Indikacijos echokardiografijai, stebint pacientą,

sergantį širdies liga Gyd.-rez.R.Jurgaitienė

Vadovas Doc.N.Stoškutė

Rekomenduojama EchoKG atlikti– diagnozei patvirtinti, įvertinus nusiskundimus ir klinikinius požymius

– etiologijai, sunkumui, prognozei nustatyti, ypač pagyvenusiems ir vaikams.

– pasikeitus klinikinei būklei

Nerekomenduojama kaip skrininginis tyrimas– vietoj klinikinio ištyrimo

– brangus tyrimas

– galimi klaidingai teigiami rezultatai, kurie g.b.sekančių nebūtinų tyrimų ir netinkamo gydymo priežastis

ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography

ACC/AHA 2006 Practice Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease , 2007

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

KRŪTINĖS SKAUSMAS I kl.

• Kai yra klinikinių vožtuvų, perikardo ar pirminių miokardo

ligų požymių

• Įtariama miokardo išemija, o EKG neinformatyvi, ir tyrimą

galima atlikti skausmo metu ar tuoj po jo

• Įtariamas aortos atsisluoksniavimas

• Hemodinamika nestabili

III kl.

• Akivaizdi ne širdies patologija

• Yra EKG pokyčių, būdingų ŪKS

HIPERTENZIJAI kl.• 1. Nustatyti KS f-ją, KSH, KS koncentrinį persitvarkymą

parenkant gydymą• 2. Nustatyti IŠL (krūvio echoKG) • 3. Pacientams su ↓KS f-ja, kai pasikeičia klinikinė būklė ar

koreguojamas gydymasIIa kl.• 1. KS diastolinei disfunkcijai nustatyti• 2. KSH nustatyti, neesant pakitimų EKG, parenkant gydymą

III kl. • 1. Neindikuotina kaip pakartotinis tyrimas vertinti KS masės

mažėjimą, taikant antihipertenzinį gydymą• 2. Neindikuotina kaip pakartotinis tyrimas vertinti KS f-ją simptomų

neturintiems pacientams.

IŠEMINĖ ŠIRDIES LIGA ŪIS (MI ir NKS)

Ikl.

• ŪIS diagnozavimas skausmo metu, neesant pakankamai duomenų

standartinių tyrimų rezultatuose

• KS f-jos įvertinimas (sunkumas, lokalizacija, prognozė, rizika)

• DS infarkto požymiai (1/3 apatinės sienelės MI atvejų)

• MI komplikacijos (ŪMR, plyšimai, trombai, skystis perikarde)

• TEE, kai TEE neinformatyvi

III kl.

• MI diagnostikai, kai akivaizdūs standartinių tyrimų rezultatų pokyčiai

• Pakartotinis tyrimas neesant klinikinės būklės pokyčių

I kl.• MI dydžio ir/ar pažeisto miokardo plotas• KS f-jai nustatyti, svarstant tolesnio gydymo taktiką

• Stacionariniu ar ankstyvuoju postacionariniu laikotarpiu kai tikimasi, kad krūvio echoKG sukeliamos miokardo išemijos dydžio nustatymas, gali nesutapti su EKG

• Miokardo gyvybingumo nustatymas

IIa kl.

• KS f-ja po revaskuliarizacijos

III kl.• įprastinis tyrimas nesant klinikinės būklės pokyčių

IŠEMINĖ ŠIRDIES LIGAGydymo taktika, rizika, prognozė sergantiems ŪIS

I kl.• Krūvio echoKG diagnozės patvirtinimas simptominiams pacientams • Krūvio echoKG , kai EKG neinformatyvi (digoksino vartojimas, KSH,ST↓,

WPW, HKB)• KS f-jos įvertinimas ramybėje• EchoKG su dobutaminu - miokardo gyvybingumo (“prisnūdusio”)

įvertinimui prieš planuojamą AKJO• Krūvio echoKG –VA pažeidimo ir restenozės įvertinimas planuojant

PVAA• Po MI, svarstant IKD tikslingumą vertinama KS f-ja.

II kl.• Moterims, kadangi VEM dažnai būna klaidingai teigiamas

III kl.• Simptomų nepatiriančių pacientų, kuriems vainikinių VA mažai tikėtina• Stabilios būklės pacientų įprastinis kartotinis tyrimas, kai neplanuojama

keisti gydymo • Fizinio krūvio bėgtakiu, VEM mėginiams pakeisti • Rutininis besimptomių pacientų po revaskuliarizacijos tyrimas

LĖTINĖ IŠL

KMP ir ŠNI kl.• 1. KS dydis ir f-ja • 2. Edema su ↑ centrinio veninio spaudimo požymiais, ar kai ↑ veninio spaudimo negalima

patvirtini , bet tikimasi patvirtinti kardiologinė patologiją.

• 3. Pacientams su dusuliu, kuris kliniškai vertinamas kaip kardiologinės kilmės• 4. Neaiškios kilmės hipotenzija, ypač ITS.• 5. Kontaktas su kardiotoksinėmis medžiagomis (doxorubicino dozė)• 6. Kartotinai vertinama KS f-ja pasikeitus klinikinei būklei (koreguoti gydymą, DT<115ms bloga

prognozė)

• 7. Įtariant HKMP (apžiūra, ECG, šeiminė anamnezė).• 8. Kontrastinis tyrimas MI zonos, per Sk.pertv. alkoholinę abliaciją

IIb kl.• 1. Kartotinis KMP sergančių pacientų tyrimas neesant klinikos pokyčių, bet gali turėti įtakos

gydymo taktikos keitimui.• 2. Kartotinis tyrimas pacientų su edema kai žinoma kad anksčiau buvo kardiologinė liga.III kl. • 1. KS IF nustatymui, kuri neseniai buvo vertinta kitais metodais • 2. Rutininis kartotinis tyrimas kliniškai stabilių pacientų, kai neplanuojama keisti gydymo,

atsižvelgiant į rezultatus.• 3. Esant edemai su normaliu centriniu veniniu spaudimu ir neįtariama kardiologinio

susirgimo.

PERIKARDO LIGOSI kl.• 1. Įtariama, kad g.b. skystis perikarde, konstrikcija. • 2. Po traumos ar perforacijos įtariama kraujavimas į perikardą• 3. Kartotinis tyrimas dinamikoje sekant skystį perikarde ir siekiant anksti nustatyti

konstrikciją• 4. Perikardo trintis esant ŪMI, kuri lydima skausmo, hipotenzijos, pykinimo. IIa kl.• 1. Kartotinis tyrimas siekiant anksti nustatyti tamponados požymius, esant dideliam

ir greitai besikaupiančio skysčio kiekiui. • 2. Perikardocentezė

III kl.• 1. Rutininis tyrimas sekant stabilius pacientus, dėl nedidelio skysčio kiekio

perikarde.• 2. Rutininis tyrimas sekant pacientus, sergančius onkologinėmis ar kitomis

terminalinėmis ligomis, kuriems gydymas nepasikeis įvertinus echoKG rezultatus. • 3. Perikardo storio nustatymas pacientams, be klinikinių konstrikcinio perikardito

požymių. • 4. Perikardo trintis ankstyvoje nekomplikuoto MI arba po kardiologinės operacijos

VOŽTUVŲ LIGOSI kl.

• Kai ūžesys: diastolinis, pastovus, holosistolinis, vėlyvas sistolinis, plinta į kaklą arba nugarą

• Ir struktūrinės širdies ligos simptomai/ požymiai (ŠN , IŠL, MI, sinkopės, TE, IE ar kt.)

• Besimptomiams pacientams kai midsitolinis ūžesys ≥3 laipsnio

IIa kl.• 1. Besimptomiams pacientams su ūžesiu ir patologiniais EKG, Ro pokyčiais• 2. Kitais būdais negalima atmesti širdies patologijos

III kl.• Jauni pacientai su trivialiu mid-sistoliniu ūžesiu• Trumpas midsistolinis ūžesys I-II’, ties k. krūtinkaulio kraštu, įvertintas

patyrusio specialisto• Sistolinis išstūmimo ūžesys, ormalus S2, nėra kitų garsų ir/ar ūžesių• Nėra KSH požymių, “katės murkimo”

MSI kl.• MS diagnozė ir laipsnis • MV ir gretutinių vožtuvų pokyčių morfologijos vertinimas • Kartotinis tyrimas, kai pakinta paciento simptomai ir požymiai• Krūvio echoKG, kai nesutampa ramybės ir krūvio, hemodinaminiai ir

klinikiniai duomenys (vidutinio gradiento ir PA spaudimo pokyčių įvertinimui)

• TEE trombui KP atmesti prieš perkutaninę balioninė vožtuvo plastiką ar IKD implantavimą.

• TEE MV morfologijai ir hemodinamikai įvertinti, kai TTE kokybė prasta

II kl.• Kartojamas besimptomių ligonių tyrimas, kai yra

• ryški stenozė – kartą per metus,• vidutinė - kartą per 1 -2 metus, • lengva – kartą per 3-5 metus

III kl.• TEE MV morfologijai ir hemodinamikai vertinti, kai TTE kokybė gera.

MR I kl.• TTE MR mechanizmui nustatyti, įvertinti KS, DS, KP, PA ir MR laipsnį• TTE kartojama ligoniams be simptomų:

– vidutinė/ryški MR kas 0,5-1m.– vidutinė MR ir gera KS f-ja kas 2m. (klinika vertinama kas 1m).– ryškiai MR ir gera KS f-jai kas 1m. (klinika vertinama kas 6mėn.)

• TTE kiekvieną kartą pasikeitus būklei• TTE KS dydžio ir MV f-jos įvertinimas po MV protezavimo ar plastikos• TEE MV plastikos galimybėms nustatyti ir plastikos procedūrai kontroliuoti • TEE MR sunkumo laipsnio, mechanizmo ir KS funkcijos įvertinimas, kai TTE kokybė

nepakankama

II kl.• Krūvio echoKG, kai MR yra ryški, asimptomiams ligoniams (fiziniam pajėgumui, PA spaudimo ir

regurgitacijos sunkumo kitimui fizinio krūvio metu įvertinti)

• TEE esant ryškiai MR, kai sprendžiamas galimybės taikyti plastiką klausimas

III kl.• Įprastinis kartotinis įvertinimas stebint simptomų nepatiriančius ligonius, kai MR lengva,

KS dydis ir f-ja normalūs.• TEE įprastinis kartotinis įvertinimas, kai yra natūralaus vožtuvo besimptomė

regurgitacija.

MV prolapsasI kl.• Diagnozės patvirtinimas, hemodinamika, burių morfologija, KS,

pacientams su simptomatiniu MVP.

IIa kl.• Pacientams, kurių artimieji turi miksomatozinių pakitimų• Rizikai įvertinti

III kl.• MVP diagnozės ekskliudavimui, kai nėra klinikinių požymių ar

šeiminės anamnezės.• Rutininis tyrimas pacientams su MVP kai yra nežymi regurgitacija ir

nėra klinikinių simptomų

AS I kl.• AS diagnozei patvirtinti ir sunkumo laipsniui nustatyti • KS dydžiui, sienelių storiui ir f-jai įvertinti • Tyrimas kartojamas, kai atsiranda naujų klinikinių simptomų ar pakinta esami• Nėščioms pacientėms su AS (vertinti KS ir hemodinamiką)• TEE kartojama dinamikai vertinti (esant įvairiam AS progresavimo greičiui pacientai t.b. apmokyti

atpažinti progresavimo simptomus ) :

– AS vidutinė/sunki (Vmax >4m/s) kas 6-12 mėn (Jei Vmax ↑>0,3m/s per metus + simptomai –chirurginis gydymas

– vidutinei AS - kas 1 -2 metai, – lengvai AS - kas 3-5 metai.

IIkl.• Krūvio echoKG, kai besimptomė AS, simptomams ir AKS reakcijai išryškinti • Esant blogai KS f-jai ir mažo gradiento AS tikslingas dobutamino mėginys stenozės

laipsniui įvertinti

III kl.• Krūvio echoKG mėginys neturėtų būti taikomas esant simptominei AS.

AVN

I kl.• Ūminio ar lėtinio AVN diagnozės ir sunkumo laipsnio nustatymui• AVN etiologijai (AV ir Ao šaknies morfologiniai pokyčiai), KS dydžiui, KSH ir IF nustatyti• Pakitus esamiems ar atsiradus naujiems simptomams • KS dydžio ir funkcijos periodinis įvertinimas esant besimptomiam AVN

– po 6 mėn., po pirmojo vizito – Lengvas/vidutinis kas 2 m.(Dažniau jei stebimas Ao plėtimasis).– Sunkus AVN ir normali KS f-ja kas 1m.– Jei ↑KSD ir ↓IF, kas 6 mėn.– Jei išsiplėtusi Ao šaknis, (ypač Marfano s.), dviburis AoV kas 1m.

• Kai TTE kokybė bloga, KS dydis ir funkcija vertinami radionuklidine angiografija ir/ar MR tomografija.

II kl.• krūvio echoKG taikytina funkciniam pajėgumui ir krūvio sukeliamiems

simptomams įvertinti esant LAVN• Sportininkams, kuriems yra lėtinis AVN, taikytina krūvio echoKG funkciniam

pajėgumui ir krūvio sukeliamiems simptomams įvertinti.• AVN laipsniui nustatyti, kai TTE kokybė bloga, rekomenduojama MR

tomografija.

IEI kl.• TTE/TEE diagnozavimas, hemodinamikos ir KS įvertinimas, esant IE įtarimui • TTE/TEE diagnozamimass esant širdies ydai ir “+” kraujo pasėlio rezultatui• TTE/TEE didelės rizikos pacientams (nustačius labai virulentišką sukėlėją, blogėjant paciento

būklei, atsiradus naujiems ūžesiams, persistuojančiai bakteriemijai, atsinaujinus karščiavimui).

• TTE/TEE komplikacijų, galinčių turėti įtakos prognozei ar gydymui, diagnozavimas (abscesas, perforacija, nuosrūvis).

• TEE rekomenduojama kaip pirmos eilės tyrimas protezuoto vožtuvo endokarditui ir jo komplikacijoms diagnozuoti.

• TEE pacientams, su IE, prieš operaciją, išskyrus tuos atvejus, kai TTE kokybė yra pakankama arba operacija neatidėliotina

• Operacinėje TEE rekomenduojama operuojant vožtuvus infekciniu endokarditu sergantiems ligoniams.

II kl.• TEE rekomenduojama įtariant galimą IE, esant užsitęsusiai stafilokokinei

bakteriemijai be aiškaus infekcijos židinio.• TEE gali būti atliekama įtariant IE pacientams, kuriems nustatyta visuomenėje

įgyta stafilokokinė bakteriemija.III kl.• Nerekomenduojam esant praeinančiam karščiavimui neesant bakteriemijos

ir/ ar naujų ūžesių• Nerekomenduojam kartoti tyrimo nekomplikuoto IE gydymo efektui vertinti.

VOŽTUVŲ PROTEZAI

• TTE, per 2-4 sav. po išrašymo iš ligoninės jei tai nepadaryta ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

• TTE stebėjimo laikotarpiu visais atvejais, kai pakinta paciento klinikinė būklė (tikimasi protezo disfunkcijos, trombozės TTE g.b. naudinga)

• TTE kai atsiranda nauji simptomai ar komplikacijos, o kliniškai kas metus (lyginti dinamiką su pooperciniais duomanimis)

• TTE kas 1m. praėjus 5 m. po biologinio protezo implantavimo TEE ir/ar fluoroskopija įtarus vožtuvo protezo trombozę, varstomojo elemento judėjimui įvertinti

• TEE, kai bloga TTE, IE įtarimas, protezo disfunkcija

• Jei nekinta klinikinė būklė, pacientams, kuriems implantuoti mechaniniai ar biologiniai vožtuvų protezai, TEE kartą per metus penkerių metų laikotarpiu po implantavimo nėra būtina

• Pacientams ,kuriems atsiradę simptomai koreguojasi medikamentais.

PROTEZUOTO VOŽTUVO IEI kl.• TTE/TEE pažeidimo, hemodinamikos, KS f-jos, komplikacijų nustatymas • Kartotinis tyrimas (TTE/TEE) nustačius labai virulentišką sukėlėją, blogėjant

paciento būklei, atsiradus naujiems ūžesiams, persistuojančiai bakteriemijai, atsinaujinus karščiavimui.

• TTE/TEE kai pasėlis neigiamas• TTE/TEE kai teigiamas pasėlio rezultatas, tačiau nežinomas infekcijos židinys

IIa kl.• Persistuojantis karščiavimas neesant bakteriemijos /ūžesių

IIb kl. • Rutininis tyrimas nekomplikuoto IE gydymo efektui vertinti

III kl.• Nerekomenduojama esant paeinančiam karščiavimui neesant bakteriemijos/

naujų ūžesių

URGENTINĖS BŪKLES, TRAUMOSI kl.• Nestabili hemodinamika• Įtariam Ao disekacija (TEE).• Krūtinės ląstos trauma, kai įtarimas kraujavimas į perikardą• Daugybinė krūtinės ląstos trauma ir DPV• Trauma, pacientams su vožtuvų ir/ar miokardo patologija• Hemodinamika stabili, dauginė trauma, akivaizdžių pažeidimų krūtinėje,

tačiau pagal traumos mechanizmą įtariama širdies ar/ir Ao trauma.• Po traumos atsiradus tarpuplaučio praplatėjimui įtariama aortos trauma

(TEE)• Galimas jatrogeninis, pažeidimas kateteriu, pravedėju, elektrodu,

perikardocentėzės adata su/be tamponada.

III kl.• Stabili hemodinamika ir nėra širdies ligos įtarimo • Įtariama širdies kontuzija, hemodinamika stabili, normali EKG, nėra

patologinių požymių, traumos mechanizmas negalėtų pažeisti širdies.

KRŪTININĖS Ao ATSISLUOKSNIAVIMAS

Ikl.• Aortos atsisluoksniavimas, vieta, išplitimas.• Аortos aneurizma (TEE)• Aortos plyšimas• Aortos šaknies išsiplėtimas, kai yra Marfano ar kitas

jungiamojo audinio ligų sindromas (TEE). Degeneracinė ar trauminė aortos liga su embolijos klinika.

• Aortos atsisluoksniavimo stebėjimas, ypač po chirurginio gydymo

PATE, PHI kl.• PATE klinika• Nėra PATE akivaizdžios klinikos, bet yra didelė PATE rizika:

– Genų mutacijos– Serga ligonių pirmos eilės giminaičiai– Sklerodermija– Įgimtos širdies ydos– Esant jungtims tarp plautinės ir sisteminės kraujotakos

• Diferencijuoti tarp dusulio kardiologinės ir nekardiologinės kilmės, kai tyrimų rezultatai dviprasmiški

• Sekti PA spaudimą esant PH ir gydymo efekto vertinimui• Įtariama kardialinės kilmės plautinė patologija (cor pulmonale)

III kl.• 1. Esant plaučių patologijai be širdies pažeidimo• 2. Pakartotinas DS f-jos vertinimas esant LOPL, kai nesikeičia

klinikinė būklė.

ARITMIJOSI kl. • 1. Kai yra struktūrinės širdies liga ir aritmija• 2. Šeiminė anamnezė gentinio susirgimo (rabdomioma, HKMP, kt.) • 3. Prieš RDA

IIa kl.• 1. Prieš parenkant antiaritminį gydymą• 2. TEE/intrakardinis UG atliekant RDA

IIb kl.• 1. Aritmija neesant struktūrinės širdies ligos • 2. Po RDA

III kl.• 1. Permušimai nesukeliantys simptomų• 2. Izoliuotos skilvelinės ex. neesant klinikinių širdies ligos požymių

Širdies augliai

I kl.1. Diagnozei patvirtinti kai įtariamas tumoras pagal klinikinius

požymius 2. Sprendžiant gydymo taktikos klausimą (operacija,

antikoaguliacija).3. Sekimas po tumoro pašalinimo, ypač kai yra recidyvavimo

tikimybė(pvz. miksoma).4. Kai žinomas yra onkologinis susirgimas, širdies pakenkimo

tikrinimui. 5. Ieškant trombų širdies ertmėse, esant embolizacijos klinikai6. Trobmolizinio ir antikoaguliacinio gydymo rezultatams įvertinti

III kl.• EchoKG neindikuotina, kai tyrimas neturės įtakos diagnozei ar

gydymui.

• NĖŠČIOSIOMS– visoms su dusuliu– su protezuotu vožtuvu, – su užesiu didesniu nei trivialus

• PRIEŠ NE ŠIRDIES OPERACIJĄ– Visiems su ūžesiu

SKRININGAS DĖL ŠK LIGŲ

I kl.• 1. Šeiminė anamnezė genetinės širdies ligos • 2. Potencialūs donorai širdies transplantacijai• 3. Kai yra fenotipiniai Marfano s. ar galimos jungiamojo audinio ligos

požymiai• 4. Pradinis ir kartotiniai tyrimai taikant chemoterapiją su kardiotoksiniais

vaistais• 5. Pirmos eilės artimieji serga neaiškios kilmės DKMP

IIb kl.• Sisteminė liga, galinti pažeisti širdį

III kl.• 1. Bendra populiacija• 2. Sportininkai be KV ligų anamnezės, normali EKG, nėra objektyvių

patologijos požymių

Ačiū už dėmesį

TEE• Kai:

– TTE bloga echokokybė– Trombozės įtarimas– Protezo disfunkcijos įtarimas– IE įtarimas– Intraoperacinė TEE

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease , 2007

• Recommendations for Echocardiography in Patients• With Neurological Events or Other Vascular Occlusive• Events• Class I• 1. Patients of any age with abrupt occlusion of a major• peripheral or visceral artery.• 2. Younger patients (typically less than 45 years) with• cerebrovascular events.• 3. Older patients (typically more than 45 years) with• neurological events without evidence of cerebrovascular• disease or other obvious cause.• 4. Patients for whom a clinical therapeutic decision (eg,• anticoagulation) will depend on the results of echocardiography.• Class IIa• Patients with suspicion of embolic disease and with• cerebrovascular disease of questionable significance.• Class IIb• Patients with a neurological event and intrinsic cerebrovascular• disease of a nature sufficient to cause the• clinical event.• Class III• Patients for whom the results of echocardiography• will not impact a decision to institute anticoagulant• therapy or otherwise alter the approach to diagnosis• or treatment.

• I• 4. Postintervention baseline studies for valve function• (early) and ventricular remodeling (late).• 5. Re-evaluation of patients with valve replacement with• changing clinical signs and symptoms; suspected• prosthetic dysfunction (stenosis, regurgitation) or• thrombosis.*• Class IIa• Routine re-evaluation study after baseline studies of• patients with valve replacements with mild to moderate• ventricular dysfunction without changing clinical• signs or symptoms.• Class IIb• Routine re-evaluation at the time of increased failure• rate of a bioprosthesis without clinical evidence of• prosthetic dysfunction.• Class III• 1. Routine re-evaluation of patients with valve replacements• without suspicion of valvular dysfunction and• with unchanged clinical signs and symptoms.• 2. Patients whose clinical status precludes therapeutic• interventions.• *TEE may provide incremental value in addition to information obtained• by TTE.