Indications des EFR en préopératoire. Indications des EFR en préopératoire. Chirurgie thoracique avec exérèse Chirurgie thoracique avec exérèse

pulmonairepulmonaire

Deux questions:Deux questions:

Le patient peut-il supporter l’intervention?Le patient peut-il supporter l’intervention?

Quelle quantité de parenchyme peut-on Quelle quantité de parenchyme peut-on enlever?enlever?

ALGORITHME DE BORRIGER ET PERRUCHOUD

1998

Wyser et al.

AJRCCR 1999

ALGORITHM

PEARSON ‘S THORACIC SURGERY 2008 p13

Evaluation des risques après résection Evaluation des risques après résection pulmonaire à partir de la valeur de pulmonaire à partir de la valeur de

V02maxV02max

Cet examen n’est pas réalisé de façon Cet examen n’est pas réalisé de façon courante en préopératoire d’une chirurgie courante en préopératoire d’une chirurgie d’exérèse.d’exérèse.

but : évaluer les patients ayant une but : évaluer les patients ayant une fonction respiratoire limitefonction respiratoire limite

Evaluation des risques après résection Evaluation des risques après résection pulmonaire à partir de la valeur de V’02pulmonaire à partir de la valeur de V’02• V’O2<40%théo (<10ml/min/Kg)V’O2<40%théo (<10ml/min/Kg)►►risque elevé de complications fatales, patient inopérablerisque elevé de complications fatales, patient inopérable

• 40%<V’O2<75% théo40%<V’O2<75% théo (entre 15 et 20 ml/min/kg)(entre 15 et 20 ml/min/kg)►►évaluer les valeurs post opératoires prédictiblesévaluer les valeurs post opératoires prédictibles

• V’O2 superieure à 75%théo(20ml/min/Kg)V’O2 superieure à 75%théo(20ml/min/Kg)►►risque de complications faibles, resection jusqu’à la risque de complications faibles, resection jusqu’à la

pneumonectomie envisageablepneumonectomie envisageable

Scintigraphie de V/PScintigraphie de V/P

Il donne le rapport fonctionnel pulmonaire régional en ventilation et en perfusion.

La scintigraphie pulmonaire de perfusion seule permet l’évaluation de la perfusion régionale, et le rapport fonctionnel pulmonaire régional en perfusion.

L’hypoxémie sévère !!

la réalisation d’une scintigraphie de ventilation-perfusion est recommandée afin de mettre en évidence une éventuelle « discordance inverse ventilation-perfusion », révélatrice de shunt intrapulmonaire fonctionnel.

Nombre de segments fonctionnels : 19

Poumon droit :

lobe supérieur : 3

lobe moyen : 2

lobe inférieur : 5

Poumon gauche :

lobe supérieur : 3

lingula : 2

lobe inférieur : 4

Valeurs post-opératoires prédites Valeurs post-opératoires prédites Split function studySplit function study

La fonction respiratoire va diminuer de La fonction respiratoire va diminuer de 5.26% par segment réséqué5.26% par segment réséqué

VEMSpopVEMSpop = VEMS= VEMSpreoppreop x [1 - (0.0526 x S)] x [1 - (0.0526 x S)]

S : nombre de segment à réséquerS : nombre de segment à réséquer

Valeurs post-opératoires prédites Valeurs post-opératoires prédites Split function studySplit function study

VEMSpopVEMSpop = VEMS= VEMSpreoppreop x [(19-a)-b] / (19-a) x [(19-a)-b] / (19-a)

a et b sont les segments respectivement a et b sont les segments respectivement « obstrués » et « non-obstrués » à « obstrués » et « non-obstrués » à réséquerréséquer

BTS, Thorax, 2001

Split function : techniques scintigraphiquesSplit function : techniques scintigraphiques

Analyse de la perfusion par injection intra-veineuse de Analyse de la perfusion par injection intra-veineuse de Technétium 99, ou par TDM quantitativeTechnétium 99, ou par TDM quantitative

VEMSpopVEMSpop = VEMS= VEMSpreoppreop x (1-FC) x (1-FC)

FC : contribution fonctionnelle du FC : contribution fonctionnelle du parenchyme à réséquer = fraction de la parenchyme à réséquer = fraction de la perfusion totaleperfusion totale

VEMSpreop : 2000 mL

scintigraphie : poumon droit : 70%, poumon gauche : 30%

VEMSpop = 2000 x (1 - 0.3) = 1400mL après pneumonectomie

Carcinome épidermoïde du lobe supérieur gauche

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Les EFR VEMs à 1.4 litre (57% de la valeur théorique), Les EFR VEMs à 1.4 litre (57% de la valeur théorique), un capacité vitale à 2.13 litres (66% de la valeur un capacité vitale à 2.13 litres (66% de la valeur théorique), une DLC0 à 5.6 mmole/kPa min (74% de la théorique), une DLC0 à 5.6 mmole/kPa min (74% de la valeur théorique).valeur théorique).

hypoxémie , Pa02 à 6.25 kPa (47 mmHg), une PaCO2 à hypoxémie , Pa02 à 6.25 kPa (47 mmHg), une PaCO2 à 4.32 kPa (33 mmHg) et une saturation en Oxygène à 4.32 kPa (33 mmHg) et une saturation en Oxygène à 90%. L'Hématocrite est égal à 44.9 et l'Hémoglobine à 90%. L'Hématocrite est égal à 44.9 et l'Hémoglobine à 12.9g.12.9g.

L'épreuve d'effort sur bicyclette montre une diminution L'épreuve d'effort sur bicyclette montre une diminution du VO2 max à 13 ml/Kg/min (60% de la valeur prédite) du VO2 max à 13 ml/Kg/min (60% de la valeur prédite) et une puissance maximale à 45 Watts. Au cours de ce et une puissance maximale à 45 Watts. Au cours de ce test, la saturation en Oxygène passe de 86% à 77% et la test, la saturation en Oxygène passe de 86% à 77% et la PaO2 passe de 47 mmHg au repos à 40 mmHg au PaO2 passe de 47 mmHg au repos à 40 mmHg au maximum de l'exercice.maximum de l'exercice.

Le patient est considéré comme inopérableLe patient est considéré comme inopérable..

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

La scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion montre que le La scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion montre que le poumon gauche assure 20% de la perfusion pulmonaire totale, alors poumon gauche assure 20% de la perfusion pulmonaire totale, alors que ce poumon n'est pas du tout ventilé (aérosols marqués au que ce poumon n'est pas du tout ventilé (aérosols marqués au Technétium). Technétium).

"discordance inverse ventilation-perfusion" (voir images de "discordance inverse ventilation-perfusion" (voir images de scintigraphie) accompagné d'une hypoxémie sévère suggère scintigraphie) accompagné d'une hypoxémie sévère suggère l'existence d'un l'existence d'un shunt intrapulmonaireshunt intrapulmonaire..

Durant l'occlusion sélective par ballon de l'artère pulmonaire gauche, la pression dans l'artère pulmonaire gauche reste inchangée mais la PaO2 augmente immédiatement de 47 à 72 mmHg ainsi que la saturation en 02 qui passe de 90 à 96.5%.

suitesuite La tumeur est classée T2N2 stade IIIA La tumeur est classée T2N2 stade IIIA En période post-opératoire, les gaz du sang = En période post-opératoire, les gaz du sang =

PaO2 qui passe de 47 mmHg avant chirurgie à PaO2 qui passe de 47 mmHg avant chirurgie à 79.5 mmHg après chirurgie.79.5 mmHg après chirurgie.

la saturation en O2 passe de 90 à 96.5%.la saturation en O2 passe de 90 à 96.5%. La PaCO2 reste normale. Le test en oxygène La PaCO2 reste normale. Le test en oxygène

pur est normal avec une PaO2 à 73.5 Kpa (552 pur est normal avec une PaO2 à 73.5 Kpa (552 mmHg) et une PaCO2 à 4.1 kPa (31 mmHg). mmHg) et une PaCO2 à 4.1 kPa (31 mmHg).

Le patient sort de l'hôpital et doit subir une Le patient sort de l'hôpital et doit subir une radiothérapie post-opératoire. Un an après, il ne radiothérapie post-opératoire. Un an après, il ne présente aucun signe de récidive, ni présente aucun signe de récidive, ni d'insuffisance respiratoire.d'insuffisance respiratoire.

Split function : techniques scintigraphiquesSplit function : techniques scintigraphiques

%VEMSpop%VEMSpop prédictif de complication :prédictif de complication :

< 40%< 40% VP VP

%TCOpop%TCOpop hautement prédictif de complication hautement prédictif de complication (fatale) :(fatale) :

< 40%< 40% VP VP

%%V’OV’O22poppop hautement prédictif de complication hautement prédictif de complication

< 35%< 35% VP VPC Bolliger, ERJ, 1998

Valeurs post-opératoires prédites Valeurs post-opératoires prédites Split function studySplit function study

Tomodensitométrie quantitative :Tomodensitométrie quantitative :

Bonne corrélation entre VEMSpop et VEMS Bonne corrélation entre VEMSpop et VEMS post-opératoirepost-opératoire

Remplacera les études scintigraphiques ?Remplacera les études scintigraphiques ? IRM quantitative et SPECT : intérêt à IRM quantitative et SPECT : intérêt à

confirmerconfirmer

L’hypoxémie < 60 mmHg n’est pas une contre-indicationà la résécabilité.

L’hypercapnie sévère estconsidérée comme une contre-indication à la chirurgie d’exérèse pulmonaire.

Cathéterisme cardiaque et blocage Cathéterisme cardiaque et blocage de l’ artère pulmonairede l’ artère pulmonaire

Il est indiqué dans le exérèses pulmonaires :- patients qui ont une fonction limite - patient avec HTAP- patients qui doivent subir une pneumonectomie avec un poumon

tumoral encore perfusé et un bilan EFR VO2 max limite.

L’épreuve de blocage doit durer en principe 5 minutes au minimum, et au mieux 10 minutes.

Pendant toute la période de blocage, on note les troubles du rythme, les modifications de la tension artérielle.

Sont étudiés, de façon rigoureuse, le débit cardiaque, la pression dans l’artère pulmonaire et les gaz du sang.

Contre-indications à une pneumonectomie lorsdu blocage de l’artère pulmonaire :

• augmentation de pression moyenne ds AP> 25 mmHg

• les troubles du rythme cardiaque

• la chute du débit cardiaque

• le gradient d’élévation de la PAP moyenne > 5 mmHg

• une désaturation du sang artériel périphérique

TestValue for Low-Risk

Patients

FEV1% or VEMS >60%

Dlco% >60%

ppoFEV1 VEMSpost op >800 mL

ppoFEV1% VEMSpost op >40%

ppoDlco% >40%

Vo2max during

exercise>15 mL/kg/min

Preoperative Values for Assessing Risk Before Major Lung Resection

Facteurs prédictifs de mortalité postopératoire (Essentials of thoracic surgery. 2004. L Kaiser. S. Singhal).

•PaCO2 > 46 mmHg•PaO2 < 70 mmHg relatif ++•Dl CO < 50 % de la théorique•VEMS < 0,8 (60 % CV)•VO2 max < 10ml/kg/min•CR < 50%

Stratégies préopératoiresStratégies préopératoires Sevrage tabagique 8 semaines Sevrage tabagique 8 semaines traitement optimal des patients (asthme, BPCO)traitement optimal des patients (asthme, BPCO) Décaler l’intervention si possible , BPCO et Décaler l’intervention si possible , BPCO et

asthmatiques en état instable et prescrire une asthmatiques en état instable et prescrire une courte cure de corticoïdes oraux si nécessaire.courte cure de corticoïdes oraux si nécessaire.

Décaler l’intervention si possible si infection Décaler l’intervention si possible si infection respiratoire et traiter si nécessaire par respiratoire et traiter si nécessaire par antibiotiquesantibiotiques

Mettre en oeuvre la kinésithérapie respiratoire Mettre en oeuvre la kinésithérapie respiratoire (manœuvres d’inspiration profonde), VNI, (manœuvres d’inspiration profonde), VNI, réentraînement à l’effort.réentraînement à l’effort.

Préparer le patient à l’interventionPréparer le patient à l’intervention et organiser la prise en charge post opératoire et organiser la prise en charge post opératoire

Stratégies postopératoiresStratégies postopératoires Prescrire une kinésithérapie respiratoire incluant Prescrire une kinésithérapie respiratoire incluant

des exercices d’inspiration profonde des exercices d’inspiration profonde Encourager une mobilisation aussi précoce que Encourager une mobilisation aussi précoce que

possiblepossible Préférer une analgésie locale aux antalgiques Préférer une analgésie locale aux antalgiques

de type opiacé par voie généralede type opiacé par voie générale Veiller à un traitement inhalé optimal chez les Veiller à un traitement inhalé optimal chez les

patients souffrant de BPCO et asthmepatients souffrant de BPCO et asthme

Préparer le patient à l’intervention Préparer le patient à l’intervention et organiser la prise en charge post opératoireet organiser la prise en charge post opératoire

Emphysème et chirurgie de Emphysème et chirurgie de réduction de volume (1)réduction de volume (1)

NETT NETT (National Emphysema Treatment Trial)(National Emphysema Treatment Trial)Benéfice fonctionnel faible et haut risque de mortalité: Benéfice fonctionnel faible et haut risque de mortalité:

VEMS<20%VEMS<20%

Et Et - DLCO <20%DLCO <20%- Ou un emphysème de distribution homogèneOu un emphysème de distribution homogène

Affiner l’évaluation du risque opératoireAffiner l’évaluation du risque opératoireRéduire le risque opératoireRéduire le risque opératoire

AgeAge risque opératoire plus élevé si > 70 ans risque opératoire plus élevé si > 70 ans pneumonectomie associée à un risque de mortalité important pneumonectomie associée à un risque de mortalité important

chez les patients âgés chez les patients âgés

Etat nutritionnelEtat nutritionnel dénutrition associée à une mauvaise cicatrisation et un plus dénutrition associée à une mauvaise cicatrisation et un plus

grand risque infectieux post-opératoiregrand risque infectieux post-opératoire Pas de seuil de dénutrition définissant un risque de Pas de seuil de dénutrition définissant un risque de

complications accru complications accru

Réduire le risque opératoireRéduire le risque opératoire

L’arrêt du tabacL’arrêt du tabac Idéalement : arrêter le tabac 6-8 semaines avant Idéalement : arrêter le tabac 6-8 semaines avant l’interventionl’intervention

La réhabilitation La réhabilitation En cours d’évaluationEn cours d’évaluation

Influence des traitements radio-chimiothérapeutiques Influence des traitements radio-chimiothérapeutiques pré-opératoirespré-opératoiresDiscutée ! Discutée ! n’augmente pas ou peu le risque, sauf si une n’augmente pas ou peu le risque, sauf si une pneumonectomie droite est nécessairepneumonectomie droite est nécessaire

Réduire le risque opératoire : techniques Réduire le risque opératoire : techniques chirurgicales et anesthésiologiqueschirurgicales et anesthésiologiques

Limiter la résection de parenchymeLimiter la résection de parenchyme Segmentectomie Segmentectomie Chirurgie plastique et reconstructrice Chirurgie plastique et reconstructrice Réduction de volume pulmonaireRéduction de volume pulmonaire

Réduire la douleur post-opératoire et la Réduire la douleur post-opératoire et la durée d’hospitalisation : durée d’hospitalisation :

VidéothoracoscopieVidéothoracoscopie

Réduire le risque opératoireRéduire le risque opératoire Techniques anesthésiologiesTechniques anesthésiologies Qui doit être hospitalisé en unité de soins Qui doit être hospitalisé en unité de soins

intensifs ?intensifs ?

Effets à long terme Effets à long terme des résections pulmonairesdes résections pulmonaires

Résection Résection lobe : lobe : Perte précoce de fonction respiratoirePerte précoce de fonction respiratoire Puis déficit minime (environ 10 %) et capacité Puis déficit minime (environ 10 %) et capacité

à l’exercice conservéeà l’exercice conservée

Effets à long terme Effets à long terme des résections pulmonairesdes résections pulmonaires

Pneumonectomie :Pneumonectomie : Perte de 25-30% de la capacité ventilatoirePerte de 25-30% de la capacité ventilatoire À l’exercice, capacité altérée de 15-20%À l’exercice, capacité altérée de 15-20%

Les formules « split fonction » donnent une meilleure appréciation Les formules « split fonction » donnent une meilleure appréciation du risque péri-opératoire que de la fonction résiduelledu risque péri-opératoire que de la fonction résiduelle

CONCLUSION 1CONCLUSION 1

PaCO2PaCO2 & & PaO2PaO2VEMSVEMSCVCVDLCODLCOVO2maxVO2maxCathété. APCathété. AP

Sevrage tabagiqueSevrage tabagiqueVNIVNIPréparation préopératoirePréparation préopératoire

CONCLUSION 2CONCLUSION 2

Compte tenu du très mauvais pronostic du cancerCompte tenu du très mauvais pronostic du cancerbronchique en l’absence de traitement chirurgical,bronchique en l’absence de traitement chirurgical,

l’évaluation préopératoire l’évaluation préopératoire doit être complètedoit être complète chez les chez lespatients présentant une fonction respiratoire « limite »patients présentant une fonction respiratoire « limite »

afin de ne pas les priver d’une interventionafin de ne pas les priver d’une interventionpotentiellement curative et comportantpotentiellement curative et comportant

un risque acceptable.un risque acceptable.

La décision finale sera pluridisciplinaire et laLa décision finale sera pluridisciplinaire et laprise en charge de ces patients sera idéalement réaliséeprise en charge de ces patients sera idéalement réaliséedans un centre ayant un volume d’activité significatif endans un centre ayant un volume d’activité significatif en

chirurgie thoracique oncologique.chirurgie thoracique oncologique.