
INDICACIÓN DE PRUEBA DE RESISTENCIA
REBOTE VIROLÓGICO
• CARGA VIRAL > 200
– En un paciente que había alcanzado supresión viriológica ( CV indetectable )
FALLO VIROLOGICO
• CARGA VIRAL BASAL AFECTA EL CURSO DE LA RESPUESTA
– ALGUNOS DEMORAN MÁS EN RESPONDER
FALLO VIROLÓGICO
• REBOTE VIROLÓGICO
– DESPUÉS DE LA SUPRESIÓN VIROLÓGICA
– DETECCIÓN REPETIDA DE LA CARGA VIRAL POR ENCIMA DEL NIVEL INDETECTABLE
BLIPS
• EPISODIOS AISLADOS DE VIREMIAS
– >50 < 1000
– USUALMENTE NO SE ASOCIAN CON FALLO VIROLÓGICO SUBSECUENTE
– PUEDEN REPRESENTAR VARIACIONES DE LABORATORIO
– CV<20
• Previamente
CAUSAS DE FRACASO VIROLÓGICO
• VIRUS RESISTENTE
– Transmisión primaria?
• MALA ADHERENCIA
– CAUSA PRINCIPAL EN NUESTRO MEDIO
– CAUSA MÁS FRECUENTE = EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIRETROVIRALES
RESISTENCIA TRANSMITIDA EN PANAMÁ
Detectamos una resistencia transmitida moderada entre 5% y 15% lo que se explica por el inicio de la terapia ARV hace + 10 años. Estudios de RT en grupos de riesgo.
TAMs y mutaciones a INNTR fueron las más comunes. IP no son parte del esquema inicial.
En los niños es importante mencionar que no encontramos mutaciones asociadas a IP y que están reflejando lo observado en los adultos.
RESISTENCIA EN PANAMÁ
Datos preliminares, asocian a un 9% a 10% de resistencia secundaria en Panamá.
Como se esperaba más de la mitad de los pacientes (54.7%) presentaron resistencia combinada a INTR y INNTR y muy pocos a IP (<6%)
Es preocupante que un 10.4% de los sujetos estudiados presentara resistencia a los 3 grupos de ARV en uso. Así mismo preocupa la resistencia a Etravirina ya que no se usa en Panamá.
CONSECUENCIA DE UN TRATAMIENTO NO SUPRESOR
• SE ACUMULAN MUTACIONES =
• RESISTENCIA
POR LO TANTO LOS CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO EN UN PACIENTE QUE NO RESPONDE TIENEN QUE SER
TEMPRANO
CASO 1
• Paciente masculino 40 años
• Fecha de diagnóstico de HIV = 2005
• Pérdida de peso
• Laboratorios de base:
CD4 = 16 CARGA VIRAL = 506,000
LABORATORIOS
FECHA CD4 CARGA VIRAL
18/5/2005 16 503,000
3/4/2006 355 83
22/8/2007 323 47500
17/12/2009 70 285000
13/10/2010 40 108000
19/1/2011 19 79500
MALA ADHERENCIA 2008 ?????
INFECCIONES OPORTUNISTAS
• 2010: Se hospitaliza
• FIEBRE 2 meses y tos
• TUBERCULOSIS ABDOMINAL • CAT abdominopélvico:
– Microabscesos en bazo
– Hepatomegalia
– Multiples adenopatías: fosas claviculares, mediastino, paratraqueales, hilio esplenico y retroperitoneo con zonas de necrosis
• Fuertemente correlacionado con:
– Supresión de la carga viral
– Menor resistencia
– Mayor sobrevida
– Mejor calidad de vida
ADHERENCIA AL TARV
• TERAPIA DE POR VIDA
• Muchas veces al inicio es un paciente que se siente bien y que está en buena salud
PORQUÉ ES UN PROBLEMA LA ADHERENCIA?
• Estudios de adherencia en la era temprana de terapia de combinación mostraban que usando IP “unboosted” con una adherencia del 95 % o más se obtenía una supresión viral completa
• Estudios más recientes con NNRTIs y IP boosted sugieren que debido a la vida media larga de estos medicamentos puede ser más tolerantes en las fallas de adherencia
CUANTO DEBE SER LA ADHERENCIA?
RESPUESTA VIROLÓGICA POR Nº DE PASTILLAS
Pte
s co
n R
NA
HIV
5
0 a
48
sem
anas
, %
100
80
60
40
20
0
5 10 15 20
Número de pastillas por día
UN MAYOR NÚMERO DE PASTILLAS SE CORRELACIONA CON UNA MAYOR TASA DE FRACASO VIROLÓGICO.
• Bajo nivel de educación
• Cambios relacionados a la edad: pérdida visual, alteraciones cognitivas.
• Problemas psicosociales: depresión, homeless, falta de apoyo social, stress, demencia, drogas
• Estigma
• Regimenes complejos: muchas pastillas ( efectoss II, con o sin comidas )
PREDICTORES DE ADHERENCIA
SOSPECHA DE MALA ADHERENCIA
• NO RECUERDA EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA? – MÁS DE 1 AÑO
• ZIDOVUDINA
– NO HAY MACROCITOSIS
• EFAVIRENZ Y LOPINAVIR/R – TRIGLICÉRIDOS NORMALES
• DDI/D4T – NO LIPOATROFIA
• NO ACUDE A SUS CONTROLES REGULARMENTE
• NO HAY GOLD STANDARD
• La adherencia reportada por el paciente sobreestima la adherencia en un 20 %
– Si refiere que es suboptima asumir que hay mala adherencia
MEDIDAS DE ADHERENCIA
INVESTIGAR EL PORQUÉ???
• Antes de empezar hay que investigar por factores que pueden afectar la adherencia
– El trabajo
• Horarios
• Equipo pesado
– Comorbilidades
– Uso de drogas
INTERVENCIONES PARA MEJORAR ADHERENCIA
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
EL PRIMER RÉGIMEN ES LA MEJOR OPORTUNIDAD PARA UN REGIMEN SIMPLE
CON ÉXITO DE TRATAMIENTO A LARGO PLAZO Y PREVENCIÓN DE RESISTENCIA
• GRUPOS DE SOPORTE
• CONSEJEROS DE ADHERENCIA ( enfermeras y farmacia )
• INTERVENCIONES DE CONDUCTA
– PSICOLOGÍA
INTERVENCIONES PARA MEJORAR ADHERENCIA
• INVESTIGAR LA CAUSA:
– Perdieron el seguro
– Se les olvido
– Fallecieron
– Mala adherencia
– …
OTRAS MEDIDAS
LLAMARLOS MENSAJES DE TEXTO…
CITAS DE CONTROLES
• A las 2 semanas
– Evaluar tolerabilidad
• Regimen de por vida
– Alergias
• TMP-SMX
• Antifímicos
• Luego cada 4-6 meses
• Reportados con todos los antiretrovirales
• Es la causa más común de:
– Cambio
– Descontinuación por parte del paciente y por lo tanto
EFECTOS ADVERSOS
CAUSA MÁS COMÚN DE MALA ADHERENCIA
• HOY DÍA SON MENOS DE 10 %
– Gracias a las nuevas terapias
– La mayoría de los estudios son a corto plazo
• Algunas son a nivel de laboratorios ( asintomáticos )
TASA DE EFECTOS ADVERSOS
• COMORBILIDADES
– ALCOHOLISMO, HEPATITIS
• INTERACCIONES
– TUBERCULOSIS
• GENÉTICOS
– ABACAVIR
• PRUEBA DE HLA B 5701 – hipersensibilidad
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE EVENTOS ADVERSOS
OTROS EFECTOS SECUNDARIOS
• DISLIPIDEMIA
– Interacciones en Tx
• TENOFOVIR
– OSTEOPENIA
• Mayor riesgo de fracturas
• Asociado al propio VIH
– PROBLEMAS RENALES
. • ETS pueden elevar los niveles de HIV en secreción
genital aun en presencia de carga viral indetectable
• La prevalencia de úlceras genitales aumenta el riesgo relativo de HIV 1.5-7 en ambos sexos.
• Nairobi: 60 % de prostitutas experimentaron uno o más episodios de úlceras genitales antes de la seroconversión
• Gonorrea, clamidia y tricomonas están asociados con un incremento relativo de 60-340 % en la prevalencia de HIV
– J Infect Dis 1991;163:233-239.
– Lancet 1994;343:204-207.
– N Engl J Med 1994;331:341-346