indicateurs d’une bonne ventilation mécanique au bloc ... · dr emmanuel robin . clinique...
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Dr Emmanuel Robin Clinique d’Anesthésie-Réanimation Cardiothoracique
CHU de Lille
INDICATEURS D’UNE BONNE VENTILATION MÉCANIQUE AU BLOC OPÉRATOIRE
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QUELS SONT LES RECOMMANDATIONS DES SOCIÉTÉS SAVANTES (SFAR,SRLF…)
• Pas des conférence de consensus.
• Pas de recommandation d’expert.
• Pas de recommandation de bonne pratique….
• Des recommandations d’experts SRLF 2005
• Vt: 6-7 ml/kg (poids théorique).
• PEP: quel niveau? 5-15 cmH2O.
• Fr augmentée (20-30/min) pour limitée l’hypercapnie.
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VENTILATION MÉCANIQUE: DE MULTIPLES INDICATEURS • Mécanique ventilatoire:
• Vt.
• Pressions (Ppic; Pplat; PEEP).
• Fr.
• Analyseurs de gaz:
• Fi et Fe: O2, CO2, N2O.
• Fi et Fe des agents halogénés.
• Courbe de capnographie.
• SpO2.
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QUEL SONT LES OBJECTIFS DE LA VENTILATION MÉCANIQUE AU BLOC OPÉRATOIRE
• Assurer les échanges gazeux.
• Rendre possible le geste chirurgical (ex: ventilation
unipulmonaire).
• Limiter l’agression afin de limiter les complications
respiratoires postopératoires
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BASES PHYSIOLOGIQUES DE LA VENTILATION MÉCANIQUE AU BLOC OPÉRATOIRE
• Décubitus dorsal (parfois décubitus ventral ou latéral). • Effet de l’anesthésie générale. • Effet du bloc neuromusculaire.
• Diminution de la CRF • Dérecrutement: zone postéro-inférieure • Atélectasie
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ATÉLECTASIE
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ATÉLECTASIE: PHYSIOPATHOLOGIE
Anesthesiology 2005; 102:838–54
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ATÉLECTASIE ET ÉCHANGES GAZEUX
J Appl Physiol 81:1822-1833, 1996.
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ATÉLECTASIE ET ÉCHANGES GAZEUX
J Appl Physiol 81:1822-1833, 1996.
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• Atélectasie de compression
• Atélectasie de résorption
• Atélectasie par altération du surfactant
ATÉLECTASIE: PHYSIOPATHOLOGIE
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ATÉLECTASIE: PHYSIOPATHOLOGIE
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ATÉLECTASIE DE COMPRESSION
Volume de fermeture
Atélectasie
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ATÉLECTASIE DE COMPRESSION
• Effet des agents anesthésiques.
• Effets des curares.
• Position du patients.
• Type de chirurgie (ex chirurgie thoracique, chirurgie abdominale,
laparoscopie…).
• IMC.
• Antécédents respiratoires.
• Durée de la chirurgie.
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BJA 1998; 81: 681-686
ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Volume de fermeture
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BJA 1998; 81: 681-686
ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Volume de fermeture
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BJA 1998; 81: 681-686
ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Volume de fermeture
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ATÉLECTASIE ET PNEUMOPÉRITOIRE
Anesthesiology 2005; 102:293–9
AG sans pneumopéritoine AG avec pneumopéritoine
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Anesthesiology 2005; 102:293–9
ATÉLECTASIE ET PNEUMOPÉRITOIRE
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ATÉLECTASIE DE RÉSORPTION Influence de la composition des gaz++
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ATÉLECTASIE: ATTEINTE DU SURFACTANT
JAP 1969; 26 (5): 571-577
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ATÉLECTASIE: INFLUENCE DE LA COMPOSITION DES GAZ
Anesthesiology 1995; 82: 832-842
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ATÉLECTASIE: INFLUENCE DE LA COMPOSITION DES GAZ
BJA 1995; 75: 417-421
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ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement et PEEP
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620–1626.
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ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement et PEEP
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620–1626.
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ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement
BJA 1999; 82: 551-556.
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ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement ou PEEP
BJA 1999; 82: 8-13.
www.jlar.com ATÉLECTASIE: TRAITEMENT CHEZ LE PATIENT OBÈSE Manœuvres de recrutement et/ou PEEP
Anesthesiology 2009; 111:979–87
www.jlar.com ATÉLECTASIE: TRAITEMENT CHEZ LE PATIENT OBÈSE Manœuvres de recrutement et/ou PEEP
Anesthesiology 2009; 111:979–87
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ATÉLECTASIE: PRÉVENTION PATIENT OBÈSE ET LAPAROSCOPY
Anesthesiology 2010; 113:1310 –9
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Anesthesiology 2010; 113:1310 –9
ATÉLECTASIE: PRÉVENTION PATIENT OBÈSE ET LAPAROSCOPY
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VOLUME COURANT
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VOLUME COURANT
• Diminution du volume courant: expose au risque d’atélectasie: • New Engl J Med 1963; 269: 991-996.
• JAP 1958; 14: 669-678.
• Anesthesiology 1963; 24: 57-60.
• Augmentation du volume courant: expose au risque de lésions pulmonaire: • Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1159-1164.
• Am J Respir Crit Care Med 1998; 294-323.
• Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1568-75.
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VOLUME COURANT ET LÉSIONS PULMONAIRES
Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1568-75
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PETIT VOLUME COURANT EN CHIRURGIE CARDIAQUE
Anesthesiology 2011; 114:1102–10
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PETIT VOLUME COURANT EN CHIRURGIE CARDIAQUE
Anesthesiology 2011; 114:1102–10
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PRESSIONS DES VOIES AÉRIENNES
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• Pas d’étude spécifique au cours de l’AG.
• Recommandation d’expert dans le cadre du SDRA:
• Pplateau < 30 cmH2O
PRESSIONS DES VOIES AÉRIENNES
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MONITORAGE DE L’ETCO2 ET CAPNOGRAMME
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MONITORAGE DE L’ETCO2
EtCO2
Expiration Inspiration
• Gradient PaCO2-EtCO2: 3-4 mmHg patient éveillé.
• Gradient PaCO2-EtCO2: 6-8 mmHg sous AG.
• Augmentation du gradient (> 10 mmHg):
• Pathologie respiratoire: BPCO.
• Ventilation unipulmonaire.
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MONITORAGE DE L’ETCO2: CAPNOGRAMME
• Décurarisation partielle. • Fuite. • Intubation sélective • Syndrome obstructif
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MONITORAGE DE L’ETCO2
• Chaux sodée saturée
• Défaillance circulatoire sévère. • Embolie gazeuse.
• Intubation oesophagienne.
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CONCLUSION • Volume courant: 8 ml/kg de poids théorique.
• Pplateau < 30 cmH20.
• Fréquence respiratoire: 10 à 20 /min parfois plus élevée.
• ETCO2 entre 30 et 35 mmHg en fonction du terrain.
• Capnogramme non modifié.
• PEEP (5-10 cmH2O) et manœuvres de recrutement (Pins 40-45 cmH2O)
• SpO2 > 92-95%.
• Systématiquement??, pour quels patients??:
• IMC > 40?
• Chirurgie thoracique?
• Laparoscopie?